Rola nieinwazyjnej wentylacji w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

PRACA ORYGINALNA EDUKACJA Jacek Nasiłowski Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. R. Chazan Rola nieinwazyjnej wentylacji w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc The role of non-invasive ventilation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease Abstract Non-invasive ventilation (NIV) is one of the most important developments in pulmonology over the past 15 years. Physiologic effect of NIV is the same as that of invasive ventilation and consists of unloading respiratory muscles and improving oxygenation. Nevertheless avoidance of ominous complications of intubation gives important advantages of NIV over invasive ventilation. The principal indication for NIV is severe exacerbation of COPD, with uncompensated respiratory acidosis. The efficacy of NIV in such population was proved, in controlled trials, to reduce: in-hospital mortality, the need for intubation, the rate of complications and the length of stay in ICU and hospital. The role of NIV in the treatment of COPD patients in stable state is less evident. However, there are several theoretical reasons and clinical evidences to use NIV in home setting in patients with severe hypercapnia and symptoms of hypoventilation, in individuals who failed long-term oxygen therapy (LTOT) treatment and in subjects with recurrent exacerbations. Moreover, NIV in acute and chronic setting was recognized as cost-effective treatment. Key words: non-invasive ventilation, respiratory failure, COPD Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 3: 246 252 Streszczenie Nieinwazyjna wentylacja (NIW) jest jednym z najważniejszych osiągnięć w leczeniu chorób płuc w ostatnich kilkunastu latach. Stosując ją, uzyskuje się podobny efekt fizjologiczny jak w przypadku wentylacji inwazyjnej, polegający na zmniejszeniu pracy mięśni oddechowych i poprawie wymiany gazowej, przy jednoczesnym uniknięciu groźnych powikłań intubacji. Podstawowym wskazaniem do NIW jest ciężkie zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), charakteryzujące się kwasicą oddechową. Kontrolowane badania wykazały zmniejszenie śmiertelności, konieczności intubacji, liczby powikłań związanych z leczeniem oraz skrócenie czasu pobytu na OIOM i w szpitalu u chorych leczonych NIW. Rola NIW w przewlekłym leczeniu chorych z ciężką, hiperkapniczną postacią POChP nie jest ustalona. Chociaż zarówno przesłanki teoretyczne, jak i wyniki badań klinicznych sugerują korzyści z tego leczenia, to nadal nie jest jasne, którzy chorzy odniosą z niego korzyść. Obecnie uważa się, że próbę NIW w warunkach domowych należy podjąć u chorych ze znaczną hiperkapnią, powodującą objawy hipowentylacji, w przypadku częstych zaostrzeń, zwłaszcza wymagających stosowania wspomagania wentylacji oraz przy nieskuteczności domowego leczenia tlenem w utrzymaniu prawidłowego utlenowania krwi. Stosowanie NIW, dzięki zmniejszeniu liczby powikłań i czasu hospitalizacji, szczególnie w warunkach intensywnego nadzoru, jest postępowaniem przynoszącym oszczędności zarówno szpitalowi, jak i systemowi opieki zdrowotnej. Słowa kluczowe: nieinwazyjna wentylacja, niewydolność oddechowa, POChP Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 3: 246 252 Adres do korespondencji: lek. Jacek Nasiłowski, Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02 097 Warszawa, tel.: 22 599 28 51, faks: 22 599 15 60, tel. kom.: 606 837 025, e-mail: jnasilowski@wum.edu.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 31.01.2011 r. Copyright 2011 Via Medica ISSN 0867 7077 246

Jacek Nasiłowski, Rola nieinwazyjnej wentylacji w leczeniu POChP Wstęp Nieinwazyjna wentylacja (NIW) polega na mechanicznym wspomaganiu oddychania bez potrzeby intubacji pacjenta lub wytwarzania tracheostomii. Rozróżniamy wentylację nieinwazyjną ujemnymi ciśnieniami, które generuje się wokół klatki piersiowej pacjenta oraz NIW za pomocą dodatnich ciśnień doprowadzanych do dróg oddechowych przez różnego rodzaju maski, ustniki, hełmy, które obejmują nos lub usta i nos jednocześnie. Wentylacja za pomocą ujemnych ciśnień, chociaż bardziej fizjologiczna, nie jest praktycznie stosowana i ma jedynie znaczenie historyczne [1, 2]. Dlatego też pod pojęciem NIW rozumie się obecnie wentylację prowadzoną za pomocą dodatnich ciśnień w drogach oddechowych (non-invasive positive pressure ventilation). Nieinwazyjną wentylację można prowadzić, stosując tryb wentylacji objętościowo-zmienny, gdzie główną zmienną jest objętość oddechowa, jaka ma być podana do płuc chorego, lub tryb ciśnieniowo-zmienny, w którym respirator wytwarza odpowiednie ciśnienia w drogach oddechowych, co przekłada się na wzrost objętości oddechowej. Ten drugi tryb wentylacji jest lepiej tolerowany przez pacjentów z chorobami obturacyjnymi oraz jest obarczony mniejszym ryzykiem barotraumy. W przypadku NIW istotną przewagę trybu ciśnieniowo-zmiennego stanowi możliwość kompensacji przecieków nieuniknionych przy tej technice [3]. Technikę podawania powietrza pod dodatnim ciśnieniem do dróg oddechowych przy użyciu maski nosowej wprowadzono w celu leczenia obturacyjnego bezdechu podczas snu (OBPS) 30 lat temu [4]. Skuteczność tej metody skłoniła do rozpoczęcia prób zastosowania jej w leczeniu niewydolności oddechowej zamiast standardowego postępowania, polegającego na intubacji lub wytwarzaniu tracheostomii. Motywem do poszukiwania nowych technik wspomagania wentylacji były liczne i poważne skutki uboczne wentylacji inwazyjnej. Do najistotniejszych z nich należą: zakażenia dróg oddechowych, w tym przede wszystkim odrespiratorowe zapalenie płuc [5, 6], konieczność sedacji (która jest niezależnym czynnikiem wydłużającym czas wentylacji) i odzwyczajania od respiratora [7] oraz mechaniczne uszkodzenia dróg oddechowych. Nieinwazyjna wentylacja w leczeniu zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc W przypadku zaostrzenia POChP dochodzi do czasowego nasilenia zaburzeń wentylacji płuc i wymiany gazowej. Leczenie farmakologiczne (leki rozszerzające oskrzela, leki przeciwzapalne, antybiotyki, mukolityki) ma za zadanie przywrócenie pierwotnej funkcji układu oddechowego. Jednocześnie tlenoterapia i wspomaganie wentylacji, przez poprawę utlenowania i odbarczenie mięśni oddechowych, zapewniają czas niezbędny do osiągnięcia poprawy. W trakcie zaostrzenia POChP, na skutek nasilenia obturacji i skrócenia czasu wydechu, dochodzi do nasilenia tak zwanej hiperinflacji dynamicznej. Wzrasta objętość czynnościowej pojemności zalegającej (FRC, functional residual capacity). W pęcherzykach płucnych na końcu wydechu panuje ciśnienie wyższe niż ciśnienie atmosferyczne. Zjawisko to nosi nazwę wewnętrznego dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (i-peep, intrinsic positive end-expiratory pressure). Jest ono niekorzystne z punktu widzenia mechaniki oddychania, gdyż aby wywołać wdech, mięśnie oddechowe muszą najpierw obniżyć ciśnienie w drogach oddechowych do poziomu atmosferycznego, a następnie wytworzyć ujemne ciśnienie w stosunku do ciśnienia atmosferycznego. Ponadto, w przypadku obecności wysokiego i-peep, mięśnie oddechowe pracują w niekorzystnych warunkach mechanicznych: przepona jest bardziej spłaszczona, a włókna mięśni międzyżebrowych mocniej rozciągnięte. Zastosowanie NIW w trybie ciśnieniowo-zmiennym, dwupoziomowym (BiPAP, bi-level positive aiway pressure) powoduje zmniejszenie pracy mięśni oddechowych. Dodatnie ciśnienie wydechowe (EPAP, expiratory positive airway pressure) zmniejsza wysiłek oddechowy konieczny do zainicjowania wdechu, natomiast dodatnie ciśnienie wdechowe (IPAP, inspiratory positive airway pressure) zwiększa objętość oddechową [8]. Badania kliniczne potwierdziły teoretyczne założenia przemawiające za skutecznością NIW w leczeniu zaostrzenia POChP. Brochard i wsp. w 1995 roku [9] opublikowali wyniki randomizowanego badania porównującego efekty leczenia zaostrzenia POChP z zastosowaniem i bez zastosowania NIW. Badanie to przeprowadzono w 5 ośrodkach z 3 krajów: Francji, Włoch i Hiszpanii. W grupie chorych, u których stosowano NIW, u 26% zaszła konieczność intubacji, podczas gdy w grupie leczonej standardowo (tlenoterapia, leczenie farmakologiczne), aż 74% pacjentów zostało zaintubowanych. Fakt konieczności intubacji był przyczyną większej liczby działań niepożądanych (16% v. 48%, p < 0,001), dłuższego okresu pobytu w szpitalu (23 v. 35 dni, p = 0,005) oraz, co najważniejsze, większej śmiertelności podczas hospitalizacji (9% v. 29% obserwowanych chorych, p = 0,02). 247

Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 3, strony 246 252 W latach 1993 2006 przeprowadzono w sumie 17 randomizowanych badań oceniających wpływ zastosowania NIW na leczenie zaostrzenia POChP. Badania prowadzone były w wielu krajach, byli do nich kwalifikowani pacjenci o różnym stopniu ciężkości zaostrzenia, a leczenie było prowadzone w różnych warunkach: OIOM, oddział o podwyższonym nadzorze, oddział ogólny. W 9 badaniach wykazano istotne statystycznie zmniejszenie niepowodzeń leczenia, rozumiane jako konieczność intubacji i/lub zgon. Natomiast w trzech stwierdzono zmniejszenie śmiertelności wewnątrzszpitalnej [10]. Metaanaliza tych kontrolowanych badań wykazała u chorych leczonych NIW, w porównaniu z pozostałymi, zmniejszenie ryzyka zgonu o 48%, konieczności intubacji o 59%, niepowodzenia leczenia o 52%, wystąpienia powikłań związanych z leczeniem o 62% oraz długości hospitalizacji o 3,24 dnia [11]. W innej metaanalizie tego samego materiału oszacowano number needed to treat (NNT) [12]. Obliczono, że wystarczy zastosować tę technikę u 8 pacjentów (95% przedział ufności: 6 13), aby uniknąć jednego zgonu. Natomiast dla uniknięcia jednej intubacji, jedynie 5 pacjentów trzeba leczyć za pomocą NIW (95% przedział ufności: 4 7). Wobec tak bezsprzecznych dowodów naukowych NIW została uznana jako terapia z wyboru w leczeniu zaostrzenia POChP. Rekomendowana jest w wytycznych towarzystw naukowych [13], w tym Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc (PTChP) [14], jak i raportu Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [15]. Głównym wskazaniem do rozpoczęcia NIW jest niewyrównana kwasica oddechowa. Wczesne jej zastosowanie u chorych z łagodną kwasicą rzędu 7,30 7,35, nawet w warunkach oddziału ogólnego, hamuje nasilanie niewydolności oddechowej i pozwala uniknąć hospitalizacji na OIOM [16]. Stosowanie NIW u chorych z ph niższym niż 7,30 wymaga intensywnego nadzoru, bowiem ryzyko konieczności intubacji wzrasta wraz z obniżaniem ph. Zaburzenia świadomości są uważane za przeciwwskazanie do stosowania NIW. Jednak jak wykazują badania i codzienna praktyka, śpiączka wywołana przez hiperkapnię może być skutecznie leczona tą metodą. Diaz i wsp. uzyskali podobną liczbę wyleczeń (86% v. 89%, p = 0,54) i podobny odsetek śmiertelności wewnątrzszpitalnej (27% v. 20%, p = 0,24) odpowiednio w grupie chorych ze śpiączką (8 i mniej punktów w skali Glasgow) i bez śpiączki, leczonych NIW z powodu ostrej niewydolności oddechowej w przebiegu zaostrzenia POChP [17]. Dzięki zastosowaniu NIW możliwa jest wcześniejsza ekstubacja i skrócenie okresu wentylacji inwazyjnej oraz ułatwienie odzwyczajenia od respiratora. Problem ten był przedmiotem kilku badań randomizowanych, których metaanaliza wykazała zmniejszenie śmiertelności, częstości występowania zapaleń płuc i skrócenie czasu wentylacji inwazyjnej w grupie chorych, u których stosowano NIW po ekstubacji [18]. Podsumowując, dowody na skuteczność stosowania NIW w leczeniu zaostrzenia POChP są tak bezsprzeczne, a jej skuteczność tak duża, że nie powinno się leczyć tych chorych w ośrodkach niedysponujących NIW, tak samo jak nie leczy się chorych z ostrym zespołem wieńcowym w ośrodku kardiologicznym bez pracowni hemodynamiki. Nieinwazyjna wentylacja w leczeniu stabilnej postaci przewlekłej obturacyjnej choroby płuc Bardzo dobre efekty leczenia za pomocą NIW ostrej niewydolności oddechowej w wyniku zaostrzenia POChP sugerowały możliwość osiągnięcia równie korzystnych efektów w leczeniu przewlekłej niewydolności oddechowej w stabilnym okresie choroby. Istnieją teoretyczne przesłanki przemawiające za skutecznością stosowania wspomagania wentylacji w ciężkiej postaci POChP. Nieinwazyjna wentylacja z zastosowaniem EPAP, przez rekrutację pęcherzyków płucnych, może zwiększyć powierzchnię wymiany gazowej i poprawić utlenowanie krwi. Jednak najważniejszy efekt fizjologiczny polega na zmniejszeniu hipowentylacji i redukcji ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PaCO 2 ). Nieinwazyjna wentylacja zmniejsza pracę mięśni oddechowych, przy jednoczesnym zwiększeniu objętości oddechowej. Efekt ten występuje nie tylko w trakcie wentylacji, ale również po jej zakończeniu. Windisch i wsp. wykazali zmniejszenie hiperkapni i zwiększenie objętości oddechowej w ciągu dnia u chorych stosujących NIW w godzinach nocnych [19], co sugeruje, że nocny odpoczynek mięśni podczas wspomagania wentylacji pozwala na wydajniejszą ich pracę w trakcie dnia podczas oddychania spontanicznego. Jednak znaczenie rokownicze hiperkapni w ciężkiej postaci POChP nie jest jednoznaczne. W badaniu Medical Research Council (MRC), które wykazało, że przewlekła tlenoterapia poprawia przeżycie u chorych na POChP, jednocześnie stwierdzono, że grupa chorych z hiperkapnią rokowała najgorzej [20]. Natomiast 6-letnia obserwacja przeprowadzona na dużej grupie kilku tysięcy chorych nie wykazała różnic w przeżyciu między osobami z PaCO 2 powyżej 45 mm Hg 248

Jacek Nasiłowski, Rola nieinwazyjnej wentylacji w leczeniu POChP Tabela 1. Zestawienie randomizowanych badań oceniających wpływ nieinwazyjnej wentylacji na wybrane parametry fizjologiczne i kliniczne w stabilnym okresie POChP Table 1. Randomised trials assesing effects of non-invasive ventilation (NIV) on physiologic and clinical parameters in stable COPD patients Autor Rodzaj Okres Liczba Średnie PaCO 2 Średnie Uzyskane wyniki badania obserwacji pacjentów badanej ciśnienia w grupie leczonej NIW włączonych grupy wentylacji do badania (IPAP/EPAP) cm H 2 O Strumpf [27] Cross-over 3 miesiące 19 49 15/2 Poprawa wyników testów neuropsychologicznych Meecham-Jones [28] Cross-over 3 miesiące 18 56 18/2 Poprawa parametrów gazometrycznych, jakości życia i jakości snu Lin [29] Cross-over 2 tygodnie 12 BD 12/BD Pogorszenie jakości snu Gay [30] Grupy 3 miesiące 13 55 10/2 Brak różnic równoległe BD brak danych. Objaśnienia pozostałych skrótów w tekście i poniżej tej wartości [21]. Nie wykazano również, aby PaCO 2 miało znaczenie rokownicze w grupie 188 chorych w trakcie przewlekłego leczenia za pomocą NIW i domowego leczenia tlenem (DLT) jednocześnie [22]. Innym argumentem przemawiającym za korzystnym wpływem przewlekłego stosowania NIW w leczeniu przewlekłej niewydolności oddechowej u chorych z POChP jest zmniejszenie desaturacji i hipowentylacji występujących podczas snu oraz poprawa jego jakości. Badania obserwacyjne prowadzone na kilkunastoosobowych grupach wykazywały tendencję do poprawy parametrów gazometrycznych [23 25], poprawy jakości życia [24, 25] oraz zmniejszenia liczby hospitalizacji [26] u chorych leczonych przewlekle NIW. Natomiast nieliczne krótkoterminowe badania randomizowane sprzed 15 lat nie wykazały przekonujących korzyści z zastosowania NIW [27 30]. Szczegółowe dane pochodzące z tych publikacji przedstawia tabela 1. Wyników wyżej wymienionych badań nie można jednak przyjąć za ostateczne, przede wszystkim ze względu na bardzo małą liczebność grup, krótki okres obserwacji oraz różnorodność technik i procedur wentylacji. Jedynie Meecham-Jones i wsp. [28] stwierdzili poprawę parametrów gazometrycznych i jakości życia oraz jakości snu. Warto zauważyć, że autorzy ci zakwalifikowali do badania chorych z największą hiperkapnią w porównaniu z kohortami w pozostałych badaniach, a stosowane podczas wentylacji ciśnienia były najwyższe. Sugeruje to właściwy dobór chorych oraz prawidłowe leczenie. Dotychczas przeprowadzono 3 długoterminowe, randomizowane badania dotyczące roli NIW u chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową w przebiegu POChP, których głównym celem była ocena śmiertelności (tab. 2). W pierwszym z nich [31], prowadzonym na małej grupie chorych przez okres jednego roku, nie wykazano różnic w przeżyciu, częstości zaostrzeń czy jakości życia. Jedyną korzyścią było zmniejszenie duszności spoczynkowej mierzonej skalą Borga z 6 do 5 punktów (p < 0,039) oraz poprawa wyniku testu neuropsychologicznego w zakresie koordynacji psychomotorycznej. Drugie badanie [32], trwające 2 lata, przeprowadzone na 2-krotnie większej kohorcie, również nie wykazało poprawy rokowania w grupie leczonej DLT i NIW w porównaniu z samym DLT. Stwierdzono jednak tendencję do zmniejszenia liczby hospitalizacji i pobytu na OIOM w porównaniu z okresem sprzed rozpoczęcia leczenia. W grupie NIW i DLT liczba hospitalizacji i przyjęć na OIOM spadła odpowiednio o 45% i 72%, podczas gdy w grupie leczonej tylko DLT liczba hospitalizacji wzrosła o 27%, a pobytów na OIOM obniżyła się tylko o 20%. Drugim korzystnym efektem zastosowania NIW była istotna statystycznie poprawa jakości życia oceniana specyficznym dla chorych z niewydolnością oddechową kwestionariuszem Maugeri Foundation Respiratory Failure (MRF-28). Stwierdzono również poprawę w wynikach gazometrii i odczuciu duszności. Do trzeciego badania [33], prowadzonego w Australii, włączono największą grupę chorych. Po 3 latach obserwacji stwierdzono niewielką, ale istotną statystycznie poprawę przeżycia. Przy równej liczebności grup, po 72 chorych, w grupie leczonej DLT zmarło 46 pacjentów, natomiast w grupie leczonej DLT i NIW 40 chorych (p = 0,045). Jedno- 249

Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 3, strony 246 252 Tabela 2. Zestawienie randomizowanych badań porównujących skuteczność dołączenia nieinwazyjnej wentylacji do domowego leczenia tlenem u chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc Table 2. Randomised controlled trials comparing efficacy of non-invasive ventilation (NIV) versus long-term oxygen therapy alone in stable COPD patients Autor Okres Liczba Średnie Średnie Uzyskane wyniki obserwacji pacjentów PaCO 2 ciśnienia Jakość Częstość Przeżycie Inne włączonych badanej wentylacji życia zaostrzeń do badania grupy (IPAP/EPAP) i hospitalizacji cm H 2 O Casanova [31] 1 rok 44 51 12/4 Zmniejszenie duszności, poprawa wyników testów neuropsychologicznych Clini [32] 2 lata 90 55 14/2 Poprawa Zmniejszenie Poprawa wyników liczby gazometrii, zmniejszenie zaostrzeń duszności i hospitalizacji McEvoy [33] 3 lata 144 53 13/5 Pogorszenie Poprawa Objaśnienia skrótów w tekście cześnie w grupie leczonej DLT, w porównaniu z grupą leczoną DLT + NIW, stwierdzono pogorszenie jakości życia mierzonej za pomocą ogólnego kwestionariusza SF36, natomiast nie było różnic między grupami w jakości życia mierzonej za pomocą kwestionariusza szpitala św. Jerzego, przeznaczonego dla chorych z przewlekłymi chorobami płuc. Nie wykazano również różnic w zakresie liczby hospitalizacji. Wydaje się, że te 3 duże badania obarczone są pewnymi błędami metodologicznymi, co każe z rezerwą podchodzić do formułowania wniosków na temat braku skuteczności NIW. Po pierwsze, wątpliwości budzi dobór badanej grupy. Autorzy, kwalifikując chorych, przyjęli kryterium gazometryczne, dzienną hiperkapnię powyżej 46 mm Hg. Średnie wartości PaCO 2 kohort wynoszą 51 55 mm Hg, co jest stosunkowo niską wartością dla chorych z ciężką postacią POChP. Prawdopodobnie w tym okresie zaawansowania choroby wspomaganie wentylacji nie jest jeszcze konieczne. Zgodnie z wytycznymi międzynarodowego konsensusu [34], głównym wskazaniem do przewlekłej wentylacji są objawy hipowentylacji pęcherzykowej oraz współistnienie PaCO 2 powyżej 55 mm Hg. W żadnym z tych badań autorzy nie wzięli pod uwagę kryterium klinicznego, czyli obecności objawów hipowentylacji pęcherzykowej. Po drugie, wątpliwości budzi efektywność prowadzonej wentylacji. Zarówno w badaniu Casanovy i wsp., jak i McEvoya i wsp. nie osiągnięto redukcji PaCO 2 pod wpływem NIW, natomiast w badaniu Cliniego i wsp. redukcja PaCO 2 była znikoma i wynosiła 2 mm Hg. Biorąc pod uwagę brak zmniejszenia hiperkapni oraz małe wartości stosowanych ciśnień, można przypuszczać, że parametry wentylacji nie były optymalne. Istnieją przesłanki, że bardziej intensywna wentylacja, nastawiona na maksymalną redukcję PaCO 2, może przynieść większe korzyści kliniczne. Windisch i wsp., stosując średnie ciśnienie wdechowe 28 cm H 2 O, uzyskali redukcję hiperkapni o 7 mm Hg w ciągu 2 miesięcy leczenia. Obserwacja grupy leczonej wysokimi ciśnieniami wykazała 2-letnie przeżycie rzędu 86%, a 5-letnie 58% [35, 36]. Po trzecie, w tych badaniach brakuje kontroli skuteczności wentylacji, na przykład pod postacią kontrolnych poligrafii wykonywanych w trakcie wentylacji oraz modyfikacji parametrów respiratora koniecznych w trakcie długiej obserwacji, a wynikających z postępu choroby. Jedynym obiektywnym parametrem kontroli leczenia był czas korzystania z respiratora, który w badaniu McEvoya i wsp. był dosyć krótki i wynosił średnio 4,5 godziny na dobę. Interesującą obserwację przedstawili Tuggey i wsp. [37], którzy zastosowali NIW w warunkach domowych w wybranej grupie chorych z częstymi zaostrzeniami POChP o ciężkim przebiegu. Do badania włączono 13 pacjentów. Po roku leczenia stwierdzono istotne zmniejszenie częstości hospitalizacji z 5 do 2, zmniejszenie liczby dni spędzonych w szpitalu z 78 do 25 oraz dni pobytu na OIOM z 25 do 4. Jednocześnie przeprowadzona analiza kosztów wykazała redukcję wydatków o 8 tysięcy funtów na rok na jednego pacjenta. Chorzy, którzy przebyli ciężkie zaostrzenie POChP wymagające wspomagania wentylacji są obciążeni bardzo wysokim ryzykiem ponownego zaostrzenia i zgonu (odpowiednio 80% i ok. 60 % w ciągu roku) [38]. Zastosowanie NIW w okresie między zaostrzeniami może zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia. 250

Jacek Nasiłowski, Rola nieinwazyjnej wentylacji w leczeniu POChP To założenie potwierdzają wyniki badania Cheung i wsp. [39], w którym chorych po przebyciu ciężkiego zaostrzenia POChP losowano do grupy leczonej w warunkach domowych NIW (15 cm H 2 O/5 cm H 2 O) lub samym CPAP (5 cm H 2 O) jako placebo. W ciągu roku obserwacji stwierdzono, że tylko 38% chorych leczonych NIW miało epizod zaostrzenia, podczas gdy w grupie placebo aż 60% (p = 0,039). Podsumowanie Mimo braku jednoznacznych dowodów na skuteczność NIW w leczeniu stabilnej postaci POChP, leczenie to jest szeroko stosowane [40]. Obok zespołu hipowentylacji w przebiegu otyłości, POChP jest najczęstszą pulmonologiczną przyczyną stosowania NIW w warunkach domowych, zarówno w krajach Europy Zachodniej [41], jak i w Polsce [42]. Dotychczas przeprowadzone badania nie pozwalają na jednoznaczne scharakteryzowanie grupy chorych, którzy odnieśliby korzyść z tego leczenia. Wydaje się, że stosowanie przewlekłej NIW powinno rozważyć się u chorych z ciężką hiperkapnią, powodującą objawy hipowentylacji (senność w ciągu dnia, zaburzenia koncentracji, bóle głowy) oraz gdy utrzymanie prawidłowego utlenowania krwi nie jest możliwe przy stosowaniu samej tlenoterapii, jak również u chorych z częstymi zaostrzeniami. Rozpoczęcie terapii powinno odbywać się w warunkach szpitalnych w celu zaznajomienia chorego ze sprzętem oraz dobrania optymalnych parametrów wentylacji. Piśmiennictwo 1. Splaingard M.L., Frates R.C., Jefferson L.S., Rosen C.L., Harison G.M. Home negative pressure ventilation: report of 20 years experience in patients with neuromuscular disease. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1985; 66: 239 242. 2. Ambrosino N., Montagna T., Nava S. i wsp. Short term effect of intermittent negative pressure ventilation in COPD patients with respiratory failure. Eur. Respir. J. 1990; 3: 502 508. 3. Schönhofer B., Sonneborn M., Haidl P., Böhrer H., Köhler D. Comparison of two different modes for noninvasive mechanical ventilation in chronic respiratory failure: volume versus pressure controlled device. Eur. Respir. J. 1997; 10: 184 191. 4. Sullivan C.E., Issa F.G., Berthon-Jones M., Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1: 862 865. 5. Girou E., Schortgen F., Delclaux C. i wsp. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 2000; 284: 2361 2367. 6. Carlucci A., Richard J.-C., Wysocki M., Lepage E., Brochard L. Noninvasive versus conventional mechanical ventilation. An epidemiologic survey. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 874 880. 7. Girard T.D., Kress J.P., Fuchs B.D. i wsp. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 126 134. 8. Prinianakis G., Klimathianaki M., Georgopoulos D. Physiological rationale of noninvasive mechanical ventilation use in acute respiratory failure. Eur. Respir. Mon. 2008; 41: 3 23. 9. Brochard L., Mancebo J., Wysocki M. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 1995; 333: 817 822. 10. Keenan S.P., Mehta S. Noninvasive ventilation for patients with acute respiratory failure: the randomized controlled trials. Respir. Care 2009; 54: 116 124. 11. Ram F.S.F., Picot J., Lightowler J., Wedzicha J.A. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; Issue 3. Art. No.: CD004104. DOI: 10.1002/14651858.CD004104.pub3. 12. Lightowler J.V., Wedzicha J.A., Elliott M.W., Ram F.S.F. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: 185 187. 13. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52 (supl.): S1 S28. 14. Pierzchała W., Barczyk A., Górecka D., Sliwiński P., Zieliński J. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78: 318 347. 15. www.goldcopd.org. 16. Plant P.K., Owen J. L., Elliott M.W. One year period prevalence study of respiratory acidosis in acute exacerbations of COPD: implications for the provision of non-invasive ventilation and oxygen administration. Thorax 2000; 55: 550 554. 17. Diaz G.G., Alcaraz A.C., Talavera J.C.P. i wsp. Noninvasive positive-pressure ventilation to treat hypercapnic coma secondary to respiratory failure. Chest 2005; 127: 952 960. 18. Burns K.E.A., Adhikari N.K.J., Medea M.O. A meta-analysis of noninvasive weaning to facilitate liberation from mechanical ventilation. Can. J. Anaesth. 2007; 53: 305 315. 19. Windisch W., Dreher M., Storre J.H., Sorichter S. Nocturnal non-invasive positive pressure ventilation. Physiological effects on spontaneous breathing. Respir. Physiol. Neurobiol. 2006; 150: 251 260. 20. Medical Research Council Working Party. Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1: 681 686. 21. Aida A., Miyamoto K., Nishimura M., Aiba M., Kira S., Kawakami Y., and the Respiratory Failure Research Group in Japan. Prognostic value of hypercapnia in patients with chronic respiratory failure during long-term oxygen therapy. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 188 193. 22. Budweiser S., Jörres R.A., Riedl T. i wsp. Predictors of survival in COPD patients with chronic hypercapnic respiratory failure receiving noninvasive home ventilation. Chest 2007; 131: 1650 1658. 23. Elliott M.W., Simonds A.K., Carroll M.P., Wedzicha J.A., Branthwaite M.A. Domiciliary nocturnal nasal intermittent positive pressure ventilation in hypercapnic respiratory failure due to chronic obstructive lung disease: effects on sleep and quality of life. Thorax 1992; 47: 342 348 24. Perrin C., El Far Y., Vandenbos F. i wsp. Domiciliary nasal intermittent positive pressure ventilation in severe COPD: effects on lung function and quality of life. Eur. Respir. J. 1997; 10: 2835 2839. 25. Sivasothy P., Smith I.E., Shneerson J.M. Mask intermittent positive pressure ventilation in chronic hypercapnic respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 1998; 11: 34 40. 26. Jones S.E., Packham S., Hebden M., Smith A.P. Domiciliary nocturnal intermittent positive pressure ventilation in patients with respiratory failure due to severe COPD: long-term follow up and effect on survival. Thorax 1998; 53: 495 498. 27. Strumpf D.A., Millman R.P., Carlisle C.C. i wsp. Nocturnal positive-pressure ventilation via nasal mask in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1991; 144: 1234 1239. 28. Meecham-Jones D.J., Paul E.A., Jones P.W., Wedzicha J.A. Nasal pressure support ventilation plus oxygen compared with oxygen therapy alone in hypercapnic COPD. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152: 538 544. 29. Lin C.C. Comparison between nocturnal nasal positive pressure ventilation combined with oxygen therapy and oxygen monotherapy in patients with severe COPD. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 154: 353 358. 251

Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 3, strony 246 252 30. Gay P.C., Hubmayr R.D., Stroetz R.W. Efficacy of nocturnal nasal ventilation in stable, severe chronic obstructive pulmonary disease during a 3-month controlled trial. Mayo Clin. Proc. 1996; 71: 533 542. 31. Casanova C., Celli B.R., Tost L. i wsp. Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD. Chest 2000; 118: 1582 1590. 32. Clini E., Sturani C., Rossi A. i wsp. The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur. Respir. J. 2002; 20: 529 538. 33. McEvoy R.D., Pierce R.J., Hillman D. i wsp. Nocturnal noninvasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a randomised controlled trial. Thorax 2009; 64: 561 566. 34. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation a consensus conference report. Chest 1999; 116: 521 534. 35. Windisch W., Haenel M., Storre J.H., Dreher M. High-intensity non-invasive positive pressure ventilation for stable hypercapnic COPD. Int. J. Med. Sci. 2009; 6: 72 76. 36. Windisch W., Kostić S., Dreher M., Virchow J.C. Jr., Sorichter S. Outcome of patients with stable COPD receiving controlled noninvasive positive pressure ventilation aimed at a maximal reduction of Pa(CO 2 ). Chest 2005; 128: 657 662. 37. Tuggey J.M., Plant P.K., Elliott M.W. Domiciliary non-invasive ventilation for recurrent acidotic exacerbations of COPD: an economic analysis. Thorax 2003; 58: 867 871. 38. Chu C.M., Chan V.L., Lin A.W. i wsp. Readmission rates and life-threatening events in COPD survivors treated with noninvasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure. Thorax 2004; 59: 1020 1025. 39. Cheung A.P., Chan V.L., Liong J.T. i wsp. A pilot trial of home non-invasive ventilation after acidotic respiratory failure in COPD. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2010; 14: 642 649. 40. Lloyd-Owen S.J., Donaldson G.C., Ambrosino N. i wsp. Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results of the Eurovent survey. Eur. Respir. J. 2005; 25: 1025 1031. 41. Janssens J.P., Derivaz S., Breitenstein E. i wsp. Changing patterns in long-term noninvasive ventilation. Chest 2003; 123: 67 79. 42. Nasiłowski J., Szkulmowski Z., Migdał M. i wsp. Rozpowszechnienie wspomagania wentylacji w warunkach domowych w Polsce. Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78: 392 398. 252