Nazwisko i imię... Nr albumu... Załącznik Nr 1 Bielsko-Biała, dnia... Wpłynęło dnia... Rok studiów.. Semestr L. dz.... Data urodzenia....numer PESEL......... Telefon kontaktowy...... Wydział Finansów i Technologii informatycznych / Prawa i Nauk społecznych * Rodzaj studiów: stacjonarne / niestacjonarne * Kierunek studiów Finanse i Rachunkowość / Informatyka / Bezpieczeństwo Wewnętrzne / Prawo * WNIOSEK STUDENTA O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ w formie: stypendium socjalnego; stypendium socjalnego z uwzględnieniem: dla studenta studiów stacjonarnych z tytułu zakwaterowania w domu studenckim 1 / obiekcie innym niŝ dom studencki zaakceptowanym przez uczelnię, dla studenta studiów stacjonarnych z tytułu zakwaterowania niepracującego małŝonka lub dziecka studenta w domu studenckim 1 / obiekcie innym niŝ dom studencki zaakceptowanym przez uczelnię. Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŝej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i Imię 1 2 3 Stopień pokrewieństwa Student WSFiP Data urodzenia Dochód roczny netto Łączny roczny dochód rodziny netto: 4 Miesięczny dochód na jednego członka 5 rodziny netto: 6 7 * niepotrzebne skreślić
Oświadczam, Ŝe: ukończyłem(am) / nie ukończyłem(am)* studia Istopnia.......... (wpisać nazwę Uczelni w przypadku ukończenia studiów) ukończyłem(am)/nie ukończyłem(am)* studia II stopnia/jednolite magisterskie..... (wpisać nazwę Uczelni w przypadku ukończenia studiów) jestem studentem innej Uczelni / nie jestem studentem innej Uczelni* otrzymuję / nie otrzymuję* - na innej Uczelni stypendium socjalne moja rodzina posiada gospodarstwo rolne o pow.ha przeliczeniowych. / moja rodzina nie posiada gospodarstwa rolnego*, zapoznałem się z Regulaminem Pomocy Materialnej dla studentów obowiązującym w WyŜszej Szkole Finansów i Prawa w Bielsku-Białej oraz nie ubiegam się o przyznanie ani nie pobieram w/w stypendium na innym kierunku ani na innej uczelni. Bielsko-Biała dnia...... Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 1 w zw. z 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych oraz obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej, oświadczam Ŝe podane wyŝej informacje dotyczące mojej osoby, są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuje się do poinformowania Uczelni o zachodzących zmianach w mojej sytuacji rodzinnej i majątkowej. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. z 2014 r. poz. 1182), w celu i zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie świadczeń pomocy materialnej w WSFiP w Bielsku-Białej a w szczególności wyraŝam zgodę na podanie do publicznej wiadomości (tablica ogłoszeniowa, strona internatowa WSFiP), moich danych osobowych umieszczonych w liście rankingowej. Bielsko-Biała dnia...... Wypełnia Dziekanat Dochód miesięczny netto na 1 osobę: Decyzja komisji stypendialnej: Nr decyzji: Podpis Semestr zimowy Semestr letni Podpis
Załącznik Nr 1a Bielsko-Biała, dnia.... Studenta / członka rodziny studenta o innych dochodach niepodlegających opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym... uzyskałam/em dochód w wysokości.........zł. z tytułu: 1.... 2.... 3.... 4.... Oświadczam, Ŝe do wniosku dołączam: kopię decyzji potwierdzającej uzyskanie w/w dochodu kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie w/w dochodu Świadom odpowiedzialności dyscyplinarnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, Ŝe podane wyŝej informacje są zgodne ze stanem faktycznym Bielsko-Biała dnia.........
Załącznik Nr 1b Bielsko-Biała, dnia.... o dochodach uzyskiwanych przez osoby podlegające przepisom o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym..uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. Wysokość dochodu netto :... zł... gr Świadom odpowiedzialności dyscyplinarnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, Ŝe podane wyŝej informacje są zgodne ze stanem faktycznym Bielsko-Biała dnia. własnoręczny podpis Pouczenie W przypadku, gdy student lub członek rodziny studenta osiągając dochody opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym lub kartą podatkową naleŝny zryczałtowany podatek dochodowy oraz naleŝne składki na ubezpieczenia społeczne i składki na ubezpieczenie zdrowotne dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego.
Załącznik Nr 1c Bielsko-Biała, dnia.... Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za prawdziwość podanych informacji, oświadczam, Ŝe w okresie studiów zamieszkuję: a) na stancji w...przy ul... b) w domu studenckim...przy ul... ; c) inne:.... Opis moŝliwości codziennego dojazdu do uczelni uniemoŝliwiający lub w znacznym stopniu utrudniający studiowanie:... Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, Ŝe: - ponoszę związane z tym koszty wynajmu w miejscu studiowania. - na stałe zamieszkuję poza miejscem studiowania. O zmianie powyŝszych danych zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić przez Dziekanat Uczelnianą Komisję Stypendialną. Bielsko-Biała dnia......