.. imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna prawnego kandydata... adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 1 w Międzybrodziu Bialskim Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej 1. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów prawnych (wypełnić literami drukowanymi) 1. imię/imiona i nazwisko kandydata 2. data urodzenia kandydata 3. 4. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL, serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość imię/imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych kandydata Matki/opiekunki prawnej Ojca/opiekuna prawnego 5. adres i miejsce zamieszkania matki/opiekunki prawnej kandydata kod pocztowy miejscowość ulica 6. adres i miejsce zamieszkania ojca/opiekuna prawnego kandydata numer domu / numer mieszkania kod pocztowy miejscowość ulica 7. adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców/opiekunów prawnych kandydata o ile je posiadają numer domu / numer mieszkania matki telefon do kontaktu adres poczty elektronicznej
ojca telefon do kontaktu adres poczty elektronicznej 2. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do innych szkół podstawowych Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 4 Pierwszy wybór: 5 Drugi wybór:. 6 Trzeci wybór: 3. Informacja o spełnianiu kryteriów zawartych w statucie szkoły We właściwej rubryce przy każdym z kryteriów wstaw znak X l.p. Kryterium tak nie 1. Kandydat, którego rodzice/prawni opiekunowie pracują na terenie gminy 2. Kandydat, którego rodzeństwo będzie kontynuowało edukację w danej szkole podstawowej w roku 2014/2015 3. Kandydat, którego wskazana szkoła jest najbliższą szkołą 4. Kandydat, którego opiekunowie ( dziadkowie) opiekujący się dzieckiem zamieszkują w pobliżu szkoły 4. Informacje dodatkowe W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w szkole odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych przekazuję dane uznane przeze mnie za istotne: stan zdrowia dziecka stosowana dieta przez dziecko (alergia, uczulenia pokarmowe itp.) rozwój psychofizyczny dziecka Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie.. W każdym oświadczeniu należy zawrzeć klauzulę o następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte we wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.) 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku i załącznikach są dyrektorzy szkół wskazani w II części wniosku. Oświadczenia wnioskodawcy Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) data data czytelny podpis matki/opiekunki prawnej dziecka czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego dziecka
Zgłoszenie dziecka do Szkoły Podstawowej nr 1 w Międzybrodziu Bialskim w roku szkolnym 2014/15 1. Dane dziecka: Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL dziecka 2. Dane rodziców/opiekunów dziecka: Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych 7 Dodatkowe dołączone do zgłoszenia informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.)......... Podpis rodziców/opiekunów prawnych
.