Załącznik nr 1 do Uchwały Nr VII / 24 /2015 Rady Gminy Stare Pole z dnia 26 marca 2015 r. POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Druk DO-1 Dzień Miesiąc Rok 1. - - DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 i 1593 oraz z 2015 r. poz. 87 i 122) Składający: Właściciel nieruchomości 1 Termin składania: Pierwsza deklaracja w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca/powstania odpadów komunalnych. Nowa deklaracja w ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych zawartych w deklaracji/ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości. Miejsce składania deklaracji: Urząd Gminy Stare Pole, ul. Marynarki Wojennej 6, 82-220 Stare Pole DZIAŁ A - DANE OGÓLNE A.1. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację 2. Wójt Gminy Stare Pole, ul. Marynarki Wojennej 6 82-220 Stare Pole A.2. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat) 3. pierwsza deklaracja (data powstania obowiązku opłaty - - ) Nowa deklaracja składana w przypadku: 4. zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty lub zmiany określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości 5. ustania obowiązku uiszczenia opłaty NALEŻY DOŁĄCZYĆ PISEMNE UZASADNIENIE PRZYCZYN USTANIA OBOWIĄZKU (data powstania/ ustania obowiązku opłaty - - ) 6. korekta deklaracji (data zaistnienia zmian - - ) NALEŻY DOŁĄCZYĆ PISEMNE UZASADNIENIE PRZYCZYN KOREKTY A.3. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) 7. Właściciel nieruchomości 8. Współwłaściciel 9. Użytkownik wieczysty 10. Zarządca nieruchomości wspólnej 11. Inny... 1 Właściciel nieruchomości rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkiem wielolokalowym, w których ustanowiono odrębną własność lokalu, obowiązki właściciela nieruchomości wspólnej oraz właściciela lokalu obciążają wspólnotę mieszkaniową albo spółdzielnię mieszkaniową.
A.4. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY FIZYCZNEJ/PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ A.4.1. Osoba fizyczna A.4.1.1. Współwłaściciel 1 12. Nazwisko 13. Imię / Imiona 14. PESEL 15. Data urodzenia 16. Imię ojca 17. Imię matki 18. Ulica 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta 24. Województwo 25. Powiat 26. Numer telefonu 27. Adres e-mail A.4.1.2. Współwłaściciel 2 28. Nazwisko 29. Imię / Imiona 30. PESEL 31. Data urodzenia 32. Imię ojca 33. Imię matki 34. Ulica 35. Numer domu 36. Numer lokalu 37. Miejscowość 38. Kod pocztowy 39. Poczta 40. Województwo 41. Powiat 42. Numer telefonu 43. Adres e-mail A.4.2. Pozostałe podmioty 44. Nazwa pełna 45. Nazwa skrócona 46. NIP 47. REGON 48. Ulica 49. Numer domu 50. Numer lokalu 51. Miejscowość 52. Kod pocztowy 53. Poczta 54. Województwo 55. Powiat 56. Numer telefonu 57. Adres e-mail A.4.3. Osoby upoważnione do reprezentowania 2 Imię i Nazwisko 58. Adres zamieszkania 59. Podstawa umocowania 60. 2 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł).
A.5. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 3 61. Ulica 62. Numer domu 63. Numer lokalu 64. Miejscowość 65. Kod pocztowy 66. Poczta A.6. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Rodzaj nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat) 67. nieruchomość zamieszkała jest to nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy; 68. nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy jest to nieruchomość wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej, obiekty użyteczności publicznej lub inna nieruchomość, na której powstają odpady komunalne, a na której nie zamieszkują mieszkańcy; 69. nieruchomość mieszana to jest nieruchomość, która w części jest nieruchomością zamieszkałą, a w części nieruchomością niezamieszkałą. DZIAŁ B NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁE I NIERUCHOMOŚCI MIESZANE 4 B.1. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH Deklaruję zbieranie odpadów w sposób: 70. selektywny; 71. nieselektywny (odpady zmieszane). B.2. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Ilość osób Rodzaj nieruchomości zamieszkujących odpadami komunalnymi odpadami komunalnymi nieruchomość jeżeli odpady są zbierane jeżeli odpady są zbierane i odbierane w sposób selektywny i odbierane w sposób nieselektywny Suma opłat (iloczyn kolumny b i c lub iloczyn kolumny b i d) a. b. c. d. e. Nieruchomość 72. 73. 74. 75. zamieszkała przez 1 lub 2 osoby 13 zł 23 zł Nieruchomość 76. 77. 78. 79. zamieszkała przez 3 lub 4 osoby 10 zł 18 zł Nieruchomość 80. 81. 82. 83. zamieszkała przez 5 lub więcej osób 8,50 zł 15 zł Opłata miesięczna 84. zł 3 Dla każdej nieruchomości należy wypełnić odrębną deklarację. 4 Dotyczy nieruchomości zamieszkałych i mieszanych część zamieszkała
DZIAŁ C NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁE I NIERUCHOMOŚCI MIESZANE 5 C.1. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI Rodzaj prowadzonej działalności (np. handel, usługi, oświata itp.) 85. Powierzchnia użytkowa nieruchomości/lokalu w m 2 (dotyczy lokali handlowych) Liczba zatrudnionych osób (dotyczy szkół, przedszkoli, obiektów użyteczności publicznej, zakładów rzemieślniczych, usługowych, produkcyjnych itp.). Liczba uczniów/dzieci 88. (dotyczy szkół i przedszkoli) Liczba miejsc konsumpcyjnych 89. (dotyczy lokali gastronomicznych) Liczba miejsc noclegowych 90. (dotyczy hoteli, pensjonatów, campingów, pól namiotowych) Powierzchnia cmentarza 91. 86. 87. C.2. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW Deklaruję zbieranie odpadów w sposób: 92. selektywny; 93. nieselektywny (odpady zmieszane). C.3. OBLICZENIE OPŁATY ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW odpadami komunalnymi Liczba pojemników za jeden pojemnik, jeżeli Wielkość pojemników odbieranych w miesiącu odpady są zbierane i odbierane w sposób selektywny odpadami komunalnymi za jeden pojemnik, jeżeli odpady są zbierane i odbierane w sposób nieselektywny Suma opłat (iloczyn kolumny b i c lub iloczyn kolumny b i d) 60 litrów 110/120 litrów 240 litrów 1100 litrów 1500 litrów a. b. c. d. e. 94. 95. 98. 99. 102. 103. 106. 107. 110. 111. Opłata miesięczna 10 zł 20 zł 40 zł 100 zł 150 zł 96. 100. 104. 108. 112. 18zł 36 zł 72 zł 180 zł 270 zł C.4. CZĘSTOTLIWOŚĆ ODBIORU ODPADÓW KOMUNALNYCH ZMIESZANYCH 115. jeden raz w tygodniu 116. raz na dwa tygodnie 97. 101. 105. 109. 113. 114. zł 5 Dotyczy nieruchomości niezamieszkałych i mieszanych część niezamieszkała
DZIAŁ D - PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 117. Imię i nazwisko/ Nazwa podmiotu 118. Podpis 119. Imię i nazwisko/ Nazwa podmiotu 120. Podpis POUCZENIE Deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a 1 pkt 6 ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U z 2014 r. poz. 1619 oraz z 2015 r. poz. 87). DZIAŁ E INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Liczba załączników Rodzaj załącznika DZIAŁ F ADNOTACJE ORGANU