FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Praca w turystyce - sposobem na życie - program aktywizacji zawodowej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym A. DANE PODSTAWOWE UCZESTNIKA 1. Nazwisko 2. Imię (imiona) Kobieta Mężczyzna 3. Data i miejsce urodzenia.. r. w 4. PESEL B. DANE TELEADRESOWE UCZESTNIKA Adres zameldowania: 6. Ulica 7. Nr budynku 8. Nr lokalu 9. Miejscowość 10. Kod pocztowy - 11. Gmina 12. Powiat 13. Województwo 14. Obszar: miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) 15. Tel. 16. Tel. Kom. 17. E-mail Adres zamieszkania (wypełnić jeśli inny niż adres zameldowania) 18. Ulica 19. Nr budynku 20. Nr lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy - 23. Gmina 24. Powiat 25. Województwo 26. Obszar: miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców)
C. WYKSZTAŁCENIE Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne (Średnie) Pomaturalne Wyższe Nazwa wykształcenia Zawód D. PREFEROWANA CZĘSTOTLIWOŚĆ SZKOLENIA? 2 razy w tygodniu 3 razy w tygodniu 4 razy w tygodniu E. OCZEKIWANIA PO UKOŃCZENIU SZKOLENIA Czy szkolenie będzie Panu/Pani przydatne?/proszę wstawić x przy wybranej pozycji/ tak nie Jakich korzyści oczekuje Pan/i po ukończeniu szkolenia? /proszę zaznaczyć 3 najbardziej znaczące pozycje / - znalezienie zatrudnienia - wyższej samooceny - podniesienie kwalifikacji - większe aspiracje zawodowe - inne /jakie?/ Czy w przyszłości byłby Pan/Pani zainteresowany innymi rodzajami szkoleń?/jeśli tak, proszę podać jakimi? /
F. STATUS UCZESTNIKA NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Imię i Nazwisko Adres PESEL Niniejszym oświadczam, iż w chwili przystąpienia do projektu jestem osobą (proszę zaznaczyć właściwe): zamieszkałą (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) na terenie województwa lubelskiego zamieszkałą (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) na terenie województwa kwalifikującą się do uczestnictwa w Projekcie jako osoba niepozostająca w zatrudnieniu, spełniająca jeden z poniższych warunków (proszę zaznaczyć właściwe): osoba długotrwale bezrobotna (tj. osoba pozostająca w rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat) UWAGA: proszę załączyć zaświadczenie z właściwego Urzędu Pracy o statusie bezrobotnego z zaznaczeniem okresu od którego dana osoba otrzymał/a status bezrobotnego osoba niezatrudniona, korzystającą ze świadczeń pomocy społecznej UWAGA: proszę załączyć zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej lub innej instytucji pomocowej o korzystaniu z pomocy społecznej osoba nieaktywna zawodowo z uwagi na opiekę nad dziećmi lub innymi osobami zależnymi UWAGA: proszę załączyć oświadczenie o pozostawaniu bez zatrudnienia z uwagi na opiekę nad dzieckiem lub osobą zależną Oświadczam, że: Zostałem/am poinformowany/a o Regulaminie Projektu i akceptuję warunki tego Regulaminu. Zapoznałem/am się z zasadami udziału w w/w Projekcie i wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim. Zgodnie z warunkami uczestnictwa w Projekcie jestem uprawniony/a do uczestnictwa w Projekcie. Zostałam poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem (np. list obecności, ankiet oceny kursów i doradztwa). Oświadczam, że nie jestem osobą zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, na podstawie umowy cywilnoprawnej, ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej, w tym nie prowadzę działalności gospodarczej ani nie jestem rolnikiem lub domownikiem rolnika i nie jestem z tego tytułu ubezpieczony/a w KRUS. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Miejscowość i data Czytelny podpis
G. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Praca w turystyce - sposobem na życie - program aktywizacji zawodowej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki - Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/400-926 Warszawa 2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Praca w turystyce - sposobem na życie - program aktywizacji zawodowej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Praca w turystyce - sposobem na życie - program aktywizacji zawodowej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę jak również przez jej prawnego opiekuna.
H. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O NIESKORZYSTANIU ZE WSPARCIA W RAMACH PROJEKTÓW REALIZOWANYCH W DZIAŁANIU 1.3 PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI W związku z przystąpieniem do Projektu Praca w turystyce - sposobem na życie - program aktywizacji zawodowej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, że nie korzystałem/am ze wsparcia w ramach projektów realizowanych w Działaniu 1.3 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Miejscowość i data Czytelny podpis
Decyzja rekrutacyjna (wypełnia Fundacja OIC Poland ) Komisja Kwalifikacyjna zakwalifikowała/nie zakwalifikowała (niepotrzebne skreślić) Panią/Pana do udziału w projekcie Praca w turystyce - sposobem na życie - program aktywizacji zawodowej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym, realizowanego w ramach PO KL 2007-2013, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Poddziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym. Uzasadnienie decyzji: Kandydat spełnia wymogi kwalifikacyjne/nie spełnia wymogów kwalifikacyjnych (niepotrzebne skreślić) warunkujące uczestnictwo w projekcie (Miejscowość i data) Podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej: 1. 2. Uwaga: Wypełniają tylko pracownicy organizacji!