OŚWIADCZENIE STUDENTA O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU STUDIÓW. Suwałki, dnia...

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu pomocy materialnej studentom PWSZ w Suwałkach... (imię i nazwisko)... (wydział)... (kierunek, rok studiów)... (nr albumu) OŚWIADCZENIE STUDENTA O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU STUDIÓW Zgodnie z art. 184 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012r, poz. 572 ze zm,), oświadczam, że nie pobieram świadczeń pomocy materialnej (tj. stypendium socjalnego, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych, stypendium rektora dla najlepszych studentów i zapomogi) na więcej niż jednym kierunku studiów oraz że nie jestem absolwentem studiów licencjackich lub magisterskich. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikające z art i 2 Kodeksu Karnego. Suwałki, dnia... (czytelny podpis oświadczającego studenta) 1

2 Załącznik nr 2 do Regulaminu pomocy materialnej studentom PWSZ w Suwałkach WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO W ROKU AKADEMICKIM.... Imię i nazwisko studenta Wydział. Numer albumu Forma studiów: stacjonarne/niestacjonarne* Rok studiów. Data urodzenia studenta. Kierunek studiów Telefon stacjonarny/komórkowy*.. Adres stałego zamieszkania ul.... Adres do korespondencji.. 1. Proszę o przyznanie świadczeń pomocy materialnej w formie: stypendium socjalnego; zwiększonego stypendium socjalnego*. 2. Proszę o dokonanie przelewu przyznawanego stypendium na podane niżej konto, którego jestem właścicielem / współwłaścicielem* w Banku 3. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej i dyscyplinarnej, oświadczam, że aktualnie moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym* Lp. Nazwisko i imię Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy lub nauki Wysokość dochodu 2

3 4. Inne dane: 1) alimenty świadczone na rzecz innych osób w poprzednim roku kalendarzowym. wynosiły.. zł. 2) dochód uzyskany w roku kalendarzowym. wyniósł. zł. 3) dochód utracony w roku kalendarzowym. wyniósł. zł. 4) ogółem dochód roczny wyniósł. zł. 5) dochód roczny z poprzedniego roku kalendarzowego rodziny po odliczeniu zobowiązań alimentacyjnych wyniósł zł. 6) łącznie miesięczny dochód mojej rodziny wynosił.. zł (dochód roczny po odliczeniu zobowiązań należy podzielić przez liczbę 12) 7) łącznie miesięczny dochód mojej rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu wyniósł.. zł. 8) miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł...zł. 5. Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 6. Niekompletne dokumenty nie będą rozpatrywane. 7. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art Kodeksu Karnego oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej z art.211 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym oświadczam, że: 1) dokumenty dołączone do wniosku o pomoc materialną stanowią komplet dokumentacji poświadczającej dochody moje i mojej rodziny w roku., a dane w nich zawarte są zgodne ze stanem faktycznym; 2) we wniosku o przyznanie pomocy materialnej podałem(-am) stan mojej rodziny aktualny w dniu składania wniosku; 3) zapoznałem(-am) się z zasadami i warunkami przyznawania pomocy materialnej studentom PWSZ w Suwałkach; 4) nie ubiegam się o przyznanie ani nie pobieram w/w stypendium na innym kierunku. 8. Zgodnie z art.23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. poz. 1182) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów 3

4 stypendialnych przez PWSZ w Suwałkach, która jest administratorem tych danych. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Suwałki, dnia Uczelnia).. (czytelny podpis studenta) (wypełnia Adnotacje Data złożenia wniosku w Dziekanacie Wydziału Humanistyczno-Ekonomicznym/Ochrony Zdrowia/Politechnicznym*.. Roczna wysokość dochodu netto przypadającego na całą rodzinę.. Miesięczna wysokość dochodu netto przypadająca na całą rodzinę Miesięczna wysokość dochodu netto przypadająca na jednego członka rodziny.... podpis i pieczęć pracownika Dziekanatu Wydziału, który dokonał weryfikacji wniosku Decyzja Dziekana Wydziału.. W dniu r. decyzją Dziekana Wydziału.. stypendium socjalne zostało przyznane / nie zostało przyznane* Pani/u. w wysokości.. zł. Uzasadnienie... podpis Dziekana Wydziału *) niepotrzebne skreślić 4

5 Załącznik nr 2a do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom PWSZ w Suwałkach Oświadczenie o Dochodzie Uzyskiwanym z pozarolniczej działalności osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne dla celów ustalenia świadczeń stypendialnych wypłacanych przez Państwową Wyższą Szkołę Zawodową im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach (dotyczy wszystkich pełnoletnich członków rodziny) Imię i nazwisko adres zamieszkania Oświadczam, że w roku kalendarzowym 20 uzyskałem(-am) / nie uzyskałem(-am)* dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić X w odpowiedni kwadrat) ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł zł..gr. 2. Należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły..zł..gr. 3. Należne składni na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły.zł..gr. 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł.zł..gr. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2014 r., poz ) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przystępującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji... (miejscowość, data) (podpis osoby oświadczającej) POUCZENIE 1. W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego należy dostarczyć z Urzędu Skarbowego informację o przychodzie i związanych z nim stawkach podatkowych oraz o wysokościach składek na ubezpieczenia społeczne odliczanych od przychodów. 2. W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej wysokość podatku dokumentuje się decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej. Wysokość karty podatkowej pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczanych od podatku stanowi podatek należny. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z treścią pouczenia *) niepotrzebne skreślić.. (podpis osoby oświadczającej) 5

6 Załącznik nr 2b do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom PWSZ w Suwałkach Oświadczenie o Dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym dla celów ustalenia świadczeń stypendialnych wypłacanych przez Państwową Wyższą Szkołę Zawodową im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach. Imię i nazwisko adres zamieszkania Oświadczam, że w roku kalendarzowym 20 nie uzyskałem(-am) dochód niepodlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym (na podstawie art. 3 pkt. 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych ( j.t. Dz.U. z 2013r., poz ) w wysokości : zł, gr z tytułu: Oświadczam, iż: 1. Poza wyżej wymienionymi nie uzyskałem(-am) żadnych innych dochodów/przychodów. 2. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U r., poz. 1182) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przystępującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (miejscowość, data) (podpis osoby oświadczającej) 6

7 Załącznik nr 2c do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom PWSZ w Suwałkach Potwierdzenie zamieszkania w Domu Studenckim Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. prof. Edwarda F. Szczepanika/ /Akademickim Zespole Szkół* Niniejszym potwierdzam, że Pan/Pani.., studentka roku na kierunku... mieszka w... (Dom Studencki, Akademicki Zespół Szkół). przy ul. w.. od dnia. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data... Podpis i pieczęć imienna osoby upoważnionej *) niepotrzebne skreślić 7

8 Załącznik nr 3 do Regulaminu pomocy materialnej studentom PWSZ w Suwałkach Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych Forma studiów: stacjonarne/niestacjonarne*.. Imię i nazwisko studenta.... (numer albumu studenta) (adres stałego zamieszkania). (telefon)... (rok i kierunek studiów) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Proszę o przyznanie stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych w związku z posiadanym orzeczeniem o.. Orzeczenie zostało wydane na okres do dnia. W załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Przyznane stypendium specjalne proszę wpłacić na mój rachunek bankowy (26 cyfr) Oświadczam, że: - wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Państwową Wyższą Szkołę Zawodową im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U r., poz. 1182). - jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Suwałki, dnia.. (czytelny podpis studenta) 8

9 Decyzja Dziekana Wydziału.. W dniu r. decyzją Dziekana Wydziału stypendium specjalne zostało przyznane / nie zostało przyznane* Pani/u. w wysokości.. zł. Uzasadnienie.. *) niepotrzebne skreślić. podpis Dziekana Wydziału 9

10 Załącznik nr 4 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom PWSZ w Suwałkach Data przyjęcia wniosku przez Dziekanat Wydziału WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW W ROKU AKADEMICKIM 1. Dane osoby ubiegającej się o stypendium rektora: Nazwisko: Imię: Data urodzenia: PESEL: Kierunek: Specjalność: Adres stałego zamieszkania: Kod pocztowy, poczta, ulica nr domu/mieszkania.. Data złożenia wniosku: Suwałki, dnia Rodzaj studiów: stacjonarne/niestacjonarne* Studia: I stopnia licencjackie/ II stopnia licencjackie / I stopnia inżynierskie* Nr albumu: Rok studiów: Nr grupy ćwiczeniowej: Adres do korespondencji: Kod pocztowy, poczta, ulica nr domu/mieszkania.. Telefon/ Adres stałego zameldowania osób, na których utrzymaniu pozostaje student: Nr konta bankowego, na które należy przekazać stypendium:. (nazwa i adres banku) 2. Wnoszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów za rok akademicki. a) Średnia liczona ze wszystkich zdawanych egzaminów i uzyskanych zaliczeń wynosi:.. (data i podpis studenta) 10

11 b) Laureat olimpiady międzynarodowej albo laureat lub finalista olimpiady przedmiotowej o zasięgu ogólnopolskim (profil olimpiady jest zgodny z obszarem wiedzy, do którego jest przyporządkowany kierunek studiów) (data i podpis studenta) 3. Dziekanat Wydziału potwierdza, że student spełnia / nie spełnia* warunki określone właściwymi przepisami do uzyskania stypendium rektora dla najlepszych studentów. Uzyskana średnia ocen studenta: Wyniki sportowe: Osiągnięcia naukowe:.. (data i podpis pracownika Dziekanatu Wydziału) 4. Wnoszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów za osiągnięcia: - sportowe - naukowe - artystyczne* uzyskane w roku akademickim. (osiągnięcia potwierdzone odpowiednimi zaświadczeniami) Uzasadnienie:..... Stwierdza się, że student spełnia / nie spełnia* warunki określone właściwymi przepisami do uzyskania stypendium za wybitne osiągnięcia potwierdzone odpowiednimi dokumentami (zaświadczeniami). Decyzja Rektora.. (data i podpis Dziekana Wydziału) W dniu r. decyzją Rektora stypendium naukowe przyznano / nie przyznano* Pani/u. w wysokości.. zł. W dniu r. decyzją Rektora stypendium sportowe przyznano / nie przyznano* Pani/u. w wysokości.. zł. W dniu r. decyzją Rektora stypendium artystyczne przyznano / nie przyznano* Pani/u. w wysokości.. zł. Uzasadnienie... *) niepotrzebne skreślić. (data i podpis Rektora PWSZ w Suwałkach) 11

12 5. Oświadczenie studenta Uprzedzony/a zastałem(-am) o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 kk- Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012r., poz.572 z późn. zm.). Świadomy(-a) jestem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Państwową Wyższą Szkołę Zawodową im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014, poz. 1182). Zostałem poinformowany(-a) o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji. Podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Suwałki, dnia. (podpis składającego oświadczenie) 12

13 Załącznik nr 5 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom PWSZ w Suwałkach WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI W ROKU AKADEMICKIM.. Forma studiów: stacjonarne/niestacjonarne* Imię i nazwisko studenta. Wydział. Rok studiów. Numer albumu studenta Kierunek studiów Telefon... Adres stałego zamieszkania ul.... Adres do korespondencji.. 1. Proszę o przyznanie mi jednorazowej zapomogi z powodu. (podać rodzaj zdarzenia losowego) Do wniosku dołączam następujące załączniki: 1) 2) 3) 3. Wniosek nie wypełniony w całości nie będzie przyjmowany i rozpatrywany. 4. Uprzedzony(-a) o odpowiedzialności karnej za przestępstwo z art Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym oświadczam, że: 1) przedstawione we wniosku informacje oraz dołączona do wniosku dokumentacja są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym; 2) o zapomogę z tytułu zdarzenia losowego wymienionego we wniosku ubiegam się wyłącznie na kierunku wskazanym w niniejszym wniosku; 13

14 3) zapoznałem(-am) się z Regulaminem przyznawania pomocy materialnej studentom PWSZ w Suwałkach. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Państwową Wyższą Szkołę Zawodową im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Dane będą przetwarzane w celu przyznania, określenia wysokości oraz wypłaty zapomogi. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 6. Proszę o dokonanie przelewu przyznanej zapomogi na podane niżej konto, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem* w Banku.. (data i czytelny podpis studenta) 7. Data złożenia wniosku w Dziekanacie Wydziału 8. Podpis i pieczątka pracownika Dziekanatu Wydziału dokonującego weryfikacji złożonego wniosku.. Decyzja Dziekana Wydziału.. W dniu r. decyzją Dziekana Wydziału.. zapomogę przyznano / nie przyznano* Pani/u. w wysokości.... zł. Uzasadnienie *) niepotrzebne skreślić podpis Dziekana Wydziału 14