Załącznik nr 4 do Zarządzenia Burmistrza Miasta i Gminy Pobiedziska Nr VII/251/16 z dnia 12 lutego 2016r.

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK * Termin składania dokumentów: 1-24 marca 2016 r. Miejsce składania dokumentów: szkoła pierwszego wyboru *Dotyczy dzieci spoza obwodu szkoły, do której dziecko miałoby być przyjęte Nazwa i adres szkoły Szkoła I wyboru Szkoła II wyboru Szkoła III wyboru I. Dane dziecka PESEL Imię Drugie imię Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zamieszkania ulica nr domu nr lokalu kod pocztowy miejscowość województwo powiat gmina Adres zameldowania ( jeśli inny niż zamieszkania) ulica nr domu nr lokalu kod pocztowy poczta miejscowość województwo powiat gmina Adres szkoły obwodowej Nazwa szkoły ulica nr domu nr lokalu kod pocztowy poczta miejscowość województwo powiat gmina Strona 1 z 9

2 II. Dane rodziców/opiekunów prawnych Dane matki/opiekunki prawnej* Imię i nazwisko Telefon kontaktowy Poczta elektroniczna Adres zamieszkania ( jeśli inny niż dziecka) ulica kod pocztowy miejscowość poczta *potrzebne skreślić Dane ojca/opiekuna prawnego* Imię i nazwisko Telefon kontaktowy Poczta elektroniczna Adres zamieszkania ( jeśli inny niż dziecka) ulica kod pocztowy miejscowość poczta III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych Uchwałą Nr XXI/184/2015 Rady Miejskiej Gminy Pobiedziska z dnia 12 stycznia 2016 r. UWAGA *Zaznaczenie kwadratu Odmowa oznacza, że rodzic nie chce udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia Odmowa w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że dziecko danego kryterium nie spełnia. We właściwej rubryce (//Odmowa), przy każdym z 5 kryteriów wstaw znak X l.p Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium 1. W szkole/zespole szkół obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo kandydata. 2. Miejsce pracy rodziców (prawnych opiekunów) znajduje się w obwodzie szkoły lub istnieje uzasadniona potrzeba dowozu dziecka ze względu na miejsce pracy. 3. W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka wspierający rodziców w zapewnieniu mu należytej opieki. 4. Kandydat jest mieszkańcem Gminy Pobiedziska. 5. Na wniosek właściwej instytucji zalecana jest zmiana środowiska lokalnego. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych zawarte we wniosku o przyjęcie do publicznej szkoły podstawowej. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych zawarte we wniosku o przyjęcie do publicznej szkoły podstawowej. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych zawarte we wniosku o przyjęcie do publicznej szkoły podstawowej. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych zawarte we wniosku o przyjęcie do publicznej szkoły podstawowej. Opinia lub zaświadczenie wydane przez właściwą instytucję. tak nie odmowa* Strona 2 z 9

3 IV. Do wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej na rok szkolny 2016/2017 załączam: W każdym punkcie w rubryce (/), wstaw znak X 1. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych o wypełnieniu obowiązku przygotowania przedszkolnego przez kandydata. 2. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych, że w szkole/zespole szkół obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo kandydata. 3. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych, że miejscee pracy rodziców (prawnych opiekunów) znajduje się w obwodzie szkoły lub istnieje uzasadniona potrzeba dowozu kandydata ze względu na miejsce pracy. 4. W obwodzie szkoły zamieszkują krewni kandydata wspierający rodziców w zapewnieniu mu należytej opieki. 5. Kandydat jest mieszkańcem Gminy Pobiedziska. 6. Opinia lub zaświadczenie wydane przez właściwą instytucję potwierdzająca potrzebę zmiany środowiska lokalnego - oryginał/kopia* poświadczona notarialnie albo urzędowo zgodnie z art. 76 a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego. (*niepotrzebne skreślić) lub kopia poświadczona przez rodzica za zgodność z oryginałem. V. Inne dane o dziecku (Przekazywane przez rodzica na zgodnie z art. 20z ustawy o systemie oświaty*) Np.: czy kandydat posiada opinię/orzeczenie wydane przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną, opinie/orzeczenia lekarskie *Art.20z Ustawy o systemie oświaty: W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w ( ) przedszkolu/szkole odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola/uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka Strona 3 z 9

4 VI. Oświadczenia i pouczenia. Oświadczam, że wszystkie podane dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb zawiązanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (t. j. Dz. U. z 2015r., poz ze zm.) Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy szkół. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska kandydata na listach w związku z procesem rekrutacji. Wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku dziecka, informacji o sukcesach, imprezach i innych związanych z działalnością szkolną na stronie internetowej szkoły, tablicach informacyjnych i w prasie (w celu promocji szkoły) Strona 4 z 9

5 Załącznik nr 1 DO WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK - obowiązkowe przygotowanie przedszkolne Oświadczam, że kandydat..(imię i nazwisko kandydata) wypełnił obowiązek przygotowania przedszkolnego. Strona 5 z 9

6 Załącznik nr 2 DO WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK - rodzeństwo kandydata spełnia obowiązek szkolny w szkole/zespole szkół Oświadczam, że w szkole/zespole szkół obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo kandydata..(imię i nazwisko kandydata). Strona 6 z 9

7 Załącznik nr 3 DO WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK - miejsce pracy rodziców Oświadczam, że miejsce pracy rodziców (prawnych opiekunów) kandydata.. (imię i nazwisko) znajduje się w obwodzie szkoły lub istnieje uzasadniona potrzeba dowozu kandydata ze względu na miejsce pracy. Strona 7 z 9

8 Załącznik nr 4 DO WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK - krewni w obwodzie szkoły Oświadczam, że w obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka. (imię i nazwisko) wspierający rodziców w zapewnieniu mu należytej opieki. Strona 8 z 9

9 Załącznik nr 5 DO WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK - mieszkaniec Gminy Pobiedziska Kandydat. (imię i nazwisko) jest mieszkańcem Gminy Pobiedziska. Strona 9 z 9