KSZTAŁCENIE PODYPLOMOWE

1 KSZTAŁCENIE PODYPLOMOWE Rok V, nr 3/2012 Warszawski Uniwersytet Medyczny Zespół redakcyjny: Prof. dr hab. Zbigniew Gaciong Prof. dr hab. Włodzimierz Otto sekretarz redakcji: mgr Małgorzata Kruk korekta: mgr Karolina Gwarek Wydawca: Warszawski Uniwersytet Medyczny, Centrum Kształcenia Podyplomowego Redakcja numeru: Prof. dr hab. Włodzimierz Otto Prawa autorskie zastrzeżone. Żadna część publikacji nie może być powielana bez zgody Wydawcy. Redakcja nie zwraca materiałów niezamówionych, zastrzega sobie prawo redagowania i skracania tekstów. Rada Programowa i Naukowa: Prof. dr hab. Zbigniew Gaciong Prof. dr hab. Włodzimierz Otto Prof. dr hab. Katarzyna Koziak Prof. dr hab. Janusz Ślusarczyk Prof. dr hab. Artur Mamcarz Prof. dr hab. Piotr Andziak Prof. dr hab. Danuta Zapolska-Downar Prof. dr hab. Helena Makulska-Nowak Prof. dr hab. Piotr Fiedor Dr hab. Beata Zakrzewska-Pniewska Projekt okładki: mgr Michał Szulc Skład: inż. Roman Sergej W Numerze Od Redakcji...3 Włodzimierz Otto Słowo wstępne...5 Marek Krawczyk Wstęp...7 Danuta Janeczko

2 Cukrzyca epidemiologia, rozpoznawanie, leczenie Epidemiologia cukrzycy...9 Danuta Janeczko Rozpoznawanie i klasyfikacja cukrzycy...16 Danuta Janeczko Leczenie cukrzycy typu 2...22 Mariusz Jasik, Natalia Chojnowska, Elżbieta Wójcik-Sosnowska, Waldemar Karnafel Przewlekłe powikłania cukrzycy...30 Ewa Janeczko-Sosnowska Zespół stopy cukrzycowej...35 Beata Mrozikiewicz-Rakowska Powikłania stomatologiczne u chorych na cukrzycę...42 Danuta Janeczko Ogólnoustrojowa homeostaza glukozy i rola insuliny w okresie okołooperacyjnym...51 Elżbieta Nowacka, Tomasz Łazowski, Dariusz Kosson, Małgorzata Mikaszewska-Sokolewicz, Izabela Milewska, Rafał Kowalczyk Znieczulenie pacjenta z cukrzycą mało znane implikacje anestezjologiczne...56 Elżbieta Nowacka, Tomasz Łazowski, Dariusz Kosson, Małgorzata Mikaszewska-Sokolewicz, Izabela Milewska, Rafał Kowalczyk Analgezja i anestezja ciężarnej z cukrzycą...62 Elżbieta Nowacka, Tomasz Łazowski, Dariusz Kosson, Małgorzata Mikaszewska-Sokolewicz, Izabela Milewska, Rafał Kowalczyk

Od Redakcji 3 Drodzy Czytelnicy, Koleżanki i Koledzy! Numer periodyku, który oddajemy w Państwa ręce, poświęcony został cukrzycy, chorobie stanowiącej jeden z najpoważniejszych problemów społecznych trapiących współczesną cywilizację. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, serca, nerwów i naczyń krwionośnych. Choroba dotyczy zarówno populacji młodzieży i młodych dorosłych cukrzyca typu 1, charakteryzująca się większą zapadalnością wśród kobiet (ok. 9,0/100000) niż mężczyzn (ok. 5,0/100000), jak też osób w dojrzałym i w podeszłym wieku cukrzyca typu 2, spotykana najczęściej i stanowiąca niemal 90% wszystkich odnotowywanych i leczonych przypadków cukrzycy. Prace zamieszczone w periodyku są podsumowaniem zagadnień przedstawionych i dyskutowanych podczas tematycznej konferencji naukowo-szkoleniowej, zorganizowanej przez Centrum Kształcenia Podyplomowego WUM, a przygotowanej i poprowadzonej przez Panią profesor dr hab. n. med. Danutę Śliwonik-Janeczko i Jej współpracowników. Pani Profesor i wszystkim Autorom wyrażam niniejszym serdeczne podziękowania. Życząc Państwu przyjemnej lektury, z poważaniem prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Otto Prodziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

4

Słowo wstępne 5 Szanowni Czytelnicy, już po raz trzeci w tym roku mam przyjemność spotkania z Państwem na łamach czasopisma Kształcenie Podyplomowe. Przygotowywany przez Centrum Kształcenia Podyplomowego naszej Uczelni periodyk od 5 lat porusza najważniejsze zagadnienia z różnych dziedzin medycyny. Pomysłodawcą wydawania Kształcenia Podyplomowego był Dziekan prof. Zbigniew Gaciong, zaś pieczę nad wszystkimi numerami, również nad tym, który trzymają Państwo w rękach, sprawuje niezmiennie Prodziekan prof. Włodzimierz Otto. Serdecznie gratuluję tworzenia czasopisma, które jest ważnym źródłem wiedzy dla specjalistów. Mam nadzieję, że także nowe władze Centrum: Dziekan prof. nadzw. Bolesław Samoliński i Prodziekan dr hab. Maciej Słodkowski, będą kontynuowały przygotowywanie tej potrzebnej publikacji. Aktualny numer dedykowany jest diabetologii. To rezultat konferencji naukowo-szkoleniowej, którą przygotowała prof. Danuta Śliwonik-Janeczko wraz z zespołem z Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii naszej Uczelni. Autorami artykułów są naukowcy związani z tą Jednostką, jak również pracownicy Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz Zakładu Nauczania Anestezjologii. Wszystkim Autorom winszuję przygotowania dobrych merytorycznie prezentacji, zaś Czytelnikom życzę miłej i rozwijającej lektury. Prof. dr hab. n. med. Marek Krawczyk Rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

6

Wstęp 7 Szanowni Państwo! Oddajemy do Państwa rąk numer periodyku poświęcony diabetologii. Przedstawiono w nim między innymi dane epidemiologiczne dotyczące cukrzycy na świecie i w Polsce. W 2010 roku na świecie chorowało na nią 285 mln osób, a u prawie 350 mln stwierdzono nieprawidłową tolerancję glukozy. Szacuje się, że w 2030 r. chorować będzie 440 mln ludzi; ponad 470 mln będzie miało nieprawidłową tolerancję glukozy. W Polsce w roku 2010 cukrzyca występowała u 2675000 osób; u prawie 4845000 odnotowano nieprawidłową tolerancję glukozy. U ponad 750000 dorosłych Polaków cukrzyca była nierozpoznana. Szacuje się, że w 2030 r. w naszym kraju będzie chorowało na cukrzycę 3150000 ludzi, nieprawidłowa tolerancja glukozy wystąpi zaś u 5175000 osób. Zwiększona chorobowość wynika paradoksalnie z postępu cywilizacyjnego, wydłużenia przeciętnego czasu trwania życia i poprawy wyników leczenia. Wpływają na nią także takie czynniki środowiskowe, jak mała aktywność fizyczna i niewłaściwe odżywianie prowadzące do nadwagi i otyłości. Centrum Badań Opinii Społecznej na podstawie analiz przeprowadzonych w losowej, reprezentatywnej grupie społeczeństwa wykazało, że Polacy zdają sobie wprawdzie sprawę ze znaczenia aktywności fizycznej, ale jedynie co 10. ankietowany regularnie i dość często ćwiczy, a niemal 6 z 10 badanych nie ćwiczy w ogóle. Niepokojącym, dostrzeganym przez autorów raportu zjawiskiem jest rezygnacja z aktywności fizycznej osób w wieku 25-34 lat w tej grupie odsetek osób aktywnych zmniejszył się prawie o połowę. W Polsce wśród osób dorosłych nadwagę lub otyłość (BMI 25 kg/m 2 ) stwierdza się u ponad 50% kobiet i prawie 62% mężczyzn (nadwagę ma prawie 30% kobiet i ponad 40% mężczyzn, a otyłość występuje u ponad 20% osób, podobnie u obu płci). Niemałą rolę w ujawnianiu cukrzycy odgrywają także czynniki genetyczne. Wzrost wiedzy na ich temat ułatwia nie tylko rozpoznanie niektórych typów cukrzycy, lecz także ich leczenie. Zidentyfikowanie nowych genów odpowiedzialnych za rozwój cukrzycy typu MODY może zwiększyć znajomość mechanizmów regulujących na poziomie komórkowym. Odkrycie genu predysponującego do zapadalności na chorobę wieńcową w populacji ogólnej odgrywa także określoną rolę u chorych na cukrzycę, szczególnie źle kontrolowaną metabolicznie. Mimo postępu, jaki dokonał się w rozpoznawaniu oraz leczeniu cukrzycy i jej powikłań, nadal nie są spełniane podstawowe kryteria kontroli cukrzycy zalecane w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. W badaniu ARETAEUS uczestniczyli chorzy na cukrzycę typu 2 trwającą do 2 lat. Po dwuletniej obserwacji u ponad 75% odnotowano nadciśnienie tętnicze, u blisko 75% zaburzenia lipidowe, u 27% chorobę wieńcową, u 9% retinopatię, u 7% nefropatię, u 5,5% przejściowe niedokrwienie mózgu, u 4,4% przebyty udar mózgu i u 1,7% stopę cukrzycową. Dobrą kontrolę glikemii uzyskano zaledwie u 1,4% badanych. Według szacunków Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF International Diabetes Federation) w Europie w 2010 r. wydatki na leczenie cukrzycy wynosiły 105,5 mld $, a do 2025 r. średni udział kosztów opieki zdrowotnej w budżecie może przekroczyć 10%. W Polsce leczenie cukrzycy i jej powikłań pochłania rocznie ok. 2,5 mld zł ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Możliwości leczenia cukrzycy w naszym kraju uległy znacznej poprawie. Dostępne są nowoczesne metody podawania insuliny, a na rynku pojawiły się nowe grupy leków. Nadal jednak barierą dla znacznej grupy chorych jest ich cena (np. leków z grupy inkretyn).

8 W tym numerze periodyku omówiono także leczenie cukrzycy typu 1 i 2, niektóre problemy związane z najczęściej występującymi powikłaniami: chorobą cukrzycową oczu, nerek i stopą cukrzycową. Zwrócono uwagę na mniej doceniane powikłania stomatologiczne, powiązania patogenetyczne pomiędzy cukrzycą, chorobami układu krążenia i chorobami jamy ustnej. Leczenie tych ostatnich wpływa korzystnie nie tylko na przebieg cukrzycy, ale i na ogólny stan zdrowia. Serdecznie dziękuję Panu Dziekanowi prof. dr. hab. n. med. Włodzimierzowi Otto za umożliwienie zorganizowania konferencji naukowo-szkoleniowej poświęconej cukrzycy. Dziękuję również Autorom za wygłoszone referaty i przygotowanie doniesień opublikowanych w tym numerze. Będę wdzięczna Czytelnikom za uważne przeczytanie tych publikacji, mając nadzieję, że wzbogacą one wiedzę na temat cukrzycy i pozwolą na jej bardziej efektywne leczenie. Prof. dr hab. n. med. Danuta Janeczko

9 Cukrzyca epidemiologia, rozpoznawanie, leczenie Epidemiologia cukrzycy Danuta Janeczko Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Wstęp Cukrzyca jest grupą chorób metabolicznych charakteryzującą się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Jest jedną z najczęstszych chorób niezakaźnych na świecie, czwartą (lub piątą) przyczyną zgonów, a także powodem epidemii w krajach słabo i średnio rozwiniętych. Zgromadzenie Ogólne Organizacji Narodów Zjednoczonych 20 grudnia 2006 roku przyjęło rezolucję uznającą cukrzycę za chorobę o zasięgu międzynarodowym (1). Przewlekła hiperglikemia prowadzi do zaburzeń czynności i niewydolności różnych narządów, przede wszystkim oczu, nerek, serca, a także nerwów i naczyń krwionośnych. Powikłania są głównymi przyczynami inwalidztwa i przedwczesnej umieralności. Epidemiologia W 1990 r. rozpoczęto opracowywanie statystyk chorobowości z powodu cukrzycy i częstotliwości narastania przede wszystkim cukrzycy typu 2. Międzynarodowa Federacja Cukrzycowa (IDF International Diabetes Federation) ogłosiła, że liczba chorych na cukrzycę na świecie ze 194 mln (5,1% dorosłej populacji) w 2003 r. wzrośnie do 333 mln (6,3%) w 2025 r. (wzrost 72%). W tym czasie ok. 80% chorych mieszkać będzie w krajach o niedostatecznym rozwoju gospodarczo- -ekonomicznym: Południowo-Wschodniej Azji (ok. 82 mln), w Europie (48 mln) i w rejonie Zachodniego Pacyfiku (43 mln) (2). Chorobowość z powodu cukrzycy i nieprawidłowej tolerancji glukozy na świecie Tabela 1. Chorobowość z powodu cukrzycy i nieprawidłowej tolerancji glukozy na świecie w 2010 roku oraz prognoza na rok 2030. w 2010 r. i prognozę na 2030 r. przedstawiono w tabeli 1 (2). Wg IDF chorobowość z powodu cukrzycy wśród dorosłych mieszkańców naszego globu w 2010 r. szacunkowo wynosiła 6,4% populacji (285 mln osób). W 2030 r. wzrośnie ona do 7,7% (439 mln chorych), a z powodu nieprawidłowej tolerancji glukozy odpowiednio z 7,8% (344 mln) do 8,4% (472 mln). Chorobowość z powodu cukrzycy w 2010 r. w różnych regionach świata: w Europie, Afryce, Ameryce Południowej, Północnej, w regionie Wysp Pacyfiku i Środkowego Wschodu przedstawiono na rycinach 1-6. Największą chorobowość w 2010 r. obserwowano w Niemczech (8,9% populacji), podobną w Hiszpanii (8,7%) i Belgii (8,0%), a najmniejszą w Wielkiej Brytanii (4,9%) i Szwecji (5,2%). Największą chorobowość obserwowano w RPA (4,5% dorosłej populacji) i Nigerii (3,9%), a najmniejszą w Etiopii (2,0%), Kongu (2,6%) i Kenii (2,8%).

10 Rycina 1. Chorobowość z powodu cukrzycy w Europie w roku 2010 (populacja 646367, chorobowość 6,9%). Rycina 2. Chorobowość z powodu cukrzycy w Afryce w roku 2010. Rycina 3. Chorobowość z powodu cukrzycy w Ameryce Południowej w 2010 r. Rycina 4. Chorobowość z powodu cukrzycy w Ameryce Północnej w 2010 r. Rycina 5. Chorobowość z powodu cukrzycy w rejonie Pacyfiku w 2010 r. W krajach Ameryki Południowej chorobowość oscylowała wokół 6% dorosłej populacji i największa była w Chile (6,1%), a najmniejsza w Kolumbii (4,8%). W Ameryce Północnej chorobowość przekraczała 10% dorosłej populacji tego kontynentu. W Stanach Zjednoczonych wynosiła 12,3%, a w Kanadzie 11,6% dorosłej populacji. Najniższą chorobowość obserwowano w Chinach i Indonezji (odpowiednio 4,5 i 4,6% populacji), większą w Indiach (7,1%), Rycina 6. Chorobowość z powodu cukrzycy w rejonie Środkowego Wschodu w 2010 r. Australii (7,2%) i Japonii (7,3%), a najwyższą w Malezji (10,9%). Największą chorobowość obserwowano w Arabii Saudyjskiej (13,6%) i w Zjednoczonych Emiratach Arabskich (12,2%), a najmniejszą w Jemenie (2,5%). Największa liczba chorych na cukrzycę zamieszkuje Indie (prawie 51 mln osób 7,1% populacji), Chiny (ponad 43 mln osób 4,5% populacji i szacuje się, że w ciągu 20 lat liczba wzrośnie do 50 mln) oraz Stany Zjednoczone (prawie 27 mln 12,3% populacji). Spośród

Epidemiologia cukrzycy 11 Rycina 7. Liczba chorych na cukrzycę w Polsce w 2010 r. z uwzględnieniem płci i wieku (tys.). Rycina 8. Liczba chorych na cukrzycę w Polsce w 2030 r. z uwzględnieniem płci i wieku. Rycina 9. Liczba chorych z nieprawidłową tolerancją glukozy (NTG) w Polsce w 2010 r. z uwzględnieniem płci i wieku. Tabela 2. Chorobowość z powodu cukrzycy i nieprawidłowej tolerancji glukozy (NTG) w Polsce w 2010 i 2030 r. 10 krajów o największej chorobowości z powodu cukrzycy na świecie, 6 znajduje się we wschodnich okolicach Morza Śródziemnego i w rejonie Środkowego Wschodu (Zjednoczone Emiraty Arabskie, Południowa Arabia, Bahrajn, Kuwejt, Oman i Egipt). Największą chorobowość z powodu cukrzycy obserwuje się na wyspach Mikronezji Nauru (31%). W wielu krajach Azji, Środkowego Wschodu, Oceanii, Karaibów choruje na cukrzycę 12-20% populacji osób dorosłych, a w Stanach Zjednoczonych ponad 12%. Największa liczba chorych Rycina 10. Liczba chorych z nieprawidłową tolerancją glukozy (NTG) w Polsce w 2030 r. z uwzględnieniem płci i wieku. na cukrzycę zamieszkuje 7 z 10 krajów rozwijających się. W 2025 r. 80% ogółu chorych na cukrzycę zamieszkiwać będzie kraje o małym i średnim dochodzie narodowym. Chorobowość z powodu cukrzycy i nieprawidłowej tolerancji glukozy w Polsce w 2010 r. i prognozę na 2030 r. przedstawiono w tabeli 2, a z uwzględnieniem płci i wieku na rycinach 7-10. Zgodnie z oceną IDF, w Polsce w 2010 roku na cukrzycę chorowało 6,9% dorosłej populacji, co oznacza, że liczba chorych wynosiła 2674000 osób, a u ponad 750000 osób cukrzyca była nierozpoznana. Zgodnie z tą prognozą w 2030 r. chorobowość w naszym kraju wzrośnie do 8,1% i liczba chorych na cukrzycę wynosić będzie 3152000, a liczba osób z nieprawidłową tolerancją glukozy (IGT impaired glucose test) wzrośnie z 4843000 w 2010 r. (10,2% populacji) do 5174000 w 2030 r. (11,0% populacji). W ciągu 20 lat nastąpi wzrost liczby chorych o prawie 20%, największy u osób >60 lat.

12 Rycina 11. Umieralność w Stanach Zjednoczonych w latach 1980-2000. Umieralność chorych na cukrzycę Mimo wielkiego postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach w rozpoznawaniu i leczeniu cukrzycy, umieralność w tej grupie chorych jest ciągle większa od populacyjnej. Trendy umieralności z powodu najczęstszych chorób, w tym cukrzycy, w Stanach Zjednoczonych przedstawiono na rycinie 11 (4). Od 1980 r. znacznie obniżyła się umieralność z powodu chorób układu krążenia, na stałym poziomie utrzymuje się umieralność z powodu nowotworów, a z powodu cukrzycy wykazuje tendencję wzrostową. Umieralność chorych na cukrzycę oceniana wielkością współczynnika ryzyka zgonu jest 2-3-krotnie większa od populacyjnej, a współczynnik zgonów/100000 waha się od 5 do 25/100000. Dane te przedstawiono na rycinie 12 (1). Największą umieralność obserwowano w Ameryce Północnej i na Karaibach (16%), mniejszą w Europie (11%), a najmniejszą w Afryce (6% ogółu zgonów). W latach 1973/74-1999 w Warszawie obserwowano kohortę 4323 (1945 mężczyzn i 2378 kobiet) chorych w wieku 30-68 lat, z cukrzycą typu 2 trwającą od roku do 10 lat podczas badania wstępnego. Umieralność oceniono na podstawie wyjściowej przyczyny zgonu, po weryfikacji wg obowiązujących standardów na podstawie zasad IX Rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (MKChUiPZ) (3). W czasie 26-letniej obserwacji prospektywnej zmarło ogółem 85,9% badanych (87,6% mężczyzn i 84,6% kobiet). Z powodu chorób układu krążenia ogółem zmarło 47,7%, w tym 18,5%, z powodu choroby niedokrwiennej Rycina 12. Umieralność związana z cukrzycą jako odsetek ogólnej liczby zgonów (20-79 lat) w poszczególnych regionach świata w 2010 roku. serca, 12,4% z powodu chorób naczyń mózgowych i 8,7% z powodu innych chorób serca, głównie niewydolności serca. Dane te w postaci standaryzowanego współczynnika umieralności dla umieralności ogólnej i najczęstszych chorób, z uwzględnieniem płci przedstawiono na rycinach 13, 14 i 15. W czasie 26-letniej obserwacji prospektywnej ryzyko zgonu u chorych na cukrzycę typu 2 było prawie 3-krotnie większe w porównaniu z podobnym ryzykiem mieszkańców Warszawy. Było to spowodowane zwiększoną umieralnością na choroby układu krążenia, szczególnie chorobę niedokrwienną serca. Ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia u mężczyzn ponad 3-krotnie, a u kobiet ponad 4-krotnie przekraczało populacyjne i było szczególnie wysokie z powodu choroby niedokrwiennej serca (u kobiet prawie 7-krotnie i u mężczyzn ponad 2-krotnie wyższe od populacyjnego). Większe ryzyko zgonu obserwowano także u kobiet z powodu udaru mózgu i innych chorób serca; odpowiednio 5,69 vs 2,84 i 4,17 vs 4,24 oraz podobne z powodu miażdżycy. U chorych na cukrzycę umieralność z powodu nowotworów złośliwych u obu płci była nieco większa od populacyjnej, ale różnice nie były statystycznie znamienne. Ryzyko zgonu z powodu marskości wątroby u mężczyzn chorych na cukrzycę było ponad 15-krotnie, a u kobiet ponad 7-krotnie większe od populacyjnego. Bardzo wysokie ryzyko zgonu obserwowano także z powodu chorób nerek (~20-krotnie wyższe od populacyjnego), cukrzycy (szczególnie u mężczyzn) oraz wypadków, zatruć

Epidemiologia cukrzycy 13 Rycina 13. Umieralność chorych na cukrzycę w Warszawie 26-letnia obserwacja prospektywna. Rycina 15. Umieralność chorych na cukrzycę w Warszawie. i urazów, a podobne do populacyjnego z nieznanych przyczyn. Wyniki badań umieralności w Warszawie są identyczne z uzyskanymi w Stanach Zjednoczonych i innych krajach Europy Zachodniej. Z porównania umieralności u chorych na cukrzycę typu 2 w Warszawie, Europie i w Stanach Zjednoczonych wynika, że w tej grupie chorych wzrasta ryzyko choroby niedokrwiennej serca i z tego powodu 4-krotnie zwiększa się umieralność. Zmniejszenie zapadalności na choroby układu krążenia może zatem zmniejszyć chorobowość i umieralność z powodu cukrzycy. Intensywne leczenie hiperglikemii umiarkowanie zmniejsza ryzyko powikłań typu makroangiopatii w porównaniu z mikroangiopatią, najprawdopodobniej dlatego że na rozwój powikłań sercowo-naczyniowych wpływa wiele czynników, a hiperglikemia jest tylko jednym z nich. Rycina 14. Umieralność z powodu chorób układu krążenia u chorych na cukrzycę w Warszawie. Cukrzyca typu 2 u dzieci i młodzieży Aktualne dane ze Stanów Zjednoczonych wskazują na zwiększającą się chorobowość z powodu cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży. Uważa się, że w Stanach Zjednoczonych 150000 dzieci <18. roku życia choruje na cukrzycę, że jedno na ok. 400-500 dzieci ma cukrzycę i że na cukrzycę typu 1 zapada rocznie powyżej 13000 młodych osób. Chorobowość z powodu cukrzycy typu 2 (w wieku 10-19 lat) wynosiła 0,18/1000 i była znamiennie wyższa u kobiet w porównaniu z mężczyznami (0,22 vs 0,15/1000; p = 0,01). Zapadalność na cukrzycę typu 2 wynosiła 3,7/100000 i była podobna u obu płci (3,9 vs 3,4/1000 odpowiednio; p = 0,3) (3). Wyniki badania Search for Diabetes in Youth Study rozpoczętego w 2000 r. wskazują, że zapadalność na cukrzycę typu 2 u Latynosów wynosi 6,9/100000 u dziewcząt i 4,8/100000 u chłopców (3). Dzieci, u których ujawnia się cukrzyca typu 2, mają nadwagę lub otyłość, a cukrzyca występuje przede wszystkim w rodzinach Amerykanów pochodzenia indiańskiego, afroamerykańskiego i azjatyckiego lub hiszpańskiego (4). Epidemiologia cukrzycy typu 1 Cukrzycę typu 1 w przeszłości określano cukrzycą młodzieńczą, ze skłonnością do ketozy, autoimmunologiczną, insulinozależną (IDDM insulin-dependent diabetes mellitus). W 1997 r. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA American Diabetes Association) i w 1998 r. Komitet

14 Rycina 16. Chorobowość z powodu cukrzycy typu 1 (0-14 lat) w 2010 r. w poszczególnych regionach. Rycina 18. Zapadalność na cukrzycę typu 1 (z uwzględnieniem wieku) w Finlandii. Ekspertów ds. Klasyfikacji i Diagnostyki Cukrzycy WHO wprowadziły akceptowane we wszystkich krajach określenie cukrzyca typu 1. Jest to choroba heterogenna co do etiopatogenezy, przebiegu klinicznego i markerów biologicznych. Powszechnie wiadomo, że podobnie jak w cukrzycy typu 2, rozwój cukrzycy typu 1 rozpoczyna się na wiele miesięcy, a nawet lat przed klinicznym jej ujawnieniem się. Przed 40 laty zauważono, że cukrzyca typu 1 skojarzona jest z naciekiem komórek układu immunologicznego w trzustce, obecnie często określanym jako zapalenie wysp (insulitis). Na początku lat 70. XX wieku zwrócono uwagę na uwarunkowania genetyczne i środowiskowe. Chorobowość z powodu cukrzycy typu 1 na świecie z uwzględnieniem poszczególnych kontynentów przedstawiono na rycinie 16 (1). U dzieci 14 r.ż. najwyższa chorobowość obserwowana jest w krajach Południowo- Rycina 17. Zapadalność na cukrzycę typu 1 na świecie u dzieci 14 lat w różnych regionach świata. -Wschodniej Azji, Europie, Północnej Ameryce i na Karaibach (od 100 do 150000 dzieci), a najniższa w krajach Zachodniego Pacyfiku, Południowej i Centralnej Ameryce oraz Afryce (od ponad 30 do 40000). Na świecie w 2010 r. cukrzycę typu 1 stwierdzano u prawie pół miliona dzieci, a w Polsce u około 17000 dzieci. Zapadalność na cukrzycę typu 1 wzrasta na całym świecie, a wiek rozpoznania choroby obniża się. Największą chorobowość u dzieci obserwuje się w krajach leżących w basenie Morza Bałtyckiego oraz na Sardynii (Włochy). W tej grupie wiekowej wykazuje ona duże zróżnicowanie nie tylko w poszczególnych krajach i grupach etnicznych, ale także w obrębie danego państwa (różnice są nawet 500-krotne), co w powiązaniu z szybkim wzrostem zachorowań na cukrzycę typu 1 w ostatnich latach przemawiać może za udziałem czynników środowiskowych w etiopatogenezie tej postaci cukrzycy. Wysoką zapadalność stwierdzono w 21 krajach,

Epidemiologia cukrzycy między innymi w Szwecji i Norwegii, wśród ludności zamieszkującej Amerykę Północną, Kanadę i Wyspy Księcia Edwarda, pośrednią w połowie krajów europejskich (18 z 39) i w Afryce, a niską w Azji. Najwyższa zapadalność była i jest w Finlandii i na Sardynii (odpowiednio 45/100000/rok i 37/100000/ rok), a najniższa w Chinach i Wenezueli (0,1/100000/rok). Zapadalność u chłopców i dziewcząt jest podobna. W okresie pokwitania wzrasta u obu płci, a w późniejszym czasie zmniejsza się u dziewcząt, ale nie u młodych mężczyzn (29-35 lat) (6). Wśród ludzi rasy kaukaskiej jest większa w porównaniu z ludnością mongolską i murzyńską. Znaczne różnice obserwowano także wśród rasy kaukaskiej zamieszkałej we względnie małych, zamkniętych społecznościach. Dla przykładu zapadalność w krajach nordyckich (Finlandia, Szwecja, Norwegia) była 2-4-krotnie większa niż w Estonii i 2-3-krotnie większa niż w Oceanii. W Finlandii ostatnio współczynnik osiągnął największą wartość 45,2/100000/rok, z rocznym wzrostem o 3,6%. Przewiduje się, że w 2010 roku wzrośnie on do 50/100000/ rok i do ponad 30/100000/rok w wielu innych krajach. Zapadalność na cukrzycę typu 1 w Finlandii w poszczególnych grupach wiekowych przedstawiono na rycinie 18. 15 Wzrost zapadalności jest podobny we wszystkich grupach wiekowych, ale największy u dzieci <5. roku życia. Z przedstawionych danych jednoznacznie wynika, że chorobowość/zapadalność na cukrzycę, szczególnie typu 2, zwiększa się. Dlatego też znajomość epidemiologii, zasad wczesnego rozpoznawania cukrzycy i jej powikłań oraz właściwego leczenia pomocna będzie lekarzom wszystkich specjalności w zapobieganiu przedwczesnemu inwalidztwu i umieralności. Piśmiennictwo 1. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-1197. 2. International Diabetes Federation, fourth edition, 2009. 3. Bell R.A., Mayer-Davis E.J., Beyer J.W., D Agostino R.B. Jr., Lawrence J.M., Linder B., Liu L.L., Marcovina S.M., Rodriguez B.L., Williams D., et al.: Diabetes in non-hispanic white youth: prevalence, incidence, and clinical characteristics: the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 2009;32(Suppl. 2):S102-S111. 4. Fried V.M., Prager K., MacKay H.P., Xia H.: Chartbook on trends in the health of Americans. Health, United States, 2003. Hyattsville MD, National Center for Health Statistics. 5. Janeczko D., Kopczyński J., Lewandowski Z., et al.: Mortality from cardiovascular diseases in patients with type 2 diabetes. Przegląd Lekarski 2000;57:4. 6. Verge C.T.: Rozprawa doktorska. University of Sydney, 1994.

16 Rozpoznawanie i klasyfikacja cukrzycy Danuta Janeczko Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Przed 200 laty cukrzycę rozpoznawano na podstawie stężenia glukozy w moczu, a w latach późniejszych także na podstawie stężenia glukozy we krwi. Do końca lat 70. ubiegłego wieku nie było jednolitych kryteriów diagnostycznych ani klasyfikacji cukrzycy. Według kryteriów zaproponowanych przez WHO w 1980 roku i uzupełnionych w 1985 roku cukrzycę rozpoznawano na podstawie typowych objawów klinicznych i wartości glikemii na czczo 140 mg/dl (8,0 mmol/l) lub glikemii przypadkowej 200 mg/dl (11,1 mm l/l). W 1997 roku obniżono diagnostyczną wartość glikemii na czczo do 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l). Kryteria te zostały powszechnie zaakceptowane zarówno w praktyce klinicznej, jak i badaniach naukowych. Oznaczanie glikemii na czczo jest na ogół testem powtarzalnym i wiarygodnym, chociaż nie zawsze identyfikuje tę samą grupę chorych co doustny test tolerancji glukozy. Aktualnie obowiązujące kryteria rozpoznawania cukrzycy to: glikemia na czczo 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l), objawy kliniczne hiperglikemii (wzmożone pragnienie, wielomocz, chudnięcie) oraz przygodna glikemia 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l), glikemia w doustnym teście tolerancji glukozy po 2 godz. 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l), glikemia 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l) powinna być potwierdzona w następnym dniu. Tabela 1. Rozpoznanie cukrzycy i innych postaci hiperglikemii (wg Światowej Organizacji Zdrowia 1999, Polskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2011). Szczegółowe zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej przedstawiono w tabeli 1 (7, 8, 9, 10). Krew do oceny stężenia glukozy należy pobierać w godzinach porannych, na czczo, 8-14 godz. od spożycia ostatniego posiłku, po przespanej nocy. Nie należy ograniczać spożycia węglowodanów przez co najmniej 72 godz. przed badaniem ani stosować leków diabetogennych (steroidy, tiazydy, β-adrenolityki). Stężenie glukozy należy oznaczać w osoczu krwi żylnej, a nie w pełnej krwi żylnej lub włośniczkowej. Stężenie glukozy we krwi włośniczkowej na czczo jest bowiem o ok. 18 mg/dl (1,0 mmol/l) niższe w porównaniu z osoczem krwi żylnej (natomiast po posiłkach wartości te są takie same). Próbka krwi winna być dostarczona do laboratorium nie później niż w ciągu 60 min po jej pobraniu, a krwinki czerwone oddzielone od osocza. Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej: na czczo 100 mg/dl (5,6 mmol/l) uznawane jest za wartość prawidłową, w granicach 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) za nieprawidłową glikemię na czczo (IFG impaired fasting glucose), w 120. minucie po doustnym podaniu 75 g glukozy (OGTT oral glucose tolerance test) w granicach 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) za nieprawidłową tolerancję glukozy (IGT impaired glucose tolerance). Cukrzyca rozpoznawana jest po dwukrotnym stwierdzeniu glikemii na czczo

Rozpoznawanie i klasyfikacja cukrzycy 126 mg/dl (7,0 mmol/l) lub też w 120. minucie OGTT 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Podkreśla się dużą wartość rozpoznawania stanów hiperglikemicznych w celu określenia osób zagrożonych rozwojem powikłań cukrzycy dotyczących tętnic (makroangiopatia) i tętniczek (mikroangiopatii). Umożliwia to podjęcie właściwych działań, gdyż od wielkości hiperglikemii zależy rodzaj zagrożenia, wymagający określonego postępowania terapeutycznego (3, 6, 7). W algorytmie podane są preferowane obecnie oznaczenia wartości glikemii w osoczu krwi żylnej. W stanie przedcukrzycowym i w pierwszych latach trwania cukrzycy dominuje hiperglikemia poposiłkowa (bezobjawowa, trudna do rozpoznania, ale prowadząca do glukotoksyczności). Defekt komórek β trzustki pojawia się później i powoduje zaburzenia wydzielania insuliny, prowadząc do hiperglikemii na czczo. W 2009 r. Międzynarodowy Komitet Ekspertów złożony z przedstawicieli Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA American Diabetes Association), Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF International Diabetes Federation) i Europejskiego Stowarzyszenia Grupy ds. Cukrzycy (EASD European Association for the Study of Diabetes) zalecił badanie hemoglobiny glikowanej (HbA 1c ). Jej stężenie 6,5% pozwala na rozpoznanie cukrzycy. W 2010 r. ADA adaptowało te kryteria i utrzymało w 2011 roku (9, 10). 17 Klasyfikacja cukrzycy Próby klasyfikacji cukrzycy podejmowano już od drugiej połowy XIX wieku. Zawsze uwzględniano dwa główne jej typy, ale posługiwano się różnym nazewnictwem ze względu na różnorodność objawów (masa ciała, wiek ujawnienia się cukrzycy, jej przebieg, sposób leczenia, rodzaj powikłań itp.). W 1979 r. Komitet Ekspertów ds. Cukrzycy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) opracował zasady klasyfikacji i kryteria rozpoznania cukrzycy oraz innych zaburzeń gospodarki węglowodanowej, głównie na podstawie czynników etiopatogenetycznych, z uwzględnieniem postaci klinicznych i stanów statystycznego ryzyka (1). W 1985 roku Grupa Badawcza WHO uzupełniła te zasady i do 1999 r. były one stosowane w wielu krajach świata, w tym w Polsce (2). Od ich wprowadzenia minęło wiele lat, w czasie których, dzięki rozwojowi głównie biologii molekularnej, lepiej poznano etiopatogenezę cukrzycy, jej przebieg kliniczny oraz uwarunkowania powikłań i chorób towarzyszących. Dlatego też Komitet ds. Rozpoznania i Klasyfikacji Cukrzycy Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) w 1997 roku zaproponował niewielkie zmiany w istniejącej już klasyfikacji, istotne natomiast w zakresie kryteriów rozpoznawania zaburzeń przemiany glukozy. W 1998 roku Konferencja Regionu Europejskiego Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (IDF-Europe) opracowała Desktop guidelines, zasady postępowania w cukrzycy typu 1 (insulinozależnej), a następnie w 1999 roku typu 2 oraz odrębne wytyczne pediatryczne (3, 4, 5). Uwzględniały one dwa główne typy cukrzycy: typ 1 (cukrzyca insulinozależna), typ 2 (cukrzyca insulinoniezależna), cukrzycę wtórną i skojarzoną, nieprawidłową tolerancję glukozy (IGT), cukrzycę ciężarnych oraz stany statystycznego ryzyka cukrzycy: przemijającą nietolerancję glukozy (epizody hiperglikemii u osób z prawidłowym metabolizmem węglowodanów) i potencjalną nietolerancję glukozy (cukrzyca lub inne czynniki ryzyka cukrzycy w najbliższej rodzinie). W kolejnych latach zmiany uzupełniono i obecnie wg ADA obowiązuje następująca klasyfikacja (10): cukrzyca typu 1 (uszkodzenie komórek β zazwyczaj prowadzące do absolutnego braku insuliny), cukrzyca typu 2 (defekt progresywnego wydzielania insuliny prowadzący do insulinooporności), inne specyficzne typy cukrzycy spowodowane np. defektami genetycznymi komórek β, defektami genetycznymi działania insuliny, chorobami zewnątrzwydzielniczymi trzustki (torbielowate zwłóknienie), cukrzyca indukowana chemicznie lub polekowa (leczenie HIV/AIDS i po przeszczepieniu narządów),

18 cukrzyca ciążowa (rozpoznana w czasie ciąży, niebędąca ewidentnie jawną cukrzycą). Cukrzyca typu 1 zazwyczaj ujawnia się w wieku dziecięcym lub młodzieńczym, rzadko w późniejszym okresie życia. Ta postać cukrzycy wywołana jest procesem autoimmunologicznym niszczącym komórki β trzustki u osób genetycznie predysponowanych oraz czynnikami środowiskowymi. Ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1 jest większe u osób, u których choroba ta występuje rodzinnie. Nasila się ono zwłaszcza, gdy na cukrzycę choruje ojciec (ryzyko zachorowania jest większe niż w przypadku choroby matki, brata lub siostry). Za predyspozycje genetyczne odpowiedzialne są przede wszystkim geny układu Human Leukocyte Antigens (HLA) zlokalizowane na chromosomie 6. oraz w mniejszym stopniu inne geny. Geny prodiabetyczne to allele klasy I B8 i B15, oraz klasy II DR3 i DR4, natomiast działanie protekcyjne wykazują allele DQB1 i DQA1. Wśród czynników środowiskowych wpływających na rozwój cukrzycy wymienia się: zbyt krótki okres karmienia piersią, wczesne rozpoczęcie karmienia niemowląt mlekiem krowim lub jego mieszankami, dietę bogatą w gluten, wprowadzanie do diety produktów zbożowych, zwyczaje żywieniowe, takie jak stosowanie sztucznych substancji słodzących, ekspozycję na związki toksyczne (N-nitrozopochodne), czynniki stresogenne, niedobór witaminy D 3, a także poprawę higieny i opieki zdrowotnej. Czynnikami środowiskowymi o działaniu ochronnym są: karmienie piersią co najmniej przez pierwsze 6 miesięcy, szczepienia ochronne, wczesna suplementacja witaminy D 3, dieta bogata w kwasy tłuszczowe wielonienasycone Ω 3,6, współistnienie chorób atopowych, wczesny kontakt z czynnikami infekcyjnymi. Wśród czynników środowiskowych uwzględnia się również zakażenia wirusowe. Zaobserwowano, że dzieci z cukrzycą typu 1 częściej (nawet 10-krotnie) chorują na infekcje enterowirusowe w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami, a u osób z objawami reakcji autoimmunologicznej (obecność specyficznych przeciwciał) wirusy te wykrywane są niemal czterokrotnie częściej. Wywołują one infekcje przewodu pokarmowego, układu oddechowego i nerwowego. Nie dostarczono wprawdzie dowodów, że wirusy te wywołują cukrzycę typu 1, ale uważa się, że są potencjalnie z nią związane poprzez uruchamianie procesu autoimmunologicznego. Są to: Picornaviridae (coxsackie B, wirusy polio, enterowirusy), Herpesviridae (wirusy cytometalii, Epsteina-Barr), Togaviridae (wirusy różyczki), Arenaviridae (arenawirusy, wirusy LCM), Retroviridae (retrowirusy), Paramyxoviridae (wirusy nagminnego zapalenia przyusznic, odry). Przyczyny procesu autoimmunologicznego w cukrzycy typu 1 nie są w pełni wyjaśnione, ale uważa się, że jest on wynikiem predyspozycji genetycznych i działania czynników środowiskowych. Wykładnikami procesu immunologicznego są przeciwciała przeciwko: komórkom wysp trzustki (ICAs islet cell antibodies), dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GADA glutamic acid decarboxylase autoantibodies), fosfatazie tyrozyny białkowej IA-2A, insulinie endogennej (IAAs insulin autoantibodies). Podkreślić należy, że w badaniu UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) występowanie przeciwciał stwierdzono u 12% chorych na cukrzycę typu 2 (11). Istotne różnice pomiędzy cukrzycą typu 1 i 2 przedstawiono w tabeli 2. Na podstawie objawów klinicznych cukrzycę typu 2 rozpoznaje się tylko w połowie przypadków. U znacznej części chorych przebiega ona przez wiele lat bezobjawowo i rozpoznawana jest w okresie powikłań. Średni czas trwania cukrzycy typu 2 w czasie jej klinicznego rozpoznania wynosi 9-12 lat. W grupach ryzyka u wszystkich osób powyżej 45. roku

Rozpoznawanie i klasyfikacja cukrzycy życia konieczne jest zatem wykonywanie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy. Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego badania takie powinny być wykonywane co 3 lata, a niezależnie od wieku co roku u osób z następujących grup ryzyka (7): z nadwagą lub otyłością (BMI >25 kg/m 2 ), z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo), mało aktywnych fizycznie, z grupy środowiskowej lub etnicznej czę- ściej narażonych na cukrzycę, u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo (>100 mg/dl; >5,6 mmol/l) lub nieprawidłową tolerancję glukozy, u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową, u kobiet, które urodziły dziecko o masie >4 kg, u osób z nadciśnieniem tętniczym ( 140/90 mmhg) z hiperlipidemią [stężenie HDL cholesterolu <40 mg/dl (<1,0 mmol/l) i/lub triglicerydów >250 mg/dl (>2,85 mmol/l)], u kobiet z zespołem policystycznych jajników, u osób z chorobą układu sercowo-naczyniowego. Cukrzyca typu LADA (latent autoimmune diabetes in adults) jest późno ujawniającą się cukrzycą o podłożu autoimmunologicznym. Rozpoznawana jest >35. roku życia i w ciągu pierwszych 6 miesięcy od rozpoznania nie wymaga bezwzględnego leczenia insuliną. W surowicy wykrywane są przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-gad) lub przeciwwyspowe (ICAs) oraz obniżone stężenie peptydu C. W grupie chorych z cukrzycą typu 2 rozpoznaną po 35. roku życia cukrzyca LADA występuje u 5-10%. Do pewnego rozpoznania tego typu cukrzycy konieczne jest oznaczenie wyżej wymienionych przeciwciał, przede wszystkim anty-gad, gdyż objawy kliniczne nie zawsze pozwalają na ostateczne rozpoznanie. Fenotypowo ta postać cukrzycy objawia się częściej jako cukrzyca typu 2 niż 1. U chorych na cukrzycę typu LADA częściej w rodzinie występuje inna choroba z autoagresji lub Tabela 2. Różnice pomiędzy typami cukrzycy. 19 choroba autoimmunologiczna niż w populacji ogólnej. Leczeniem z wyboru w tym typie cukrzycy jest insulinoterapia. Cukrzyca monogenowa stanowi 1-2% wszystkich przypadków cukrzycy. Do jej ujawnienia dochodzi w wyniku pojedynczych mutacji. Większość postaci związana jest z defektem wydzielania insuliny. Najczęstszą jest cukrzyca typu MODY (maturity onset diabetes of the young), mitochondrialna i noworodkowa. Cukrzyca typu MODY jest cukrzycą wieku dojrzałego (typu 2) występującą u osób młodych. Akronim ten po raz pierwszy został użyty w 1975 r. Klasyczne nazewnictwo podtypów MODY (z numeracją) jest obecnie zastępowane mianownictwem uwzględniającym oficjalne skróty systematycznych nazw genów odpowiadających za jej rozwój. Cukrzyca MODY spowodowana jest grupą dziedziczonych autosomalnie dominująco monogenowych defektów komórek β trzustki. Charakteryzuje się wczesnym i łagodnym początkiem, bez kwasicy ketonowej oraz zachowaną produkcją insuliny. Rozpoznanie postaci monogenowych może zmienić leczenie i rokowanie u chorego, jak i zachowanie członków jego rodziny. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badań. Wyróżnia się 9 typów cukrzycy MODY. Najczęstszą postacią w Europie jest MODY-3 (75% ogółu cukrzycy typu MODY) związana z mutacją genu czynnika transkrypcyjnego (hepatocyte nuclear factor HNF homeoboks A). Drugim co do częstości jest typ MODY-2, spowodowany nieprawidłową czynnością glukokinazy, enzymu przekształcającego glukozę w glukozo-6-fosforan. Rzadko występującymi postaciami są: MODY-1, MODY-4 i MODY-6. Najczęściej mutacje dotyczą genu HNF-1α

20 (hepatocyte nuclearfactor 1α) na chromosomie 12. i genu dla glukokinazy na chromosomie 7. W rzadziej występujących podtypach MODY mutacje dotyczą genu hepatocyte nuclear factor (HNF-4α, HNF-1β), insulin promotor factor (IPF-1) i NeuroD1. Cukrzyca noworodkowa (neonatal diabetes mellitus) jest rzadką chorobą występującą z częstością 1/300-400000 żywo urodzonych dzieci. Rozpoznawana jest najczęściej w pierwszych 6 miesiącach życia, często powraca w okresie dojrzewania, ale w połowie przypadków wymaga leczenia do końca życia. Stanowi podgrupę cukrzyc monogenowych klasyfikowanych przez WHO jako inne specyficzne typy cukrzycy. Wyróżnia się dwie postacie cukrzycy noworodkowej: przejściową cukrzycę noworodkową (TNDM transient neonatal diabetes mellitus) ustępującą zwykle w ciągu 12 tygodni od rozpoznania. Może ona pojawić się ponownie w okresie dojrzewania lub ciąży, przetrwałą (utrwaloną) cukrzycę noworodkową (permanent neonatal diabetes mellitus). Defekty genetyczne działania insuliny. Do rzadkości należą mutacje w genie kodującym receptor dla insuliny. U chorych tych występuje hiperinsulinemia i hiperglikemia. Przebieg choroby może być różnorodny, od łagodnego do ciężkiego. U niektórych chorych z tym typem cukrzycy występuje rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans), a u kobiet wirylizacja i powiększone, torbielowate jajniki. Ciężkimi postaciami choroby są: krasnoludkowatość (leprechaunizm) i zespół Rabsona-Mendenhalla. Rozpoznawane są one zwykle w dzieciństwie z powodu cech dysmorfii. Do defektów genetycznych związanych z działaniem insuliny należy też cukrzyca z zespołem lipoatrofii. Cukrzyca wynikająca z uszkodzenia trzustki może pojawić się w wyniku każdego procesu chorobowego uszkadzającego ten narząd, jak zapalenie, operacyjne usunięcie trzustki, uraz, rak trzustki, infekcja, ciężka mukowiscydoza, hemochromatoza, choroba Addisona itp. Cukrzyca w przebiegu chorób układu dokrewnego może wystąpić u osób z nadmiernym wydzielaniem hormonów antagonistycznych w stosunku do insuliny: hormonu wzrostu (akromegalia), kortyzolu (zespół Cushinga), aldosteronu (zespół Conna), glukagonu (glukagonoma), somatostatyny (somatostatinoma), adrenaliny (guz chromochłonny nadnerczy). Cukrzyca polekowa ujawnia się w wyniku diabetogennego działania leków. Są to: diuretyki tiazydowe, β-adrenolityki, glikokortykosteroidy, kwas nikotynowy, leki antyretrowirusowe stosowane w leczeniu AIDS/HIV (analogi nukleozydowe i nukleotydowe, nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy, inhibitory proteazy, inhibitory integrazy), trójcykliczne preparaty litu, tymoleptyki, leki stosowane po transplantacji narządów itp. Cukrzyca ciążowa (GDM gestational diabetes mellitus) nazwą tą określane są obecnie wszystkie zaburzenia tolerancji glukozy rozwijające się podczas ciąży. Na tę postać cukrzycy choruje 1-14% kobiet w ciąży. U niespełna 10% z nich cukrzyca rozpoznana była już przed ciążą (typu 1, 2 lub MODY); jest to cukrzyca przedciążowa (PADM pregestational diabetes mellitus), niepowikłana lub powikłana mikro- i/lub makroangiopatią. Pomiędzy 24. i 28. tygodniem ciąży lub wcześniej należy wykonać test przesiewowy i diagnostyczny. Ten pierwszy powinien być przeprowadzony w czasie pierwszej wizyty u ginekologa; nie jest konieczne, by pacjentka była na czczo. Jeżeli po podaniu 50 g glukozy glikemia w osoczu krwi żylnej po godzinie waha się w granicach 141-199 mg/dl, należy zweryfikować wynik testem diagnostycznym, po doustnym podaniu 75 g glukozy. Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie testu diagnostycznego wg WHO przedstawiono w tabeli 3. W kryteriach WHO nie podano wartości referencyjnych glikemii po godzinie. W wielu ośrodkach ta wartość glikemii jest oznaczana i za referencyjne przyjmuje się stężenie glukozy <180 mg/dl (10,0 mmol/l). Po 6-12 tygodniach od porodu należy wykonać doustny test tolerancji glukozy (75 g), a w razie nieprawidłowego wyniku bada-

Rozpoznawanie i klasyfikacja cukrzycy Tabela 3. Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie wyników testu diagnostycznego (75 g glukozy) zmodyfikowane wg WHO (10). Okoliczności i czas badania Stężenie glukozy mg/dl Na czczo 100 5,6 2 godz. 140 7,8 ną skierować do poradni diabetologicznej (oznaczanie glikemii na czczo nie jest bowiem wystarczające). Nie tak dawno rozpoznawano jedynie cukrzycę typu 1 i 2 oraz cukrzycę ciążową. Obecnie rozpoznawane są typy LADA i MODY. Trwają dyskusje o cukrzycy podwójnej, zwanej także cukrzycą hybrydową, która na ogół występuje u dzieci i młodzieży z nadwagą i/lub otyłością. U chorych tych stwierdza się insulinooporność i zaburzenia gospodarki węglowodanowej oraz obecność przeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1. W tej postaci cukrzycy nakładają się fenotypy zarówno cukrzycy typu 1, jak i 2. Obowiązująca klasyfikacja w najbliższym czasie będzie wymagała modyfikacji. Piśmiennictwo Stężenie glukozy mmol/l 1. WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus. Second Report. Technical Report Series 646. WHO, Geneva, 1980. 21 2. Diabetes Mellitus. Report of a WHO Study Group. Technical Report Series 727. WHO, Geneva, 1985. 3. Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży. Aktualne (2000) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD). Medycyna Praktyczna, pediatria, wydanie specjalne 2001;1. 4. Guidelines for Diabetes Care. A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus. European Diabetes Policy Group 1998-1999. International Diabetes Federation European Region. Diabetic Medicine 1999;16. 5. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1977;20:1183-1197. 6. Alberti K.G.M.M., Zimmet P.Z. for the World Health Organization Consultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional Report of a WHO Consultation. Diabetic Med. 1998;15:539-553. 7. Podręczny poradnik postępowania w cukrzycy typu 2. European Diabetes Policy Group 1998-1999. Medycyna Praktyczna 1999;104 (Suppl. do nr 10). 8. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2011. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2011;7 (suplement A):A1-A46. 9. International Expert Committee; International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327-1334. 10. Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care 2011;34, Suppl.1;S11-S61. 11. UKPDS Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53 (Erratum Lancet 1999;354;602).

22 Leczenie cukrzycy typu 2 Mariusz Jasik, Natalia Chojnowska, Elżbieta Wójcik-Sosnowska, Waldemar Karnafel Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Wstęp problemy terapeutyczne w diabetologii stanowią wyzwanie wobec zwiększającej się liczby chorych na cukrzycę i stałego wzrostu kosztów leczenia tej choroby. Rozwój późnych powikłań cukrzycy, zwłaszcza sercowo- -naczyniowych, istotnie wpływa na znaczną nadumieralność w tej populacji pacjentów. Dowiedziono, że wieloczynnikowe leczenie poprawiające wyrównanie metaboliczne cukrzycy prowadzi do zmniejszenia częstości występowania późnych powikłań i w efekcie przynosi wymierne korzyści kliniczne i ekonomiczne, które przewyższają koszty terapii. Obecny stan wiedzy umożliwia zastosowanie nowoczesnego leczenia cukrzycy, które powinno być skuteczne, bezpieczne, dobrze tolerowane, a także możliwe do realizacji przez pacjentów pod względem finansowym. Prewencja cukrzycy typu 2 i stanów przedcukrzycowych Zaleca się wykonywanie badań przesiewowych u osób szczególnie zagrożonych rozwojem cukrzycy typu 2 i stanów przedcukrzycowych, do których zalicza się nieprawidłową glikemię na czczo i nieprawidłową tolerancję glukozy: na wystąpienie zaburzeń gospodarki węglowodanowej narażone są osoby powyżej 45. roku życia, z nadwagą (BMI 25 kg/m 2 ), mało aktywne fizycznie, u których stwierdzano nieprawidłową glikemię na czczo lub nietolerancję glukozy, z przebytą cukrzycą ciążową, kobiety, które urodziły dziecko o masie ciała powyżej 4 kg, chorzy z nadciśnieniem tętniczym, z zaburzeniami lipidowymi, z zespołem policystycznych jajników, z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Osoby z podwyższonym ryzykiem rozwoju cukrzycy i stanów przedcukrzycowych powinny dążyć do umiarkowanej redukcji masy ciała, zwiększenia regularnej aktywności fizycznej, unikania stosowania leków diabetogennych. w Polsce dotychczas nie zarejestrowano leków służących prewencji cukrzycy. Cele w leczeniu cukrzycy nowoczesne leczenie cukrzycy typu 2 obejmuje wiele aspektów opieki diabetologicznej, do których zalicza się między innymi optymalne wyrównanie glikemii, ciśnienia tętniczego, stężenia lipidów oraz masy ciała, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2011 roku. Kryterium ogólne wyrównania gospodarki węglowodanowej: HbA 1c 7%. Kryteria szczegółowe: HbA 1c 6,5% u chorych na cukrzycę typu 1 i u osób z krótkotrwałą cukrzycą typu 2. HbA 1c <8,0% u chorych w wieku >70 lat z cukrzycą trwającą >20 lat, u których występują istotne powikłania o charakterze makroangiopatii, np. przebyty zawał serca, udar mózgu. HbA 1c <6,5% u dzieci i młodzieży. HbA 1c <6,1% u kobiet planujących ciążę i będących w ciąży. HbA 1c <7% u osób >65. roku życia, jeśli przewidywany okres przeżycia przekracza 10 lat. Ważnym elementem kompleksowego wyrównania metabolicznego cukrzycy jest normalizacja parametrów gospodarki lipidowej. Stężenie cholesterolu całkowitego powinno

Leczenie cukrzycy typu 2 wynosić <175 mg/dl, cholesterolu frakcji LDL <100 mg/dl, cholesterolu frakcji HDL u mężczyzn >40 mg/dl, a u kobiet >50 mg/dl, stężenie triglicerydów <150 mg/dl. Zalecane stężenie cholesterolu frakcji LDL u chorych na cukrzycę i chorobę niedokrwienną serca wynosi <70 mg/dl. Bardzo ważne jest spełnienie kryteriów wyrównania wartości ciśnienia tętniczego, co istotnie ogranicza ryzyko wystąpienia zawału serca i udaru mózgu. Zalecane wartości ciśnienia skurczowego powinny wynosić <140 mmhg, a ciśnienia rozkurczowego <90 mmhg. W przypadku dobowej utraty białka z moczem powyżej 1 g celem terapii jest uzyskanie wartości ciśnienia tętniczego <125/75 mmhg. U osób ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym bez powikłań narządowych wskazane jest uzyskanie wartości ciśnienia tętniczego <130/80 mmhg. Docelowa wartość ciśnienia tętniczego w cukrzycy ciążowej wynosi <140/90 mmhg, u ciężarnych z nefropatią cukrzycową należy dążyć do uzyskania wartości <130/80 mmhg. należy pamiętać o normalizacji masy ciała. Zalecany wskaźnik masy ciała (BMI) nie powinien przekraczać u mężczyzn 25 kg/m 2, a u kobiet 24 kg/m 2. Zgodnie z zaleceniami Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF) obwód talii u mężczyzn powinien wynosić <94 cm, a u kobiet <80 cm. Edukacja diabetologiczna Edukacja diabetologiczna pozwala na ograniczenie późnych powikłań cukrzycy. Niezbędna jest zmiana sposobu żywienia umożliwiająca redukcję nadwagi i otyłości. Konieczne jest także zwiększenie aktywności fizycznej. Wskazana jest wczesna diagnostyka osób szczególnie zagrożonych chorobami układu krążenia, udarami mózgu, nowotworami, późnymi powikłaniami cukrzycy. 23 Zalecenia żywieniowe zalecenia dietetyczne dla chorych na cukrzycę powinny zmierzać do normalizacji masy ciała. Polegają one na eliminacji węglowodanów prostych, stosowaniu pieczywa z dużą zawartością ziaren zbóż, zwiększeniu spożycia warzyw (błonnik), ograniczeniu tłuszczów zwierzęcych, spożywaniu ryb, zwłaszcza morskich, zawierających znaczne ilości kwasów tłuszczowych wielonienasyconych omega-3. Należy ograniczyć spożycie sodu w diecie. Zaleca się dzielenie dobowej racji pokarmowej na kilka posiłków dostosowanych do trybu życia pacjenta. Podstawowe zapotrzebowanie kaloryczne chorych na cukrzycę wynosi 20-25 kcal/kg należnej masy ciała. zapotrzebowanie kaloryczne zwiększa się dodatkowo o około 30% u osób, które prowadzą siedzący tryb życia, i o około 50-100% u osób wykonujących umiarkowany bądź bardzo aktywny wysiłek fizyczny. Przyrost masy ciała o około 2 kg/ miesiąc występuje w przypadku zwiększenia podaży o 500 kcal/dzień i analogicznie ubytek masy ciała 2 kg/miesiąc podczas redukcji spożywanych posiłków o 500 kcal/ dzień. Spożywanie alkoholu, palenie tytoniu Spożywanie alkoholu przez chorych na cukrzycę nie jest zalecane. Kobiety chore na cukrzycę nie powinny spożywać więcej niż 20 g alkoholu na dobę, a mężczyźni do 30 g na dobę (10 g czystego alkoholu = 250 ml piwa o mocy 5%, 100 ml wina o mocy 12% lub 30 ml wódki o mocy 40%). Picie alkoholu należy traktować jako część dziennej podaży kalorii. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia hipoglikemii alkohol powinno się zawsze spożywać łącznie z posiłkami. Może on nie tylko nasilać działanie leków, lecz także zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia ich działań niepożądanych. Palenie tytoniu jest szczególnie szkodliwe, ponieważ powoduje przyspieszenie rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy, w szczególności sercowo-naczyniowych. Ponadto może zwiększać ryzyko rozwoju procesów nowotworowych. Wysiłek fizyczny Zalecana jest codzienna, umiarkowana aktywność fizyczna, uwzględniająca możliwości chorego i współistniejące schorzenia. Wysiłek fizyczny powinien być podejmowany regularnie, co najmniej co 2-3 dni. Zaleca się wykonywać 5-10-minutowe ćwiczenia