Renata Rubinsztajn, Marta Kumor, Krzysztof Byśkiniewicz, Piotr Bielicki, Ryszarda Chazan

PRACA ORYGINALNA Wpływ 8-miesięcznego leczenia za pomocą aparatu ncpap na aktywność układu współczulnego ocenianą na podstawie stężenia adrenaliny i noradrenaliny w surowicy i na stężenie leptyny u chorych z obturacyjnym bezdechem podczas snu The influence of 8 months therapy with nasal continues positive airway pressure (ncpap) on sympathetic activity and leptin serum concentration in patients with obstructive sleep apnea syndrome Renata Rubinsztajn, Marta Kumor, Krzysztof Byśkiniewicz, Piotr Bielicki, Ryszarda Chazan Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Akademii Medycznej w Warszawie t Abstract The influence of ncpap therapy on the sympathetic activity and serum leptin concentration Introduction. There is an the increase of sympathetic activity and leptin serum concentrations in patients with obstructive sleep apnea (OSA) compared to healthy control subjects. The aim of our study was to evaluate the influence of 8 month treatment on sympathetic activity by the measurements of adrenaline, noradrenaline and the leptin serum concentrations in patients with OSA. Material and methods. The study group consisted of 37 men with OSA, the control group consisted of 16 snoring patients without OSA. The diagnosis of OSA (AHI > 10) was confirmed by polisomnography. Blood samples were taken after overnight fasting. The serum concentration of leptin was evaluated by RIA method. Adrenaline and noradrenaline were evaluated by HPLC methods. In all patients basic biochemical investigations like lipidogram, fasting glucose and uric acid serum concentration were performed. Results. Serum concentration of adrenaline, noradrenaline and leptin in the control group and study groups were: 47.71 ± 27.3; 447.90 ± 102.6; 10.34 ± 6.86 vs. 60.46 ± 27.41; 522.44 ± 162.99; 16.21 ± 12.16 respectively. After 8 months 25 patients (including 15 treated with ncpap) underwent control laboratory tests. In the treated group the statistically significant decrease of adrenaline serum concentration was detected (52.84 ± 15.98 vs. 41.76 ± 14.12 [p < 0.05]). There was also a decreasing tendency in the noradrenaline concentration (526.27 ± 153.70 vs. 463.33 ± 137.31). The leptin serum concentration did not change (13.79 ± 4.05 vs. 13.42 ± 4.87). Conclusions. 1. In patients with OSA treated with ncpap for 8 months, the statistically significant decrease of sympathetic activity measured by adrenaline serum concentration Adres do korespondencji: Renata Rubinsztajn Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii AM ul. Banacha 1a, 02 097 Warszawa tel.: 022 599 28 51, 599 10 69 faks: 022 599 15 60 ISSN 1641 6007 Sen 2006, Tom 6, Nr 2, 64 70 Copyright 2006 Via Medica 64 www.sen.viamedica.pl

Renata Rubinsztajn i wsp., Wpływ leczenia ncpap na aktywność współczulną i stężenie leptyny w surowicy SEN was observed. The decrease in noradrenaline serum concentration did not reach statistical significance. 2. The leptin serum concentration change in the study group after 8 months of ncpap therapy was not statistically significant. 3 The effective ncpap therapy seems to have an influence on reducing the risk of cardiovascular diseases in patients with OSA. Key words: OSA, ncpap, sympathetic system, leptin Praca została sfinansowana z pracy własnej zatytułowanej: Aktywność układu adrenergicznego oraz stopień zagrożenia miażdżycą u pacjentów z obturacyjnym bezdechem podczas snu (W1/2003). Wszyscy autorzy aktualnie pracują w Katedrze i Klinice Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Akademii Medycznej w Warszawie t Wstęp Obturacyjny bezdech podczas snu (OSA, obstructive sleep apnea) to choroba polegająca na powtarzających się zaburzeniach przepływu powietrza przez drogi oddechowe, trwających powyżej 10 s. Ocenia się, że OSA może dotyczyć 2% kobiet i 4% mężczyzn w średnim wieku [1]. W dostępnym piśmiennictwie jest wiele prac wskazujących na stałe pobudzenie układu współczulnego w tej grupie chorych, które jest wywołane między innymi odruchem z chemo- i baroreceptorów, na skutek powtarzających się okresów bezdechów, hipoksemii i hiperkapnii [2 4]. Zaburzenia te predysponują do rozwoju nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, otyłości i cukrzycy [5, 6]. Obturacyjny bezdech podczas snu uznaje się za dodatkowy czynnik ryzyka chorób układu krążenia (zespół Z) u chorych z otyłością, insulinoopornością, dyslipidemią, nadciśnieniem tętniczym w polimetabolicznym zespole X [7, 8]. Tkanka tłuszczowa, oprócz funkcji magazynowania substancji zapasowych, odgrywa również rolę gruczołu wydzielania wewnętrznego, produkując między innymi hormon zwany leptyną. Hormon ten wpływa na odczuwanie łaknienia i sytości, pobudza procesy kataboliczne, wpływa na metabolizm tkanki tłuszczowej i regulację termogenezy ustroju [9]. W leczeniu chorych z OSA (oprócz zalecanej zawsze redukcji masy ciała, która u osób z łagodną postacią choroby może spowodować ustąpienie jej objawów) zaleca się unikanie spożywania alkoholu i leków uspokajających, u niektórych chorych stosuje się leczenie operacyjne, aparaty ortodontyczne, elektryczną stymulację mięśni górnych dróg oddechowych i oddychanie wspomagane za pomocą aparatów do wytwarzania stałego dodatniego ciśnienia powietrza w drogach oddechowych (ncpap, nasal continous positive airways pressure), BiPAP i auto-cpap. Stosowanie urządzeń ncpap jest najczęściej stosowaną nieinwazyjną formą leczenia OSA. Po raz pierwszy metodę tę zastosowali Sullivan i wsp. w 1981 roku [10]. Korzystne działanie tej metody u chorych z OSA polega na pneumatycznym usztywnieniu górnych dróg oddechowych. Słup powietrza działający pod dodatnim ciśnieniem zapobiega zapadaniu się miękkich części gardła, likwidując w ten sposób bezdechy i chrapanie. Chorzy już po pierwszej nocy czują się wyspani i wypoczęci, a w ciągu kilku tygodni ustępują takie objawy, jak: senność, zasypianie wbrew woli, kłopoty z koncentracją. Struktura snu ulega normalizacji, zwiększa się procentowy udział fazy NREM i snu wolnofalowego. U chorych z nadciśnieniem tętniczym uzyskuje się dobrą kontrolę ciśnienia, ustępują nocne spadki saturacji i zaburzenia czynności serca pod postacią występujących naprzemiennie tachy- i bradykardii. Opierając się na dotychczasowych doniesieniach, autorzy niniejszej pracy podjęli badania, których celem było określenie wpływu leczenia metodą ncpap na aktywność współczulną, ocenianą na podstawie stężenia katecholamin w surowicy, oraz wpływu na stężenie leptyny w grupie chorych z OSA. Autorzy uzyskali zgodę Komisji Bioetycznej Akademii Medycznej w Warszawie na przeprowadzenie tych badań. Celem pracy była ocena stężenia leptyny w surowicy i aktywności układu współczulnego na podstawie stężenia adrenaliny i noradrenaliny w surowicy u chorych z OSA przed leczeniem za pomocą aparatu ncpap i po 8 miesiącach terapii. t Materiał i metody Do badania zakwalifikowano 37 mężczyzn ze świeżo rozpoznanym OSA i 16 chrapiących mężczyzn, u których na podstawie polisomnografii wykluczono OSA. W tabeli 1 przedstawiono charakterystykę grupy badanej i grupy kontrolnej. W grupie badanej 7 chorych leczyło się z powodu nadciśnienia tętniczego, a 3 z powodu choroby niedokrwiennej serca; w grupie kontrolnej nadciśnienie tętnicze występowało u 2 osób. Wszyscy zakwalifikowani do badania wypełnili standaryzowaną ankietę, zawierającą pytania dotyczące zaburzeń oddychania podczas snu. Ponadto przeprowadzono u nich badania podmiotowe i przedmiotowe, w tym 3-krotny pomiar ciśnienia tętniczego. Następnie wykonano badanie przy użyciu zestawu Poly-MESAM (Madaus Medizin Elektronik, Niemcy). Na jego podstawie www.sen.viamedica.pl 65

SEN 2006, Tom 6, Nr 2 Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej i grupy kontrolnej Grupa kontrolna G rupa badana Liczba badanych (n) 16 37 Wiek (lata) 45,4 ± 16,50 (25 74) 50,6 ± 10,0 (30 71) BMI [kg/m 2 ] 27,60 ± 3,08 (22,1 33,3) 31,5 ± 6,27 (21,8 58,8) Wskaźnik talia/biodro [cm] 1,00 ± 0,04 (0,94 1,06) 0,99 ± 0,07 (0,82 1,1) SBP [mm Hg] 126,66 ± 12,31 (110 140) 130,13 ± 17,77 (105 199) DBP [mm Hg] 84,17 ± 9,96 (70 100) 87,29 ± 13,47 (60 130) HR/min 73,8 ± 12,0 (60 95) 78,94 ± 9,15 (60 100) BMI (body mass index) wskaźnik masy ciała, SBP (systolic blood pressure) skurczowe ciśnienie tętnicze, DBP (diastolic blood pressure) rozkurczowe ciśnienie tętnicze, HR (heart rate) częstość akcji serca Tabela 2. Wynik badania polisomnograficznego n AHI Średnia Minimalna Bezdechy (%) TMB < 90 [min] saturacja (%) saturacja (%) 37 49,07 ± 26,48 90,6 ± 3,37 73,18 ± 9,19 26,29 ± 17,79 101,05 ± 89,95 10,2 118,7 82 95 52 87 1 72 1 364 AHI (apnea + hypopnea index) wskaźnik bezdechów i okresów spłycenia oddechu przypadający na 1 godzinę snu, TMB < 90 ilość minut w czasie badania z saturacją poniżej 90% u wszystkich badanych oceniono liczbę bezdechów oraz spłyceń oddechu przypadających na jedną godzinę spoczynku nocnego (RDI, respiratory disturbance index). U chorych z RDI > 10 i/lub objawami senności w ciągu dnia wykonano badanie polisomnograficzne przy użyciu aparatu SOMNOSTAR 4250 (Sensor Medics, USA). Osoby ze wskaźnikiem RDI < 10 zostały zakwalifikowane do grupy kontrolnej. Badanie polisomnograficzne polega na całonocnym zapisie dwóch grup parametrów: a) w celu oceny struktury snu rejestruje się elektroencefalogram (EEG), elektrookulogram (EOG), elektromiogram (EMG); b) w celu wykrycia oraz oceny rodzaju zaburzeń oddychania w czasie snu rejestruje się przepływ powietrza przez drogi oddechowe, ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha oraz wysycenie krwi tętniczej tlenem. Dodatkowo rejestruje się zapis EKG z okolicy przedsercowej. Za kryterium rozpoznawcze przyjęto łączny wskaźnik bezdechów oraz okresów spłyconego oddechu przypadających na jedną godzinę snu powyżej 10 (AHI, apnea + hypopnea index). Za definicję spłycenia w pracowni polisomnografii Kliniki Pneumonologii Akademii Medycznej przyjęto obniżenie amplitudy przepływu powietrza o co najmniej 50%, połączone z obniżeniem wysycenia krwi tętniczej tlenem o ponad 4% i/lub wybudzeniem trwającym dłużej niż 10 s. Za bezdech przyjęto zanik przepływu powietrza przez drogi oddechowe trwający dłużej niż 10 s [10]. U wszystkich osób zakwalifikowanych do badania wykonano EKG oraz pobrano krew na czczo, po 30-minutowym odpoczynku, w celu oznaczenia stężenia leptyny i amin katecholowych w surowicy oraz wykonania podstawowych badań biochemicznych (glukoza, lipidogram, kwas moczowy). Stężenie leptyny oznaczano metodą radioimmunologiczną (RIA, radioimmunoassay) przy użyciu komercyjnych zestawów HUMAN LEPTIN RIA KIT firmy LINCO Research Inc., a stężenia adenaliny i noradrenaliny w surowicy metodą wysokosprawnej chromatografii cieczowej (HPLC, high performance liquid chromatography) z zastosowaniem zestawu firmy BIO-RAD. Po 8 miesiącach chorzy zgłosili się na badanie kontrolne, podczas którego wykonano pomiar masy ciała, wzrostu, ciśnienia tętniczego i czynności serca oraz pobrano krew w celu oznaczenia stężenia adrenaliny, noradrenaliny i leptyny w surowicy. t Wyniki Zgodnie z protokołem badania, u wszystkich chorych wykonano najpierw badanie polisomnograficzne, w którym potwierdzono lub wykluczono OSA. Wyniki badania w grupie chorych zamieszczono w tabeli 2. W tabeli 3 przedstawiono wyjściowe wyniki badań biochemicznych oceniające: stopień pobudzenia układu adrenergicznego (stężenia adrenaliny i noradrenaliny w surowicy), stężenie leptyny w surowicy oraz lipidogram (stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji HDL i LDL, triglicerydów), stężenie kwasu moczowego i glikemię na czczo. Wszyscy badani zostali wypisani z Kliniki z zaleceniem leczenia metodą ncpap. Przez pierwsze 3 tygodnie 66 www.sen.viamedica.pl

Renata Rubinsztajn i wsp., Wpływ leczenia ncpap na aktywność współczulną i stężenie leptyny w surowicy SEN Tabela 3. Wyniki badań biochemicznych w grupie kontrolnej i grupie badanej Grupa badana Grupa kontrolna n 37 16 Adrenalina [pg/ml] 60,46 ± 27,41 47,71 ± 27,3 26,3 132** 56 97** Noradrenalina [pg/ml] 522,44 ± 162,99 447,90 ± 102,6 283,9 847** 232,0 626,4** Leptyna [ng/ml] 16,21 ± 12,16 10,34 ± 6,86 3,1 60,6 3,4 28,9 Cholesterol całkowity [mg%] 217,58 ± 36,25 198,51 ± 29,4 159 303 155 237 Cholesterol frakcji HDL [mg%] 40,7 ± 13,51 52,20 ± 11,6 16 79 34 66 Cholesterol frakcji LDL [mg%] 130,55 ± 28,98 111,2 ± 27,8 88 214 80 156 Triglicerydy [mg%] 209,18 ± 177,7 156,8 ± 173,6 56 957 33 593 Kwas moczowy [mg%] 5,63 ± 1,46 5,8 ± 1,1 3 9,5 3,9 8,0 Glikemia na czczo [mg%] 91,19 ± 13,71 80,2 ± 11,8 66 125 56 97 **p < 0,05 Tabela 4. Wybrane parametry charakteryzujące grupę leczącą się za pomocą aparatu ncpap (A) i nieleczącą się (B) Grupa n Wiek SBP DBP HR/min BMI Wskaźnik (lata) [mm Hg] [mm Hg] [kg/m 2 ] talia/biodro [cm] GB A 15 51,80 ± 8,69 135,33 ± 23,03 90 ± 14,14 77,4 ± 8,6 31,49 ± 3,95 0,99 ± 0,075 30 64 105 190 70 130 60 90 26,2 37,62 0,82 1,11 GB B 10 51,88 ± 10,23 130,55 ± 12,86 88,88 ± 14,52 88,22 ± 12,35 31,81 ± 6,43 0,97 ± 0,08 40 71 105 150 70 110 60 100 23,53 41,14 0,84 1,07 t Dyskusja Diagnostyka i skuteczne leczenie chorych z obturacyjnym bezdechem podczas snu mogą zapobiec wielu niebezpiecznym dla życia powikłaniom, będącym następstwem stałego pobudzenia układu współczulnego u tych chorych. Wzmożona aktywność układu współczulnego występuje zarówno w nocy, jak i w ciągu dnia, kiedy nie stwierdza się bezdechów i nieprawidłowości w gazometrii krwi tętniczej. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na wzrost aktywności układu współczulnego jest otyłość, którą zwykle stwierdza się w tej grupie chorych [11]. Liczne prace wskazują, że stan ten można znormaleczenia używali aparatu wypożyczonego z Kliniki, następnie chorzy, którzy zaakceptowali metodę leczenia, otrzymywali wniosek na zakup aparatu i pozostawali pod opieką Poradni Zaburzeń Oddychania Podczas Snu. Po 8 miesiącach wszystkich zakwalifikowanych do badania zaproszono na badania kontrolne. Zgłosiło się 25 osób, z których tylko 15 leczyło się za pomocą maski ncpap. W tabeli 4 przedstawiono wybrane parametry badane w grupie 15 chorych leczących się za pomocą maski ncpap po 8 miesiącach leczenia (GB A) i 10 nieleczonych (GB B). Autorzy pracy zaobserwowali nieznaczny spadek wskaźnika masy ciała (BMI, body mass index), zarówno w grupie GB A (32,15 ± 5,12 kg/m 2 vs. 31,49 ± 3,95 kg/m 2 ; p > 0,05), jak i GB B (32,11 ± 4,00 kg/m 2 vs. 31,81 ± ± 6,43 kg/m 2 ; p > 0,05). Tabela 5 przedstawia wyniki badań biochemicznych w grupie osób, które podjęły leczenie przed rozpoczęciem terapii i po 8 miesiącach jej trwania. www.sen.viamedica.pl 67

SEN 2006, Tom 6, Nr 2 Tabela 5. Wyniki badań biochemicznych przed leczeniem (B0) i po 8 miesiącach (B8) leczenia za pomocą ncpap Grupa A Grupa B n 15 10 B0 B8 B0 B8 Adrenalina [pg/ml] 52,84 ± 15,98 41,76 ± 14,12 72,72 ± 35,03 57,6 ± 34,25 28,3 86,9** 10 67** 26,9 126,3 10,7 114,3 Noradrenalina [pg/ml] 526,27 ± 153,70 463,33 ± 137,31 528,75 ± 211,44 397,74 ± 209,90 359,8 847 211,47 758,8 283,9 845,7 227 855 Leptyna [ng/ml] 13,79 ± 4,05 13,42 ± 4,87 17,16 ± 15,81 15,22 ± 12,12 5,9 18,6 6,2 23,0 6,8 48,7 16 44,6 Cholesterol całkowity [mg%] 214,93 ± 40,26 220,11 ± 56,38 226,12 ± 37,10 227,43 ± 29,99 159 303 100 294 179 292 181 276 Cholesterol frakcji HDL [mg%] 49,14 ± 16,12 45,57 ± 16,07 47,12 ± 10,34 49,86 ± 16,92 16 79 15 62 33 65 38 85 Cholesterol frakcji LDL [mg%] 126,46 ± 33,15 143,16 ± 32,85 139,87 ± 34,65 150,2 ± 14,32 88 214 100 196 91 190 137 173 Triglicerydy [mg%] 203,36 ± 154,73 247,11 ± 286,70 194,37 ± 79,80 200,57 ± 101,25 62 629 85 947 90 30 40 332 Kwas moczowy [mg%] 5,73 ± 1,69 5,65 ± 1,26 6,01 ± 1,46 6,86 ± 1,66 3 9,5 4,1 7,5 3,7 7,8 4,6 8,7 Glikemia na czczo [mg%] 87,2 ± 14,49 89,89 ± 32,58 89 ± 12,78 87,86 ± 11,38 66 125 47 154 70 113 78 106 **p = 0,043 lizować, stosując odpowiednie leczenie u tych chorych. Jak już wspomniano we wstępie, najbardziej uznaną metoda leczenia jest stosowanie aparatów do wytwarzania stałego dodatniego ciśnienia powietrza w drogach oddechowych, między innymi aparatów typu ncpap. W omawianym badaniu u 15 chorych, którzy zdecydowali się na tę metodę leczenia, wykazano zmniejszenie aktywności współczulnej ocenianej na podstawie porannego pomiaru adrenaliny w surowicy (52,84 ± 15,98 pg/ml vs. 41,76 ± 14,12 pg/ml; p < 0,05). Poranny pomiar stężenia noradrenaliny w surowicy również wykazywał tendencję spadkową, niemniej jednak nie była to różnica istotna statystycznie (526,27 ± 153,70 pg/ml vs. 463,33 ± ± 137,31 pg/ml). Obserwację tę potwierdzają liczne prace. Hedner i wsp. [12] wykazali, że w grupie 12 chorych leczonych za pomocą ncpap aktywność współczulna oceniana na podstawie stężenia noradrenaliny w ciągu dnia zmniejszyła się o około 50%, a wydzielanie kwasu wanilinomigdałowego i metanefryny mierzone w dobowej zbiórce moczu zmniejszyło się odpowiednio o 32% i 54%. W innej pracy autorzy obserwowali wpływ leczenia nie tylko na stężenie noradrenaliny, ale również na ciśnienie tętnicze, czynność serca i wykazali tylko w grupie chorych z nadciśnieniem tętniczym spadek stężenia noradrenaliny o 36 ± 25%, obniżenie ciśnienia tętniczego zarówno w nocy, jak i w ciągu dnia oraz zwolnienie czynności serca. U chorych z prawidłowymi wartościami ciśnienia różnice te były minimalne [13]. W badaniach Narkiewicza i wsp., którzy badali pobudzenie układu adrenergicznego metodą mikroneurografii, również wykazano zmniejszenie aktywności współczulnej po 6 i 12 miesiącach leczenia za pomocą ncpap, nie wykazano natomiast w badanej grupie wpływu leczenia na redukcję ciśnienia tętniczego i czynność serca [14]. Wpływ na redukcję ciśnienia tętniczego opisali natomiast inni autorzy, wykazując w badaniu przeprowadzonym z udziałem 38 chorych wpływ leczenia na wartości ciśnienia tętniczego zarówno w dzień, jak i w nocy (99 ± 2 mm Hg vs. 95 ± 3 mm Hg i 93 ± 3 mm Hg vs. 88 ± 3 mm Hg). Stwierdzili oni również statystycznie istotny spadek stężenia noradrenaliny w surowicy mierzonego w ciągu dnia. Po 10 dniach leczenia statystycznie istotnie zmniejszyło się także dzienne wydzielanie noradrenaliny z moczem, natomiast jej nocne wydzielanie zmniejszyło się zarówno w grupie leczonej, jak i w grupie placebo (p = 0,08). W tej pracy oceniano również wpływ leczenia na czułość receptorów β badaną na limfocytach, wykazując jej wzrost z 4,8 do 5,2 w grupie leczonej ncpap w porównaniu z grupą placebo (z 5,1 do 4,9). Podobną tendencję wykazano również w odniesieniu do gęstości receptorów β, ale nie uzyskano różnic istotnych statystycznie [15]. Wskazuje to na pozytywny wpływ lecze- 68 www.sen.viamedica.pl

Renata Rubinsztajn i wsp., Wpływ leczenia ncpap na aktywność współczulną i stężenie leptyny w surowicy SEN nia na normalizację aktywności współczulnej, nie tylko poprzez normalizację stężenia noradrenaliny, ale też poprawę czułości receptora β. Leczenie za pomocą dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych wpływa również na poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory u chorych z przewlekłą niewydolnością serca. Dane takie przedstawili w swojej pracy Mansfield i wsp., wykazując jednocześnie, podobnie jak w innych pracach, zmniejszenie stężenia noradrenaliny w moczu i poprawę jakości życia chorych [16]. Podobnie Kaneko i wsp. obserwowali u chorych z niewydolnością serca i OSA redukcję ciśnienia tętniczego, czynności serca, poprawę wartości frakcji wyrzutowej lewej komory i zmniejszenie jej wymiaru [17]. Drugim punktem badania przeprowadzonego przez autorów niniejszej pracy była ocena stężenia leptyny w surowicy i wpływ leczenia na ten parametr. Wiadomo, że u chorych z OSA stężenie leptyny jest wyższe niż u osób zdrowych. Stężenie leptyny we krwi jest wprost proporcjonalne do ilości tkanki tłuszczowej i stopnia wrażliwości tkanek na insulinę. Phillips i wsp., mierząc stężenie leptyny u chorych mężczyzn ze świeżo rozpoznanym OSA bez dodatkowych chorób obciążających, stwierdzili wyższe stężenie leptyny w tej grupie chorych w porównaniu z grupą kontrolną (13,7 ± 1,3 ng/ml vs. 9,2 ± 1,2 ng/ml) [18]. Obserwację taką potwierdzili także autorzy tej pracy w badaniach własnych. W badanej grupie stężenie leptyny u chorych z OSA było wyższe niż w grupie kontrolnej (16,21 ± 12,16 ng/ml vs. 10,34 ± 6,86 ng/ml), jednak nie była to różnica istotna statystycznie. Po 8 miesiącach leczenia za pomocą ncpap w grupie 15 badanych nie stwierdzono zmniejszenia stężenia leptyny w surowicy (13,13 ± 4,56 ng/ml vs. 12,83 ± 5,95 ng/ml), co być może wiąże się z tym, że nie uzyskano istotnej redukcji masy ciała w tej grupie (BMI = 32,15 ± 5,12 kg/m 2 vs. 31,49 ± 3,95 kg/m 2 ; p > 0,05). W dostępnej literaturze jest wiele prac omawiających ten problem, a ich wyniki nie są jednoznaczne. W pracy Barcelo i wsp. [19] nie wykazano, aby leczenie za pomocą ncpap redukowało stężenie leptyny u otyłych chorych, a u osób bez otyłości ulegało ono tylko nieznacznemu zmniejszeniu. W innych pracach podkreśla się również fakt, że stężenie leptyny ulega większej redukcji pod wpływem leczenia u chorych z BMI poniżej 30 kg/m 2, a także u chorych z nadciśnieniem tętniczym [20]. Tłumaczy to wyniki uzyskane przez autorów pracy, gdyż średnie BMI w grupie leczonej ncpap wynosiło 31,49 ± 3,95 kg/m 2. Inne wyniki uzyskali Sanners i wsp., którzy badali stężenie leptyny w grupie chorych poddanych różnym metodom leczenia, takim jak zmiana stylu życia, redukcja masy ciała, leczenie za pomocą aparatów ortodontycznych przesuwających żuchwę do przodu i za pomocą ncpap. W badaniu tym nie uzyskano zmniejszenia stężenia leptyny w czasie 6 miesięcy leczenia w całej badanej grupie (7,3 ± 5,0 vs. 7,5 ± 4,8 ng/ml), niezależnie od stosowanej metody leczenia, natomiast zmniejszenie stężenia uzyskano u 59 chorych, w tym u 53 efektywnie leczonych metodą ncpap. Jako miarę efektywności leczenia przyjęto spadek AHI poniżej 5 (8,5 ± 5,0 vs. 7,4 ± 5,1 ng/ml; p < 0,05) [21]. Redukcję stężenia leptyny obserwowali też w swoim badaniu Chin i wsp. [22]. Zarówno hiperleptynemia, jak i stałe pobudzenie układu współczulnego jednoznacznie wskazują na ryzyko rozwoju chorób układu krążenia u chorych z OSA. Oferta firm medycznych sprzedających aparaty wytwarzające dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych jest coraz większa, wydaje się więc, że oprócz zalecanych zawsze metod tradycyjnych, takich jak między innymi redukcja masy ciała, należy zachęcać chorych do stosowania tych aparatów, gdyż, jak pokazują badania własne oraz piśmiennictwo światowe, mają one istotny wpływ na poprawę stanu zdrowia w tej grupie chorych. t Wnioski 1. W grupie chorych z obturacyjnym bezdechem podczas snu (OSA) wykazano zmniejszenie aktywności współczulnej, oceniane na podstawie stężenia adrenaliny (ale nie noradrenaliny) w surowicy, po 8 miesiącach leczenia za pomocą aparatu ncpap. 2. Nie uzyskano statystycznie istotnej redukcji stężenia leptyny w badanej grupie chorych po 8 miesiącach leczenia za pomocą aparatu ncpap. 3. Efektywne leczenie za pomocą aparatu ncpap może mieć pozytywny wpływ na zmniejszenie ryzyka chorób układu krążenia u chorych z OSA. t Streszczenie Wpływ leczenia ncpap na aktywność współczulną i stężenie leptyny w surowicy Wstęp. U chorych z obturacyjnym bezdechem podczas snu stwierdza się zwiększoną aktywność układu współczulnego oraz podwyższone w stosunku do grupy kontrolnej stężenie leptyny w surowicy. Celem pracy była ocena wpływu 8-miesięcznego leczenia za pomocą aparatu ncpap na aktywność układu współczulnego ocenianą na podstawie stężenia adrenaliny i noradrenaliny w surowicy oraz na stężenie leptyny. Materiał i metody. Do badania zakwalifikowano 37 mężczyzn ze świeżo rozpoznanym OSA i 16 chrapiących mężczyzn bez OSA. Obturacyjny bezdech podczas snu rozpoznano na podstawie badania polisomnograficznego. U wszystkich zakwalifikowanych do badania osób oznaczano stężenie adrenaliny i noradrenaliny w surowicy metodą HPLC, stężenie leptyny metodą RIA oraz lipidogram, stężenie kwasu moczowego i glikemię na czczo. Badania wykonywano przed rozpoczęciem leczenia i po 8 miesiącach. www.sen.viamedica.pl 69

SEN 2006, Tom 6, Nr 2 Wyniki. Stężenia adrenaliny, noradrenaliny i leptyny w grupie kontrolnej wynosiły odpowiednio: 47,71 ± 27,3 pg/ml : 447,90 ± ± 102,6 pg/ml : 10,34 ± 6,86 ng/ml, a w grupie badanej 60,46 ± 27,41 pg/ml : 522,44 ± 162,99 pg/ml : 16,21 ± 12,16 ng/ml. Po 8 miesiącach na badanie kontrolne zgłosiło się 25 chorych, w tym 15 leczyło się za pomocą aparatu ncpap. W tej grupie wykazano statystycznie istotne zmniejszenie stężenia adrenaliny (52,84 ± 15,98 pg/ml vs. 41,76 ± 14,12 pg/ml; p < 0,05) i tendencję do redukcji stężenia noradrenaliny (526,27 ± 153,70 pg/ml vs. 463,33 ± 137,31 pg/ml). Stężenie leptyny nie uległo zmianie (13,79 ± 4,05 ng/ml vs. 13,42 ± 4,87 ng/ml). Wnioski. 1. W grupie chorych z obturacyjnym bezdechem podczas snu wykazano zmniejszenie aktywności współczulnej, oceniane na podstawie stężenia adrenaliny (ale nie noradrenaliny) w surowicy, po 8 miesiącach leczenia za pomocą aparatu ncpap. 2. Nie uzyskano statystycznie istotnej redukcji stężenia leptyny w badanej grupie chorych po 8 miesiącach leczenia za pomocą aparatu ncpap. 3. Efektywne leczenie za pomocą aparatu ncpap może mieć pozytywny wpływ na zmniejszenie ryzyka chorób układu krążenia u chorych z OSA. Słowa kluczowe: OSA, ncpap, układ współczulny, leptyna t Piśmiennictwo 1. Young T., Palta M., Dempsey J., Skatrud J., Weber S., Badr S. The occurrences of sleep-disordered breathing among middle aged adults. N. Engl. J Med. 1993; 328: 1230 1235. 2. Narkiewicz K., van de Borne P., Motano D. i wsp. Sympathetic activity in obese subjects with and without obstructive sleep apnea. Circulation 1998; 98: 722 776. 3. Trzebski A. Aktywność układu współczulnego w neurogennym nadciśnieniu tętniczym i jej modulacja przez odruch l i&echo open 127.0.0z baroreceptorów i chemoreceptorów. Nadciśnienie neurogenne. Szczepańska-Sadowska E., Trzebski A., Januszewicz W., Januszewicz A. (red.). Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1998; 102 104. 4. Somers V., Myken M., Clary M. i wsp. Sympathetic neural mechanism in obstructive sleep apnea. J. Clin. Invest. 1995; 96: 1897 1904. 5. Grunstein R., Wilcox I., Yang T. i wsp. Snoring and sleep apnea in men: association with central obesity and hypertension. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1993; 17: 533 540. 6. Levinson P., McGarvey S., Carlisle C. i wsp. Adiposity and cardiovascular risk factors in men with obstructive sleep apnea. Chest 1993; 103: 1336 1342. 7. Wilcox I., McNamara S., Collins F. i wsp. Syndrome Z : the interaction of sleep apnea, vascular risk factors and heart disease. Thorax 1998; 53 (supl. 3): S25 S28. 8. Reaven G.M. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37 (12): 1595 1607. 9. Daniluk U., Karczmarski M., Wasilewska J. i wsp. Fizjologiczne i patologiczne mechanizmy regulujące łaknieniem człowieka. Terapia 2002; 2 (pismo internetowe). 10. Byśkiniewicz K. Obturacyjny bezdech podczas snu. W: Chazan R. (red.). Pneumonologia i alergologia praktyczna wybrane jednostki chorobowe. α-medica press, Bielsko-Biała 2001; 52. 11. Parati G. Obesity, hypertension and sympathetic nervous system. J. Hypertens. 2002; 20: 835. 12. Hedner J., Darpo B., Ejnell H., Carlson J., Caidahl K. Reduction in sympathetic activity after long-term CPAP treatment in sleep apnea: cardiovascular implication. Eur. Respir. J. 1955; 8: 222 229. 13. Heitmann J., Ehlenz K., Penzel T. i wsp. Sympathetic activity is reduced by ncpap in hypertensive obstructive sleep apnea patients. Eur. Respir. J. 2004; 23: 255 262. 14. Narkiewicz K., Kato M., Phillips B., Pesek C., Davison D., Somers V. Nocturnal continous positive airway pressure decreases daytime sympathetic traffic in obstructive sleep apnea. Circulation 1999; 100: 2332 2335. 15. Ziegler M., Mills P., Loredo J., Ancoli-Israel S., Dimsdale J. Effect of continous positive airway pressure and placebo treatment on sympathetic nervous activity in patients with obstructive sleep apnea. Chest 2001; 120: 887 893. 16. Mansfield D., Gollogly N., Kaye D., Richardson M., Bergin P., Naughton M. Controlled trial of continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea and heart failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 169: 361 366. 17. Kaneko Y., Floras J., Phil D. i wsp. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N. Eng. J. Med. 2003; 348: 1233 1241. 18. Phillips B., Kato M., Narkiewicz K. i wsp. Increases in leptin levels, sympathetic drive, and weight gain in obstructive sleep apnea. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2000; 279: H234 H237. 19. Barcelo A., Barbé F., Liompart E. i wsp. Neuropeptide Y and leptin in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 17: 183 187. 20. Harsch I., Konturek P., Koebnick C. i wsp. Leptin and ghrelin levels in patients with obstructive sleep apnea: effect on CPAP treatment. Eur. Respir. J. 2003; 22: 251 257. 21. Sanner B., Kollhosser P., Buechner N., Zidek W., Tepel M. Influence of treatment on leptin levels in patients with obstructive sleep apnea. Eur. Respir. J. 2004; 23: 601 604. 22. Chin K., Shimizu K., Nakamura T. i wsp. Changes in intra-abdominal visceral FAT and serum leptin levels in patients with obstructive sleep apnea syndrome following nasal continuous positive airway pressure therapy. Circulation 1999; 100: 706 712. 70 www.sen.viamedica.pl