płeć: K M wiek: nazwisko i imiona: data i miejsce urodzenia: województwo: pochodzenie: miasto wieś telefon kontaktowy

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "płeć: K M wiek: nazwisko i imiona: data i miejsce urodzenia: województwo: pochodzenie: miasto wieś telefon kontaktowy"

Wacław Pawlik
8 lat temu
Przeglądów:

1 WNIOSEK - FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY- rekrutacja uzupełniająca dotyczący przystąpienia do projektu pn. SZANSA-Punkt Konsultacyjny oraz wsparcie w Centrum Integracji Społecznej w Mikołowie współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 1. Dane ogólne: płeć: K M wiek: nazwisko i imiona: data i miejsce urodzenia: województwo: pochodzenie: miasto wieś telefon kontaktowy - - roku 2. Stan rodzinny (imiona i daty urodzenia): a) współmałżonka/konkubiny/konkubenta b) dzieci 3. Adres zamieszkania: ulica nr domu nr mieszkania miejscowość kod - 4. Pobyt czasowy: ulica nr domu nr mieszkania miejscowość kod - 5. Dane kontaktowe: tel. domowy tel. kom. osoba do kontaktów 6. Wykształcenie: Podstawowe Gimnazjalne

Dane ogólne: płeć: K M wiek: nazwisko i imiona: data i miejsce urodzenia: województwo: pochodzenie: miasto wieś telefon kontaktowy - - roku 2.

2 Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe 7. Zawód: a) wyuczony b) specjalność wyuczona c) stopień d) tytuł naukowy-zawodowy 8. Status na runku pracy: a) zatrudniony b) bezrobotny c) nieaktywny zawodowo 9. Okres bezrobocia (jeśli zaznaczono w pkt. 8 odp. b) a) do 6 miesięcy b) od 6-12 miesięcy c) od miesięcy d) powyżej 24 miesięcy 10. Przebieg pracy zawodowej: od Okres Nazwa zakładu pracy Miejscowość Stanowisko do

Status na runku pracy: a) zatrudniony b) bezrobotny c) nieaktywny zawodowo 9.

3 11. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności TAK/ w stopniu 12. Stan cywilny : panna/kawaler zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec 13. Karany(a)/niekarany(a)*TAK/* Dozór/nadzór kuratora: TAK / *) Imię i nazwisko kuratora: 14. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną: TAK 15. Czy korzysta Pan/Pani ze wsparcia Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej? TAK 16. Jak ocenia Pan/Pani swoją sytuację życiową? Bardzo dobrze Dobrze Dostatecznie Źle Bardzo źle 17. Czy chciałaby/łby Pani/Pan podjąć działania zmierzające do podniesienia standardu życia? TAK 18. Spośród niżej wymienionych szkoleń w jakich chciałby Pan/Pani uczestniczyć? obsługi kasy fiskalnej minimum sanitarne prawa jazdy kat. "B"

Czy korzysta Pan/Pani ze wsparcia Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej? TAK 16. Jak ocenia Pan/Pani swoją sytuację życiową? Bardzo dobrze Dobrze Dostatecznie Źle Bardzo źle 17.

4 obsługi wózka widłowego wraz z obsługą butli gazowej drwala, pilarza z obsługi sprzętu ogrodniczego opiekunek ogrodnik terenów zielonych koparka -ładowarka spawacza kurs z zakresu stosowania środków ochrony roślin kurs murarz-tynkarz kurs pracownik remontowo-budowlany kurs operatora agregatów tynkarskich 19. Czy uważa Pan/Pani, że udział w projekcie przyczyni się do polepszenia Pana/Pani sytuacji życiowej? TAK 20. Czego oczkuje Pan/Pani po udziale w projekcie? znalezienia pracy uzyskania nowych umiejętności zawodowych i uzyskania nowych kwalifikacji zdobycia większej pewności siebie zdobycia umiejętności poruszania się po rynku pracy i porozumiewania się z przyszłym pracodawcą inne, jakie?.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU OŚWIADCZE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. SZANSA-Punkt Konsultacyjny oraz wsparcie w Centrum Integracji Społecznej w Mikołowie oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa.

Czy uważa Pan/Pani, że udział w projekcie przyczyni się do polepszenia Pana/Pani sytuacji życiowej? TAK 20. Czego oczkuje Pan/Pani po udziale w projekcie?

5 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na podstawie art. 26 ust. 1 pkt 6, 10-12, 14 i 15 ustawy z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju (Dz. U. z 2009 r. Nr 84, poz. 712, z późn. zm.), art. 47 ust. 3, art. 48 ust. 1, art. 60 lit. c, art. 66 ust. 2, art. 67 i art. 70 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r. ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności i uchylającego rozporządzenie (WE) nr 1260/1999 (Dz. Urz. UE L 210, z , str. 25, z późn. zm.) oraz art. 40 ust. 2 lit. g rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 r. ustanawiającego szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego (Dz. Urz. UE L 371, z , str. 1, z późn. zm.). 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu,szansa-punkt Konsultacyjny oraz wsparcie w Centrum Integracji Społecznej w Mikołowie ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego Katowice ul. J. Ligonia 46 (nazwa i adres właściwej IP) beneficjentowi realizującemu projekt Gmina Mikołów, Rynek 16, Mikołów oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - Centrum Integracji Społecznej w Mikołowie, ul. Kolejowa 2, Mikołów(nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * BIURO PROJEKTU Centrum Integracji Społecznej w Mikołowie ul. Kolejowa Mikołów Tel.32/

o zasadach prowadzenia polityki rozwoju (Dz. U. z 2009 r. Nr 84, poz. 712, z późn. zm.), art. 47 ust. 3, art. 48 ust. 1, art. 60 lit. c, art. 66 ust. 2, art. 67 i art. 70 ust.

Podobne dokumenty

Zadanie 5 Program szkoleń i staży dla niepełnosprawnych studentów z UG ANKIETA REKRUTACYJNA

Zadanie 5 Program szkoleń i staży dla niepełnosprawnych studentów z UG ANKIETA REKRUTACYJNA Formularz zgłoszeniowy do projektu Kształcimy profesjonalistów kompleksowy program kształcenia skierowany do studentów, absolwentów oraz studentów niepełnosprawnych Uniwersytetu Gdańskiego Zadanie 5 Program