Deklaracja udziału w projekcie NAUKA W TECHNIKUM - WYSOKIE LOTY I PEWNA PRZYSZLOSC (WND-POKL.09.02.00-20-177/12) DANE UCZESTNIKA Nazwisko Imię 1 Imię 2 Płeć kobieta mężczyzna Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Województwo Wiek w chwili przystąpienia do projektu Wykształcenie X Gimnazjalne Status uczestnika na rynku pracy osoba bezrobotna pozostająca w rejestrze PUP osoba zatrudniona osoba nieaktywna zawodowo, w tym: osoba ucząca się lub kształcąca osoby niepełnosprawne tak nie ADRES KONTAKTOWY Ulica Nr domu Nr lokalu Obszar teren miejski teren wiejski Kod pocztowy _ Poczta Miejscowość Powiat Telefon stacjonarny Gmina Województwo Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Jestem uczniem klasy JESTEM ZAINTERESOWANY Warsztatami edukacyjno-zawodowymi (wszyscy uczestnicy projektu) Kołem zainteresowań Akademią grafiki cyfrowej (kl. I, II, III i IV) Kołem zainteresowań Poznaj elektronikę (kl. I, II, III i IV) Kołem zainteresowań Inkubator projektów (kl. I, II, III i IV) Zajęciami dodatkowymi wspierającymi kształcenie zawodowe matematyka (kl. II i III) Matematyka: technik budownictwa, technik urządzeń sanitarnych Matematyka: technik elektryk, technik elektronik, technik teleinformatyk, technik mechatronik, technik mechanik, technik cyfrowych procesów graficznych Język angielski zawodowy - (kl. II, III i IV) technik mechanik technik elektryk technik elektronik Zajęcia przygotowujące do egzaminu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe (kl. III i IV): technik budownictwa technik urządzeń sanitarnych technik elektryk technik elektronik technik teleinformatyk technik mechatronik technik mechanik technik cyfrowych procesów graficznych Kurs konwersacji w języku angielskim Spawacz Operator obrabiarek CNC Kursami nadającymi uprawnienia do obsługi maszyn i urządzeń (osoby pełnoletnie)
Operator koparko- ładowarki Prawo jazdy branża budowlana branża maszynowa Stażem (osoby pełnoletnie) Oświadczam, że zgadzam się na nieodpłatne publikowanie mojego wizerunku i jego wykorzystanie przez Zespół Szkół Technicznych w Suwałkach w celu promocji i reklamy projektów realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki zgodnie z art. 81 Ustawy z dnia 04 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz. 631 z późn. zm.). ------------------------------------------------- ------------------------------------------------- Miejscowość i data Czytelny podpis *
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Nauka w technikum- wysokie loty i pewna przyszłość realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust.1, pkt. 2 lub art. 27 ust. 2, pkt. 2ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 Nr 101 poz.926, ze zm.) dane osobowe sa niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu pn. Nauka w technikum- wysokie loty i pewna przyszłość, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego, ul. Kard. S. wyszyńskiego 1, 15-888 Białystok, beneficjentowi realizującymi projekt Zespołowi Szkół Technicznych w Suwałkach, ul. Sejneńska 33. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL. 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo mego dziecka... ucznia klasy w zajęciach pozalekcyjnych realizowanych w Zespole Szkół Technicznych w Suwałkach w ramach projektu pt. Nauka w technikum wysokie loty i pewna przyszłość w Latach 2013-2014. Oświadczam, że stan zdrowia mego dziecka pozwala na udział w zajęciach pozalekcyjnych. Jednocześnie wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji w sprawach dotyczących zdrowia mego dziecka oraz w innych sytuacjach nietypowych przez nauczyciela prowadzącego zajęcia. Odpowiadam za bezpieczeństwo mego dziecka w drodze do miejsca oraz z miejsca odbywania zajęć pozalekcyjnych. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna