Protokoły badania jamy brzusznej w tomografii komputerowej Piotr Palczewski I i II Zakład Radiologii Klinicznej Warszawski Uniwersytet Medyczny
Przygotowanie pacjenta Na czczo 3-6 godzin Dostęp żylny żyła obwodowa, zgięcie łokciowe, nie: ręka lub stopa Zamknięcie cewnika Foleya
Dojelitowe środki cieniujące Pozytywne rozpuszczalne w wodzie jodowe środki cieniujące Neutralne woda Negatywne powietrze, CO2
Sposób podania KRÓTKI 450 ml 45 min 300 ml 20 min 300 ml tuż przed badaniem żołądek, dwunastnica, jelito cienki DŁUGI 450 ml 2-3 godz 300 ml 45 min 300 ml tuż przed badaniem żołądek, dwunastnica, jelito cienkie, jelito grube Około 25ml środka cieniującego na 1000ml wody
Inne Środki rozkurczające (hioscyna, glukagon) Środki gazotwórcze (dwuwęglan sodu) Tampon dopochwowo Wlewka doodbytnicza
Parametry techniczne Parametry ekspozycji Kolimacja Skok Czas akwizycji Czas obrotu lampy Szybkość przesuwu stołu Grubość rekonstruowanej warstwy (<5mm)
Protokół badania Badanie bez (przed) dożylnego podania środka cieniującego Badanie po dożylnym podaniu środka cieniującego cego okno czasowe
Wątroba - badanie bez podawania środka cieniującego Prawidłowa wątroba ma współczynnik osłabienia 45 65 j.h. Patologie powodujące zmianę densyjności miąższu wątroby Zwapnienia, inne zmiany hyperdensyjne Tkanka tłuszczowa Ocena wielkości wątroby w celu zaplanowania zakresu badania po podaniu środka cieniującego (badanie sekwencyjne)
Wątroba - badanie po podaniu środka cieniującego strzykawka automatyczna prędkość podania 3-5 ml/s objętość 100-150ml zawartość jodu 300 350-400 mg I/ml
Lee JKT, Sagel SS: Computed Tomography of the Body ( )
Foley. RadioGraphics, 2002
Fazy wzmocnienia wątroby Faza tętnicza wczesna, trwa 8-10s, wyłącznie krew tętnicza, szczytowe wysycenie tętnic Faza tętnicza późna, trwa 8-10s, głównie krew tętnicza i niewielka domieszka krwi z Ŝyły wrotnej (portal venous inflow phase), guzy dobrze unaczynione Faza Ŝyły wrotnej (wątrobowa), maksymalne wysycenie miąŝszu około 45 sekund po wczesnej fazie tętniczej, guzy słabo unaczynione Faza opóźniona (equilibrium) 2-3 minuty od podania środka cieniujacego (HCC wash-out AASLD, naczyniaki, CCC) Całą wątrobę naleŝy zbadać w czasie krótszym niŝ 8 sekund
cdn
cd.
Czas pojawiania się kolejnych faz wzmocnienia Faza tętnicza późna 30 s od początku podania środka cieniującego Faza żyły wrotnej 65 s Faza opóźniona 2-3 min [+ 5 s na każdą zmianę rzędowości, np.: faza tętnicza późna 4-rzędy 35s, 16- rzędów 40s, 64-rzędy 45s ]
150 ml z prędkością 3 ml/s Tublin et al. Radiology 1999
150 ml z prędkością 5 ml/s Tublin et al. Radiology 1999
Czynniki wpływające na wysycenie narządów Przy szybszym podaniu środka cieniującego szczytowe wysycenie pojawia się wcześniej Przy szybszym podaniu poszczególne fazy wzmocnienia są lepiej rozdzielone Zmniejszony rzut serca opóźnia wystąpienie szczytowego wysycenia Głównym czynnikiem wpływającym na wartość szczytowego wysycenia jest masa pacjenta
Bolus tracking
Faza tętnicza późna ROI w aorcie, początek akwizycji przy około 150-200 j.h.
Pacjenci otyli Parametry ekspozycji Większa objętość środka cieniującego Środek cieniujący z większym stężeniem jodu
Trzustka Foley. RadioGraphics, 2002
Trzustka Faza trzustkowa pokrywa się z fazą tętniczą późną dla wątroby (około 35-45s)
Faza Trzustka Trzustka/ Adenoca Tętnicza wczesna 70 HU 16 HU Trzustkowa 122 HU 49 HU śyły wrotnej 109 HU 44 HU McNulty. Radiology, 2001
Mieszana faza tętniczo-żylna Trójfazowe wstrzyknięcie: 70 ml 3 ml/s 10 ml 1 ml/s 70 ml 5 ml/s Zastosowanie: pacjenci po urazie wielonarządowym
Nerki 15-25 s faza tętnicza kora około 70 j.h. 40s kora 145 j.h 50 s rdzeń 60 j.h 100-120 s wyrównanie wysycenia kory i rdzenia (faza nefrograficzna) 3-5min rozpoczęcie wydzielania moczu cieniującego (faza wydzielnicza)
Wskazanie Protokół Doustny środek cieniujący Uwagi Perforacja / niedrożność / ostry brzuch Ropień Chłoniak ocena zaawansowania [Bez kontrastu] Faza tętnicza wczesna Faza żyły wrotnej Faza żyły wrotnej Faza żyły wrotnej - - Krótki lub Długi -lub Krótki lub Długi - Długi protokół podania doustnego środka cieniującego, jeżeli podejrzewamy proces zapalny w miednicy. Jeżeli podejrzewamy przetokę odbytniczo-pęcherzową możemy wykonać wlewkę dodbytniczą ze środkiem cieniującym
Wskazanie Protokół Doustny środek cieniujący Uwagi Guz pierwotny wątroby, dobrze unaczynione przerzuty, HCV / HBV, marskość, stłuszczenie wątroby, [Bez kontrastu] Faza tętnicza późna Faza żyły wrotnej Faza opóźniona [Krótki woda] Badanie bez podawania środka cieniującego celowe, jeżeli obecne jest znaczne stłuszczenie wątroby (np. w USG) Kontrola po leczeniu guzów pierwotnych wątroby i przerzutów dobrze unaczynionych [Bez kontrastu] Faza tętnicza późna Faza żyły wrotnej Faza opóźniona - Badanie bez podawania środka cieniującego celowe, jeżeli obecne jest znaczne stłuszczenie wątroby (np. w USG) Kontrola przerzutów słabo unaczynionych Faza żyły wrotnej - -
Wskazanie Protokół Doustny środek cieniujący Uwagi Żółtaczka Guz trzustki rak gruczołowy; Ostre zapalenie trzustki Bez kontrastu Faza tętnicza późna Faza żyły wrotnej Faza opóźniona [Bez kontrastu] [Faza tętnicza wczesna] Faza trzustkowa Faza żyły wrotnej Krótki - woda Krótki - woda - Badanie przed podaniem środka cieniującego może pokazać drobne złogi (brodawka Vatera) lub uszkodzenie miąższu wątroby przebiegające z podwyższeniem gęstości (np. hemochromatoza) Neuroendokrynny guz trzustki [Bez kontrastu] Faza tętnicza wczesna Faza trzustkowa Faza żyły wrotnej Krótki - woda -
Wskazanie Protokół Doustny środek cieniujący Uwagi Nadnercza Hematuria, ostry dyżur, podejrzenie kolki nerkowej Bez kontrastu Wypłukiwanie - Jeżeli zmiana o gęstości >10 j.h. < 30 j.h, ocena wypłukiwania np.: 150 ml ś. ć. 3ml/s, pomiary gęstości w 60s i po 10min Bez kontrastu - Protokół niskiej dawki (30 60 mas) Podejrzenie guza nerki Bez kontrastu Faza korowordzeniowa Faza nefrograficzna Faza wydzielnicza - Jeżeli: 1. zmiana ogniskowa zawiera makroskopowy tłuszcz i nie ma zwapnień (angiomyolipoma) lub 2. ma jednolitą densyjność powyżej 70 j.h (torbiel z gęstą treścią) można z dużą pewnością (99,9%) podejrzewać zmianę łagodną.
Zakres badania W przypadku guzów złośliwych i procesów zapalnych należy objąć całość jamy brzusznej (od kopuł przepony do spojenia łonowego) przynajmniej w jednej fazie badania (faza żyły wrotnej).
Dziękuję za uwagę