Standardy leczenia osteoporozy Dr hab. n. med. Michał Holecki Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych SUM Kurs atestacyjny Katowice 21.09.2017
Kość jest arcydziełem inteligentnego projektu i inżynierii biomechanicznej, dzięki czemu daje lekkość pędzącej antylopie i wytrzymałość kroczącemu słoniowi Prof. Ego Seeman
Magiczna tkanka Kości są mocne, lecz lekkie Prawdziwe Kości jest są to, sztywne, czego zaprzeczenie lecz giętkie jest także prawdziwe Struktura kości określa obciążenie, które mogą znosić, ale i obciążenia, którym są poddawane, wpływają Oscar Wilde na ich strukturę Kość jest twarda tkanką mimo komórkowej budowy
Co roku złamanie b.k.k.u występuje u 611.000 kobiet i 179.000 mężczyzn W Europie złamanie osteoporotyczne pojawia się co 30s W 2050 roku liczba złamań b.k.k.u w świecie wyniesie około 6.260.000 Całkowita liczba złamań osteoporotycznych przekracza liczbę zawałów serca czy udarów mózgu
Osteoporoza choroba szkieletu, charakteryzująca się zwiększonym ryzykiem złamań kości w następstwie zmniejszenia jej odporności mechanicznej (na przykład po urazie, po którym prawidłowe kości nie doznają uszkodzenia)
Złamanie osteoporotyczne (niskoenergetyczne) złamanie niewspółmierne do sił je wywołujących, do którego dochodzi po upadku z pozycji stojącej, a także złamanie samoistne, po wykluczeniu innej przyczyny
... Rozkład BMD -1,0 BMD -1,5 bezwzględna liczba złamań częstotliwość złamań
Strategia postępowania w osteoporozie Ocena kliniczna (w tym ocena czynników ryzyka) Procedury diagnostyczne Ocena prawdopodobieństwa złamania Decyzja kogo leczyć? Procedury terapeutyczne
Ocena kliniczna 1. Badanie podmiotowe (wywiad!) 2. Badanie przedmiotowe - Wzrost (ubytek roczny >2cm lub całkowity >4cm podejrzenie złamań kręgów) - Skrócenie odcinka żebrowo-biodrowego (<2 palców podejrzenie złamania kręgów) - Pomiar kifozy (>5cm podejrzenie złamania kręgów) - Test wstań i idź 3. Identyfikacja chorób zwiększających ryzyko osteoporozy 4. Analiza leków
Ocena 10-letniego ryzyka złamania Jakościowa na podstawie identyfikacji czynników ryzyka Ilościowa za pomocą kalkulatora FRAX Ocena złamań trzonu kręgów
Wartość ryzyka względnego (RW) dla poszczególnych czynników ryzyka CZYNNIKI RYZYKA RW Przebyte złamanie kości po 50 rż po małym urazie 1,85 Przebyte złamanie b.k.k.u u rodziców 2,27 Osteoporoza wtórna (np. RZS) 1,95 Przewlekła steroidoterapia 2,07 K 2,6 - M Aktualne palenie papierosów 1,84 Nadużywanie alkoholu 1,68
Średnie 10 letnie ryzyko populacyjne (RP-10) złamania bliższego końca kości udowej w zależności od wieku Kobieta (wiek) 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Ryzyko (RP-10) 0,4 0,6 1,2 2,3 3,9 7,3 11,7 15,5 16,1 Mężczyźni (wiek) 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Ryzyko (RP-10) 0,5 0,8 0,8 1,2 2,1 3,4 5,9 7,6 7,1
Wartości ryzyka względnego (RW) dla wskaźnika masy ciała (BMI) BMI 15 20 25 30 35 RW 4,48 1,95 1,0 0,83 0,75
Obliczenie ryzyka względnego (RW) złamania b.k.k.u przy spadku Z-score w zakresie b.k.k.u Z-score -0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0 RW 1,6 2,6 4,2 6,8 10,9 17,6
Wysokie (powyżej 10%) RB-10 RP-10 X RW BMI Średnie (pomiędzy 5-10%) X Iloczyn RW X RW Z-score Niskie (poniżej 5%)
OCENA PRAWDOPODOBIEŃSTWA ZŁAMANIA NISKIE ŚREDNIE WYSOKIE BMD + PONOWNA OCENA RB-10 LECZYĆ NISKIE WYSOKIE LECZYĆ
Badania densytometryczne w osteoporozie pomiar gęstości mineralnej kości obejmować powinien odcinek L1-L4 z oceną najmniejszej Zgodnie z aktualnym stanowiskiem IOF/WHO wartości BMD w co najmniej 2 kręgach do rozpoznawania osteoporozy upoważnia wyłącznie pomiar bliższego końca kości udowej nasadę bliższą kości udowej - z oceną najmniejszej Pomiar w wartości kręgosłupie BMD jest zalecany w obrębie przez IOF szyjki do monitorowania leczenia kości udowej lub krętarza większego.
Badanie densytometryczne nie służy jedynie określaniu gęstości mineralnej kości, ale ocenie bezwzględnego ryzyka złamania
Czy wykonanie podstawowych badań laboratoryjnychu każdej kobiety po menopauzie z podejrzeniem osteoporozy pierwotnej jest konieczne? Czy nieprawidłowe wyniki badań podstawowych są częstsze u kobiet po menopauzie asymptomatycznych z osteoporozą (wg kryteriów WHO) w porównaniu do kobiet w tym samym wieku bez osteoporozy?
FIT (Fracture Intervention Trial) 2005 15316 zdrowych (wywiad) kobiet po menopauzie w wieku 55-80 lat Badania: morfologia krwi czynność wątroby i nerek gospodarka mineralna elektrolity RTG kręgosłupa DXA szyjki kości udowej
FIT (Fracture Intervention Trial) 2005 U 57,5 % pacjentek nieprawidłowości laboratoryjne (1 lub więcej) Po uwzględnieniu BMD 58,3% 57,1% TSH
FIT (Fracture Intervention Trial) 2005 U 57,5 % pacjentek nieprawidłowości laboratoryjne (1 lub więcej) Złamania Th Bez złamań Th 57,1% TSH 55,8%
WNIOSEK: Powszechne zalecanie przez lekarzy wykonywania panelu badań podstawowych jest niecelowe, ponieważ nie umożliwiają one odróżnienia osób z niską i prawidłową BMD Nieprawidłowe wyniki wskazują na istnienie innej patologii, którą należy zdiagnozować
Algorytm diagnostyki różnicowej niskiej masy kostnej na podstawie doświadczenia klinicystów Badania I-go rzutu Badania II-go rzutu OB, Cel: morfologia diagnostyka różnicowa PTH obniżonego BMD (uogólnionych osteopatii), Kalcemia, fosfatemia 25 (OH) D 3 a nie rozpoznanie osteoporozy balp, ALAT, ASPAT Białko monoklonalne Kreatynina uca/24h
Najczęstsze przyczyny BMD u osób asymptomatycznych osteoporoza osteomalacja pierwotna nadczynność przytarczyc wtórna nadczynność przytarczyc szpiczak mnogi
Diagnostyka różnicowa BMD badania laboratoryjne I rzutu Nieprawidłowy wynik OB Hb Ca s Ca s P s Fa s aminotransferazy kreatynina Uca/24 Sugerowana patologia szpiczak szpiczak zaburzenia wchłaniania, niedobór wit. D pierwotna nadczynność przytarczyc, choroba nowotworowa osteomalacja, pierwotna nadczynność przytarczyc choroba wątroby, choroba Pageta, osteomalacja choroba wątroby choroba nerek zaburzenia wchłaniania, niedobór wit. D
Diagnostyka różnicowa BMD badania laboratoryjne II rzutu Nieprawidłowy wynik PTH 25(OH)D Białko monoklonalne Rozpoznanie pierwotna nadczynność przytarczyc wtórna nadczynność przytarczyc osteomalacja osteomalacja pierwotna nadczynność przytarczyc wtórna nadczynność przytarczyc szpiczak mnogi
CTX 1 NTX 1 TRAP Sialoproteina kostna Katepsyna K Frakcja kostna fosfatazy alkalicznej Osteoklacyna N-końcowy propeptyd prokolagenu typu I
Stężenie wskaźników metabolizmu kości identyfikujące pacjentki po menopauzie z przyspieszonym obrotem kostnym Metabolizm kości Wskaźnik resorpcji CTX 1 [ng/ml] Wskaźniki kościotworzenia P 1 NP [ng/ml] OC [ng/ml] Przyspieszony > 0,40 > 30 > 31
Badanie CTX lub OC lub P1NP PRZED ROZPOCZĘCIEM TERAPII PO 3. MIESIĄCACH TERAPII antykatabolicznej i anabolicznej Antykatabolicznej spadek większy niż 44 % dla CTX, 15% dla OC Anabolicznej wzrost P1NP powyżej 25% Antykatabolicznej CTX, OC bez zmian Anabolicznej P1NP bez zmian KONTYNUACJA TERAPII: badanie markerów po 3-6 miesiącach Uzyskanie efektu p/złam. po 3 latach WERYFIKACJA: przestrzegania zaleceń terapeutycznych, obecności innych schorzeń, zastosowanej terapii R. Lorenc i wsp. Terapia 2007
Oznaczenie BMD (LS,HIP) przed rozpoczęciem terapii Oznaczenie BMD Po 1 roku LS Po 2 latach b.k.k.u Δ BMD>LSC Δ BMD<LSC Ryzyko złamań o ± 50% WERYFIKACJA
Terminologia definiująca stany zaopatrzenia w witaminę D nmol/l ng/ml Deficyt 0-25 0-10 Niedobór 25-50 10-20 Hipowitaminoza 50-75 20-30 Zalecane stężenie Stężenie toksyczne 75 200 30-80 >250 >100
Zalecane dawki terapeutyczne Dawka Grupa docelowa 1000 IU/dobę (25 µg/dobę) noworodki 1000 3000 IU/dobę (25 75 µg/dobę)* 3000 5000 IU/dobę (75 125 µg/dobę)* 7000 10 000 IU/dobę (175 250 µg/dobę)* niemowlęta dzieci i nastolatki w wieku 1 18 lat dorośli i osoby w wieku podeszłym * zależnie od masy ciała
wzór Gronnigena całkowita dawka w terapii [IU] 40 x (75- stężenie 25(OH)D [nmol/l]) x masa ciała [kg] 1. dawkę należy rozdzielić na 2 3 miesiące kuracji 2. podawaną codziennie lub 1 x na tydzień 3. wzór nie obowiązuje u pacjentów z wagą >135 kg 4. witaminy D należy przyjmować ją razem z posiłkiem
Zalecana podaż wapnia w diecie Wiek Zalecenia WHO (mg/dobę) Dzieci 1-10 800 Młodzież 11-18 1200 Dorośli 18-30 1250 Dorośli >30 800 Ciężarne >19 1500-2000g 1200 (1600 karmiące) Kobiety perimenopauzalne 1500 Kobiety po menopauzie 1500 Osoby obu płci >60 1500
Profilaktyka osteoporozy i złamań powinna być prowadzona u wszystkich, a zwłaszcza u osób z 10-letnim ryzykiem złamania 5-10%
Profilaktyka!!!! Aktywność fizyczna Adekwatna suplementacja Ca i D 3 Unikanie czynników ryzyka: - związanych z pacjentem - związanych ze środowiskiem
Czynniki ryzyka upadku Związane z pacjentem Upadki w wywiadzie Osłabienie mięśni Zaburzenia chodu Zaburzenia równowagi Ból i zapalenie stawów Upośledzenie wzroku Funkcje poznawcze? Nietrzymanie moczu Stosowanie > 4 leków (HA) Wiek > 65 lat Związane ze środowiskiem Złe oświetlenie Przeszkody na drodze Śliskie/nierówne powierzchnie Brak udogodnień ułatwiających zmianę pozycji Transport i ruch publiczny
Wybór postępowania farmakologicznego Leczenie antykataboliczne u osób z szybkim obrotem kostnym Leczenie proanaboliczne / mieszany mechanizm dzialania niezależnie od tempa obrotu kostnego
Terapia hormonalna HTZ u kobiet może zapobiegać rozwojowi osteoporozy i złamaniom po menopauzie Osteoporoza nie stanowi podstawowego wskazania do stosowania terapii hormonalnej u kobiet po menopauzie Uzupełnianie niedoboru testosteronu zwiększa BMD u mężczyzn z hipogonadyzmem, jednak wpływ takiego postępowania na ryzyko złamań pozostaje nieznany
Wybór postępowania farmakologicznego - SERM Raloksyfen wykazuje działanie korzystne na kości, układ sercowo-naczyniowy, nie zwiększa ryzyka raka sutka, endometrium i jajnika Wskazania: zapobieganie i leczenie osteoporozy pomenopauzalnej 60mg dziennie (zapobieganie i leczenie) niezależnie od pory dnia, posiłków i przyjmowanych innych leków
Wybór postępowania farmakologicznego - SERM Przeciwwskazania: - incydenty zakrzepowo-zatorowe (obecne lub przebyte) - niezalecane pacjentom długotrwale unieruchomionym Raloksyfen wykazuje skuteczność przeciwzłamaniową Czas rozpoczęcia jedynie wobec leczenia: złamań trzonów kręgów - rok po menopauzie - w razie p/w wskazań do HTZ wcześniej
Wybór postępowania farmakologicznego - SERM Bazedoksyfen (Conbriza, tabl. 20mg)
Wybór postępowania farmakologicznego - bisfosfoniany Są związkami nie podlegającymi biodegradacji, co spowodowane jest ich opornością na działanie obecnych w ustroju fosfataz Po podaniu doustnym wchłania około 1% - 10% Po podaniu 1h, a nie 2h po posiłku biodostępność maleje o około 40%
Wybór postępowania farmakologicznego - bisfosfoniany W ciągu 3 m-cy doprowadzają tempo resorpcji kostnej do tempa obserwowanego przed menopauzą Obrót kostny utrzymuje się na stałym poziomie przez kilka lat Największy przyrost masy kostnej występuje w ciągu pierwszych 2 lat leczenie
Wybór postępowania farmakologicznego - bisfosfoniany Alendronian (np.fosamax) i risedronian (np.actonel) są jak dotąd jedynymi lekami o udokumentowanym działaniu przeciwzłamaniowym zarówno w obrębie szkieletu osiowego jak i obwodowego Tylko alendronian, risedronian i zolendronian są zarejestrowane do leczenia osteoporozy u mężczyzn
Wybór postępowania farmakologicznego ranelinian strontu Metal, którego nazwa pochodzi od miejscowości Strontian w Szkocji, gdzie został odkryty w 1790 roku przez Adaira Crawforda Naturalny składnik pożywienia 50-80% wchłoniętej dawki odkłada się w szkielecie Stosowany już w 1950 roku wówczas zarzucono jego stosowanie z powodu hamowania syntezy kalcytriolu
Wybór postępowania farmakologicznego ranelinian strontu Absorbowany na powierzchni kryształów hydroksyapatytu zmniejszając ich rozpuszczalność Stymuluje replikację komórek preosteoblastcznych Wzmaga produkcję kolagenu przez osteoblasty Opóźnienie różnicowania i zmniejszenie aktywności osteoklastów W badaniach histomorfometrycznych udokumentowano zmniejszenie powierzchni osteoklastów o 60% i zwiększenie objetosci beleczek kostnych o 41%
Wybór postępowania farmakologicznego ranelinian strontu SOTI Po 1 roku leczenia częstości złamań kręgosłupa w grupie SR o 49% (6,4% vs 12,2%) Po 3 latach redukcja częstości złamań wynosiła 41% (20,9% Skuteczność vs 32,8%) przeciwzłamaniową ranelinianu strontu potwierdzono u kobiet z osteoporozą w szerokim przedziale wieku, w tym u kobiet > 80 rż. TROPOS Po 3 latach leczenia redukcja złamań szyjki kości udowej o 41%
Wybór postępowania farmakologicznego - PTH hamuje apoptozę osteoblastów wydłużaj ich czas przeżycia przygotowuje powierzchnię kości wraz z syntezą metaloproteinaz macierzy kostnej modulacja wydzielanych lokalnie czynników parakrynnych (TGF ß, IgF I,II), enzymów (dekarboksylaza ornitynowa) i innych substancji (w tym postaglandyn) uczestniczących w procesach replikacji komórkowej i stymulowania kościotworzenia Wpływa na układ osteoprotegeryna/rankl
Wybór postępowania farmakologicznego - PTH znamienną redukcję ryzyka nowych złamań kręgów i pozakręgowych w porównaniu z placebo Zarówno przyrosty BMD jak i skuteczność przeciwzłamaniowa teriparatidu są znacznie większe, niż osiągane przez ten sam okres stosowania jakiegokolwiek leku antyresorpcyjnego
PTH skuteczniej niż alendronian: 1. zmniejsza ryzyko złamań osteoporotycznych 2. powoduje przyrost gęstości mineralnej kości w większości lokalizacji 3. redukuje ryzyko złamań poza-kręgowych
Denosumab wiążąc RANKL hamuje tworzenie, aktywność i zmniejsza przeżycie osteoklastów CFU-M Pre-Fusion Osteoclast RANKL RANK OPG Denosumab Hormony Czynniki wzrostowe Cytokiny Hamowanie syntezy i funkcji osteoklastów Osteoblasts In the presence of M-CSF Kościotworzenie CFU-M=colony forming unit macrophage M-CSF=macrophage colony stimulating factor Zahamowanie resorpcji kości
Denozumab Ludzkie, monoklonalne przeciwciało przeciwko RANKL Skuteczność przeciwzłamaniowa nie zależy od wyjściowego tempa metabolizmu kości Szybkie i bardzo silne działanie antyresorpcyjne Działanie jest w pełni odwracalne wkrótce po zaprzestaniu leczenia Znamienna Denozumab redukcja można stosować ryzyka niezależnie złamań od kręgów stopnia i pozakręgowych, wydolności bkku u kobiet nerek po menopauzie i mężczyzn poddanych terapii antyandrogenowej
Łączenie leków antykatabolicznych Dołączenie bisfosfonianów do długotrwałej HTZ u kobiet po menopauzie powoduje większy wzrost BMD Ze względu na. LECZENIE TAKIE NIE JEST ZALECANE Łączne stosowanie kalcytoniny i estrogenów, raloksyfenu i alendronianu również zwiększa BMD jednak brakuje oceny wpływu takiego leczenia na ryzyko złamań
Łączenie leków: PTH i leki antykataboliczne Bisfosfoniany stosowane przed lub łącznie z PTH zmniejszają efekt anaboliczny teryparatydu Włączenie bisfosfonianów po zakończeniu leczenia PTH powoduje utrzymanie działania terapeutycznego i dalszy wzrost BMD Estrogeny i raloksyfen nie wpływają na skuteczność leczenia taryparatydem
Leczenie chorych na osteoporozę w wybranych sytuacjach klinicznych Choroby przewodu pokarmowego Kobiety po menopauzie Mężczyźni Chorzy na cukrzycę Chorzy z PChN Chorzy z zaburzeniami endokrynologicznymi Osteoporoza indukowana GKS
Choroby układu pokarmowego rzadko są jedyną przyczyną osteoporozy (rzadko są jedynym czynnikiem złamania niskoenergetycznego) Do czynników predysponujących zaliczamy: 1. Zaburzenia wchłaniania (typowe dla danej choroby) 2. Dieta (niedobór laktazy, dieta bezmleczna, niedożywienie) 3. Cytokiny prozapalne 4. Stosowane leki
Osteoporoza a achlorchydria ponieważ enzymatyczny rozkład kompleksów Ca ze składnikami pokarmowymi oraz rozpuszczanie soli Ca następuje w ph kwaśnym, brak kwasu solnego może utrudniać uwalnianie Ca z pokarmu i soli wapniowych Prawda? Fałsz?
Fakty 1. Obecność kwasów organicznych przyjmowanych w posiłkach zapewnia w świetle proksymalnego odcinka jelita czczego umiarkowanie małe ph, które jest wystarczające: - do rozpuszczenia i jonizacji soli Ca - do prawidłowego wchłaniania wapnia (nawet przy całkowitej achlorchydrii) 2. U pacjentów z niedokrwistością Adisona-Biermera zmniejszone wchłanianie Ca z trudno rozpuszczalnego węglanu wapnia normalizuje się po jego podaniu z pokarmem
Fakty 3. Brak kwasu solnego zaburza wchłanianie kw. foliowego oraz witaminy B 12 zwiększenie stężenia homocysteiny 4. Hiperhomocysteinemia: - zaburza powstawanie wiązań krzyżowych kolagenu - bezpośrednio aktywuje osteoklasty 5. U kobiet pomenopauzalnych z niedokrwistością Adisona- Biermera stwierdzono prawidłowe stężenie PTH i zwiększone stężenie 25-OH-D 3
Fakty 6. Częstość złamań u chorych z niedokrwistością AB jest 2-3x większa od oczekiwanej Hiperhomocysteinemia Zmniejszona aktywność osteoblastów/prekursorów (niedobór B 12 )
IPP a osteoporoza Jatrogenna achlorchydria (IPP) nigdy nie jest całkowita Badania W praktyce epidemiologiczne należy liczyć wykazały się tylko z nieznaczne zaburzeniami zwiększenie wchłaniania ryzyka B złamań 12 kości u pacjentów leczonych IPP (RR 1,46 szyjka; 1,6 kręg w ciągu 12 m-cy) Hipergastrynemia powoduje zwiększenie liczby komórek okładzinowych w błonie śluzowej żołądka Anaboliczny wpływ hipergastrynemii na tkankę kostną Dlatego należy: 1. Rygorystyczne przestrzegać wskazań do przewlekłego leczenia IPP IPP mogą zmniejszyć 2. Stosować wchłanianie najmniejszą Ca z skuteczną węglanu wapnia dawkę o 40% 3. Suplementować Ca (do posiłku lub dłuższym odstępie czasowym od IPP Zahamowanie resorpcji kości w wyniku blokowania pompy protonowej w osteoklastach
Osteoporoza a chirurgia bariatryczna
chirurgia bariatryczna jest jedną z najszybciej rozwijających się gałęzi współczesnej medycyny
Chirurgia bariatryczna Liczba zabiegów bariatrycznych wykonanych w 2010r w USA osiągnęła poziom 400000 (w Polsce ok. 1500) AGB (opaskowanie) 42,3% RYGB 39,7% SG (gastrektomia) 4,5%
Metaboliczna choroba kości Do 70% chorych po zabiegach malabsorpcyjnych * Istotne zwiększenie resorpcji kości po 8 tygodniach od zabiegu (niezależnie od rodzaju)** Zmniejszenie BMD (>3%) u 48% chorych po 12 miesiącach od zabiegu*** * Collazo-Clavell M et al. Endocrine Practice 2004 **Parikh S et al. JCEM 2004 ***Pugnale M et al. IJO 2003
Bloomberg R.D. i in. Obes Surg 2005;15:145-154
Patogeneza zaburzeń metabolizmu kości Przyspieszenie pasażu treści pokarmowej Upośledzenie wchłaniania witaminy D Upośledzenie wchłaniania Ca Zmniejszenie stężenia leptyny Zwiększenie stężenia adiponektyny
Osteoporoza a chirurgia bariatryczna w ciągu 12 m-cy zmniejszenie BMD po RYBG o 9% i 4,5% (szyjka, kręgi)* 4,5 roku po operacjach bariatrycznych osteoporozę rozpoznawano u 12% pacjentów, osteopenię u 40% a niedobór witaminy D u 75%** * Johnson JM, et al. J Gastrointest Surg 2005;9:1106-1110 ** Abbasi AA, et al.endocr Pract 2007;13:131-136
Osteoporoza a resekcja żołądka po gastrektomii stwierdza się zwykle kilka czynników ryzyka osteoporozy, dlatego choroba metaboliczna kości nie musi być następstwem samego zabiegu operacyjnego przebycie resekcji żołądka zmniejsza BMD mierzoną w bliższym końcu kości udowej o 9%, a w kręgosłupie lędźwiowym o 14% * częstość osteoporozy w tej grupie pacjentów szacowana jest na 32-42%** *Bernstein CN et al. Gastroenterology 2003;124:795-841. **Orwoll ES et al. Osteoporos Int 2000;11:815-821.
Osteoporoza a choroba trzewna Osteoporoza jest jedną z najczęstszych chorób (w 15%) towarzyszących chorobie trzewnej Choroba trzewna ma wpływ na rozwój zaburzeń metabolizmu kości w każdym wieku Patogeneza jest wieloczynnikowa
Osteoporoza a choroba trzewna Mechanizmy systemowe Mechanizmy lokalne Zaburzenia wchłaniania Niedobór kalbidyny Niedobór cynku Zmniejszone wytwarzanie IGF-1 Cytokiny prozapalne p/w ciała przeciwko transglutaminazie tk. kostnej
Fakty U pacjentów z osteoporozą częstość biopsyjnie potwierdzonej choroby trzewnej jest 17-krotnie większa niż u osób z prawidłową masą kostną* U pacjentów z objawową chorobą trzewną ryzyko złamań kości obwodowych było ponad 5-krotnie większe niż w grupie kontrolnej i 3,6-krotnie większe niż u pacjentów z chorobą trzewną przebiegającą subklinicznie lub bezobjawowo** Po włączeniu diety bezglutenowej obserwuje się zwiększenie BMD, największe w pierwszym roku terapii (średnio o 5%)*** * Stenson WF, et al. Arch Intern Med 2005; 165: 393-399 ** Moreno ML, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 127-134 *** Corazza GR, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: 453-465
Osteoporoza a nieswoiste zapalenia jelit Stosowanie glikokortykosteroidów Stan zapalny związany z chorobą Zmniejszenie czynności gonad Niedobór witaminy D Niedobór wapnia Niedobór witaminy K Palenie tytoniu Hiperhomocysteinemia (L-C)
Osteoporoza a nieswoiste zapalenia jelit Niedobór D 3 częściej dotyczy chorych z chorobą L-C niż WZJG (27-83% vs. 15-55%) Wtórna nadczynność przytarczyc częściej dotyczy chorych z chorobą L-C niż WZJG (50%vs7%) Zaburzenia mineralizacji kości w obydwu schorzeniach są podobne wg niektórych autorów u chorych z zapalnymi chorobami jelit stwierdza się zwiększenie ryzyka złamania kości o 40% (w porównaniu z populacją ogólną* *Bernstein et all. Ann Intern Med. 2000; 33: 795-799
Osteoporoza a choroby wątroby Zmniejszenie objętości kości beleczkowej Defekt czynnościowy osteoblastów Zaburzona proliferacja osteoblastów (hiperbilirubinemia) Niedobór IGF-1 Większe stężenie receptorów dla TNF-alfa Zmniejszone stężenie leptyny Zmniejszone stężenie testosteronu Niedobór witaminy K
Alkohol a tkanka kostna
Kobiety po menopauzie Osteoporoza nie stanowi podstawowego wskazania do terapii hormonalnej u kobiet po menopauzie!!!! Po 60 rż częstość złamań kręgowych zaczyna zwiększać się wraz z wiekiem (tylko 30% złamań jest objawowych) Bisfosfoniany Denozumab Ryzyko złamania BBKU zwiększa się wykładniczo Ranelinian strontu po 70 rż (prawie zawsze jest skutkiem upadku i prawie zawsze Raloksyfen/Bazedoksyfen wymaga hospitalizacji) u kobiet ze zwiększonym ryzykiem raka sutka
Osteoporoza u mężczyzn Najlepiej udokumentowanym czynnikiem ryzyka rozwoju osteoporozy u mężczyzn jest hipogonadyzm!!! Grupą W zasadzie mężczyzn każdy obciążonych przypadek największym osteoporozy ryzykiem złamań są chorzy na raka gruczołu krokowego u z mężczyzn ostrym hipogonadyzmem należy traktować indukowanym jako osteoporozę leczeniem ablacyjnym wtórną Tytoń, alkohol, choroby p. pokarmowego, niedobór witaminy D, leki przeciwdrgawkowe
Postępowanie u mężczyzn Lekami z wyboru w leczeniu osteoporozy u mężczyzn są bisfosfoniany, ranelinian strontu, teryparatyd (i denosumab) Alendronian i rizendronian zmniejszają ryzyko złamań osteoporotycznych u mężczyzn z osteoporozą niezależnie od ich stanu hormonalnego
Postępowanie u mężczyzn Kwas zolendronowy zmniejsza nie tylko ryzyko następnych złamań, ale także śmiertelność (w ciągu 3 lat o blisko 30%) Rak gruczołu krokowego stanowi bezwzględne Denozumab postępowanie z wyboru u chorych leczonych przeciwwskazanie ablacyjnie z powodu raka gruczołu do leczenia krokowego testosteronem Testosteron (największe korzyści odnoszą mężczyźni z wyjściowym stężeniem <200ng/ml [7,5 nmol/l]
Chorzy na cukrzycę Gorsza jakość i wytrzymałość tkanki kostnej Ujemny bilans wapniowy Niedobór insuliny i IGF-1 (DM typ 1) Miejscowe DM typ 2 występowanie zwiększone ryzyko osteoporozy złamań obwodowych i złamań Ryzyko złamań kości stóp jest proporcjonalne do stopnia otyłości i neuropatii
Chorzy na cukrzycę Za próg interwencji w cukrzycy zaleca się przyjęcie wartości wskaźnika T-score <-1,5 SD
Chorzy na PChN Często nie wiadomo czy osteoporoza ma charakter pierwotny czy wtórny Dawka bisfosfonianów należy zredukować do ½ lub nawet do 1/3 dawki Nie zaleca się podawania bisfosfonianów u chorych z klirensem kreatyniny <35ml/min Denosumab najlepsza opcja terapeutyczna
Chorzy z zaburzeniami endokrynologicznymi Zawsze należy dążyć do leczenia przyczynowego Leczenie suplementacyjne niedoczynności kory nadnerczy hydrokortyzonem w dawkach fizjologicznych, z naśladowaniem naturalnego rytmu dobowego wydzielania kortyzolu, nie stanowi istotnego zagrożenia dla układu kostnego
Osteoporoza posteroidowa...leczenie preparatami glikokortykosteroidów Odporność przez okres mechaniczna dłuższy niż kości 2-3 podczas miesiące leczenia stanowi GKS poważne jest mniejsza ryzyko niż wskazują wystąpienia wyniki badań osteoporozy zwłaszcza u kobiet densytometrycznych w okresie pomenopauzalnym i mężczyzn powyżej 50 roku życia...
Osteoporoza posteroidowa Prewencja i leczenie osteoporozy indukowanej steroidami dotyczy: - kobiet pomenopauzalnych - kobiet premenopauzalnych z osteopenią - mężczyzn z osteopenią którzy będą zażywać co najmniej 7,5 mg prednisolonu (lub ekwiwalent) przez co najmniej 3 miesiące
Osteoporoza posteroidowa Suplementacja wapnia i witaminy D jako standard leczenia/prewencji w każdym przypadku Jako jedyna forma leczenia u pacjentów z prawidłowym wyjściowym BMD zażywających > 5 mg prednisonu >3 miesiące Zalecane dawki: minimum 1500mg wapnia/dziennie minimum 800-2000 IU/dziennie
Osteoporoza posteroidowa Leczenie farmakologiczne: - Gdy jest potwierdzone złamanie osteoporotyczne - U chorych ze średnim lub dużym ryzykiem łamania (vide FRAX) - U chorych po 50 rż gdy T score <1,5 SD - Po 65 rż u chorych przyjmujących >7,5mg prednizonu przez okres >3miesięcy - U chorych przyjmujących >5mg prednizonu przez okres >3miesięcy jeśli współistnieją dodatkowe czynniki ryzyka (to wykracza poza ścisłe wskazania dla bisfosfonianów)
Osteoporoza posteroidowa Złoty standard: Calcium + D3 + Bisfosfonian (gdy T score < -1)
W każdym przypadku stwierdzenia małej BMD lub złamania niskoenergetycznego konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej! Leczenie przyczynowe wtórnej osteoporozy nie musi wykluczać potrzeby leczenia farmakologicznego osteoporozy!
Najczęstsze przyczyny BMD u osób asymptomatycznych osteoporoza osteomalacja pierwotna nadczynność przytarczyc wtórna nadczynność przytarczyc szpiczak mnogi
Ćwiczenia fizyczne to nonsens. Jeżeli jesteś zdrowy, to ich nie potrzebujesz, a jak jesteś chory, to nie możesz ich wykonywać.
Ci, którzy nie mają czasu na ćwiczenia fizyczne, wcześniej czy później będą musieli znaleźć czas na chorobę.
ponieważ lekarze będą mieć do czynienia z indywidualnym, zróżnicowanym człowiekiem, a nie z uogólnionym Antoni Kępiński modelem, Medycyna zawsze pozostanie sztuką, Rytm życia
Dziękuję za uwagę