AUTOREFERAT Dr n. med. Katarzyna Kosińska-Kaczyńska I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawski Uniwersytet Medyczny
AUTOREFERAT Spis Treści I. Dane osobowe... 3 II. Wykształcenie... 3 III. Praca dydaktyczna i działalność organizacyjna... 3 IV. Działalność popularyzująca naukę... 5 V. Praca naukowa... 6 VI. Wskazanie osiągniecia wynikającego z art. 16 ust.2 ustawy z dnia 14 marca 2003 r.o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (dz. U. Nr 65, poz. 595 ze zm)... 7 A. Wykaz prac... 7 B. Skrócone omówienie celu naukowego wyżej wymienionych prac i osiągniętych wyników... 9 C. Analiza poszczególnych prac... 11 VII. Omówienie pozostałych osiągnięć naukowo-badawczych... 21 A. Dane bibliometryczne... 21 B. Tematyka pozostałych prac badawczych... 22 VIII. Streszczenia prac ze zjazdów międzynarodowych, krajowych, prac poglądowe oraz rozdziały w podręcznikach... 27 IX. Projekty badawcze... 30 X. Nagrody... 30 2
I. DANE OSOBOWE Imię i Nazwisko : Tytuł naukowy: Stanowisko: Adres służbowy : Katarzyna Kosińska-Kaczyńska Doktor nauk medycznych Adiunkt I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-015 Warszawa, Plac Sokratesa Starynkiewicza 1/3 Tel. +48 5830300, 608087721, Fax +48 5830302 II. WYKSZTAŁCENIE Posiadane dyplomy, stopnie naukowe/artystyczne - z podaniem nazwy, miejsca i roku ich uzyskania oraz tytuł rozprawy doktorskiej. A. Uzyskanie dyplomu lekarza 25 czerwca 2004 r. Akademia Medyczna w Warszawie Uzyskanie tytułu specjalisty z dziedziny położnictwa i ginekologii 11 marca 2013 r. Rozpoczęcie specjalizacji z perinatologii 17 listopada 2014 r. B. Uzyskanie tytułu doktora nauk medycznych w I Wydziale Lekarskim Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 19 maja 2010 r. praca doktorska pt: Reakcja osi przysadka mózgowa - nadnercza płodu ludzkiego na bodziec stresowy (obrona z wyróżnieniem) Promotor pracy doktorskiej: prof. dr hab. Mirosław Wielgoś Recenzenci: dr hab. n. med. Piotr Kaczmarek, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Preis C. Dodatkowe osiągnięcia Uzyskanie certyfikatu Fetal Medicine Foundation FMF ID: 106622 III. PRACA DYDAKTYCZNA I DZIAŁALNOŚĆ ORGANIZACYJNA Działalność dydaktyczną rozpoczęłam w 2005 roku jako doktorant I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Prowadzę zajęcia z ginekologii i położnictwa pod postacią wykładów, seminariów oraz ćwiczeń klinicznych dla studentów I 3
Wydziału Lekarskiego, Wydziału Lekarsko-Dentystycznego i Wydziału Nauki o Zdrowiu. Po obronie doktoratu w 2010 roku nauczałam studentów jako asystent, natomiast w 2013 roku zostałam zatrudniona w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym na stanowisku adiunkta. Pracując na powyższych stanowiskach uczestniczę również w prowadzonym w Klinice szkoleniu lekarzy stażystów, rezydentów oraz specjalizantów z innych dziedzin. Znaczącą część mojej działalności dydaktycznej stanowi opieka nad Studenckim Kołem Naukowym przy I Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, którą sprawuję od 6 lat. Moja współpraca ze studentami polega na nadzorze merytorycznym nad tematyką spotkań koła oraz wspólnym prowadzeniu prac badawczych, zarówno retrospektywnych, jak i prospektywnych. Uwieńczeniem tej działalności było zaprezentowanie wielu doniesień naukowych na konferencjach krajowych i zagranicznych w formie ustanej i plakatów oraz serii publikacji w czasopismach z listy filadelfijskiej. Wspólnie ze studentami działającymi w Kole Naukowym organizowałam konferencje o tematyce ginekologiczno-położniczej: II Ogólnopolską Konferencję Studenckich Ginekologicznych Kół Naukowych Stany nagłe w ginekologii i położnictwie (6-7.04.2013), Ogólnopolską Konferencję Naukową Problemy Interdyscyplinarne w Ciąży Warszawa (8 marca 2015) oraz Ogólnopolską Konferencję Naukową Weekend z ginekologią (27-28.02.2016). Jako opiekun Koła Naukowego byłam zapraszana na konferencje studenckie, organizowane przez Koła Naukowe innych uczelni medycznych, w charakterze eksperta (np. w konferencji Najnowsze trendy w ginekologii, położnictwie, perinatologii i uroginekologii, Łódź 29-30 marca 2014 r.). Współorganizuję także coroczne wakacyjne obozy naukowe dla studentów w Pucku, gdzie pod moim nadzorem studenci odbywają praktyki w oddziale ginekologii. W trakcie obozu pełnię nadzór merytoryczny nad codziennymi seminariami z zakresu położnictwa i ginekologii. Trzykrotnie w ostatnich latach podczas obozów współorganizowałam dodatkowo jednodniowe konferencje naukowe dla studentów. Moja działalność dydaktyczna w Studenckim Kole naukowym została trzykrotnie wyróżniona przez Rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego nagrodą dydaktyczną trzeciego (2013 i 2014 r.) i drugiego stopnia (2016 r.). W latach 2014/15 i 2015/16 roku Studenckie Koło Naukowe dwukrotnie uzyskało pierwsze miejsce w uczelnianym rankingu kół. Jestem współautorem monografii i podręczników z zakresu ginekologii i położnictwa, z których Diagnostyka prenatalna w praktyce pod redakcją Piotra Węgrzyna, Dariusza Borowskiego i Mirosława Wielgosia została nagrodzona przez Rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego nagrodą dydaktyczną pierwszego stopnia w 2016 roku. W 2012 4
roku zdobyłam również nagrodę zespołową naukową drugiego stopnia za cykl publikacji dotyczących prenatalnej diagnostyki biochemicznej. W 2013 roku byłam promotorem pomocniczym pracy doktorskiej Bohdana Dźwigały pt. Poród po cięciu cesarskim w materiale własnym oddziału ginekologiczno-położniczego Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Garwolinie (obrona 7.05.2013 roku), a obecnie jestem promotorem pomocniczym pracy doktorskiej Marka Brzezińskiego pt. Ultrasonograficzna ocena anatomii dolnych dróg moczowych u kobiet operowanych z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu (otwarcie przewodu 8.01.2014 roku). W ramach pozauczelnianej działalności dydaktycznej przygotowałam i wygłosiłam wykład pt. Reakcja osi podwzgórze-przysadka mózgowa - nadnercza płodu ludzkiego w sytuacji narażenia na bodziec stresowy na posiedzeniu Oddziału Warszawskiego Polskiego Towarzystwa Medycyna Perinatalnej 13 listopada 2009 roku. Byłam także wykładowcą na kursie dla lekarzy dotyczącym Aktualnych Problemów w Patologii Ciąży, który miał miejsce 1 czerwca 2012 roku w Szpitalu Specjalistycznym Pro-Familia w Rzeszowie. 23 maja 2015 roku wzięłam także udział jako wykładowca w konferencji szkoleniowej dla lekarzy pt. Gestageny w Położnictwie i Ginekologii (wykład na temat Leczenie Porodu Przedwczesnego ). 1 grudnia 2012 roku jako członek Komitetu Naukowego współprowadziłam sesję na konferencji szkoleniowej Ginekologia, położnictwo i co dalej?. Poza dziedziną konferencji naukowych i szkoleniowych moja działalność organizacyjna dotyczy pracy Poradni Ciąż Mnogich przy I Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii. Poradnia jako odrębna jednostka powstała w 2010 roku. Zorganizowałam działalność Poradni od momentu jej powstania i współorganizuję do chwili obecnej. Obecnie współpracuję z kolegami w zespole perinatologicznym poradni, zapewniając kompleksową opiekę diagnostyczno-terapeutyczną w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego, diagnostyki ultrasonograficznej, jak i postępowania terapeutycznego (w tym zabiegowego) i ukończenia ciąży mnogiej. Jestem członkiem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz International Society for Twin Studies. IV. DZIAŁALNOŚĆ POPULARYZUJĄCA NAUKĘ Moja działalność popularyzując naukę obejmuję autorstwo bądź współautorstwo 7 rozdziałów w cyklu wydawniczym Biblioteka Ginekologa Praktyka, współautorstwo 5
rozdziałów w podręcznikach Diagnostyka prenatalna w praktyce oraz Sytuacje kliniczne w położnictwie (dane bibliometryczne w załączniku). Jestem także współautorem 2 prac poglądowych, opublikowanych na łamach Ginekologii Polskiej oraz 20 doniesień na międzynarodowe i 5 na ogólnopolskie konferencje naukowo-szkoleniowe. V. PRACA NAUKOWA (PODSUMOWANIE na podstawie bibliometrii) Zagraniczne czasopisma przed doktoratem/po doktoracie/łącznie Polskie czasopisma przed doktoratem/po doktoracie /łącznie Oryginalne 1 / 15 / 16 6 / 4 / 10 Kazuistyka 0 / 0 / 0 1 / 6 / 7 Poglądowe 0 / 0 / 0 0 / 2 / 2 Rozdziały 0 / 0 / 0 1 / 8 / 9 Listy 0 / 1 / 1 0 / 0 / 0 Komentarze 0 / 0 / 0 0 / 0 / 0 Łącznie 1 / 16 / 17 8 / 20 / 28 Łącznie 29 publikacji z Impact Factor, w tym 12 jako pierwszy autor i 5 jako autor korespondencyjny. Łączny współczynnik oddziaływania IF (bez abstraktów i streszczeń zjazdowych): IF 32,007 (w tym po doktoracie IF 30,197) Łączny współczynnik MSWiN/KBN: 539 (w tym po doktoracie 472) Liczba cytowań ( bez autocytowań) z bazy Web of science z dnia 26.10.2016 = 46 Index Hirscha z bazy Web of Science z dnia 26.10.2016 roku = 4 Podsumowanie doniesień zjazdowych: - przed doktoratem: zagraniczne - 12, krajowe - 5 - po doktoracie: zagraniczne - 8 Łącznie doniesień zjazdowych - 25, w tym zagranicznych - 20, krajowych - 5 Publikacje pełnotekstowe w suplementach czasopism: przed doktoratem 0, po doktoracie 1. 6
VI. WSKAZANIE OSIĄGNIECIA WYNIKAJĄCEGO Z ART. 16 UST.2 USTAWY Z DNIA 14 MARCA 2003 R.O STOPNIACH NAUKOWYCH I TYTULE NAUKOWYM ORAZ O STOPNIACH I TYTULE W ZAKRESIE SZTUKI(DZ. U. NR 65,POZ. 595 ZE ZM) TYTUŁ OSIĄGNIĘCIA NAUKOWEGO: Opieka perinatalna nad pacjentkami w ciążach bliźniaczych. A. WYKAZ PRAC Cykl prac stanowiących osiągnięcie naukowe: 1. Szymusik I, Kosińska-Kaczyńska K, Bomba-Opoń D, Wielgoś M. IVF versus spontaneous twin pregnancies--which are at higher risk of complications? J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25(12):2725-8. Wskaźnik IF: 1,518 Punkty MNiSW: 25 Wkład merytoryczny habilitantki: 20% - zbieranie materiału, opracowanie wyników, redagowanie manuskryptu. 2. Kosińska-Kaczyńska K, Szymusik I, Kaczyński B, Bomba-Opoń D, Wegrzyn P, Dźwigała B, Wielgoś M. Iatrogenic and spontaneous late preterm twins - which are at higher risk of neonatal complications? Ginekol Pol. 2013;84(6):430-5. Wskaźnik IF: 0,675 Punkty MNiSW: 15 Wkład merytoryczny habilitantki: 70% - opracowanie założeń pracy, zbieranie materiału, opracowanie wyników, przegląd piśmiennictwa oraz przygotowywanie i napisanie manuskryptu, redagowanie manuskryptu. 3. Kosinska-Kaczynska K, Szymusik I, Bomba-Opon D, Madej A, Oleszczuk J, Patro- Malysza J, Marciniak B, Breborowicz G, Drews K, Seremak-Mrozikiewicz A, Szymankiewicz M, Zimmer M, Pomorski M, Olejek A, Slawska H, Wielgos M. Late Prematurity in Twins: A Polish Multicenter Study. Twin Res Hum Genet. 2014;17(5):369-75. Wskaźnik IF: 2,297 Punkty MNiSW: 25 7
Wkład merytoryczny habilitantki: 70% - opracowanie założeń pracy, zbieranie materiału, koordynacja projektu, opracowanie wyników, przegląd piśmiennictwa, przygotowywanie i napisanie manuskryptu. 4. Wielgos M, Bomba-Opon D, Kociszewska-Najman B, Brawura-Biskupski-Samaha R, Kaminski A, Piotrowska A, Kosinska-Kaczynska K. Minimally conjoined monochorionic diamniotic twins - a case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;180:206-7. Wskaźnik IF: 1,695 Punkty MNiSW: 25 Wkład merytoryczny habilitantki: 35% - zbieranie danych, przygotowanie i napisanie manuskryptu oraz prowadzenie opisanej pacjentki. 5. Kosinska-Kaczynska K, Wielgos M. Do normal-weight women pregnant with twins are at the lowest risk of developing preeclampsia? J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Mar 29:1-3. [Epub ahead of print] Wskaźnik IF: 1,674 Punkty MNiSW: 20 Wkład merytoryczny habilitantki: 78% - opracowanie założeń pracy, zbieranie materiału, opracowanie wyników, przegląd piśmiennictwa, przygotowywanie i napisanie manuskryptu, redagowanie manuscryptu oraz prowadzenie pacjentek stanowiących grupę badaną. 6. Kosinska-Kaczynska K, Szymusik I, Urban P, Zachara M, Wielgos M. Relation between time interval from antenatal corticosteroids administration to delivery and neonatal outcome in twins. J Obstet Gynaecol Res. 2016;42(6):625-31. Wskaźnik IF: 1,091 Punkty MNiSW: 15 Wkład merytoryczny habilitantki: 78% - opracowanie założeń pracy, opracowanie wyników, przegląd piśmiennictwa, przygotowywanie i napisanie manuskryptu oraz prowadzenie pacjentek stanowiących grupę badaną. 7. Bartnik P, Kosinska-Kaczynska K, Kacperczyk J, Ananicz W, Sierocińska A, Wielgos M, Szymusik I. Twin Chorionicity and the Risk of Hypertensive Disorders: Gestational Hypertension and Pre-eclampsia. Twin Res Hum Genet. 2016 May 10:1-6. Wskaźnik IF: 2,339 Punkty MNiSW: 25 8
Wkład merytoryczny habilitantki: 34% - przegląd piśmiennictwa, przygotowywanie i napisanie manuskryptu, redagowanie manuskryptu oraz prowadzenie pacjentek stanowiących grupę badaną. 8. Kosińska-Kaczyńska K, Szymusik I, Bomba-Opoń D, Olejek A, Sławska H, Zimmer M, Pomorski M, Bręborowicz G, Drews K, Seremak-Mrozikiewicz A, Szymankiewicz M, Pikuła T, Oleszczuk J, Patro-Małysza J, Marciniak B, Wielgoś M. Perinatal outcome according to chorionicity in twins a Polish multicenter study. Ginekol Pol. 2016; 87(5):1 6. Wskaźnik IF: 0,6009 Punkty MNiSW: 15 Wkład merytoryczny habilitantki: 72% - opracowanie założeń pracy, zbieranie materiału, opracowanie wyników, przegląd piśmiennictwa, przygotowywanie i napisanie manuskryptu. B. SKRÓCONE OMÓWIENIE CELU NAUKOWEGO WYŻEJ WYMIENIONYCH PRAC I OSIĄGNIĘTYCH WYNIKÓW W ciągu ostatnich dziesięcioleci liczba ciąż wielopłodowych rośnie zarówno na świecie, jak i w Polsce. Od lat osiemdziesiątych liczba, jak i odsetek porodów bliźniaczych w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej wykazują tendencję wzrostową. W 2014 roku odsetek urodzeń bliźniąt wyniósł 33,9 na 1000 (najwyższy z dotychczas obserwowanych), a trojaczych i wyższej krotności 113,5 na 100 000 urodzeń. W Polsce w 2014 roku na 376501 wszystkich urodzeń 9626 stanowiły bliźnięta (2,56%), a 178 trojaczki (0,5 ). Ciąże wielopłodowe stanowią więc coraz istotniejszy problem współczesnej perinatologii. Ciąże bliźniacze dwuzygotyczne występują pięciokrotnie częściej niż ciąże jednozygotyczne. Powstają z nich ciąże bliźniacze dwukosmówkowe dwuowodniowe. W zależności od terminu podziału pierwotnej tarczki zarodkowej od momentu zapłodnienia ciąże jednozygotyczne tworzyć mogą zarówno ciąże dwukosmówkowe, jak i jednokosmówkowe dwu- i jednoowodniowe. Analogiczne kombinacje dotyczą również ciąż trojaczych i o wyższej krotności. Raz na 50-100 tysięcy ciąż dochodzi do powstania także bliźniąt niecałkowicie rozdzielonych. Najpopularniejsza z teorii ich powstania zakłada niepełny podział tarczki zarodkowej po 12 dniu od zapłodnienia. Jedna z prac, której jestem współautorem, stanowi siódmy opisany na świecie przypadek bliźniąt niecałkowicie 9
rozdzielonych dwuowodniowych. Opis te stanowi poparcie dla alternatywnej teorii fuzji dwóch tarcz zarodkowych w procesie tworzenia takich bliźniąt i jest istotnym wkładem w rozwój nauk biologicznych i medycznych. Ciąże jednokosmówkowe są obarczone wyższym ryzykiem występowania powikłań niż ciąże dwukosmówkowe. Występowanie patologii zarówno u matki, jak i u płodów, w zależności od kosmówkowości ciąży została przedstawiona w pracy, której jestem współautorem. Celem mojej działalności naukowej było także poszukiwanie korelacji pomiędzy występowaniem poszczególnych powikłań ciąż mnogich a innymi czynnikami. W piśmiennictwie światowym istnieją częściowo sprzeczne doniesienia dotyczące wyników perinatalnych w ciążach bliźniaczych uzyskanych metodami wspomaganego rozrodu w porównaniu do ciąż spontanicznych. Zapłodnienie pozaustrojowe było jednym w czynników analizowanych przeze mnie w aspekcie wyników perinatalnych ciąż mnogich. Publikacja, której jestem współautorem, udowadnia iż leczenie niepłodności nie wiąże się z wyższym ryzykiem powikłań matczynych czy noworodkowych i stanowi istotny wkład do literatury tematu. Spośród wszystkich powikłań, wikłających ciąże wielopłodowe, najczęstszym jest poród przedwczesny. Wcześniactwo dotyczy ponad połowy wszystkich bliźniąt i niemal wszystkich trojaczków. Ponad połowa bliźniąt rodzi się z niską masą urodzeniową. Oba czynniki są związane z wyższą śmiertelnością okołoporodową dzieci z ciąż wielopłodowych. Ryzyko zgonu jest czterokrotnie wyższe dla płodu i sześciokrotnie wyższe dla noworodka niż w przypadku ciąż pojedynczych. Niepodważalny wpływ redukujący to ryzyko, jak również ryzyko powikłań oddechowych u noworodków, wykazują prenatalnie podane kortykosteroidy. Szeroko udokumentowany w literaturze efekt steroidoterapii w przypadku ciąż pojedynczych jest jednak ograniczony czasowo. Według danych, przedstawianych w pracy Relation between time interval from antenatal corticosteroids administration to delivery and neonatal outcome in twins, której jestem współautorem, ponad połowa pacjentek w ciążach bliźniaczych nie rodzi w ciągu 7 dni od rozpoznania zagrażającego porodu przedwczesnego. Niezmiernie istotne jest więc pytanie, czy obserwowana w przypadku ciąż pojedynczych zależność efektu steroidoterapii od czasu dotyczy także ciąż bliźniaczych. Odpowiedzi na to pytanie udzielają dwie publikacje w literaturze światowej i obie potwierdzają powyższą zależność. Jestem współautorem jednej z nich. Poród przedwczesny wikła większość ciąż mnogich. Najczęściej są to natomiast porody pomiędzy 34+0 a 36+6 tygodniem ciąży, czyli tak zwane późne porody przedwczesne. Późne wcześniaki stanowią odrębną grupę noworodków spośród wszystkich urodzonych 10
przedwcześnie ze względu na inną specyfikę i częstość występowania powikłań. Około 50% wszystkich bliźniąt rodzi się jako późne bliźniaki, jest to więc grupa o dominującym znaczeniu klinicznym. Problematyce tej poświęcone zostały dwie prace, których jestem współautorem. Kolejnym powikłaniem o niepodważalnym znaczeniu klinicznym i stanowiącym dla mnie jedno z głównych zainteresowań jest występowanie nadciśnienia tętniczego i stanu przedrzucawkowego w ciążach mnogich. To również są powikłania o wyższej częstości występowania niż w ciążach pojedynczych. Zainteresowania moje skupiły się na poszukiwaniu zależności między występowaniem powikłań związanych z nadciśnieniem a innymi czynnikami w ciążach bliźniaczych w celu wyodrębnienia grup szczególnie narażonych na rozwój powyższych patologii. W jednej z publikacji, której jestem współautorem, udowodniono zależność występowania stanu przedrzucawkowego od kosmówkowości ciąży. W kolejnej pracy mojego autorstwa analizie poddałam zależność preeklampsji od przedciążowego indeksu masy ciała kobiet. Uzyskane wyniki pozwoliły nie tylko na potwierdzenie istnienia zależności pomiędzy masą ciała ciężarnej a ryzykiem rozwoju stanu przedrzucawkowego, ale także na określenie, jaki indeks masy ciała jest optymalny dla pacjentki w ciąży bliźniaczej pod względem ryzyko rozwoju preeklampsji. Opieka nad pacjentkami w ciążach bliźniaczych, występującymi coraz częściej w populacji, stanowi znaczący problem we współczesnej perinatologii. Mnogość i częstość komplikacji, wikłających te ciąże, stanowi o istotności zagadnienia. Powyższe publikacje stanowią znaczący wkład do polskiej i międzynarodowej literatury tematu. C. ANALIZA POSZCZEGÓLNYCH PRAC Ad. 1 Ciąża bliźniacze spontaniczne a uzyskane metodą in vitro które są obarczone wyższym ryzykiem powikłań? W ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci odsetek ciąż i porodów bliźniaczych na świecie wykazuje tendencję wzrostową. W dużej mierze jest to konsekwencją coraz szerszego stosowania technik wspomaganego rozrodu. W 2007 roku w Stanach Zjednoczonych Ameryki urodziło się ponad 57,5 tysiąca dzieci poczętych metodą pozaustrojową, z czego 29,4% były to bliźnięta. W Europie odsetek ten wynosi około 21%. 11
Ciąże wielopłodowe obarczone są wyższym ryzykiem występowania komplikacji matczynych, płodowych i noworodkowych. W piśmiennictwie światowym istnieje wiele doniesień, potwierdzających częstsze występowanie powikłań, takich jak niska masa urodzeniowa, wcześniactwo czy zgony wewnątrzmaciczne płodów, w przypadku ciąż pojedynczych uzyskanych metodami pozaustrojowymi w porównaniu do ciąż spontanicznych. Natomiast dane dotyczące analogicznego zagadnienia w przypadku ciąż mnogich nie są jednoznaczne. Celem niniejszej pracy była analiza przebiegu ciąży i porodu oraz wyników noworodkowych w przypadku ciąż bliźniaczych po zapłodnieniu pozaustrojowych w porównaniu do ciąż uzyskanych spontanicznie. Analizą objęto 43 pacjentki, które zaszły w ciążę dzięki zapłodnieniu pozaustrojowemu (grupa badana), oraz 83, które zaszły w ciąże naturalnie (grupa kontrolna). Do badania włączono ciąże dwukosmówkowe, zakończone powyżej 22 tygodnia ciąży. Nie wykazano, by obie grupy kobiet różniły się znamiennie pod względem wieku, wykształcenia, zamieszkania czy poziomu wykształcenia. Pacjentki z grupy badanej znamiennie częściej skarżyły się na krwawienia/plamienia w I trymestrze ciąży (34,8% vs. 19,6%; p<0,05). Nie odnotowano natomiast różnic w częstości występowania powikłań ciąży między grupami. Również odsetek porodów przedwczesnych był podobny w obu grupach (67,4% vs. 65,1%; p=ns), chociaż ciężarne z grupy badanej istotnie częściej skarżyły się na przedwczesną czynność skurczową macicy (63% vs. 30,1%; p<0.001). W obu grupach dominującą drogą porodu było cięcie cesarskie (60% vs 48,6%; p=ns). U niemal co piątej pacjentki z grupy badanej jedynym wskazaniem do porodu operacyjnego był wywiad leczenia niepłodności (17,5%). Średnia masa urodzeniowa noworodków i ich stan, oceniany w skali Apgar, w obu grupach nie różniły się znamiennie. Chociaż 15,8% noworodków z grupy badanej i 16,5% z grupy kontrolnej wymagało hospitalizacji w Oddziale Intensywnej Opieki Neonatologicznej (OION), dzieci z grupy kontrolnej były hospitalizowane istotnie dłużej (9,1 vs. 6,6 dnia; p<0,001). Analizowane powikłania noworodkowe, takie jak infekcje wymagające antybiotykoterapii, krwawienia dokomorowe, żółtaczka wymagające fototerapii czy wady wrodzone, występowały w podobnej częstości w obu grupach. Uzyskane wyniki pozwoliły na wyciągniecie wniosku, iż zapłodnienie pozaustrojowe nie ma wpływu na przebieg ciąży, porodu czy stan noworodków w ciążach bliźniaczych. Obserwowane powikłania związane były z wcześniactwem, nie były natomiast konsekwencją techniki zapłodnienia. 12
Ad. 2 Późne wcześniactwo wśród bliźniąt jatrogenne czy spontaniczne obarczone jest wyższym ryzykiem powikłań? Odsetek porodów przedwczesnych wśród pacjentek w ciążach bliźniaczych waha się według źródeł od 48 do 66%. Najliczniejszą grupę stanowią ciąże zakończone pomiędzy 34+0 a 36+6 tygodniem ciąży (late preterm, tak zwane późne wcześniactwo). 45 50% wszystkich bliźniąt rodzi się w tym właśnie przedziale czasu trwania ciąży. Celem pracy była analiza porównawcza śmiertelności i zachorowalności wśród bliźniąt urodzonych jako późne wcześniaki na wskutek spontanicznego lub jatrogennego zakończenia ciąży. Analizą objęto 110 bliźniąt dwukosmówkowych, które urodziły się w I Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii WUM w latach 2005-2011. 41 noworodków urodziło się po elektywnym ukończeniu ciąży, natomiast 69 po spontanicznym rozpoczęciu się czynności skurczowej macicy. Wskazaniami do elektywnego ukończenia ciąży były: ciężki stan przedrzucawkowy, zespół HELLP, zagrażająca infekcja wewnątrzmaciczna płodu/płodów, cholestaza ciężarnych, zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu/ płodów czy przedwczesne oddzielenie łożyska. Obie analizowane grupy nie różniły się znamiennie pod względem wieku matek, ich rodności, średniej masy urodzeniowej noworodków czy średniego wieku ciąży podczas porodu. Bliźnięta z grupy porodów jatrogennych znamiennie częściej rozwijały zaburzenia oddychania i wymagały utrzymywania stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) lub zastosowania wentylacji mechanicznej (41,5% vs. 15,9%; p=0,003), częściej hospitalizowane były w Oddziale Intensywnej Opieki Neonatologicznej (31,7% vs. 14,5%; p=0,032). Nie obserwowano natomiast znamiennych różnic w częstości występowania innych powikłań (umieralności okołoporodowej, wrodzonego zapalenia płuc, wylewów dokomorowych, martwiczego zapalenia jelit, sepsy czy nasilonej żółtaczki). W przeprowadzonej analizie regresji logistycznej stwierdzono, iż czynnikami wpływającymi na częstość występowania powikłań noworodkowych są wiek ciąży podczas porodu oraz występowanie stanu przedrzucawkowego u matki. Uzyskane wyniki pozwoliły na wyciągnięcie wniosku, iż jatrogenne zakończenie ciąży bliźniaczej zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń oddychania u noworodków. Niezmiernie istotna jest więc właściwa kwalifikacja pacjentek do wcześniejszego ukończenia ciąży, również w przypadku porodów przedwczesnych po ukończonym 34 tygodniu ciąży. Ad. 3 Późne wcześniactwo wśród bliźniąt Polskie Badanie Wieloośrodkowe. 13
Odsetek porodów bliźniaczych w Polsce od roku 2002 do 2010 wzrósł o 46%. W 2011 roku stanowiły one 2,57% wszystkich porodów (10 045 porodów). Około 45% z nich stanowi grupa dzieci urodzonych jako późne wcześniaki (34+0 36+6 tygodni ciąży), co daje liczbę około 9 tysięcy bliźniąt rocznie w Polsce. Celem pracy była ocena śmiertelności i zachorowalności w tej grupie bliźniąt. Badanie przeprowadzono w sześciu ośrodkach położniczych trzeciego stopnia referencyjności w Polsce (w Warszawie, Wrocławiu, Lublinie, Bytomiu oraz w dwóch w Poznaniu). Retrospektywną analizą objęto dane dotyczące porodów bliźniaczych zakończonych pomiędzy 34+0 a 36+6 tygodniem ciąży w powyższych ośrodkach w 2012 roku, porównując tę grupę z grupą bliźniąt urodzonych po ukończonym 37 tygodniu ciąży. Spośród 465 wszystkich pacjentek, które urodziły bliźnięta w powyższych ośrodkach, 213 urodziło się pomiędzy 34+0 a 36+6 tygodniem (grupa badana), a 156 po ukończonych 37 tygodniach ciąży (grupa kontrolna). W grupie badanej istotnie częściej występowało wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodów (46% vs. 30,8%; p=0,003) i cholestaza ciążowa (7,5% vs. 2,6%; p=0,04). Nadciśnienie ciążowe występowało niemal dwukrotnie częściej w grupie badanej (14,1% vs. 7,7%), różnica nie była jednak istotna statystycznie. Noworodki w grupie kontrolnej rodziły się ze znamiennie wyższą średnią masą urodzeniową ciała (2,716 g vs. 2,356 g; p<0,01). W grupie badanej 3,5% dzieci urodziło się ze skrajnie niską, a 58,6% z niską masą urodzeniową. W grupie kontrolnej co czwarte bliźnię urodziło się z niską masą urodzeniową (26,4%). W grupie badanej w 3 przypadkach, a w kontrolnej w 1 przypadku doszło do wewnątrzmacicznego zgonu jednego z płodów. Nie obserwowano zgonów wśród noworodków w żadnej z analizowanych grup. Jedna trzecia bliźniąt z grupy badanej rozwinęła zaburzenia oddychania lub zakażenia wymagające ogólnoustrojowej antybiotykoterapii (31,9% i 35,7% odpowiednio, grupa kontrolna: 15,4% i 14,1%; p<0,01). 28,2% byłą hospitalizowana w OION (9,6% w grupie kontrolnej; p<0,01). Przeprowadzono także analizę występowania omawianych powikłań w zależności od wieku ciążowego. Obserwowano malejące odsetki występowania zaburzeń oddychania, hospitalizacji w OION, martwiczego zapalenia jelit, krwawień dokomorowych i żółtaczki wymagającej zastosowania fototerapii wraz ze wzrastającym wiekiem ciąży podczas porodu, jednakże obserwowane różnice nie były istotne statystycznie. Różnice znamienne odnotowano jedynie w przypadku porównania porodów po ukończonym 36 i 37 tygodniu ciąży (zaburzenia oddychania 29,9% vs. 17%; p=0,036; hospitalizacja w OION 25,8% vs. 11,7%; p=0,013; żółtaczka wymagająca zastosowania fototerapii 38,1% vs. 19,1%; p=0,01). Przeprowadzona analiza regresji logistycznej ujawniła, iż jedynie masa urodzeniowa (OR 14
0,43, 95% CI 0,2-0,9) i wiek ciążowy podczas porodu (OR 0,62, 95% CI 0,5-0,8) wykazują znaczący wpływ na ogólną zachorowalność noworodków. Wnioskując z uzyskanych wyników stwierdzono, iż późne wcześniaki wśród bliźniąt obarczone są wyższym ryzykiem wystąpienia powikłań noworodkowych. Ad. 4 Jednokosmówkowe dwuowodniowe bliźnięta niecałkowicie rozdzielone opis przypadku. Bliźnięta niecałkowicie rozdzielone występują w populacji z częstością 1 na 50-100 000 urodzeń. Klasyfikacja bliźniąt niecałkowicie rozdzielonych opiera się na wyróżnieniu części ciała, która jest wspólna dla obu bliźniąt (np. thoracophagus, omphalopagus, craniopagus). W latach dziewięćdziesiątych dwudziestego wieku opisano tak zwane minimaly conjoined omphalopagus twins (MCOT) bliźnięta połączone jedynie regionem podpępkowym bez połączeń w obrębie miednic kostnych. Powszechnie znaną hipotezą powstawania bliźniąt nierozdzielonych jest niepełny podział tarczki zarodkowej po 12 dniu od zapłodnienia, wskutek czego powstaje ciąża jednokosmówkowa jednoowodniowa (teoria Kapur a). Prezentowany w publikacji przypadek stanowi siódmy opisany w piśmiennictwie światowym niecałkowicie rozdzielonych bliźniąt dwuowodniowych. 28-letnia pacjentka zgłosiła się do Poradni Ciąż Mnogich przy I Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii WUM w 27 tygodniu ciąży II bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono występowanie tkankowego połączenia miedzy płodami w regionie podpępkowym, prawdopodobnie zawierającym naczynia krwionośne i jelita. W wykonanym badaniu rezonansu magnetycznego wysunięto dodatkowo podejrzenie niedrożności jelita cienkiego u obu płodów. Oznaczono kariotypy obu płodów (amniocenteza obu worków owodniowych) i potwierdzono dwa prawidłowe kariotypy męskie. Po samoistnym rozpoczęciu się czynności skurczowej macicy w 34 tygodniu ciąży wykonano cięcie cesarskie i urodzono dwa noworodki o łącznej masie 4715 g w stanie ogólnym dobrym. Potwierdzono, iż była to ciąża dwuowodniowa. Bliźnięta zostały skutecznie rozdzielone w pierwszej dobie życia. U obu stwierdzono skrócenie jelita cienkiego, które uchodziło do częściowo zdwojonej okrężnicy, która z kolei uchodziła do dodatkowego pęcherza moczowego. Obaj chłopcy mieli także oddzielne pęcherze moczowe, łączące się z pęcherzem dodatkowym, po dwie nerki oraz zarośnięty odbyt. U bliźnięcia drugiego stwierdzono także niedrożność cewki moczowej. 15
Opisany przypadek potwierdza drugą teorię powstawania bliźniąt niecałkowicie rozdzielonych teorię Spencer a. Podczas embriogenezy mezoderma migruje pomiędzy błoną stekową a szypułą omoczni i tworzy podpępkowo część powłok jamy brzusznej. Fuzja zarodków w tym regionie skutkuje połączeniem w okolicy podpępkowej bez połączenie w obrębie sznurów pępowinowych, miednic kostnych czy genitaliów. Błona owodniowa powstaje od grzbietowej części tarczki zarodkowej i migrując pokrywa również część brzuszną. W ten sposób powstają dwuowodniowe bliźnięta niecałkowicie rozdzielone o typie omphalopagus. Opisany przypadek jest siódmym udokumentowanym dowodem na prawdziwość teorii Spencer a. Ad. 5 Czy pacjentki o prawidłowej masie ciała w ciążach bliźniaczych mają najniższe ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego? Ciąża bliźniacza niesie ze sobą około 2,5 3,5-krotnie wyższe ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego niż ciąże pojedyncze. Także otyłość jest znanym czynnikiem ryzyka preeklampsji. Natomiast dane z piśmiennictwa dotyczące zależności pomiędzy matczynym indeksem masy ciała (BMI) a występowaniem stanu przedrzucawkowego są sprzeczne: udokumentowują zarówno pozytywną korelację pomiędzy BMI a preeklampsja, jak również brak jakichkolwiek zależności. Celem poniższej pracy było ustalenie, czy ryzyko wystąpienia preeklampsji jest zależne od przedciążowego BMI matki i jakie BMI związane jest z najniższym ryzykiem rozwoju stanu przedrzucawkowego. Badaną kohortę stanowiły 542 pacjentki, które odbyły poród bliźniaczy w I Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii WUM w latach 2007 2015. Średnie BMI przedciążowe w kohorcie wyniosło 22,8 kg/m 2. 6,5 % kobiet miało niedowagę, 71,6% prawidłową masę ciała, 17,2% nadwagę, a 4,7% otyłość. U 9% wszystkich ciężarnych wystąpiła preeklampsja. Najniższą częstość występowania stanu przedrzucawkowego odnotowano w grupie ciężarnych z prawidłowym przedciążowym wskaźnikiem masy ciała. U pacjentek z pozostałych grup częściej dochodziło do wystąpienia preeklampsji, natomiast różnice te nie miały znamienności statystycznej. Przeprowadzono także analizę relacji pomiędzy ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego a BMI, ujętego jako zmienna ciągła, którą zobrazowano jako funkcję typu spline. Nie obserwowano żadnej liniowej zależności, natomiast istotną statystycznie nieliniową zależność w kształcie litery U pomiędzy BMI a ryzykiem preeklampsji. Najniższe ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego wiązało się z BMI około 23 kg/m 2. 16
Jedynie u 2% pacjentek z BMI przedciążowym mieszczącym się w zakresie 23 23,9 kg/m 2, wystąpił stan przedrzucawkowy. Uzyskane wyniki potwierdzają, iż ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego jest zależne od przedciążowego indeksu masy ciała matki. Wykryta nieliniowa zależność pomiędzy obydwoma parametrami sugeruje, iż ujednolicanie ryzyka stanu przedrzucawkowego dla poszczególnych grup kobiet z niedowagą, prawidłową masą ciała, nadwagą lub otyłością może być postępowaniem błędnym. Ad. 6 Zależność pomiędzy czasem od podania kursu steroidoterapii do porodu bliźniąt a wynikami noworodkowymi. Od czasu, gdy w 1972 roku Howie i Liggins po raz pierwszy opisali wpływ prenatalnego zastosowania kortykosteroidów na występowanie powikłań u noworodków urodzonych przedwcześnie, skuteczność takiej terapii została potwierdzona w wielu badaniach nad ciążami pojedynczymi. Przeprowadzone badania nad pacjentkami w ciążach wielopłodowych, jakkolwiek mniej liczne, potwierdzają pozytywny wpływ kortykosteroidów także w przypadku bliźniąt. Analizowano również czas utrzymywania się pozytywnego efektu kursu steroidoterapii w ciąży pojedynczej. Efekt był najsilniejszy w ciągu pierwszych 7 dni od zastosowania leczenia, a następnie ulegał zmniejszeniu. Opublikowano jedynie jedną pracę, analizującą czy efekt terapii zachowuje się podobnie w przypadku ciąż bliźniaczych. Celem omawianej pracy była analiza występowania powikłań wśród noworodków urodzonych przed ukończeniem 34 tygodnia ciąży w zależności od czasu od zakończenia kursu steroidoterapii. Wykonano retrospektywną analizę danych medycznych porodów bliźniaczych, które miały miejsce w I Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii WUM w latach 2006 2014. Do kryteriów włączenia do badania należały: poród pomiędzy 26+0 a 33+6 tygodniem ciąży, oba płody żywe bez stwierdzanych w badaniu ultrasonograficznym nieprawidłowości oraz kompletny kurs steroidoterapii (2 dawki betametazonu 12 mg w odstępie 24 godzin lub 4 dawki deksametazonu 6 mg w odstępach 12 godzinnych). Wskazaniami do podania kursu kortykosteroidów były: zagrażający poród przedwczesny (regularna czynność skurczowa macicy, przedwczesne odpływanie płynu owodniowego), zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna lub zgon płodu/płodów (w przebiegu wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu lub zespołu przetoczenia pomiędzy płodami) i krwawienie z dróg rodnych w trzecim trymestrze ciąży. Przed porodem stosowano również wlew siarczanu magnezu w celu 17
neuroprotekcji. Do badania włączono 106 pacjentek -50 urodziło w przeciągu 7 dni (grupa < 7 dni), a 56 po 7 dniach lub później od ukończenia kursu kortykosteroidów (grupa 7 dni). Nie wykazano różnic w podstawowej charakterystyce matek obu grup poza różnicą we wskaźniku przedciążowej masy ciała (22,7 kg/m 2 w grupie < 7 dni vs. 27,6 kg/m 2 w grupie 7 dni; p<0,001). Pomimo iż w grupie 7 dni średni wiek ciąży w momencie podania kortykosteroidów był znamiennie niższy (28,3 tyg. vs. 30,7 tyg.; p<0,001), średni czas ukończenia ciąży nie różnił się istotnie pomiędzy grupami (31,1 tyg. vs. 30,7 tyg.; p=0,5). Ponad połowa pacjentek, hospitalizowanych z powodu zagrażającego porodu przedwczesnego, nie urodziła w przeciągu 7 dni od kursu (59,2%). Średnia masa urodzeniowa bliźniąt, ich stan ogólny oceniany według skali Apgar i śmiertelność okołoporodowa nie różniły się istotnie między grupami. Istotnie częściej u noworodków z grupy < 7 dni stosowano antybiotykoterapię (56% vs. 25%; p=0,001). Bliźnięta z grupy 7 dni znamiennie częściej rozwijały zaburzenia oddychania (74% vs. 55%; p=0,003), dłużej były również hospitalizowane po urodzeniu (średnio 42,6 dnia vs. 33,4 dnia; p<0,001). Dalsza analiza częstości występowania zespołu zaburzeń oddychania (RDS) i dysplazji oskrzelowo-płucnej wśród dzieci obu grup nie ujawniła istotnych różnic. W przeprowadzonej analizie regresji logistycznej czynnikami mającymi wpływ na występowanie zaburzeń oddychania w bliźniąt urodzonych pomiędzy 26 a 34 tygodniem ciąży były czas od ukończenia kursu kortykosteroidów do porodu < 7 dni (OR 0.16, 95% CI: 0.02 0.9) oraz płeć żeńska (OR 0.71, 95% CI: 0.4 0.9). Uzyskane wyniki pozwoliły na postawienie wniosku, iż w przypadku ciąż mnogich wpływ zastosowania steroidoterapii na wyniki noworodkowe zmienia się w czasie i jest mniejszy po upłynięciu 7 dni od terapii. Dlatego też niezmiernie istotne znaczenie ma właściwe podjęcie decyzji o terminie zastosowania steroidów w zagrożeniu porodem przedwczesnym, aby zapewnić podanie kompletnego leczenia, nie wyprzedzającego poród o 7 dni lub dłużej. Ad. 7 Kosmówkowość w ciąży bliźniaczej a ryzyko nadciśnienia ciążowego oraz stanu przedrzucawkowego. Pacjentki w ciążach mnogich obarczone są wyższym ryzykiem wystąpienia nadciśnienia ciążowego i stanu przedrzucawkowego w ciąży. Według piśmiennictwa ryzyko względne wystąpienia preeklampsji w ciąży bliźniaczej jest 2,93-krotnie wyższe niż w ciąży pojedynczej. Sprzeczne są natomiast doniesienia dotyczące zależności pomiędzy 18
kosmówkowością ciąży a ryzykiem powyższych powikłań. Celem badania było określenie zależności pomiędzy kosmówkowością ciąży a ryzykiem wystąpienia nadciśnienia ciążowego i stanu przedrzucawkowego. Retrospektywną analizą objęto pacjentki w ciążach bliźniaczych, które urodziły w I Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii WUM w latach 2009 2014. Po wykluczeniu ciężarnych, chorujących na przewlekłe nadciśnienie tętnicze oraz choroby nerek, do badania włączono 79 pacjentek w ciążach jednokosmówkowych (MCP) i 233 w ciążach dwukosmówkowych (DCP). Wiek ciąży oraz kosmówkowość ustalano na podstawie badania ultrasonograficznego, wykonanego w I trymestrze ciąży. Ciężarne obu grup nie różniły się znamiennie pod względem wieku, przedciążowego indeksu masy ciała, rodności, palenia tytoniu czy współwystępowania cukrzycy ciążowej. Pacjentki z grupy DCP istotnie częściej zachodziły w ciążę przy użyciu metod wspomaganego rozrodu (46,8% vs. 11,4%; p<0,001), rzadziej rodziły przedwcześnie (64,8% vs. 79,7%; p=0,02) i miały większy przybytek masy ciała w czasie ciąży (średnio 16,5 kg vs. 14,7 kg; p=0,02). Nadciśnienie ciążowe lub stan przedrzucawkowy rozpoznano u 17% wszystkich ciężarnych. Preeklampsja występowała istotnie częściej u pacjentek z grupy DCP (13,3% vs. 3,8%; p=0,02). Nie odnotowano znamiennych różnic w częstości występowania łagodnego i ciężkiego stanu przedrzucawkowego, czy preeklampsji o wczesnym lub późnym początku pomiędzy grupami. Nadciśnienie ciążowe występowało z podobną częstością wśród ciężarnych z grup MCP i DCP (5,1% vs. 6,4%; p=0,8). W regresji logistycznej określono ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego dla ciąży dwukosmówkowej jako niemal 5-krotnie wyższe niż dla jednokosmówkowej (aor 4,97, 95% CI 1,06-23,38). Istnieją dwie teorie, wyjaśniające zależności pomiędzy kosmówkowością z ryzykiem rozwoju preeklampsji. Pierwsza dotyczy reakcji immunologicznej ciężarnej na fragmenty syncytiotrofoblastu uwalniane do krążenia matczynego. Łożysko dwukosmówkowe może uwalniać większą ilość materiału oraz prezentować większą różnorodność antygenów, co prowadzi do nieprawidłowej reakcji układu immunologicznego matki. Druga teoria opiera się na zależności pomiędzy masą łożyska a ilością uwalnianych z niego czynników o działaniu antyangiogennym, jak rozpuszczalna fms-podobna kinaza tyrozynowa 1. Jednakże dane z piśmiennictwa nie potwierdzają, by łożyska w ciążach dwukosmówkowych była większe i cięższe niż w ciążach jednokosmówkowych, a stężenie rozpuszczalnej fms-podobnej kinazy tyrozynowej 1 nie wydaje się korelować z masą łożyska. Z przedstawianej pracy wysunięto wniosek, iż rodzaj kosmówkowość wpływa na ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, nie wpływa natomiast na ryzyko rozwoju 19
nadciśnienia ciążowego. Dalsze badana prospektywne są niezbędne do potwierdzenia zależności miedzy chorobami związanymi z nadciśnieniem w ciąży a kosmówkowością. Ad. 8 Wyniki perinatalne w ciążach bliźniaczych a ich kosmówkowość Polskie Badanie Wieloośrodkowe. Ciąże bliźniacze obarczone są wyższym ryzykiem wystąpienia powikłań niż ciąże pojedyncze. Jednakże ryzyko poszczególnych powikłań ciąży, takich jak poród przedwczesny, czy powikłań dotyczący noworodków, takich jak mała masa urodzeniowa czy zespół zaburzeń oddychania, zależny jest od kosmówkowości ciąży. Gorsze wyniki perinatalne opisywane są zwykle w przypadku ciąż jednokosmówkowych, co jest konsekwencją wspólnej dla obu płodów płyty łożyska oraz wyższego odsetka porodów przedwczesnych. Publikowane w piśmiennictwie światowym badania, dotyczące licznych grup ciąż bliźniaczych, zwykle czerpią dane z rejestrów krajowych poszczególnych państw. W Polsce nie istnieje krajowy rejestr ciąż mnogich i nie opublikowano do tej pory wyników perinatalnych ciąż bliźniaczych na materiale z więcej niż jednego ośrodka. Celem przedstawianej pracy była analiza wyników perinatalnych ciąż bliźniaczych i ustalenie ich zależności od kosmówkowości w ciąży. Retrospektywnej analizie poddano dane medyczne wszystkich pacjentek, które urodziły bliźnięta w 2012 roku w sześciu ośrodkach trzeciego stopnia referencyjności w Polsce (w Warszawie, Wrocławiu, Lublinie, Bytomiu oraz w dwóch w Poznaniu). Część danych, uzyskanych z powyższych ośrodków poddano analizie pod względem innego zagadnienia i opublikowano poprzednio ( Late Prematurity in Twins: A Polish Multicenter Study Twin Res Hum Genet. 2014). Kohortę stanowiło 465 ciężarnych pacjentek. W roku 2012 w Polsce odbyło się 5048 porodów, grupa badana stanowiła więc 9,2% całej populacji. W 356 przypadkach były to porody bliźniąt dwukosmówkowych (grupa DC), a w 109 jednokosmówkowych (grupa MC), w tym 8 jednoowodniowych. Obie grupy nie różniły się pod względem wieku i rodności ciężarnych. Spośród analizowanych powikłań ciąży (cukrzyca ciążowa, nadciśnienie ciążowe, przedwczesne odpływanie płynu owodniowego, cholestaza ciężarnych, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu/płodów) jedynie występowanie zahamowania wzrastania płodów zależne było od kosmówkowości ciąży (DC: 34,6% vs. MC: 43,1%; p=0,003). Zespół przetoczenia między płodami rozpoznano u 7,3% ciąż jednokosmówkowych. Ciąże jednokosmówkowe znamienne częściej kończyły się porodem przedwczesnym (78% vs. 62,9%; p=0,004). 20
Odsetek porodów przed 28 i pomiędzy 34 a 36 tygodniem ciąży był podobny w obu grupach, natomiast istotnie częściej ciąże jednokosmówkowe kończyły się pomiędzy 28 a 34 tygodniem ciąży. Sposób ukończenia ciąży nie różnił się natomiast pomiędzy grupami w obu w ponad 90% było to cięcie cesarskie (DC: 93% vs. MC: 92,7%; p=1). Bliźnięta z grupy DC miały wyższą średnią masę urodzeniową (DC: 2370 g vs. MC: 2074 g; p<0,001) oraz wyższą punktację w skali Apgar po urodzeniu (w 1 minucie życia Apgar 8 10 punktów - DC: 80,3% vs. MC: 65,4%; p<0,001). Zależności te były analogiczne dla pierwszego, jak również dla drugiego bliźnięcia. Do wewnątrzmacicznych zgonów płodów częściej dochodziło w ciążach jednokosmówkowych (6,4% vs. 1,7%; p=0,02), wczesna umieralność noworodków nie różniła się natomiast znamiennie między grupami. Wśród bliźniąt jednokosmówkowych istotnie częściej występowały również takie patologie okresu noworodkowego jak: zaburzenia oddychania (DC: 31,7% vs. MC: 44,4%; p=0,02), infekcje wymagające zastosowania antybiotykoterapii ogólnoustrojowej (DC: 34,8% vs. MC: 50,9%; p=0,005), częściej także hospitalizowane były w Oddziale Intensywnej Opieki Noworodkowej (DC: 27,3% vs. MC: 43,1%; p=0,002). W grupie tej odnotowano także częstsze występowanie bardzo niskiej masy urodzeniowej (DC: 12,1% vs. MC: 19,4%; p=0,057), żółtaczki wymagające zastosowanie fototerapii (DC: 34,3% vs. MC: 44,4%; p0,07), jednakże różnice w częstości powyższych patologii nie osiągnęły istotności statystycznej. Wyniki perinatalne w ciążach bliźniaczych w kohorcie reprezentującej 1/10 populacji polskiej, wykazują zależność od rodzaju kosmówkowości ciąży i są analogiczne do publikowanych na świecie. Wyższe są natomiast odsetki porodów przedwczesnych i porodów operacyjnych w Polsce. Wydaje się więc, iż właściwa edukacja położników i odpowiednia opieka perinatalna nad pacjentkami w ciążach bliźniaczych może pozwolić na obniżenie tych wykładników. VII. OMÓWIENIE POZOSTAŁYCH OSIĄGNIĘĆ NAUKOWO-BADAWCZYCH A. DANE BIBLIOMETRYCZNE Mój dotychczasowy dorobek naukowy stanowi powyższy cykl prac, dotyczących opieki perinatalnej nad pacjentkami w ciążach wielopłodowych oraz 37 kolejne publikacje, w tym 18 prac oryginalnych, 7 opisów przypadków, 3 prace poglądowe i 9 rozdziałów w 21
podręcznikach. Publikacje te są efektem mojej pracy naukowo-badawczej i klinicznej w I Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii WUM oraz współpracy z innymi badaczami, również z innych ośrodków akademickich. Szczegółowe dane bibliometryczne przedstawiono w załączeniu. B.TEMATYKA POZOSTAŁYCH PRAC BADAWCZYCH Uzupełnieniem mojego głównego osiągnięcia naukowego są 4 publikacje oraz 3 rozdziały w podręcznikach z serii Biblioteki Ginekologa Praktyka. Dotyczą one zagadnień ciąży wielopłodowej: 1. Kosińska-Kaczyńska K, Szymusik I, Bomba-Opoń D, Brawura-Biskupski-Samaha R, Węgrzyn P, Wielgoś M. Effective treatment of cervical incompetence in a monochorionic monoamniotic twin pregnancy with a rescue cervical cerclage and pessary a case report and review of literature. Ginekol Pol 2012;83:946-949. 2. Madej A, Szymusik I, Olędzka M, Kosińska-Kaczyńska K, Bomba-Opoń D, Wielgoś M. Ocena zmian w sposobie prowadzenia porodu ciąż bliźniaczych na przełomie lat. Ginekol Pol 2012;83:754-759. 3. Węgrzyn P, Borowski D, Nowacka E, Bomba-Opoń D, Kosińska-Kaczyńska K, Kociszewska-Najman B, Wielgoś M. Mikroinwazyjna laserowa koagulacja naczyń wewnątrzbrzusznych w zespole odwróconej perfuzji tętniczej. Ginekol Pol 2012;83:865-870. 4. Lipa M, Bomba-Opoń D, Szymusik I, Kosińska-Kaczyńska K, Brawura-Biskupski-Samaha R, Węgrzyn P, Wielgoś M. Placental examination with dye injections in post-delivery chorionicity assessment in dichorionic triplet pregnancy. Ginekol Pol. 2016;87:157-160. 5.Kosińska-Kaczyńska K, Szymusik I: Biblioteka Ginekologa Praktyka. Tom 13 Poród przedwczesny. Wydanie 1. Gdańsk: Via Medica, 2014. ISBN 978-83-7599-704-0. Poród przedwczesny w ciąży wielopłodowej, 52-58. 6. Kosińska-Kaczyńska K: Biblioteka Ginekologa Praktyka. Tom 16 Ciąża bliźniacza. Wydanie 1. Gdańsk: Via Medica, 2016. ISBN 978-83-7599-262-5. Postępowanie w ciąży bliźniaczej po obumarciu jednego z płodów, 68-76. 7. Kosińska-Kaczyńska K: Biblioteka Ginekologa Praktyka. Tom 16 Ciąża bliźniacza. Wydanie 1. Gdańsk: Via Medica, 2016. ISBN 978-83-7599-262-5. Postępowanie w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej, 18-26. 22
Poza zagadnieniami, związanymi z ciążami mnogimi, moje zainteresowania dotyczą perinatologii, ze szczególnym uwzględnieniem patologii ciąży. Pracując w Oddziale Patologii Ciąży w Klinice prowadziłam działalność naukowo-badawczą, która zaowocowała powstaniem i publikacją szeregu prac z tej dziedziny. Są to publikacje dotyczące: diagnostyki oraz leczenia porodu przedwczesnego. Wśród nich znajduje się opis innowacyjnej metody leczenia niewydolności cieśniowo-szyjkowej: 1. Bomba-Opoń D, Kosińska-Kaczyńska K, Kosiński P, Węgrzyn P, Kaczyński B, Wielgoś M. Vaginal progesterone after tocolytic therapy in threatened preterm labor. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25(7):1156-9. 2. Kosinska-Kaczynska K, Bomba-Opon D, Zygula A, Kaczynski B, Wegrzyn P, Wielgos M. Adjunctive Pessary Therapy after Emergency Cervical Cerclage for Cervical Insufficiency with Protruding Fetal Membranes in the Second Trimester of Pregnancy: A Novel Modification of Treatment. Biomed Res Int. 2015;2015:185371. 3. Kosińska-Kaczyńska K, Wielgoś M: Diagnostyka prenatalna w praktyce. Wydanie 1. Warszawa: PZWL, 2015. ISBN 978-83-200-4955-8. Skreening w kierunku porodu przedwczesnego, 145-154 preindukcji i indukcji porodu: 1. Wielgos M, Szymusik I, Kosinska-Kaczynska K, Suchonska B, Kaminski P, Banaszek- Wysoczanska A, Bomba-Opon D, Szpotanska M. The influence of dinoprostone on uterine cervix ripening and the course of labor. Neuro Endocrinol Lett. 2007;28(4):513-7. 2. Kosinska-Kaczynska K, Ciechanowicz P, Saletra A, Szymusik I, Wielgos M. Two methods of cervix ripening: intracervical Foley catether and dinoprostone - which one is actually more efficient? Neuro Endocrinol Lett. 2015;36(3):257-261. 3. Szymusik I, Kosińska-Kaczyńska K: Biblioteka Ginekologa Praktyka. Tom 14 Indukcja porodu. Wydanie 1. Gdańsk: Via Medica, 2015. ISBN978-83-7599-813-9. Oksytocyna w indukcji porodu i stymulacji czynności skurczowej macicy, 36-41. epidemiologii cięć cesarskich: 1. Krychowska A, Kosińska K, Karwan-Płońska A. Porównanie wskazań do cięcia cesarskiego w latach 1985-86 i 2000-01. Analiza zachodzących zmian. Ginekol Pol. 2004;75:926-931. 23
2. Stasiełuk A, Langowicz I, Kosińska-Kaczyńska K, Pietrzak B, Wielgoś M. Czy epidemia cięć cesarskich jest wykładnikiem liberalizacji wskazań? Ginekol Pol 2012;83:604-608. badań ankietowych dotyczących wiedzy i preferencji ciężarnych odnośnie porodu: 1. Myszewska A, Przyboś A, Kozak T, Kosińska K, Krychowska A. Preferencje kobiet w aspekcie porodu rodzinnego i alternatywnych metod ukończenia ciąży. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 2004; supl I:105-109. 2. Kosińska K, Krychowska A, Wielgoś M, Myszewska A, Przyboś A. Postawy ciężarnych wobec porodu analiza form przygotowania i preferencji. Ginekol Pol. 2005;76:926-931. badań retrospektywnych, prospektywnych oraz poglądowych, oceniających czynniki wpływające na powodzenie porodu drogami natury: 1. Kosińska-Kaczyńska K, Szymusik I, Suchońska B, Schreiber-Zamora J, Banaszek A, Wielgoś M, Morawski Z. Newborns from meconium stained amniotic fluid are they at higher risk of perinatal complications? Arch Perinat Med. 2006;12:25-28. 2. Weigl W, Szymusik I, Borowska-Solonynko A, Kosińska-Kaczyńska K, Mayzner- Zawadzka E, Bomba-Opoń D, Matusiak R. Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na poród. Ginekol Pol. 2010; 81(1):41-45. 3. Micek M, Kosinska-Kaczynska K, Godek B, Krowicka M, Szymusik I, Wielgos M. Birth after a previous cesarean section - what is most important in making a decision? Neuroendocrinol Lett. 2014;35(8):718 723. 4.. Kosińska-Kaczyńska K, Bomba-Opoń D, Bobrowska K, Kozłowski S, Brawura- Biskupski-Samaha R, Szymusik I, Węgrzyn P, Wielgoś M. Phosphorylated IGFBP-1 in predicting successful vaginal delivery in post-term pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2015;292(1):45-52. 5. Szymusik I, Kosińska-Kaczyńska K: Biblioteka Ginekologa Praktyka. Tom 14 Indukcja porodu. Wydanie 1. Gdańsk: Via Medica, 2015. ISBN978-83-7599-813-9. Oksytocyna w indukcji porodu i stymulacji czynności skurczowej macicy, 36-41. 6. Kosińska-Kaczyńska K, Wielgoś M: Sytuacje kliniczne w położnictwie. Wydanie 1. Warszawa: PZWL, 2016. ISBN 978-83-200-5006-6. Poród po uprzednim cięciu cesarskim, 415-419. badań retrospektywnych i poglądowych, dotyczących czynników wpływających na wyniki perinatalne: 24