URAZY UKŁADU MOCZOWEGO

Transkrypt

1 URAZY UKŁADU MOCZOWEGO Ryszard Pacho, Maciej Michalak II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMIA MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

2 Urazy górnych i dolnych dróg moczowych 10-25% urazów jamy brzusznej Uraz izolowany Uraz wielonarządowy Tępe (zamknięte) - wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości, bezpośredniego uderzenia tępym narzędziem, urazy sportowe Penetrujące (otwarte) - rany postrzałowe i kłute Jatrogenne Samookaleczenia

3 Urazy nerek

4 Uwagi na temat anatomii i fizjologii nerek Nerki częściowo osłonięte przez żebra oprócz dolnych biegunów, chronione przez kręgosłup, mięśnie okołokręgosłupowe Nerki u dzieci relatywnie duże i bardziej ruchome podatne na uraz Ograniczona pojemność przestrzeni zaotrzewnowej spontaniczna tamponada krwawienia Swoiste nerkowe tkankowe aktywatory krzepnięcia

5 Objawy Ból Hematuria Hypotensja / wstrząs hipowolemiczny Bezmocz / mocznica Hematuria często bez zmian widocznych w badaniach obrazowych

6 Wywiad Mechanizm urazu (bezpośredni uraz w okolicy lędźwiowej, uraz o typie akcelaracyjno-deceleracyjnym, penetrujący, jatrogenny- litotrypsja, nefrostomia, biopsja nerki) Często brak informacji o współistniejących chorobach nerek : brak jednej nerki, nerka dysplastyczna, marskość nerki, zapalenia nerek, przewlekłe wodonercze, ektopia itd.

7 Metody obrazowania Ultrasonografia Tomografia komputerowa Urografia Pielografia wstępująca Angiografia Rzadko scyntygrafia, MR

8 Ultrasonografia Łatwo dostępna, powtarzalna Metoda z wyboru u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie Ograniczona do oceny miąższu nerki Ewentualnie ukrwienia nerki (doppler) Ocena innych narządów Brak oceny wydzielania nerki i uszkodzenia UKM Ocenę utrudniają gazy jelitowe, otyłość itd.

9 Tomografia komputerowa Czułość i specyficzność Typ uszkodzenia nerki /leczenie zachowawcze czy operacyjne/ Ocena całościowa miąższu i wydzielania nerki w badaniu wielofazowym TK (faza tętnicza, miąższowa, urografia TK) Ocena innych narządów Ocena układu kostnego Promieniowanie X Środek kontrastowy iv Artefakty ruchowe Pracochłonna obróbka wtórna

10 Pielografia wstępująca Miejscowe podanie środka cieniującego do moczowodu lub miedniczki Metoda inwazyjna Promieniowanie X Środek kontrastowy iv

11 Arteriografia i wenografia Najdoskonalsza ocena układu naczyniowego Możliwość leczenia wewnątrznaczyniowego Metody inwazyjne Promieniowanie X Środek kontrastowy iv Czasochłonne

12 Zastosowanie 1/2 USG- lżejsze urazy nerek, monitorowanie, celowany drenaż przezskórny krwiaka lub urinoma TK- niejasny obraz USG, ciężkie urazy nerek, metoda z wyboru w urazie wielonarządowym Arteriografia- ocena uszkodzenia naczyń z możliwością interwencji w celu powstrzymania krwawienia Wenografia- ocena uszkodzenia żył nerkowych i ŻGD Pielografia ocena uszkodzenia miedniczki nerkowej i moczowodu MR- uczulenie na jodowy środek cieniujący Scyntygrafia ocena funkcji nerek, kontrole pooperacyjne

13 Zastosowanie 2/2 Urografia dożylna- ocena wysycenia miąższu i wydzielania nerki uszkodzonej, ocena uszkodzenia UKM nerki, ocena drugiej nerki oraz ocena moczowodów i pęcherza Urografia skrócona- duża dawka środka cieniującego (co najmniej 100 ml), pierwsze zdjęcie celowane na nerki, bez ucisku, bezpośrednio po iniekcji iv, drugie zdjęcie przeglądowe po 5-10 min Urografia jednego zdjęcia ( one-shot urography)

14 Radiologiczny podział urazów nerek I stopień uraz nerki małego stopnia II stopień uraz nerki dużego stopnia III stopień katastrofalny uraz nerki IV stopień uszkodzenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego I i II leczone zachowawczo III i IV najczęściej operacyjnie *Kawashima A et al. Radiographics. 2001;21: )

15 Uraz nerki I stopnia (75%-85%) Stłuczenie miąższu nerki Krwiak śródmiąższowy nerki Krwiak podtorebkowy

16 Krwiak miąższowy nerki Bez kontrastu Faza tętnicza Faza żylna II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

17 Krwiak podtorebkowy Świeży krwiak może być bezechowy

18 Uraz nerki I stopnia cd Powierzchowne pęknięcie miąższu (kory) nerki z krwiakiem okołonerkowym Mały (subsegmentalny) zawał korowy

19 Zawał subsegmentalny nerki i krwiak przynerkowy

20 Uraz nerki II stopnia (10%) Głębokie pęknięcie nerki obejmujące korę, rdzeń oraz UKM nerki Segmentalny zawał korowy

21 Głębokie pęknięcie nerki obejmujące korę i rdzeń nerki

22 Pęknięcie jedynej nerki II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

23 Aktywne krwawienie faza tętnicza faza żylna

24 Radiologia interwencyjna *Dinkel HP et al.radiology 2002;223:

25 Zaciek moczowy II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

26 Uraz nerki III stopnia (5%) Rozkawałkowanie nerki Poważne uszkodzenie szypuły naczyniowej nerki z dewaskularyzacją

27 Rozdarcie nerki z masywnym krwawieniem Faza miąższowa II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

28 Uszkodzenie szypuły naczyniowej z niedokrwieniem nerki Przy rozerwaniu szypuły naczyniowej echogeniczność miąższu nerki w skali szarości w USG może nie odbiegać od normy

29 Uraz nerki IV stopnia (rzadkość) Uszkodzenie złącza miedniczkowomoczowowodowego Oderwanie miedniczki nerkowej od moczowodu

30 Urazy obu nerek nerka lewa typ III nerka prawa typ IV Faza urograficzna

31 Powikłania urazów nerek Urinoma Ropień nerki Ropień okołonerkowy Nawrotowe krwawienie Przetoka tętniczo-żylna Tętniak rzekomy tętnicy nerkowej Nadciśnienie nerkopochodne- nerka Page a

32 Urinoma Faza miąższowa Faza wydzielnicza Faza wydzielnicza

33 Szczególne postacie uszkodzeń pourazowych nerek Krwawienie do torbieli korowej nerki Pęknięcie torbieli korowej Rozerwanie cieśni nerki podkowiastej Pęknięcie UKM nerki wodonerczowo zmienionej Krwawienie z pękniętego guza nerki Uraz nerki zakażonej /urosepsa/

34 Krwawienie do torbieli nerki

35 Pęknięty angiomyolipoma II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

36 Urazy moczowodu

37 Mechanizmy urazu Tępy uraz rzadko bo moczowód cienki, mobilny, chroniony przez narządy jamy brzusznej i miednicy mięsień biodrowo-lędźwiowy i kręgosłup Większa podatność na tępy uraz: zmiany zapalne moczowodu, stan po radioterapii, zwłóknienie zaotrzewnowe, nieprawidłowy przebieg moczowodu itd. Częsty uraz penetrujący Bardzo częsty uraz jatrogenny: operacje ginekologiczne (histerektomia 38% wszystkich urazów moczowodu!!, operacje chirurgiczne jelit, zabiegi urologiczneendoskopowe i litotrypsja, chirurgia naczyniowa-protezy naczyniowe)

38 Objawy Uraz tępy, jatrogenny - ból w okolicy lędźwiowej, gorączka, wyciek moczu z przetoki pochwowej, skórnej Uraz penetrujący - uraz często niemy klinicznie, bo uszkodzenie struktur sąsiadujących (dużych naczyń i jelit) - wskazanie do pilnej laparotomii

39 Podział chirurgiczny urazów moczowodów Typ I - Stłuczenie lub krwiak Typ II - Przecięcie do 50% średnicy moczowodu Typ III - Przecięcie ponad 50% średnicy moczowodu Typ IV - Całkowite przecięcie z dewaskularyzacją do 2 cm moczowodu Typ V - Całkowite przecięcie z dewaskularyzacją ponad 2 cm moczowodu

40 Metody obrazowania Urografia Pielografia wstępująca / zstępująca Ultrasonografia Tomografia komputerowa Scyntygrafia

41 Urografia dożylna Ocena stanu całego układu moczowego Wyciek moczu cieniującego z uszkodzonego moczowodu Wodonercze - miejsce stopu Kanał przetoki Pielografia wstępująca/zstepująca Precyzyjne określenie miejsca uszkodzenia moczowodu Uraz wielonarządowy Tomografia komputerowa Często nie pozwala na precyzyjne określenie miejsca uszkodzenia moczowodu

42 Wodonercze Duże zbiorniki płynu Ultrasonografia Brak możliwości oceny małego zacieku i miejsca uszkodzenia moczowodu Scyntygrafia Brak możliwości oceny miejsca uszkodzenia moczowodu- nie ma zastosowania w ostrym urazie Ocena funkcji nerek i szczelności zespolenia chirurgicznego Zabiegi Stentowanie moczowodu Drenaż przezskórny zbiorników moczu Balonoplastyka zwężeń pooperacyjnych moczowodu

43 Jatrogenne uszkodzenie moczowodu (operacja w trybie pilnym - spontaniczne pęknięcie macicy w czasie akcji porodowej z wstrząsem hypowolemicznym),

44 Uszkodzenie jatrogenne moczowoduz przetoką moczowodowojelitową (nieudana resekcja guza esicy) odbytnica Urografia TK pęcherz

45 Urazy pęcherza moczowego

46 Objawy Ból nadłonowy Hematuria Bolesna mikcja, brak mikcji Znaczna hematuria Podejrzenie urazu dolnych dróg moczowych

47 Uwagi na temat anatomii i fizjologii pęcherza moczowego 1/2 Duże wypełnienie pęcherza w momencie urazu zwiększa ryzyko pęknięcia mięsień rozciągnięty > ściana cieńsza Kości miednicy chronią pęcherz przy małym urazie Przy dużym urazie odłamy kostne kaleczą pęcherz Rodzaj i miejsce uszkodzenia pęcherza zależny od mechanizmu urazu (wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości, uraz penetrujący, jatrogenny /poród, histerektomia, TURP,TURBT/)

48 Uwagi na temat anatomii i fizjologii pęcherza moczowego 2/2 A) przednio-górny kwadrant pęknięcie wewnątrzotrzewnowe B) tylno-górny kwadrant wewnątrzotrzewnowe lub zaotrzewnowe lub mieszane C) dolno-boczne kwadranty zewnątrzotrzewnowe

49 Radiologiczny podział urazów pęcherza moczowego Typ I Kontuzja pęcherza Typ II Pęknięcie wewnątrzotrzewnowe Typ III Uraz śródmiąższowy Typ IV Pęknięcie zewnątrzotrzewnowe Typ V Pęknięcie mieszane zewnątrzi wewnątrzotrzewnowe

50 Metody obrazowania USG Cystografia konwencjonalna Tomografia komputerowa RTG / złamania kości, ciała obce/ Urografia dożylna (rzadko) Scyntygrafia (rzadko, nigdy w ostrych urazach)

51 Cystografia konwencjonalna Podanie Podejrzenie kontrastu uszkodzenia cewnik Foley a cewki lub przed nakłucie cystografią nadłonowe bezwzględnie wykonać uretrografię Zalecane pełne wypełnienie rozcieńczonym kontrastem, najlepiej CYSTOGRAFIA pod skopią- badanie PĘKNIĘTEGO dynamiczne PĘCHERZA (osoba dorosła MOŻE ml, NIE dziecko UWIDOCZNIĆ 60 cm3 +(30 ZMIAN cm3 + wiek w latach) 1.skurcz mięśniówki pęcherza Wykonać (wstrząs zdj. pourazowy, AP, dwa skośne podrażnienie cewnikiem Jeśli bez skopii lub podać środkiem 100 ml(dorosły), cieniującym) lub do pojawienia się bólu 2.ucisk zdj. pęknięcia AP przez krwiak śródścienny Wykonać 3.zbyt zdjęcie słabe AP po wypełnienie opróżnieniu pęcherza tym samym słabe jego rozciągnięcie PĘKNIĘCIE OPÓŹNIONE

52 Urografia dożylna Długotrwała Nie uzyskuje się prawidłowego rozciągnięcia ściany pęcherza Tomografia komputerowa Czuła i specyficzna, ale nie jest to badanie dynamiczne TK klasyczna słabe rozciągnięcie pęcherza Cystografia TK skuteczniejsza Ocena całościowa narządów miednicy (uszkodzenie cewki, jelit,narządu rodnego, kości) Metoda z wyboru w urazie wielonarządowym

53 Typ I kontuzja pęcherza Spotykane bardzo często Rozdarcie śluzówki pęcherza Leczone zachowawczo Brak zmian w badaniach obrazowych

54 Typ II pęknięcie wewnątrzotrzewnowe 10-20% Wypadek komunikacyjny (pasy bezpieczeństwa, kierownica)- bezpośrednie uderzenie w pęcherz lub gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego Szczególnie sprzyja wypełniony pęcherz Często bez złamań kości miednicy Leczenie zawsze operacyjne

55 Wewnątrzotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego USG płyn jamie otrzewnowej USG jest mało swoiste * Cystografia, TK wynaczynienie moczu cieniującego do otrzewnej

56 Typ III uraz śródmiąższowy Rzadka postać Obejmuje ścianę pęcherza bez surowicówki Leczenie zachowawcze

57 Typ III uraz śródmiąższowy USG - obraz heterogennej masy w ścianie pęcherza Cystografia- ubytek wypełniania światła pęcherza, kontrast śródściennie lub podśluzówkowo TK- krwiak śródścienny *Vaccaro JP et al. Radiographics. 2000;20:

58 Typ IV pęknięcie zaotrzewnowe pęcherza 80-90% Wypadki komunikacyjne Zwykle uszkodzenie podstawy pęcherza Zwykle złamania kości miednicy zranienie przez gałęzie kości łonowej Pęknięcie tzw złożone gdy towarzyszy uszkodzenie przepony miednicy Leczenie operacyjne rzadziej zachowawcze

59 Typ IV pęknięcie zaotrzewnowe pęcherza USG płyn w przestrzeni okołopęcherzowej Cystografia, TK cieniujący mocz w przestrzeni zaotrzewnowej, w postaci złożonej z uszkodzeniem przepony miednicy zaciek do moszny, krocza, ud, skóry brzucha, stawów biodrowych RTG złamania kości miednicy Objaw płomienia

60 Zaotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

61 Typ V pęknięcie mieszane tj. zewnątrzi wewnąotrzewnowe 5-12% Rozległy tępy uraz ze złamaniami kości miednicy lub uraz penetrujący Leczenie zawsze operacyjne

62 Pęknięcie zaotrzewnowe i wewnątrzotzrewnowe P

63 Powikłania Zaciek moczowy Nawrotowe krwawienie Ropień zewnątrz- lub wewnątrzotrzewowy Sepsa Przetoki narządowe Bliznowacenie pęcherza

64 Urazy cewki moczowej

65 Objawy Podstawowy objaw- krew w ujściu cewki Bolesna mikcja, brak mikcji Rzadziej obrzęk i zasinienie moszny, krocza, ud,

66 Anatomia cewki męskiej

67 Urazy cewki moczowej Urazy komunikacyjne, rzadziej penetrujące i jatrogenne Znacznie częściej M>K Urazy cewki przedniej rzadsze- odcinek bardziej ruchowy i elastyczny Stłuczenia, częściowe rozdarcie, przerwanie ciągłości Powyżej przepony miednicy, na poziomie i poniżej przepony miednicy

68 Diagnostyka obrazowa Uretrografia wstępująca (20-30 ml rozcieńczonego środka cieniującego) /kobiety uretroskopia/ TK - uraz wielonarządowy Cystografia mikcyjna USG + MR planowanie zabiegów rekonstrukcyjnych cewki

69 * Stłuczenie cewki moczowej

70 Rozerwanie cewki moczowej i przepony miednicy

71 Uraz cewki moczowej powyżej przepony miednicy

72 Zwężenie pourazowe cewki moczowej II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

73 Uraz prącia z rozdarciem błony białawej i krwiakiem / MR T2/ *Choi MH et al.radiographics. 2000;20:

74 Urazy jądra

75 Urazy jądra Często uraz izolowany Urazy tępe (często sportowe), penetrujące Stłuczenie jądra/najądrza, krwiak moszny/ Stłuczenie jądra/najądrza, krwiak moszny/ jądra/najądrza, fragmentacja jądra, skręt powrózka, zawał jądra

76 Diagnostyka obrazowa USG + doppler - dewaskularyzacja Scyntygrafia (rzadko) MR (rzadko)

77 Krwiak śródmiąższowy jądra Krwiak jądra + hematocele

78 Fragmentacja jądra

79 Skręt jądra

80 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ