Formularz cenowy Załącznik nr 2A Dotyczy: DPS ul. Norwida 3, 67-200 Głogów Lp. Nazwa leku/dawka Jednostka miary Szacunkow a ilość opakowań Ilość w opakowaniu Postać leku Cena jednostkowa brutto Poziom odpłatności Opłata mieszkańca powyżej kwoty limitu i ryczałtu za lek Opłata DPS do kwoty limitu i ryczałtu za lek Ogółem wartość brutto Odpłatność mieszkańca (3x6) Odpłatność DPS (3x7) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. Allertec 10 30 Tabl. 6 30% 2. Amoksiklav 457/5ml 3. Amoksiklav 625 70 ml zawiesina 3 50% 14 Tabl. 6 50% 4. Amoksiklav 1g 14 Tab. 3 50% 5. Asamax 500 100 Tabl. 12 30% 6. Attecortin 5 ml zawiesina 2 R 7. Augmentin 1,0g 14 Tabl. 5 50% 8. Augmentin 625 14 Tabl. 5 50% 9. Augmentin ES 100ml. zawiesina 3 50% 10. Berodual-do inhalacji 20 ml płyn 3 R 11. Biofuroksym 1,5 g 1 fiolka 20 50% 12. Biofuroksym 750 1 fiolka 10 50%
13. Bioracef 250 14 tabletki 3 50% 14. Biseptol 0,24/5ml 100 ml zawiesina 3 50% 15. Biseptol 960 10 Tabl. 3 50% 16. Biseptol 480 20 Tabl. 3 50% 17. Chlorprothixen 15 18. Chlorprothixen 50 50 Tabl. 100 30% 50 Tabl. 25 30% 19. Cipronex 500 10 Tabl. 3 50% 20. Claritine 1/ml 120ml syrop 3 30% 21. Claritine 10 30 Tabl. 20 30% 22. Clopixol 10 100 Tabl. 15 B 23. Clopixol 25 100 Tabl. 10 B 24. Convulex 150 100 kapsułki 4 R 25. Convulex 300 100 kapsułki 30 R 26. Depakine Chrono 300 27. Depakine Chrono 500 28. Depakine Chronosphere 750 29. Depakine Chronosphere 500 30 Tabl. 150 R 30 Tabl. 200 R 30 saszetki 12 R 30 saszetki 12 R 30. Depakine 30 saszetki 12 R
Chronosphere 250 31. Diazepam Rec Tubes 10 5 wlewki 25 R 32. Duomox 1,0g 20 Tabl. 10 R 33. Duomox 500 20 Tabl. 5 R 34. Duomox 750 20 Tabl. 10 R 35. Duracef 500 20 kapsułki 5 50% 36. Duracef 500 /5ml 60 ml zawiesina 3 50% 37. Elosone 15g krem 3 50 38. Euthyrox N 175 50 Tabl. 7 R 39. Euthyrox N 25 50 Tabl. 7 R 40. Euthyrox N 50 50 Tabl. 9 R 41. Euthyrox N 150 50 Tabl. 9 R 42. Fenactil 40/g 10g krople 6 B 43. Flixotide 125 60 dawek areozol 2 R 44. Forcid 1,0 g - do sporzadzania zawiesiny doustnej 45. Forcid 625 -do sporzadzania zawiesiny doustnej 14 Tabl. 5 50% 14 Tabl. 6 50% 46. Fromilid 250 14 Tabl. 2 50% 47. Fromilid 500 14 Tabl. 2 50% 48. Furaginum 50 30 Tabl. 3 50%
49. Gabitril 15 50 Tabl. 24 R 50. Haloperidol 1 40 Tabl. 30 30% 51. Haloperidol 2/ml 10 ml krople 10 30% 52. Hydrocortisone1% 15g krem 2 50% 53. Klacid 125/5ml 60ml zawiesina 3 50% 54. Klacid Uno 500 7 Tabl. 2 100% 55. Klebax 250/5ml 60ml zawiesina 3 50% 56. Klebax 250 14 Tab. 2 50 57. Lamitrin 25 30 Tabl. 75 R 58. Lamitrin 50 30 Tabl. 75 R 59. Lerivon 10 30 Tabl. 24 30% 60. Momederm 15g maść 3 50% 61. Neurotop retard 300 50 Tabl. 60 R 62. Oftensin 0,5% 5ml krople 2 30% 63. Orfiril long 1000 50 saszetki 8 R 64. Orfiril long 500 50 saszetki 8 R 65. Pernazinum 25 20 Tabl. 200 B 66. Permazinum 100 30 Tab. 12 B 67. Polprazol 20 28 kapsułki 10 50% 68. Sulpiryd 50 24 Tab. 15 B 69. Sulpiryd 100 24 Tabl. 15 B 70. Tegretol 200 50 Tabl. 40 R
71. Tegretol 400 30 Tabl. 150 R 72. Tisercin 25 50 Tabl. 250 B 73. Topamax 100 28 Tabl. 5 R 74. Topamax 200 28 Tabl. 30 R 75. Torecan 6,5 50 Tabl. 3 30% 76. Unidox solutab 100 10 Tabl. 10 50% 77. Vercef 250/5ml 75ml zawiesina 2 50% 78. Zinnat 250 10 Tabl. 3 50% 79. Zinnat 500 10 Tab. 4 50 80. Zinnat 250/5ml 50ml zawiesina 3 50 81. Zinacef 0,75g Fiolka 10 50 82. Zyrtec 10/ml 10ml krople 3 30% 83. Zyrtec 10 30 Tabl. 3 30% 84. Setaloft 50 30 Tabl. 5 30% Ogółem Łączna wartość brutto... podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta
Dotyczy: Filia DPS ul. Norwida3 Załącznik nr 2B Lp. Przedmiot zamówienia LEKI 100% Jednostka miary Ilość w opakowaniu Postać leku 1 Actifed 1ooml syrop 5 2 Afobam 1 30 Tabl. 5 3 Acodin 15 30g Tab. 2 4 Atarax 2/ml 200ml syrop 10 5 Aqua pro inj. 5ml 100 ampułek 1 op. 6 Baladex 150ml syrop 5 7 Biodacyna 250/ml 2ml ampułki 10 8 Biodacyna 0,3% 5ml krople 2 9 Bioparox 0,125 /dawka areozol 2 10 Buderhin areozol 3 11 Bronchosol 100ml syrop 5 12 Clemastin 0,5/5ml 100ml syrop 3 13 Clobaza 40g krem 5 14 Clonazepam 0,5 30 Tabl. 24 15 Clonazepam 2 30 Tabl. 12 16 Cortineff 0,1% 3g maść 2 17 Dicortineff 3 ml maść 3 18 Diphergan 5/5ml 150 ml syrop 2 19 Diprobase 50g maść 3 20 Elo-Baza 30g krem 5 Szacun.ilość opakowań Cena jednostko wa brutto Stawka VAT w % WARTOŚĆ BRUTTO
21 Elofen 2/1ml 150ml syrop 3 22 Eurespal 2/ml 150ml syrop 5 23 Eurespal 80 30 tabl 5 24 Flawamed 15/5ml 100ml syrop 5 25 Ferrumlek 150 ml syrop 5 26 Isoprinosine 500 50 Tabl. 2 27 LacidoBaby 10 saszetki 5 28 Biotyk 15 kapsułki 8 29 Linomag 200/g 30g maść 4 30 Lipobaza 100 g 100 g krem 3 31 Loperamid 2 30 Tabl. 4 32 Loriden A 15g maść 2 33 Maść z Vit. A 25 g. maść 5 34 Mucosolvan 100ml Płyn do inhal. 3 35 Mucosolvan 30/5ml 100ml syrop 5 36 Mupirox 8g maść 3 37 Nitrazepam 5 20 Tabl 10 38 Neosine 200ml syrop 3 39 Nifuroksazyd 100 24 Tabl. 4 40 Nifuroksazyd 0,22g'5ml 90ml zawiesina 4 41 Nurofen 100 /5 ml 100ml syrop 5 42 Nystatyna - zawiesina 5 43 Nystatyna 16 draż 5 44 Oillan-int.natłuszczający 250ml balsam 5
balsam 45 Oillan-płyn do kąpieli 500ml płyn 7 46 Otrivin 0,05% 10ml areozol 2 47 Oxycort 30 ml areozol 3 48 Panadol 100ml syrop 5 49 Promazin 25 60 drażetki 12 50 Pneumolan 120ml syrop 3 51 Pulmicort 0,5/1ml 20 ampułki 40 52 Prospan 120ml syrop 5 53 Pyralginum 750 5 czopki 7 54 Pyrosal 125ml syrop 5 55 Ranperidon 1 30 Tabl. 78 56 Ranperidon 2 30 Tabl. 12 57 Sanosvit Calcium 100ml syrop 3 58 Singulair 4 28 Tab. 12 59 Sinecod 200ml syrop 5 60 Sinupret 100ml krople 2 61 Smecta 10 saszetki 2 62 Stodal 100ml syrop 5 63 Sulfarinol 20ml krople 3 64 Supremin 200ml syrop 5 65 Tolperis VP 50 30 Tabl. 25 66 Haloperidol 2/ml 100 ml krople 20 67 No- spa forte 80 20 Tabl. 3
68 Polseptol 20g maść 2 Łączna wartość brutto... podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta