Skuteczność i koszty leczenia raka szyjki macicy w Polsce; ujęcie regionalne

prace oryginalne Adam KOZIERKIEWICZ 1 Beata MEGAS 3 Andrzej ŚLIWCZYŃSKI 4 Daniel RUTKOWSKI 4 Tomasz BASTA 2 Robert JACH 2 Skuteczność i koszty leczenia raka szyjki macicy w Polsce; ujęcie regionalne Effectiveness and costs of cervical cancer therapy in Poland; regional approach 1 JASPERS, Europejski Bank Inwestycyjny, Warszawa 2 Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, Kierownik: Prof. UJ. dr hab. n.med. Robert Jach 3 dane-i-analizy.pl sp. z.o.o., Kraków 4 Narodowy Fundusz Zdrowia Dodatkowe słowa kluczowe: rak szyjki macicy przeżycie 5-letnie koszty leczenia nierówności w zdrowiu efektywność kosztowa Additional key words: cervical cancer 5 years survival treatment costs inequalities in health cost effectiveness Adres do korespondencji: Adam Kozierkiewicz ul. Drawska 14b/3 02-202 Warszawa akozierkiewicz@wp.pl Wstęp: Rak szyjki macicy jest w Polsce jednym z najczęstszych nowotworów występujących u kobiet. Porównania międzynarodowe wskazują na zależność pomiędzy wydatkami na ochronę zdrowia a wskaźnikami 5-letniego przeżycia chorych na nowotwory. W niniejszej pracy, po raz pierwszy w Polsce, przedstawiono analizę związku pomiędzy wskaźnikami 5-letniego przeżycia wśród chorych na raka szyjki macicy w poszczególnych województwach a ponoszonymi tam wydatkami na ich leczenie. Materiał i Metodyka: W pracy wykorzystano dane NFZ dostępne w systemie pn. Rejestr Leczenia Chorób. Analizie poddano 19640 kobiet chorych na raka szyjki macicy, które rozpoczęły leczenie w latach 2005-2010. Wykonano analizę porównawczą wskaźników 5-letniego przeżycia wśród tych osób oraz wydatków ponoszonych w całym cyklu ich leczenia, z podziałem na poszczególne województwa. Wyniki: Liczba nowych leczonych spadała w badanym okresie, podobnie jak standaryzowany współczynnik nowych leczonych przypadków (SWNP), podczas gdy odsetek osób przeżywających pięć lat od roku pierwszego świadczenia z rozpoznaniem C53 pozostawał na podobnym poziomie (ok. 55%). Średni koszt leczenia jednej chorej w badanym okresie wynosił około 25 tysięcy PLN/ osobę. W ciągu badanych 6 lat wydatki wzrosły średnio w Polsce z ok. 19 tys. w kohorcie z roku 2005 do ok. 34 tys. w kohorcie z roku 2010. Wyliczono wskaźnik efektywności kosztowej, w postaci wydatków ponoszonych na uzyskanie 1% przeżycia 5 letniego, który w skali całego kraju i pełnego okresu badania wyniósł 0,55 tys. PLN. Wnioski: W badaniu zaobserwowano znaczne różnice międzywojewódzkie we wszystkich badanych parametrach; liczby nowych przypadków, przeżycia 5 letniego oraz wydatków na leczenie tych przypadków. Porównanie wydatków na poziomie międzywojewódzkim z odsetkiem Introduction: In Poland, cervical cancer is one of the most frequent cancers among females. International comparisons reveal a general regularity that higher healthcare expenditures coexist with higher 5-years survival rate (SR). In the present work an analysis of correlations between SR in the regions and expenditures for therapy of cervical cancer patients was performed, for the first time in Poland. Materials and Methods: In the current work we used the National Health Fund (NHF) data, made available in, so called, Register of Sickness Treatment. There were data of 19640 patients analyzed, which initiated their therapy in years 2005-2010. A comparative analysis was performed, covering 5 years survival rates (crude) in regions and direct NHF expenditures borne during entire treatment cycle. Results: The number of newly diagnosed patients was gradually decreasing during the analyzed period, similarly like standardized incidence rate (SIR), while a percentage of patients living in the 5 th year from a cervical cancer diagnosis remained at the same level (c. 55%). An average expenditure borne by the NHF for a single person was 25k PLN (c. 6k EUR) per person, when taking entire period. In the six analyzed yearly cohorts, the cost increased from 19k PLN (c. 5k EUR) in patients diagnosed in 2005, to c. 8k EUR in patients diagnosed in 2010. The cost effectiveness indicator was calculated, in a form of expenditures borne in gaining 1% of 5-years survival. For the entire period and whole country it amounted 0.55 k PLN per 1% SR gained. Conclusions: We observed big interregional differences in all analyzed parameters; the rate of newly treated cases, 5-years survival rates and expenditures per case. Comparing expenditures per person with SR did not reveal any regularity, neither in average values for patients diagnosed in entire period 2005-2010, nor in each of the yearly cohorts separately. Based on analyzed data one Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 6 249

chorych przeżywających do piątego roku od rozpoczęcia terapii nie wykazało zależności, ani w przypadku średnich wartości z roczników 2005-2010 ani wartości z pojedynczych roczników. Na podstawie zaprezentowanego materiału można wnioskować, że w niektórych z województw ryzyko zachorowania jest wyższe niż w innych, a także skuteczność leczenia jest niższa. Badacze nie posiadali informacji o stadium zaawansowania nowotworu, w związku z tym w niniejszym badaniu nie można wnioskować o skuteczności samego procesu leczenia, a raczej o szerszym zakresie interwencji, który można określić zwalczaniem badanego nowotworu. Stwierdzono, że wyższe wydatki na leczenie na osobę, w województwach o wyższej liczbie zachorowań nie zmieniają ogólnego obrazu skuteczności leczenia, co przekłada się na osiągnięcie niższej efektywności kosztowej leczenia w tych województwach. Wydaje się zatem, że poprawa wskaźników efektywności kosztowej wiedzie głównie poprzez wcześniejsze wykrywanie nowych przypadków raka. may conclude that in some regions a risk of onset of disease is higher and clinical efficacy is lower than in other ones. Research team did not have information concerning clinical staging when diagnosed; therefore one could not conclude on the efficacy of the treatment process itself. Instead one could talk on a wider scope of intervention, which could be called cancer control and includes early diagnosis phase, too. It was concluded that higher expenditures per capita, in regions with higher incidence rate, do not convert into efficacy measured by SR, which results with lower costs effectiveness in those regions. Therefore, it seems that improvement of cost effectiveness of therapies leads through earlier diagnosis of the new cases of cancer. Wstęp Pojęcie efektywności (effectiveness) oraz pochodne pojęcie efektywności kosztowej interwencji oznacza relację uzyskiwanych wyników do nakładów, zwykle wyrażanych w wartościach monetarnych. W terapii nowotworów najczęściej stosowanym miernikiem wyniku jest wskaźnik 5-letniego przeżycia wśród chorych z chorobą nowotworową[2,3] Po stronie nakładów można zastosować wydatki na diagnostykę i leczenie, ponoszone tak przez fundusze ubezpieczeniowe jak poszczególne osoby. Niniejsza publikacja jest kolejną z serii publikacji, w której wykorzystywane są dane Narodowego Funduszu Zdrowia, tak części dotyczącej wyników leczenia (liczba osób przeżywających 5 lat) jak i nakładów [4-6]. Udział 5-letnich przeżyć (Relative Survival, Cum (RSC)) chorych na raka szyjki jest w Polsce niższy niż w krajach europejskich i wynosi 53,63%, podczas gdy w Europie-średnio 62,36% [4,7]. W danych krajowych, publikowanych przez Krajowy Rejestr Nowotworów, wskaźnik 5-letnich przeżyć w Polsce wynosi średnio 54,1% i rozciąga się od 44,3% w lubuskim do 65,3% w podkarpackim. Rak szyjki macicy jest poważnym problemem zdrowotnym, dotyczącym kobiet na całym świecie. W 2012 r. liczba chorych na ten nowotwór wynosiła globalnie ok. 528000, z czego 266000 kobiet zmarło. Jest to czwarty pod względem częstości występowania nowotwór wśród kobiet, a 85% przypadków wykrywanych jest w krajach rozwijających się, gdzie stanowią główną przyczynę śmierci wśród kobiet chorych na nowotwory. Wyniki leczenia raka szyjki macicy zależne są przede wszystkim od stopnia zaawansowania nowotworu. Leczenie pierwotne raka szyjki macicy we wczesnym stadium polega na wykonaniu zabiegu chirurgicznego lub radioterapii. Metody chirurgiczne są z reguły zarezerwowane dla choroby we wczesnym stadium, jak IA, IB1 oraz w niektórych przypadkach IIA1. Bazując na wynikach 5 randomizowanych badań klinicznych, uważa się, że chemioradioterapia jest metodą z wyboru w leczeniu stadiów IB2 do IVA [9,10]. Chemioradioterapia może być również zastosowana u pacjentek, które nie kwalifikują się do histerektomii. Mimo, że przeprowadzono niewiele badań dotyczących leczenia gruczolakoraka, z reguły nowotwór ten leczy się w podobny sposób jak raka płaskonabłonkowego [11-13]. Radioterapia na obszar miednicy lub chemioradioterapia w sposób nieunikniony prowadzą do upośledzenia funkcji jajników u kobiet przed menopauzą. Aby zachować ich funkcję endokrynną, można rozważyć u kobiet poniżej 45 r.ż. ze zdiagnozowanym rakiem płaskonabłonkowym transpozycję jajników przed rozpoczęciem naświetlania [14,15]. Liczba przypadków raka szyjki macicy maleje w Stanach Zjednoczonych z uwagi na szerokie wdrożenie badań screeningowych. Niestety, ich liczba wzrasta w krajach rozwijających się (ok. 275000 zgonów/rok), gdyż badania przesiewowe nie są dostępne dla wielu kobiet. Efektywne leczenie raka szyjki macicy (włączając w to leczenie operacyjne i chemioradioterapię) może zaowocować współczynnikiem wyleczalności dochodzącym do 80% u kobiet we wczesnym stadium zaawansowania (stadium I-II) oraz do 60% w stadium III. Oczekuje się, że wprowadzenie szczepionki przeciwko HPV ograniczy występowanie przewlekłych infekcji typami wirusa, przeciwko którym została ona stworzona, a co za tym idzie zapobiegnie rozwojowi raka na podłożu HPV [16,17]. Koszty leczenia raka szyjki macicy w poszczególnych krajach są bardzo zróżnicowane i silnie związane z zaawansowaniem nowotworu. W niniejszym opracowaniu przedstawiono wskaźniki przeżycia i wydatki na leczenie chorych na raka szyjki macicy w Polsce, z uwzględnieniem międzywojewódzkich różnic. Analizie poddano wskaźniki 5-letniego przeżycia chorych, którzy rozpoczęli leczenie w latach 2005-2010. Wydatki, które brano pod uwagę, stanowią koszty bezpośrednie poniesione przez NFZ na wszystkie terapie w okresie od rozpoczęcia leczenia do końca 2015 roku, kiedy uzyskiwano dane. W analizie pominięto wydatki NFZ na refundację leków aptecznych oraz wszystkie wydatki ponoszone przez podmioty inne niż NFZ, w tym przez chorych i ich rodziny. Materiał i Metodyka Charakterystyka źródła danych Do analizy wykorzystano dane gromadzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia i udostępniane w postaci przetworzonej w tzw. Rejestrze Leczenia Chorób. NFZ gromadzi dane rozliczeniowe, opisujące charakter i cel wykonania realizowanych świadczeń. Zakres danych jest określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i zawiera w szczególności identyfikatory chorych (w tym PESEL), rozpoznanie kliniczne oznaczone kodem klasyfikacji chorób, a także kod, nazwa oraz koszt świadczenia. Rejestr Leczenia Chorób (RLC) umożliwia uzyskanie danych o leczeniu osób, u których rozpoznano nowotwór złośliwy (kody C wg ICD10) lub raka in situ (kody D00-D09 wg ICD10). Chorych zarejestrowanych w zbiorze podzielono na przypadki z podejrzeniem oraz z potwierdzeniem rozpoznania nowotworu złośliwego. Podział ten nie ma charakteru ściśle klinicznego; za osoby z potwierdzonym rozpoznaniem uznaje się te, które uzyskały świadczenie charakterystyczne dla leczenia nowotworów, takie jak zabieg chirurgiczny, radioterapię, chemioterapię lub leczenie paliatywne. Chore, które uzyskały świadczenie z kodem rozpoznania nowotworowego (np. C53 w przypadku raka szyjki macicy), a nie uzyskały, choć jednego świadczenia z powyższych, będą zakwalifikowane do kategorii chorych z podejrzeniem choroby nowotworowej. W niniejszej analizie brano pod uwagę jedynie chore z kategoria z potwierdzeniem, zatem istnieje teoretyczna możliwość, że pewna grupa chorych z rakiem szyjki macicy, u których nie zdążono wykonać żadnego z powyższych świadczeń, nie została ujęta w analizie. Wskaźniki przeżycia pochodzące z baz NFZ oznaczają odsetek chorych, które żyły w piątym roku, licząc od roku, w którym wykonano pierwsze świadczenie z powodu danego nowotworu, spośród wszystkich 250 A. Kozierkiewicz i wsp.

rozpoczynających leczenie w danym roku. Sposób obliczenia tych wskaźników różni się od sposobu wyliczania wskaźników przeżyć 5-letnich publikowanych przez KRN czy EUROCARE, w związku z tym nie są one z nimi porównywalne. Wskaźniki wyliczane w ten sposób są spójne wewnętrznie, co oznacza możliwość porównywania ich między województwami oraz w czasie. Wydatki przypisane do poszczególnych chorych stanowią sumę wydatków NFZ na ich leczenie od pierwszego świadczenia oznaczonego kodem rozpoznania nowotworu do czasu pobrania danych z bazy NFZ, w tym przypadku do końca 2015 roku. Podejście zliczania tych wydatków przypomina podejście memoriałowe w księgowości, ponieważ przypisuje wszystkie wydatki ponoszone w kolejnych latach do zdarzenia (rozpoznania nowotworu), które dokonało się w określonym roku. Zatem przedstawiana kwota to suma wszystkich wydatków, które poniesiono zarówno w roku rozpoznania nowotworu, jak i przez wszystkie kolejne lata. Należy zauważyć, że baza danych Cenrali NFZ nie jest aktualizowana na bieżąco, gdyż jest zasilana przez oddziały wojewódzkie, stąd dane z roku 2015 mogą nie być w pełni kompletne. Nie zmienia to jednak zasadniczo obserwacji, w szczególności nie wpływa na różnice międzywojewódzkie, ponieważ opóźnienia w przypadku wszystkich województw są podobne. Metoda badawcza Z części Rejestru Leczenia Chorób pn. Analiza nowotworów-wskaźniki przeżycia uzyskano liczbę chorych na raka szyjki macicy (C53), które rozpoczęły leczenie w latach 2005-2010, w tym liczbę tych chorych, które żyły w piątym (5) roku od roku pierwszego epizodu leczenia. Z części RLC pn. Analiza nowotworów podział geograficzny uzyskano dane o kwocie wydatków ponoszonych przez NFZ w związku ze świadczeniami oznaczonymi kodami C53, wykonanymi na rzecz tych chorych. Poddano, zatem analizie sześć kohort chorych z rozpoznaniem choroby z kolejnych roczników od 2005 do 2010. Dla uzyskania porównywalności danych dotyczących liczby nowych przypadków raka szyjki macicy tak miedzy województwami, jak i w czasie, dokonano standaryzacji wskaźników nowych przypadków według wieku. Standaryzowany współczynnik liczby nowych przypadków (SWNP) określa liczbę nowych przypadków kobiet leczonych z powodu raka szyjki macicy, które wystąpiłyby w danej populacji w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców, z założeniem, że struktura wieku tej populacji była taka sama, jak struktura wieku populacji przyjętej za standardową. Jako populacja standardowa została przyjęta standardowa populacja świata, a dane o jej strukturze zaczerpnięto z corocznego biuletynu informacyjnego Nowotwory złośliwe w Polsce, wydawanego przez Zakład Epidemiologii i Prewencji. Należy zauważyć, że wyliczony współczynnik nie może być porównywany ze standaryzowaną zachorowalnością (opracowaną np. przez KRN), ponieważ bazą do wyliczeń była liczba nowych leczonych, opisana wcześniej, a nie liczba zachorowań rejestrowanych w Krajowym Rejestrze Nowotworów. Stąd też zastosowano odmienne nazewnictwo, by uniknąć mylnych interpretacji. Przypisanie wskaźników przeżyć do województw opiera się na przypisaniu chorych do oddziału wojewódzkiego NFZ, w którym chora była ubezpieczona. W znacznej mierze oddziałowi wojewódzkiemu odpowiada województwo zamieszkania, choć w odniesieniu do pewnej części chorych mogą występować różnice. Przypisanie wydatków do województw odnosiło się do miejsca zamieszkania chorych w roku rozpoczęcia leczenia, a nie oddziału ubezpieczenia czy też miejsca ponoszenia wydatków (lokalizacji placówek leczących). Zatem niezależnie od tego, w którym województwie leczenie było prowadzone, w całości lub części, chora wraz z całą swoją historią była przypisana do województwa, w którym mieszkała w roku rozpoczęcia leczenia. Uwzględniono sumę wydatków na leczenie analizowanej grupy chorych od początku leczenia do czasu zaczerpnięcia danych (koniec 2015 r.). Wskaźniki 5-letnich przeżyć wylicza się klasycznie na podstawie danych indywidualnych, w tym: wieku rozpoznania schorzenia, płci i wieku w chwili zgonu. Dla zapewnienia lepszej porównywalności wyników, dokonywana jest standaryzacja względem prawdopodobieństwa zgonu w ogólnej populacji (relative survival rate, RSR). W niniejszym materiale zastosowano podejście wynikające z natury źródła danych. Wskaźniki przeżycia pochodzące z baz NFZ, nie są nazywane wskaźnikami 5-letniego przeżycia, ponieważ nie są porównywalne ze wskaźnikami o tej samej nazwie publikowanymi przez Krajowy Rejestr Nowotworów lub organizacje międzynarodowe. Nie zostały one skorygowane o różnice w prawdopodobieństwie zgonu w ogólnej populacji, które mogły wystąpić pomiędzy województwami oraz w poszczególnych latach obserwacji, ani o różnice wieku populacji tych województw. W przypadku wydatków nie dokonano korekty na siłę nabywczą wydatków w czasie ani pomiędzy województwami. Nieuwzględnienie tych zmiennych w pewnym stopniu mogło wpłynąć na wyniki, lecz siła ich wpływu nie powinna być zasadnicza. Jako miarę efektywności kosztowej, przygotowano wskaźnik obrazujący średni koszt uzyskania przeciętnego 1% przeżycia do piątego roku od rozpoznania choroby. Wskaźnik ten wyliczany jest, jako iloraz średnich wydatków na nowe przypadki kobiet leczonych z powodu raka szyjki macicy, w stosunku do odsetka tych kobiet, które przeżyły do piątego roku od pierwszego epizodu leczenia. W statystycznej analizie opisowej posłużono się średnią wydatków na osobę w całym cyklu leczenia oraz liczbami i odsetkami chorych, które przeżyły do piątego roku licząc od roku pierwszego świadczenia. Ocenę zależności przeprowadzono przy użyciu analizy korelacji Pearsona. Poziom istotności przyjęto przy p<0,05. Całość obliczeń wykonano przy użyciu programu Excel. Wyniki Analiza objęła dane 19640 chorych, których leczenie rozpoczęto w latach 2005-2010. Liczba nowych przypadków raka szyjki macicy odnotowana w NFZ spadała w tych latach z ok. 3480 do 2990. Trend ten utrzymywał się w kolejnych latach i w roku 2013 odnotowano 2816 przypadków. Spadek liczby nowych leczonych odnotowano prawie we wszystkich województwach, za wyjątkiem kujawsko-pomorskiego, gdzie liczba leczonych w roku 2010 była prawie taka sama jak w 2005. W poszczególnych województwach liczba leczonych podlegała fluktuacji z roku na rok, co jest zrozumiałe, jeśli weźmiemy pod uwagę, że liczba ta nie jest wielka (między 100 a 400 przypadków rocznie). Największy spadek liczby nowych przypadków zanotowano w województwach wielkopolskim (o 34%) oraz lubelskim, opolskim i podlaskim. Standaryzowany współczynnik nowych leczonych przypadków (SWNP) obliczony na podstawie danych RLC NFZ zmniejszył się o 19% w okresie od 2005 (12,36/100 tys. kobiet) do 2010 roku (10,06/100 tys. kobiet)). Malejący trend został zaobserwowany we wszystkich województwach; najwyraźniej w wielkopolskim i lubelskim gdzie odnotowany spadek przekroczył 35%. Porównując SWNP w poszczególnych kohortach (rocznikach) szczególnie widoczny jest wysoki poziom współczynnika w województwie lubuskim, gdzie odnotowane w poszczególnych latach wskaźniki były jednymi z najwyższych w kraju. Z drugiej strony populacja województwa podkarpackiego charakteryzowała się najniższą średnią wartością SWNP w analizowanym okresie. Piątego roku licząc od roku rozpoznania przeżywało średnio w Polsce 55% i odsetek ten nie uległ zmianie obserwując kohorty chorych zdiagnozowanych w roku 2005 i kolejnych. Z roku na rok występowały niewielkie zmiany (1-2 punkty procentowe), ale nie układały się w żaden wyraźny trend. Pomiędzy województwami występują dość znaczne różnice; najmniej chorych przeżywa do 5 roku w woj. łódzkim (średnio 46%), najwięcej w woj. podlaskim (67%). Przewaga podlaskiego nad kolejnymi w rzędzie województwami wynosi aż 8-10 punktów procentowych. Wskaźniki przeżycia zestawiono z wydatkami na leczenie przedstawione w ujęciu memoriałowym, tj. wszystkie wydatki związane z leczeniem nowotworu u danej chorej przypisane są do roku rozpoznania. Średnia wysokość wydatków na leczenie jednej chorej w całej populacji poddanej analizie z sześciu kolejnych lat wynosiła około 25 tysięcy PLN/osobę. W ciągu badanych 6 lat wydatki wzrosły średnio w Polsce z ok. 19 tys. w kohorcie z roku 2005 do ok. 34 tys. w kohorcie z roku 2010. Największy wzrost ok. 2,3-krotnie między 2005 a 2010 zanotowano w województwach mazowieckim i świętokrzyskim. Najmniejszy wzrost, 1,4-1,5-krotnie zanotowano w małopolskim, podkarpackim i warmińsko-mazurskim. Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 6 251

W rezultacie koszty leczenia osób z kohorty z roku 2010 wynosiły średnio ok. 34 tys./ osobę, ale w województwie świętokrzyskim ponad 46 tys. PLN/osobę, w mazowieckim 43 tys./na osobę, podczas gdy w podkarpackim 25 tys./na osobę. Porównanie wydatków na poziomie międzywojewódzkim z odsetkiem chorych przeżywających do piątego roku od rozpoczęcia terapii nie wykazało zależności, ani w przypadku średnich wartości z roczników 2005-2010 ani pojedynczych roczników. Oznacza to, że różnic we wskaźnikach przeżycia nie można wytłumaczyć różnicami wydatków na leczenie. Analizując poszczególne roczniki chorych, zauważalny jest wzrost średnich wydatków na osobę. W przypadku województw z najwyższymi wydatkami, w latach 2005-2007 były to wartości ok. 25 tys. PLN/osobę, by w 2009-2010 sięgnąć 45-50 tys. PLN. Takim województwem o najwyższych wydatkach, już od roku 2006 było woj. świętokrzyskie, w którym w kohorcie z roku 2009 zanotowano wydatki powyżej 50 tys. na osobę. Na drugim biegunie jest województwo podkarpackie, z wydatkami ok. 16-17 tys. w kohortach z lat 2005-2007 i ok. 25 tyś. w kohortach z 2009-2010 (Ryc. 1). Najwyższe przeżycia z kolei obserwuje się w woj. podlaskim (ok. 65% żyje w piątym roku po rozpoznaniu) i to zjawisko jest stabilnie obserwowane już od kohorty z roku 2005, a utrzymuje się także w kohortach z lat późniejszych. Na drugim biegunie zaś pojawia się woj. łódzkie, z wskaźnikiem przeżyć nieprzekraczającym nigdy 50%. W przypadku wartości średnich dla wszystkich kohort (2005-2010) linia korelacji pomiędzy wydatkami oraz odsetkiem żyjących w piątym roku od rozpoczęcia terapii jest prawie płaska; współczynnik korelacji Pearson wynosił -0,048, z wartość p 0,85, co oznacza, że nie stwierdzono znamienności statystycznej (Ryc. 2). Wskazuje to, iż wysokość nakładów na leczenie nie miała związku z jego odległym efektem. Województwa można przy tym podzielić na takie, w których: 1. przy wysokim wskaźniku przeżyć (powyżej średniej krajowej) wydatki na leczenie były względnie niskie; woj. podkarpackie, lubelskie, wielkopolskie, małopolskie i warmińsko-mazurskie i pomorskie. Rycina 1 Zależność pomiędzy wydatkami na leczenie raka szyjki macicy a odsetkiem żyjących w piątym roku od rozpoznania, kohorty z lat 2005, 2007, 2009, 2010, wg województw. Relation between NHF expenditures for cervical cancer patients and percentage of patients who survived until 5th year since diagnosis, cohorts of patients diagnosed in 2005, 2007, 2009, 2010, by region. Źródło/source: dane-i-analizy.pl na podstawie/based on RLC NFZ Rycina 2 Zależności pomiędzy średnimi wydatkami na leczenie raka szyjki macicy a odsetkiem żyjących w piątym roku od rozpoznania, średnio w kohortach 2005-2010, wg województw. Relation between NHF expenditures for cervical cancer patients and percentage of patients who survived until 5th year since diagnosis, all patients 2005-2010, by region. Źródło/source: dane-i-analizy.pl na podstawie/based on RLC NFZ Tabela I Ocena ryzyka względnego zgonu w 5 badaniach klinicznych dotyczących równoczesnej chemioterapii i radioterapii. Relative risk of death in 5 clinical studies concerning concurrent chemo and radiotherapy. Badanie Stopień FIGO Grupa kontrolna Grupa porównawcza Ryzyko względne zgonu w grupie porównawczej Keys i wsp. IB2 Radioterapia Radioterapia z cis-platyną 1xtydz. 0,54 Rose, Bundy, Watkins i wsp. IIB-IVA Radioterapia z hydroksymocznikiem Radioterapia z cis-platyną 1xtydz. Radioterapia z cis-platyną, fluorouracyl, hydroksymocznik Morris i wsp. IB2-IVA Radioterapia na poszerzone pole Radioterapia z cis-platyną i fluorouracylem 0,52 Whitney i wsp. IIB-IVA Radioterapia z hydroksymocznikiem Radioterapia z cis-platyną i fluorouracylem 0,72 Peters i wsp. IB lub IIA Radioterapia Radioterapia z cis-platyną i fluorouracylem 0,50 Skrót: FIGO - Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa. Wykorzystano za zgodą (used under permission): Thomas GM. Improved treatment for cervical cancer concur-rent chemotherapy and radiotherapy. N ENg J Med. 1999;340(15):1198-1200. Copyright 1999 Massachusetts Medicat Society. All rights reserved. 0,61 0,58 252 A. Kozierkiewicz i wsp.

Tabela II Liczba nowych przypadków chorych na raka szyjki macicy wg województw i roku pierwszego świadczenia, w latach 2005-2010. Number of new cervical cancer cases acc. To region and year of first intervention, years 2005-2010. Województwo/region 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2010/2005 DOLNOŚLĄSKIE 270 259 249 249 225 262 0,97 252 KUJAWSKO-POMORSKIE 181 170 187 188 160 182 1,01 178 LUBELSKIE 199 169 189 213 168 137 0,69 179 LUBUSKIE 115 102 116 116 102 110 0,96 110 ŁÓDZKIE 216 233 237 224 204 185 0,86 217 MAŁOPOLSKIE 255 242 287 242 220 243 0,95 248 MAZOWIECKIE 456 431 466 452 430 422 0,93 443 OPOLSKIE 85 96 89 87 76 60 0,71 82 PODKARPACKIE 147 164 167 122 128 121 0,82 142 PODLASKIE 134 117 136 118 122 98 0,73 121 POMORSKIE 220 240 211 216 223 201 0,91 219 ŚLĄSKIE 431 401 450 397 392 361 0,84 405 ŚWIĘTOKRZYSKIE 104 123 127 105 85 95 0,91 107 WARMIŃSKO-MAZURSKIE 152 112 135 128 112 143 0,94 130 WIELKOPOLSKIE 359 294 300 302 209 236 0,66 283 ZACHODNIOPOMORSKIE 156 178 162 158 158 134 0,86 158 POLSKA 3480 3331 3508 3317 3014 2990 0,86 3273 Źródło/source: na podstawie / based on RLC NFZ Średnio rocznie Tabela III Standaryzowany współczynnik nowych przypadków chorych leczonych z powodu raka szyjki macicy wg województw i roku pierwszego świadczenia, w latach 2005-2010. Standardized rate of new cervical cancer patients of NHF, by region and year of firstt intervention, years 2005-2010. Województwo/region 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Średnio rocznie DOLNOŚLĄSKIE 12,14 11,85 10,86 10,85 10,13 11,52 11,23 KUJAWSKO-POMORSKIE 11,64 11,05 12,24 12,11 10,12 10,54 11,28 LUBELSKIE 13,18 11,37 12,43 13,71 10,54 8,30 11,59 LUBUSKIE 16,49 13,79 15,63 15,27 13,15 14,27 14,77 ŁÓDZKIE 10,42 10,83 11,37 10,49 9,35 8,62 10,18 MAŁOPOLSKIE 11,12 10,26 12,45 9,87 9,47 9,59 10,46 MAZOWIECKIE 11,53 10,63 11,20 10,97 10,53 10,66 10,92 OPOLSKIE 10,96 12,73 11,13 11,02 9,28 7,53 10,44 PODKARPACKIE 10,58 10,99 10,81 8,59 8,33 7,66 9,49 PODLASKIE 16,73 13,48 15,91 13,95 14,39 10,97 14,24 POMORSKIE 13,74 13,99 13,02 12,92 13,86 11,76 13,21 ŚLĄSKIE 11,91 11,09 12,34 10,91 10,89 9,70 11,14 ŚWIĘTOKRZYSKIE 10,52 13,27 13,41 11,28 8,55 9,60 11,10 WARMIŃSKO-MAZURSKIE 14,85 11,13 13,18 12,47 10,55 13,28 12,57 WIELKOPOLSKIE 15,18 12,10 12,27 12,34 8,38 9,27 11,59 ZACHODNIOPOMORSKIE 12,00 13,83 12,70 12,14 12,10 9,85 12,10 POLSKA 12,36 11,61 12,22 11,47 10,39 10,06 11,35 Źródło/source: obliczenia własne na podstawie/based on RLC NFZ 2. przy wysokim wskaźniku przeżyć, wydatki były względnie wysokie; świętokrzyskie, opolskie 3. przy niskim wskaźniku przeżyć wydatki były wysokie; lubuskie, śląskie i mazowieckie 4. przy niskim wskaźniku przeżyć wydatki były niskie; łódzkie, kujawsko-pomorskie i zachodniopomorskie. Na szczególną uwagę zasługuje województwo podlaskie, w którym wydatki znajdują się prawie idealnie na poziomie średnich w kraju, a wyniki w postaci wskaźnika przeżyć są znacznie powyżej innych województw. Wyliczony wskaźnik efektywności kosztowej obrazuje wysokość wydatków ponoszonych przez NFZ na uzyskanie 1% osób przeżywających do 5 roku od roku rozpoznania raka szyjki macicy. Im wskaźnik jest wyższy, tym wyższą kwotę NFZ wydaje na uzyskanie 1% osób, które dożyją piątego roku od rozpoznania (Tab. VI). Najwyższe koszty na osiągnięcie średniego 1% przeżyć zostały poniesione w województwach świętokrzyskim i lubuskim, gdzie średni wydatek NFZ w latach Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 6 253

Tabela IV Odsetek osób przeżywających do 5 roku od rozpoznania wg województw. Percentage of patients living until 5th year from the the year of diagnosis, by region. Województwo/region 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2010/2005 Średnia DOLNOŚLĄSKIE 53% 47% 56% 53% 56% 61% 115% 54% KUJAWSKO-POMORSKIE 46% 49% 58% 51% 52% 47% 102% 51% LUBELSKIE 59% 59% 62% 58% 57% 55% 92% 58% LUBUSKIE 45% 55% 57% 55% 52% 48% 107% 52% ŁÓDZKIE 41% 45% 49% 47% 50% 44% 106% 46% MAŁOPOLSKIE 59% 59% 55% 58% 59% 58% 98% 58% MAZOWIECKIE 53% 51% 56% 53% 56% 60% 112% 55% OPOLSKIE 59% 52% 52% 59% 58% 53% 91% 55% PODKARPACKIE 62% 58% 53% 60% 54% 65% 105% 59% PODLASKIE 66% 62% 68% 69% 68% 67% 101% 67% POMORSKIE 61% 56% 60% 54% 59% 60% 98% 58% ŚLĄSKIE 51% 54% 56% 50% 52% 48% 94% 52% ŚWIĘTOKRZYSKIE 64% 59% 57% 59% 58% 56% 87% 59% WARMIŃSKO-MAZURSKIE 54% 60% 54% 55% 57% 59% 109% 57% WIELKOPOLSKIE 66% 55% 61% 60% 55% 59% 89% 59% ZACHODNIOPOMORSKIE 52% 56% 59% 57% 53% 52% 101% 55% POLSKA 55% 54% 57% 55% 55% 56% 100% 55% Źródło/source: na podstawie/based on RLC NFZ Tabela V Średnie wydatki NFZ na leczenie u chorych na raka szyjki macicy z rozpoznaniem w kolejnych latach 2005-2010 wg województw i roku, ujęcie memoriałowe. Average NHF expenditures for cervical cancer patients, in years 2005-2010, by region and year, accrual approach. Województwo/region 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2010/2005 DOLNOŚLĄSKIE 18701 18842 21377 24545 34111 36047 1,9 KUJAWSKO-POMORSKIE 17937 19699 20801 25328 29100 33212 1,9 LUBELSKIE 15698 15442 17812 22390 32706 29202 1,9 LUBUSKIE 20825 21484 23621 31975 37475 38526 1,8 ŁÓDZKIE 17886 17307 22487 22213 29497 28874 1,6 MAŁOPOLSKIE 21561 18786 20895 24647 26332 29232 1,4 MAZOWIECKIE 18728 19946 19788 21182 38557 43145 2,3 OPOLSKIE 23157 23823 25269 31817 38215 37675 1,6 PODKARPACKIE 16602 17517 17943 21319 24276 25216 1,5 PODLASKIE 18254 21094 21602 27075 30927 33951 1,9 POMORSKIE 18847 18198 17552 27771 30964 33516 1,8 ŚLĄSKIE 20659 23064 23001 28894 32705 38597 1,9 ŚWIĘTOKRZYSKIE 20552 25328 26379 31230 52024 46416 2,3 WARMIŃSKO-MAZURSKIE 18920 23204 19314 23036 31330 29274 1,5 WIELKOPOLSKIE 16801 15720 19551 21523 31531 28915 1,7 ZACHODNIOPOMORSKIE 17108 18817 21765 26987 31096 28996 1,7 POLSKA 18774 19554 20938 24990 32841 34446 1,8 Źródło/source: na podstawie/based on RLC NFZ 2005-2010 przekroczył 0,55 tys. złotych. Najniższe wydatki a tym samym najwyższą efektywność kosztową leczenia raka szyjki macicy stwierdzono w województwie podkarpackim (0,35 tys. PLN). Dyskusja Pomimo ograniczeń metodologicznych, analiza pozwala sformułować kilka wniosków. Po pierwsze można zauważyć, że nie ma korelacji pomiędzy wydatkami na leczenie nowotworu szyjki macicy, a osiąganymi wynikami tego leczenia w poszczególnych województwach. Linia zależności jest na ogół niemal równoległa, w niektórych latach opadająca, tzn. wskaźniki przeżycia były niższe w województwach z wyższymi wydatkami. Podobny brak zależności pomiędzy skutecznością leczenia a jego kosztami wykazano we wcześniejszych badaniach podobnego typu [4-6]. Teoretycznie większe nakłady na leczenie mogą pozwalać na lepszą skuteczność. Jednak z drugiej strony słabe wyniki leczenia, spowodowane na przykład zaawansowanym procesem nowotworowym mogą wymuszać ponoszenie wyższych kosztów, a przy tym nie poprawiać wyniku w zakresie punktu końcowego, jakim jest przeżycie pięciu lat od rozpoznania. W obecnym badaniu 254 A. Kozierkiewicz i wsp.

Tabela VII Wskaźnik efektywności kosztowej; wydatek na leczenie vs odsetek 5-letniego przeżycia, w latach 2005-2010. Costs effectiveness indicator; expenditure vs 5 years survival rate, years 2005-2010. Województwo/region Średnie wydatki na 1 leczoną (C) Średni odsetek 5-letniego przeżycia (SR) C/SR [tys. PLN/%SR] DOLNOŚLĄSKIE 25604 54,47% 0,47 KUJAWSKO-POMORSKIE 24346 50,53% 0,48 LUBELSKIE 22208 58,44% 0,38 LUBUSKIE 28984 52,13% 0,55 ŁÓDZKIE 23044 45,97% 0,50 MAŁOPOLSKIE 23576 57,88% 0,40 MAZOWIECKIE 26891 54,99% 0,48 OPOLSKIE 29993 55,48% 0,54 PODKARPACKIE 20479 58,69% 0,34 PODLASKIE 25484 66,87% 0,38 POMORSKIE 24475 58,31% 0,41 ŚLĄSKIE 27820 51,71% 0,53 ŚWIĘTOKRZYSKIE 33655 58,69% 0,57 WARMIŃSKO-MAZURSKIE 24179 56,53% 0,42 WIELKOPOLSKIE 22340 59,21% 0,37 ZACHODNIOPOMORSKIE 24128 54,76% 0,44 POLSKA 25257 55,42% 0,45 nie ma możliwości znalezienia przyczyn różnic, m.in. z powodu braku informacji o stopniu zaawansowania nowotworów i różnicach w tym zakresie w poszczególnych województwach. Szczególnie dobre wyniki obserwowane w województwie podlaskim, o 10 punktów procentowych przewyższające następne z kolei województwa, mogą sugerować, że znaczna część pacjentek miała wcześniejsze postacie nowotworu, chyba że w rejestrowanych danych występuje innego rodzaju systematyczne odchylenie lub błąd. Wskaźniki przeżyć prezentowane w niniejszym badaniu różnią się metodą obliczania od względnych wskaźniki 5-letnich przeżyć (relative survival rate, RSR) z danych Krajowego Rejestru Nowotworów, a także od wskaźników publikowanych w ramach EUROCARE (Relative Survival, Cum (RSC)). Mimo tych różnic wartości wskaźników na poziomie Polski są bardzo zbliżone: wg NFZ dla chorych z lat 2005-2010 wskaźnik wyniósł 55%, wg KRN RSR dla chorych z lat 2003-2005 to 54,1%, a wg Eurocare RSC dla chorych z lat 1999-2007 wskaźnik wyniósł 53,63%. Wartości porównywalnych wskaźników w skali międzynarodowej (RSC, wg Eurocare) w Polsce są o ok. 10 punktów procentowych niższe niż średnio w Europie [2,3]. Według danych NFZ między województwami występują dość znaczne różnice w odsetku przeżyć, sięgające 20 punktów procentowych (podlaskie to 67%, łódzkie to 45%). Występują przy tym różnice wskaźników dostępnych z danych NFZ, w stosunku do wskaźników dla tych województw podawanych przez KRN, których nie da się obecnie wyjaśnić. Wydatki na leczenie chorych na raka szyjki macicy, przedstawione w ujęciu wieloletnim (memoriałowym), szybko rosły. W ciągu 6 lat, sumaryczna wysokość nakładów na leczenie jednej chorej wzrosło prawie dwukrotnie (1,8 raza), w niektórych województwach znacznie przekraczając tę granicę. Średnie koszty leczenia chorych na raka szyjki macicy, ograniczone wyłącznie do leczenia nowotworu (inkremetalne) w populacji diagnozowanej w roku 2010 wynosiły ok. 34 tys. PLN (max: 46 tys., min. 25 tys. PLN.). Panuje rozpowszechnione przekonanie, że bardziej zaawansowany nowotwór może powodować konieczność wyższych nakładów. W badaniach amerykańskich wydatki na leczenie chorych na raka szyjki macicy bardzo silnie zależą od stadium klinicznego zaawansowania nowotworu, a proporcja wydatków w pierwszych miesiącach leczenia nowotworu: in situ, miejscowego, naciekającego regionalnie i uogólnionego, kształtuje się jak: 1:6:9:12. W wartościach monetarnych porównywalne wartości kosztów w ciągu 12 miesięcy leczenia w przypadku raka zajmującego tylko szyjkę macicy to ok. 16 tys. USD, a naciekającego regionalnie to ok. 30 tys. USD. W danych polskich tego typu rozróżnienia nie dało się wykonać, ze względu na brak informacji o stopniu zaawansowania, podobnie jak w innych badaniach opartych na tym samym źródle. Jednocześnie wcześniejszy zgon z powodu zaawansowania choroby może zmniejszać wydatki ponoszone na leczenie, co przy wysokiej śmiertelności w Polsce (ok. 45% w ciągu 5 lat) może mieć znaczenie. Syntetyczny wskaźnik efektywności kosztowej zaproponowany w niniejszej pracy przedstawia średni koszt uzyskania 1% przeżyć do piątego roku licząc od rozpoznania, obserwowany w populacji chorych na raka szyjki macicy. Wskaźnik ten w naszym badaniu, podobnie jak wcześniej omawiane dane, nie rozróżniał efektywności leczenia nowotworów w poszczególnych stadiach zaawansowania, ponieważ dane o stadium zaawansowania nie były dostępne. Można założyć, że wskaźnik efektywności kosztowej jest w znacznym stopniu uzależniony od stadium zaawansowania nowotworu, jak wskazują na to inne doniesienia. Można zatem wnioskować, że drogą do uzyskania wyższej efektywności kosztowej jest wykrywanie nowotworów na wcześniejszym stopniu zaawansowania. Dokładne wyjaśnienie przyczyn wyników leczenia raka szyjki macicy w Polsce wymaga analiz uwzględniających tych stopni zaawansowania oraz stosowane metody leczenia. Poznanie tych mechanizmów może się przyczynić do zmniejszenia regionalnych różnic w opiece zdrowotnej i nierówności w uzyskanych wynikach leczenia. Piśmiennictwo 1. Drummond MF, O Brien BJ, Stoddart GL, Torrance GW: Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes Second edition. Oxford University Press. Oxford New York Toronto 1997. 2. Wojciechowska U, Didkowska J, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce - wskaźniki 5 letnich przeżyć według województw. Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów. Krajowy Rejestr Nowotworów. Warszawa 2010. 3. De Angelis R, Sant M, Coleman MP, Francisci S, Baili P. et al: Cancer survival in Europe 1999-2007 by country and age: results of EUROCARE-5 - a population-based study. Lancet Oncol. 2014; 15: 23-34. 4. Kozierkiewicz A, Topór-Mądry R, Śliwczyński A, Pakulski M, Jassem J: Skuteczność i koszty leczenia raka piersi w Polsce; podejście regionalne. Nowotwory J Oncol. 2014; 64: 24-32. Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 6 255

5. Kozierkiewicz A, Topór-Mądry R, Kowalczyk A, Gilewski D, Śliwczyński A. i wsp: Skuteczność i koszty leczenia raka odbytnicy w Polsce; podejście regionalne. Nowotwory J Oncol. 2015; 65: 271-280. 6. Kozierkiewicz A, Jach R, Basta T, Śliwczyński A, Tomczyk R, Jędrzejczyk T: Skuteczność i koszty leczenia raka jajnika w Polsce - ujęcie regionalne. Ginekol Pol. 2015; 8: 582-589. 7. Eurocare 5 Survival Analysis 2000-2007. 2014. https://w3.iss.it/site/eu5results/forms/sa0007. aspx [dostęp: 05 03 2016]. 8. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35. Int J Gynaecol Obstet. 2002; 78: 79-91. 9. Puntambekar SP, Palep RJ, Puntambekar SS, Wagh GN, Patil AM. et al: Laparoscopic total radical hysterectomy by the Pune technique: our experience of 248 cases. J Minim Invasive Gynecol. 2007; 14: 682-689. 10. Lowe MP, Chamberlain DH, Kamelle SA, Johnson PR, Tillmanns TD: A multi-institutional experience with robotic-assisted radical hysterectomy for early stage cervical cancer. Gynecol Oncol. 2009; 113: 191-194. 11. Nezhat FR, Datta MS, Liu C, Chuang L, Zakashansky K: Robotic radical hysterectomy versus total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for treatment of early cervical cancer. JSLS. 2008; 12: 227-237. 12. Cantrell LA, Mendivil A, Gehrig PA, Boggess JF: Survival outcomes for women undergoing type III robotic radical hysterectomyfor cervical cancer: a 3-year experience. Gynecol Oncol. 2010; 117: 260-265. 13. Monk BJ, Tewari KS, Koh WJ: Multimodality therapy for locally advanced cervical carcinoma: state of the art and future directions. J Clin Oncol. 2007; 25: 2952-2965. 14. Gien LT, Beauchemin MC, Thomas G: Adenocarcinoma: a unique cervical cancer. Gynecol Oncol. 2010; 116: 140-146. 15. Baalbergen A, Veenstra Y, Stalpers LL, Ansink AC: Primary surgery versus primary radiation therapy with or without chemotherapy for early adenocarcinoma of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 1: CD006248. 16. Arbyn M, Dillner J: Review of current knowledge on HPV vaccination: an appendix to the European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. J Clin Virol. 2007; 8: 189-197. 17. Rambout L, Hopkins L, Hutton B, Fergusson D: Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ. 2007; 177: 469-479. 18. Rozporządzenie Minister Zdrowia z dnia 27 czerwca 2006 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych, Dz.U. 2006 nr 114 poz. 780. 19. World Health Organization: Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych X Rewizja. Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia 2012. 20. Wojciechowska U, Didkowska J, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku. Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2014. 21. Didkowska J, Wojciechowska U, Kozierkiewicz A, Strug A, Śliwczyński A: Porównanie liczebności zbiorów. Onkol Prakt Klin. 2012; 8: 129 142. 22. Subramanian S, Trogdon J, Ekwueme DU, Gardner JG, Whitmire JT, Rao C: Cost of cervical cancer treatment: implications for providing coverage to low-income women under the Medicaid expansion for cancer care. Womens Health Issues. 2010; 20: 400-405. 23. Holecki T, Sobczyk K, Nawrocki S, Woźniak Holecka J, Skrzypek M, Bocionek A: Koszty leczenia nowotworów złośliwych szyjki macicy w Polsce w latach 2011-2012 na przykładzie województwa śląskiego. Ginekol Pol. 2015; 86: 849-855. 24. Kozierkiewicz A, Bochenek T, Gilewski D, Topór-Mądry R: Biała Księga. Zwalczanie raka jelita grubego i raka piersi w Polsce na tle wybranych krajów europejskich. Ośrodek Analiz Uniwersyteckich Sp. z o.o. Warszawa Kraków 2011. 256 A. Kozierkiewicz i wsp.