Adnotacje specjalisty ds. rozwoju zawodowego: Data ostatniej rejestracji... Obecny status wnioskodawcy... WnSSzWsk/17/... Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku WNIOSEK o skierowanie na szkolenie (wniosek należy wypełnić w sposób czytelny i kompletny) I. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Nazwisko... Imię... 2. PESEL...... /w przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość/ 3. Telefon kontaktowy... 4. Adres zamieszkania... 5. Wykształcenie /poziom wykształcenia, nazwa i rok ukończenia szkoły/......... 6. Zawód wyuczony... 7. Posiadane uprawnienia / kursy / studia podyplomowe......... 8. Doświadczenie zawodowe: - staż pracy (ogółem)... - ostatnio wykonywany zawód... - najdłużej wykonywany zawód... 9. Posiadane umiejętności (np. umiejętność obsługi komputera, obsługa maszyn, prowadzenie pojazdów, itp.):......... 10. Czy korzystał/a Pan/i ze szkolenia finansowanego przez PUP? TAK/NIE* (jeżeli tak - proszę podać nazwę szkolenia i rok ukończenia).... 11. Czy podjął Pan/i pracę po ukończeniu wyżej wymienionego szkolenia? TAK/NIE* (jeżeli nie - dlaczego?)...... 12. Czy jest Pan/i uczestnikiem lub planuje uczestnictwo w najbliższym czasie w szkoleniu organizowanym przez inne instytucje? TAK/NIE* (jeżeli tak - proszę podać w jakim szkoleniu, i w jakiej instytucji).........
II. Informacje dotyczące szkolenia: 1. Nazwa szkolenia o jakie ubiega się osoba składająca wniosek.... 2. Uzasadnienie celowości ukończenia szkolenia...... 3. Czy ukończenie wskazanego szkolenia warunkuje podjęcie pracy? TAK/NIE* Jeśli tak to na jakim stanowisku?... W przypadku odpowiedzi twierdzącej można dołączyć uzasadnienie celowości ukończenia szkolenia sporządzone przez pracodawcę - Załącznik Nr 2. 4. Czy po ukończeniu szkolenia ma Pan/i zamiar podjąć własną działalność gospodarczą? TAK/NIE* W przypadku odpowiedzi twierdzącej można dołączyć uzasadnienie celowości ukończenia szkolenia w związku z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej - Załącznik Nr 3. 5. Czy posiada Pan/i informacje na temat wskazanego we wniosku szkolenia? TAK/NIE* W przypadku odpowiedzi twierdzącej należy dołączyć informację o wybranym przez wnioskodawcę szkoleniu - Załącznik Nr 4. III. Oświadczenie wnioskodawcy Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat oraz 1a Jeśli sprawca czynu określonego w 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 - oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku, są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/łam się z zasadami organizacji szkoleń wskazanych przez osoby uprawnione (szkolenia indywidualne), obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Brzesku. Brzesko, dnia...... Wymagany załącznik: /podpis osoby składającej wniosek/ - Załącznik Nr 1 - Oświadczenie o uczestnictwie w szkoleniach finansowanych ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy Dodatkowe załączniki: - Załącznik Nr 2 - Uzasadnienie celowości ukończenia szkolenia sporządzone przez pracodawcę * - Załącznik Nr 3 - Uzasadnienie celowości ukończenia szkolenia w związku z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej * - Załącznik Nr 4 - Informacja o wybranym szkoleniu *
Załącznik Nr 1 O Ś W I A D C Z E N I E o uczestnictwie w szkoleniach finansowanych ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko)... PESEL zamieszkały/a... świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat oraz 1a Jeśli sprawca czynu określonego w 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat nie uczestniczyłem(łam) / uczestniczyłem(łam)* w szkoleniach finansowanych ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy.... /data i podpis osoby składającej oświadczenie/ W przypadku uczestniczenia w szkoleniu/ach należy wypełnić poniższe pola: Nazwa szkolenia/ń: 1.... 2.... 3.... Czas trwania szkolenia/ń: 1.... 2.... 3.... Nazwa urzędu pracy, który skierował na szkolenie/a: 1.... 2.... 3....... /data i podpis osoby składającej oświadczenie/
Załącznik Nr 2 /pieczątka nagłówkowa zakładu / UZASADNIENIE CELOWOŚCI UKOŃCZENIA SZKOLENIA sporządzone przez pracodawcę Informuję, że Pan/i... ur. dnia... w... zamieszkały/a po ukończeniu szkolenia / uzyskaniu kwalifikacji pn....... /nazwa szkolenia/ będzie miał/a możliwość podjęcia pracy w:... /nazwa firmy/ NIP... REGON...... na stanowisku... Podjęcie zatrudnienia / innej pracy zarobkowej* planuje się w terminie do 1 miesiąca od dnia ukończenia szkolenia, na okres co najmniej 3 miesięcy. Powyższe uzasadnienie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Brzesku, ul. Piłsudskiego 19, 32-800 Brzesko, jako załącznik....... /miejscowość i data/ /pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej/
Załącznik Nr 3 UZASADNIENIE CELOWOŚCI UKOŃCZENIA SZKOLENIA w związku z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej Ja niżej podpisany/a... ur. dnia... w... zamieszkały/a... informuję, że ukończenie szkolenia / uzyskanie kwalifikacji... /nazwa szkolenia/ umożliwi mi podjęcie działalności gospodarczej... /rodzaj lub nazwa planowanej działalności gospodarczej/ Działalność zamierzam podjąć w okresie do 3 miesięcy od ukończenia szkolenia i prowadzić przez okres co najmniej 12 miesięcy.... /data i podpis osoby składającej wniosek/
Załącznik Nr 4 INFORMACJA O WYBRANYM SZKOLENIU 1. Nazwisko i imię osoby wnioskującej... 2. Adres... 3. Pełna nazwa szkolenia... 4. Nazwa wskazanej instytucji szkoleniowej... 5. Adres instytucji szkoleniowej... 6. Telefon kontaktowy instytucji szkoleniowej... 7. Koszt szkolenia... 8. Inne istotne informacje o wskazanym szkoleniu... 9. Uzasadnienie wyboru wskazanej instytucji... Brzesko, dnia...... /podpis osoby składającej wniosek/
IV. Adnotacje Powiatowego Urzędu Pracy dotyczące rozpatrzenia wniosku: 1 Informacje dotyczące profilu pomocy i zasadności udziału w szkoleniu: określony profil pomocy: - I - II - III uwzględnienie potrzeby szkolenia w IPD: TAK / NIE* Brzesko, dnia...... (podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego) 2. Adnotacje specjalisty ds. rozwoju zawodowego: Brzesko, dnia...... (podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego) 3. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Brzesku dotycząca rozpatrzenia wniosku: POZYTYWNA / NEGATYWNA* Uwagi:... Brzesko, dnia...... (pieczątka i podpis Dyrektora PUP) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------