POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Transkrypt

1 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. PESEL 2. Nr obiektu 3. NIP 4. Nr deklaracji DOŚ DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Składający: Organ właściwy do złożenia deklaracji: Miejsce składania deklaracji: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz z późn. zm.). Właściciele nieruchomości zamieszkałych oraz niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne, położonych na terenie gminy Knurów. Prezydent Miasta Knurów. Urząd Miasta Knurów, ul. dr. Floriana Ogana 5, Knurów dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej Termin składania: nieruchomości odpadów komunalnych, - 14 dni od dnia wystąpienia zmiany danych zawartych w poprzednio złożonej deklaracji. A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwą opcję) Data powstania obowiązku opłaty: pierwsza deklaracja (art. 6i ust. 2, art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz z późn. zm.)) Nowa deklaracja, składana w przypadku: zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty Data powstania obowiązku opłaty: ustania obowiązku uiszczania opłaty (art. 6i ust. 2, art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz z późn. zm.)) NALEŻY DOŁĄCZYĆ PISEMNE UZASADNIENIE PRZYCZYN ZMIANY DANYCH LUB USTANIA OBOWIAZKU korekta deklaracji (art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012 r. poz. 749 z późn. zm.)) NALEŻY DOŁĄCZYĆ PISEMNE UZASADNIENIE PRZYCZYN KOREKTY B. PODMIOT OBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu: (zaznaczyć właściwą opcję) Data ustania obowiązku opłaty: Data powstania obowiązku opłaty: właściciel współwłaściciel użytkownik wieczysty jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu inny podmiot władający nieruchomością C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ C1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Składający deklarację: (zaznaczyć właściwą opcję) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 8. Nazwisko 9. Pełna nazwa 10. Imię 11. Imię ojca 12. Imię matki 13. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 14. Identyfikator REGON 15. Numer telefonu 16. Adres 17. Osoba upoważniona do reprezentowania składającego deklarację / podstawa umocowania 1/4

2 C2. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE* 18. Gmina KNURÓW 19. Miejscowość KNURÓW 20. Ulica 21. Numer domu / Numer lokalu 22. Kod pocztowy 23. Poczta KNURÓW 24. Numer działki 25. Wykaz nieruchomości w załączeniu D. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY (jeżeli jest inny niż w rubryce C2) 26. Kraj 27. Województwo 28. Powiat 29. Gmina 30. Miejscowość 31. Ulica 32. Numer domu / Numer lokalu 33. Kod pocztowy 34. Poczta E. INFORMACJE STANOWIĄCE PODSTAWĘ OBLICZENIA OPŁATY E1. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI (zaznaczyć właściwą opcję) 35. Oświadczam, że nieruchomość wskazana w części C2 niniejszej deklaracji jest: Zamieszkała w zabudowie jednorodzinnej Zamieszkała i zabudowana budynkami wielolokalowymi W części zamieszkała i w części niezamieszkała Niezamieszkała E2. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI O SEGREGACJI 36. Oświadczam, że na nieruchomości wskazanej w części C2 niniejszej deklaracji odpady są zbierane w sposób selektywny. E3. DOTYCZY WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ Uwaga: Właściciel nieruchomości podaje łączną liczbę mieszkańców. 37. Oświadczam, że na nieruchomości wskazanej w części C2 niniejszej deklaracji lub nieruchomościach wykazanych w załącznikach zamieszkuje: (a)- objaśnienia... osób (podać liczbę mieszkańców) 38. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:...osób x...zł =...zł (b)- objaśnienia (iloczyn liczby osób z poz. 37 i stawki opłaty) E4. DOTYCZY WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI LETNISKOWE, LUB INNEJ NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANEJ NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE - STAWKA RYCZAŁTOWA 39. Liczba nieruchomości: [szt] 40. Ryczałtowa stawka 41. (b)- objaśnienia opłaty: [zł/rok] Roczna kwota opłaty: [zł/rok] (iloczyn z pozycji 39 i 40) 2/4

3 (c)- objaśnienia E5. DOTYCZY WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 42. Oświadczam, że na nieruchomość wskazanej w części C2 niniejszej deklaracji: 43. Odpady są zbierane w pojemnikach: 44. Ilość pojemników do odbioru w skali 1 miesiąca: 45. Stawka opłaty za worek/pojemnik danego rodzaju: 46. Wysokość miesięcznej opłaty: [zł/miesiąc] (d)- objaśnienia [szt] (b)- objaśnienia [zł] (iloczyn z pozycji 44 i 45) Pojemnik 110 litrów Pojemnik 120 litrów Pojemnik 240 litrów Pojemnik 1,1 m 3 Worek 35 litrów Worek 40 litrów Worek 60 litrów Worek 80 litrów Worek 120 litrów 47. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:...zł (suma kwot z poz. 46 ) E6. DOTYCZY WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI KTÓRA W CZĘŚCI JEST ZAMIESZKAŁA, A W CZĘŚCI NIEZAMIESZKAŁA I POWSTAJĄ NA NIEJ ODPADY KOMUNALNE 49. Oświadczam, że na nieruchomości wskazanej w części C2 niniejszej deklaracji odpady powstają w sposób określony w punkcie E3 i E Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:... zł +... zł =... zł (suma opłat z poz. 38 i poz. 47) F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. Zbiorczy wykaz nieruchomości - załącznik DOŚ-z1... szt. 2. Zbiorczy wykaz nieruchomości wielolokalowych - załącznik DOŚ-z2... szt. 3/4

4 G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 51. Powyższa informacja sporządzona jest zgodnie z moją wiedzą. O wszelkich zmianach mających wpływ na wysokość opłaty będę informował organ podatkowy w terminie 14 dni od zaistnienia zmiany. 52. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za pomocą środków komunikacji elektronicznej w szczególności pocztą elektroniczną (miejscowość i data dz-m-r) Podpis czytelny (imię i nazwisko )składającego/ osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU Uwagi organu 53. Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym kwota do przypisu kwota do odpisu 54. Data (dzień-miesiąc-rok) 55. Podpis przyjmującego formularz... Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz z późn. zm.) w przypadku nie wpłacenia w ustalonych uchwałą Rady Miasta terminach kwoty należnej opłaty lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości. Objaśnienia: * Właściciel więcej niż jednej nieruchomości wypełnia załącznik DOŚ-z1 a nieruchomości zabudowanych budynkami wielolokalowymi wypełnia załącznik DOŚ-z2. (a) (b) (c) (d) osoba jest mieszkańcem danej nieruchomości jeżeli zazwyczaj spędza w niej czas przeznaczony na odpoczynek, niezależnie od czasowych nieobecności związanych z wypoczynkiem, urlopem, odwiedzinami u przyjaciół i krewnych, interesami, leczeniem medycznym lub pielgrzymkami religijnymi. stawki opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi ustalane są uchwałą Rady Miasta Knurów, której treść jest ogłaszana na stronie internetowej BIP. nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady na przykład: nieruchomości na których prowadzona jest działalność gospodarcza, obiekty użyteczności publicznej, szkoły, garaże, cmentarze, targowiska itp. rodzaj i minimalna wielkość pojemników oraz częstotliwość pozbywania się odpadów z terenu nieruchomości została określona w regulaminie utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Knurów. 4/4

5 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. PESEL 2. Nr obiektu 3. NIP 4. Nr deklaracji DOŚ-z1 ZBIORCZY WYKAZ NIERUCHOMOŚCI* A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA 5. Niniejszy formularz stanowi załącznik do Deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - DOŚ L.p. Ulica Nr domu Nr lokalu Nr ewidencyjny działki Tytuł prawny władania (Nr księgi wieczystej) Liczba mieszkańców Liczba mieszkańców ogółem B. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 6. Powyższa informacja sporządzona jest zgodnie z moją wiedzą. O wszelkich zmianach mających wpływ na wysokość opłaty będę informował organ podatkowy w terminie 14 dni od zaistnienia zmiany (miejscowość i data dz-m-r) Podpis czytelny (imię i nazwisko )składającego/ osoby reprezentującej składającego C. ADNOTACJE ORGANU 7. Uwagi organu *Niniejszy załącznik wypełnia Właściciel więcej niż jednej nieruchomości.

6 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. PESEL 2. Nr obiektu 3. NIP 4. Nr deklaracji DOŚ-z2 ZBIORCZY WYKAZ NIERUCHOMOŚCI WIELOLOKALOWYCH* A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA 5. Niniejszy formularz stanowi załącznik do Deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - DOŚ L.p. Właściciel ** Ulica Nr domu Nr ewidencyjny działki Liczba mieszkańców Liczba mieszkańców ogółem B. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 6. Powyższa informacja sporządzona jest zgodnie z moją wiedzą. O wszelkich zmianach mających wpływ na wysokość opłaty będę informował organ podatkowy w terminie 14 dni od zaistnienia zmiany (miejscowość i data dz-m-r) Podpis czytelny(imię i nazwisko ) składającego/ osoby reprezentującej składającego C. ADNOTACJE ORGANU 7. Uwagi organu *Niniejszy załącznik wypełnia właściciel nieruchomości wielolokalowej/wielolokalowych. **W rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4, art. 2 ust. 2a, ust. 3 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz z późn. zm.).