WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY I SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. ARMII KRAJOWEJ W KOŚCIELCU

Transkrypt

1 ... (data przyjęcia wniosku, podpis pracownika) Kościelec, dnia. (pieczęć placówki ) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY I SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. ARMII KRAJOWEJ W KOŚCIELCU Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami Proszę o przyjęcie dziecka do klasy I od dnia września 07r. Kolejność wybranej szkoły w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych I/ DANE DZIECKA: PESEL Nazwisko Imię/imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia pierwsze. drugie Adres miejsca zameldowania dziecka: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Gmina Powiat Województwo Adres miejsca zamieszkania dziecka ( proszę wypełnić, jeżeli jest inny, niż adres zameldowania): Kod Miejscowość

2 Ulica Nr domu Nr lokalu Gmina Powiat II/ DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH: DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ: W poniższej części tabeli proszę o wstawienie znaku x opiekun rodzic mieszka za rodzic nie żyje nieznany prawny granicą imię nazwisko drugie imię Adres miejsca zameldowania matki/opiekunki prawnej: Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej (jeżeli jest inny, niż adres zameldowania): Adres Numer telefonu/ów DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO: W poniższej części tabeli proszę o wstawienie znaku x opiekun rodzic mieszka za rodzic nie żyje nieznany prawny granicą imię nazwisko drugie imię Adres miejsca zameldowania ojca/opiekuna prawnego: Adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego (jeżeli jest inny, niż adres zameldowania):

3 Adres Numer telefonu/ów III/ KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM: Wypełniają rodzice/prawni opiekunowie uczniów zamieszkałych POZA OBWODEM SZKOŁY *(proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE) A uczęszczanie do przedszkola prowadzonego przez Gminę Pakość TAK NIE rodzeństwo realizujące obowiązek szkolny w szkole, do której kandydat ubiega się o przyjęcie TAK NIE rodzeństwo uczęszczające do przedszkola lub gimnazjum prowadzonego przez Gminę Pakość TAK NIE IV/ Dodatkowe informacje o dziecku:. Do jakiego przedszkola lub oddziału przedszkolnego dziecko uczęszczało w roku szkolnym 06/7:... Inne informacje:..

4 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI DEKLARACJI I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art. ust. ustawy z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 00 r. Nr 0 poz. 96 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na rok szkolny 06/7. Administratorem danych jest dyrektor szkoły do którego dziecko uczęszcza. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz do ich poprawiania lub usunięcia. Dane podaje dobrowolnie. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym... (podpis matki/opiekuna prawnego).. (podpis ojca/ opiekuna prawnego) UWAGA DO WNIOSKU W RAZIE POTRZEBY NIEZBĘDNE BĘDZIE DOŁĄCZENIE DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIENIE KRYTERIÓW WYMIENIONYCH W PUNKCIE III.- ODPOWIEDNIO W POSTACI: - informacji rodziców, że rodzeństwo kandydata realizuje obowiązek szkolny w szkole, do której kandydat ubiega się o przyjęcie, - informacji rodziców, że rodzeństwa kandydata realizuje obowiązek szkolny w gimnazjum lub przedszkolu prowadzonym przez Gminę Pakość Decyzja komisji rekrutacyjnej: PRZYJĘTO DO KLASY I NA ROK SZKOLNY 06/07 NIE PRZYJĘTO DO KLASY I NA ROK SZKOLNY 06/07 UWAGI: Podpisy komisji: 4

5