Formularz rekrutacyjny Projekt SKRZYDŁA DLA BIZNESU pracownia przedsiębiorczych osób niepełnosprawnych współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez American Systems sp. z o. o. na podstawie Umowy o dofinansowanie projektu nr UDA-POKL.06.02.00-30-147/12-00 zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Poznaniu w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samo zatrudnienia Data wpłynięcia Formularza do biura projektu... Podpis... Numer ewidencyjny... (wypełnia pracownik Beneficjenta) Niniejszy Formularz jest oceniany systemem punktowym zgodnie z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. Instrukcja wypełniania Formularza: 1. Swoją odpowiedź proszę zakreślić krzyżykiem w wyznaczonych miejscach. 2. W miejscach do tego przeznaczonych należy uzupełnić DRUKOWANYMI LITERAMI wymagane informacje. 3. Formularz należy wypełnić własnoręcznie lub elektronicznie. 4. Formularz należy parafować na każdej stronie. 5. Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól. Ocena Formularza jest oceną punktową i brak wymaganych informacji może skutkować przyznaniem mniejszej liczby punktów lub niezakwalifikowaniem do projektu. 6. Brak wymaganych własnoręcznych, czytelnych podpisów pod wszystkimi oświadczeniami znajdującymi się w Formularzu traktowany jest jako błąd formalny i może skutkować odrzuceniem Formularza i odstąpieniem od jego oceny. 7. Jeżeli na etapie oceny części I i II Formularza zostanie stwierdzone, iż uczestnik nie spełnia kryteriów grupy docelowej wskazanej w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, część III Formularza nie będzie podlegać ocenie. 1
UWAGA! Przed przystąpieniem do rekrutacji należy zapoznać się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie SKRZYDŁA DLA BIZNESU pracownia przedsiębiorczych osób niepełnosprawnych. Część I. Dane personalne potencjalnego Uczestnika projektu Dane osobowe Imię/imiona Nazwisko Data i miejsce urodzenia Seria i numer dowodu osobistego PESEL Telefon stacjonarny Dowód osobisty wydany przez: NIP Telefon komórkowy Adres e-mail Adres zamieszkania* Ulica Nr domu Miejscowość Gmina Nr lokalu Kod pocztowy Powiat Województwo Wykształcenie brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe *Należy podać adres zamieszkania, w rozumieniu Kodeksu Cywilnego, tj. miejscowość, w której przebywa się z zamiarem stałego pobytu. Adres ten powinien umożliwić kontakt w przypadku zakwalifikowania do projektu. Część II. Ankieta dotycząca statusu potencjalnego Uczestnika projektu (kandydata): Aktualny status zawodowy Oświadczam, że (zaznaczyć x - można zaznaczyć więcej niż jedną pozycję) należę do następujących/-cej grup/-y: osoby pozostające bez zatrudnienia przez okres co najmniej kolejnych 12 miesięcy w ciągu ostatnich 2 lat 2
(długotrwale bezrobotni) osoby pozostające bez zatrudnienia nie zarejestrowane w powiatowym urzędzie pracy osoby pozostające bez zatrudnienia zarejestrowane w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotne osoby pozostające bez zatrudnienia zarejestrowane w powiatowym urzędzie pracy jako poszukujące pracy osoby posiadające zatrudnienie kobiety, w tym: - powracające na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci - kobiety wchodzące po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci osoby niepełnosprawne osoby niepełnosprawne ruchowo osoby powyżej 45 roku życia osoby posiadające co najwyżej średnie wykształcenie osoby zamieszkujące w gminach wiejskich i miejsko-wiejskich oraz miastach do 25 tys. mieszkańców zamierzające podjąć zatrudnienie w obszarach niezwiązanych z produkcją roślinną i/lub zwierzęcą Źródła informacji o projekcie (zaznaczyć x można zaznaczyć więcej niż jedną pozycję) Prasa Radio Ośrodek Pomocy Społecznej Ulotka, plakat Powiatowy Urząd Pracy Rodzina, znajomi Internet Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Inne: Część III. Opis planowanej działalności gospodarczej Planuję założyć działalność gospodarczą w formie: osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą spółki cywilnej [dane wspólnika: Imię:, Nazwisko:, Miasto: ] 1. Opis planowanej działalności Proszę opisać przedmiot planowanej działalności, główne kategorie oferowanych usług/produktów oraz podać obszar, na jakim firma będzie działać. 3
2. Charakterystyka klientów Proszę scharakteryzować osoby (instytucje, przedsiębiorstwa), do których kierowana będzie oferta firmy. Proszę uzasadnić dlaczego wybrano taką grupę docelową. 4
3. Charakterystyka konkurencji Proszę podać, z jakich innych ofert mogą skorzystać klienci. Czym będzie się różnić oferta Wnioskodawcy na tle konkurencji? Czy produkt/usługa zapełnia niszę na rynku? 4. Stopień przygotowania inwestycji do realizacji Co jest niezbędne by planowane przedsiębiorstwo mogło sprawnie funkcjonować (odpowiedni lokal, sprzęt, pracownicy, uprawnienia, itp.)? Czy wnioskodawca podjął jakieś kroki by warunki te spełnić? 5
5. Zakres planowanej inwestycji Proszę wymienić wstępnie, jakie zakupy wnioskodawca planuje sfinansować w ramach otrzymanej dotacji? Proszę podać szacowane koszty poszczególnych elementów inwestycji. 6. Posiadane doświadczenie/wykształcenie przydatne do prowadzenia działalności Należy wymienić ukończone szkoły/uczelnie/szkolenia/kursy, opisać doświadczenie zawodowe, które jest istotne dla prowadzenia działalności gospodarczej. 6
Część IV. Oświadczenia Oświadczenia Oświadczam, że: 1. W przypadku rozpoczęcia przeze mnie działalności gospodarczej będzie ona zarejestrowana na terenie województwa wielkopolskiego. 2. Działalność gospodarcza, którą planuję założyć w ramach projektu, nie będzie prowadzona w: sektorze rybołówstwa i akwakultury, w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską (jeżeli wartość pomocy jest ustalana na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty prowadzące działalność gospodarczą objęte pomocą; udzielenie pomocy zależy od przekazania jej w części lub w całości producentom surowców), w zakresie drogowego transportu towarów na nabycie pojazdów przeznaczonych do takiego transportu, w sektorze górnictwa węgla. 3. Nie posiadam własnych środków finansowych/dochodów/oszczędności, które pozwolą na samodzielne sfinansowanie i założenie własnej działalności gospodarczej, a bez wsparcia finansowego przyznawanego w projekcie SKRZYDŁA DLA BIZNESU pracownia przedsiębiorczych osób niepełnosprawnych, nie będę w stanie samodzielnie sfinansować i założyć działalności gospodarczej lub/i założenie działalności będę musiał odłożyć w czasie. 4. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i go akceptuję. 5. Zgodnie z wymogami zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i Formularzu rekrutacyjnym jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie. 6. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 7. Jestem świadomy/a, że złożenie formularza rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 8. Przystępuję do projektu z własnej inicjatywy. 9. Mam świadomość, że działania projektowe (w tym m.in. szkolenia) mogą odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. 7
10. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz możliwości ich poprawiania, przetwarzanych przez American Systems sp. z o.o., ul. Grunwaldzka 5, 99-300 Kutno. Uprzedzony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.......... (Data złożenia formularza rekrutacyjnego oraz czytelny podpis potencjalnego Uczestnika Projektu) Załączniki 1. Załącznik nr 1 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Uczestnika projektu. 2. Załącznik Nr 2 do Formularza rekrutacyjnego Deklaracja uczestnictwa w projekcie. 3. Załącznik nr 3 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o nieprowadzeniu działalności gospodarczej. 4. Załącznik nr 4 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe. 5. Załącznik nr 5 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku pracy z Beneficjentem (Projektodawcą), partnerem lub wykonawcą w ramach projektu. 6. Załącznik nr 6 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o braku powiązań z Beneficjentem (Projektodawcą), partnerem lub wykonawcą w ramach projektu. 7. Załącznik nr 7 do Formularza Rekrutacyjnego Deklaracja o przynależności do grupy docelowej. 8. Załącznik nr 8 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Uczestnika projektu o nieotrzymaniu dotacji inwestycyjnej. 9. Załącznik nr 9 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Uczestnika projektu o niekorzystaniu z innych form wsparcia. 10. Załącznik nr 10 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis lub 11. Załącznik nr 11 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis. 12. Załącznik nr 12 - Aktualne zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status bezrobotnego. 13. Załącznik nr 13 - Orzeczenie o posiadaniu stopnia niepełnosprawności. Wszystkie kserokopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem na każdej stronie (przy użyciu niebieskiego tuszu) sformułowaniem: Poświadczam za zgodność z oryginałem, opatrzonym datą i podpisem. 8
Załącznik nr 1 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Uczestnika projektu. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. SKRZYDŁA DLA BIZNESU pracownia przedsiębiorczych osób niepełnosprawnych oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu SKRZYDŁA DLA BIZNESU pracownia przedsiębiorczych osób niepełnosprawnych, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL). 4) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Poznaniu, beneficjentowi realizującemu projekt American Systems sp. z o.o., ul. Grunwaldzka 5, 99-300 Kutno oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Ad Rem Szkolenia Doradztwo Grzegorz Bednarek, os. Rzeczypospolitej 13/10, 61-397 Poznań. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL. 5) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 6) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.......... (Miejscowość, data oraz czytelny podpis Uczestnika Projektu) 9
Załącznik Nr 2 do Formularza rekrutacyjnego Deklaracja uczestnictwa w projekcie. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Tytuł projektu SKRZYDŁA DLA BIZNESU pracownia przedsiębiorczych osób niepełnosprawnych Imię: Nazwisko: Adres:....... Ja, niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestniczenie w projekcie SKRZYDŁA DLA BIZNESU pracownia przedsiębiorczych osób niepełnosprawnych nr POKL.06.02.00-30-147/12 przewidzianego do realizacji przez American Systems sp. z o.o., ul. Grunwaldzka 5, 99-300 Kutno w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 (PO KL) oraz że nie jestem uczestnikiem innego projektu realizowanego w ramach Podziałania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia PO KL w województwie wielkopolskim. (miejscowość, data) (czytelny podpis) 10
Załącznik nr 3 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o nieprowadzeniu działalności gospodarczej. OŚWIADCZENIE O NIEPROWADZENIU ZAREJESTROWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a.. (imię i nazwisko).. (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym nr wydanym przez..... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że nie prowadziłam/em zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu pn. SKRZYDŁA DLA BIZNESU pracownia przedsiębiorczych osób niepełnosprawnych nr POKL.06.02.00-30-147/12 realizowanego przez American Systems sp. z o.o., ul. Grunwaldzka 5, 99-300 Kutno.... (miejscowość, data).... (czytelny podpis) 11
Załącznik nr 4 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe. OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI ZA PRZESTĘPSTWA SKARBOWE Ja niżej podpisany/a.... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych... (miejscowość, data).... (czytelny podpis) 12
Załącznik nr 5 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku pracy z Beneficjentem (Projektodawcą), partnerem lub wykonawcą w ramach projektu. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a. (imię i nazwisko). (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym nr wydanym przez..... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z Beneficjentem (Projektodawcą), partnerem lub wykonawcą w ramach projektu SKRZYDŁA DLA BIZNESU pracownia przedsiębiorczych osób niepełnosprawnych nr POKL.06.02.00-30-147/12, realizowanym przez American Systems sp. z o.o., ul. Grunwaldzka 5, 99-300 Kutno... (miejscowość, data).... (czytelny podpis) 13
Załącznik nr 6 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o braku powiązań z Beneficjentem (Projektodawcą), partnerem lub wykonawcą w ramach projektu. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a. (imię i nazwisko). (adres zamieszkania legitymujący/a się dowodem osobistym nr wydanym przez......... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że w projekcie SKRZYDŁA DLA BIZNESU pracownia przedsiębiorczych osób niepełnosprawnych nr POKL.06.02.00-30-147/12, realizowanym przez American Systems sp. z o.o., ul. Grunwaldzka 5, 99-300 Kutno a) nie łączy lub nie łączył mnie z beneficjentem i/lub pracownikiem/współpracownikiem/ wspólnikiem/członkiem lub osobą bliską 1 beneficjenta, partnera lub wykonawcy uczestniczącego w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli; b) nie jestem członkiem organów zarządzających i organów nadzorczych beneficjenta, partnera lub wykonawcy oraz w ciągu ostatnich 2 lat nie byłem/am członkiem organów zarządzających i organów nadzorczych beneficjenta, partnera lub wykonawcy; 1 Rozumie się przez to osobę bliską pracownika/ współpracownika/ wspólnika/ członka beneficjenta, partnera lub wykonawcy w projekcie bądź osobę bliską samego beneficjenta, partnera lub wykonawcy w projekcie. 14
c) nie pozostaję w stosunku prawnym mogącym budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności względem beneficjenta, partnera lub wykonawcy w projekcie lub uzasadnione wątpliwości co do bezstronności przebiegu procesu rekrutacji i przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości; d) nie jestem pracownikiem/ współpracownikiem/ wspólnikiem/ członkiem lub osobą bliską2 beneficjenta, partnera lub wykonawcy w projekcie; e) nie pozostaję z beneficjentem, partnerem lub wykonawcą w projekcie w takim stosunku prawnym, który mógłby mieć wpływ na ich prawa lub obowiązki; f) nie posiadam udziałów lub akcji beneficjenta, partnera lub wykonawcy w projekcie; g) nie jestem osobą będącą pracownikiem/ współpracownikiem/ wspólnikiem/ członkiem lub osobą bliską podmiotu, który przygotował wniosek o dofinansowanie projektu; h) nie byłem/am i nie pozostaję z podmiotem, który przygotował wniosek o dofinansowanie projektu, w takim stosunku prawnym, który mógłby mieć wpływ na ich prawa lub obowiązki; i) nie posiadam udziałów lub akcji podmiotu, który przygotował wniosek o dofinansowanie projektu. Jednocześnie deklaruję, iż w przypadku zaistnienia powyższych lub innych przesłanek wskazujących na moje powiązanie z beneficjentem/partnerem/wykonawcą/ podmiotem przygotowującym wniosek o dofinansowanie projektu, niezwłocznie zgłoszą ten fakt beneficjentowi... (miejscowość, data).... (czytelny podpis) 2 Osobą bliską jest małżonek, wstępny, zstępny, rodzeństwo, powinowaty w tej samej linii lub stopniu, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia oraz jej małżonek, a także osoba pozostająca we wspólnym pożyciu. 15
Załącznik nr 7 do Formularza Rekrutacyjnego Deklaracja o przynależności do grupy docelowej. DEKLARACJA Projekt: SKRZYDŁA DLA BIZNESU pracownia przedsiębiorczych osób niepełnosprawnych nr POKL.06.02.00-30- 147/12, realizowany przez American Systems sp. z o.o., ul. Grunwaldzka 5, 99-300 Kutno Imię Nazwisko Adres........... Ja, niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy w Pile/Złotowie/Czciance/Chodzieży/Słupcy/Kole/Turku/Koninie/Jarocinie/Pleszewie/Gostyniu/Środzie Wielkopolskiej/Wrześni/Gnieźnie/Wągrowcu/Szamotułach i jednocześnie należącą do niżej wymienionych grup: osoba niepełnosprawna, mieszkaniec powiatu pilskiego lub złotowskiego lub czarnkowsko-trzcianeckiego lub chodzieskiego lub słupeckiego lub kolskiego lub tureckiego lub konińskiego lub m. Konin lub jarocińskiego lub pleszewskiego lub gostyńskiego lub szamotulskiego lub wągrowieckiego lub gnieźnieńskiego lub wrzesińskiego lub średzkiego.... (miejscowość, data)... (podpis) 16
Załącznik nr 8 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Uczestnika projektu o nieotrzymaniu dotacji inwestycyjnej. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a..... (imię i nazwisko). (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym nr wydanym przez..... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że w trakcie okresu programowania 2007-2013 nie otrzymałam dotacji inwestycyjnej, uczestnicząc w innych projektach o podobnych formach wsparcia... (miejscowość, data).... (czytelny podpis) 17
Załącznik nr 9 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Uczestnika projektu o niekorzystaniu z innych form wsparcia. OŚWIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU Z INNYCH FORM WSPARCIA Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a. (imię i nazwisko). (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym nr wydanym przez...... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że skorzystałem(am)/nie skorzystałem(am) 3 i nie korzystam obecnie ze wsparcia w postaci pakietu szkoleniowo doradczego pochodzącego z innych źródeł, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz w ramach Działania 6.2 lub Poddziałania 8.1.2 POKL. że skorzystałem(am)/nie skorzystałem(am) 1 ze wsparcia na założenie tej samej działalności gospodarczej, na którą uzyskałem środki w ramach Działania 6.2, pochodzącego z innych źródeł, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz w ramach Działania 6.2 lub Poddziałania 8.1.2 POKL... (miejscowość, data).... (czytelny podpis) 3 Niepotrzebne skreślić 18
Załącznik nr 10 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a. (imię i nazwisko). (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym nr wydanym przez......... UWAGA: oświadczam że w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych podmiot, którego byłem właścicielem nie otrzymał pomocy de minimis. Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z dnia 24 marca 2007 r., Dz. U. Nr 59, poz. 404) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 oraz art. 40 ust. 1 i ust. 3 pkt. 2 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 EURO... (miejscowość, data).... (czytelny podpis) 19
Załącznik nr 11 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis. Imię i nazwisko lub Nazwa Wnioskodawcy... Numer identyfikacji podatkowej... Adres i siedziba Wnioskodawcy... INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Zestawienia pomocy publicznej otrzymanej w okresie od dnia... do dnia... (wstawić datę ubiegania się o pomoc) Oświadczam, że suma wartości pomocy wliczanej do pomocy de minimis, obliczona zgodnie z obowiązującymi przepisami dotyczącymi postępowania w sprawach pomocy publicznej, otrzymana przez (imię i nazwisko/ nazwa Wnioskodawcy).. w bieżącym roku kalendarzowym * oraz w dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych 4* wynosi brutto...zł, co stanowi równowartość...eur 1. Na sumę tę składa się pomoc uzyskana przez (imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy)... z następujących tytułów: Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w [EURO] Wartość wliczana do de minimis 1. 2. 3. Jednocześnie zobowiązuję się do dostarczenia do American Systems sp. z o.o., ul. Grunwaldzka 5, 99-300 Kutno zaświadczeń o pomocy de minimis uzyskanej po dniu złożenia przedmiotowego wniosku, a przed dniem podpisania umowy o przyznanie dofinansowania, wydanych zgodnie ze wzorem zawartym w załączniku do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. w sprawie zaświadczeń o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie (Dz. U. Nr 53, poz. 354 z późn. zm.). Dane osoby upoważnionej do występowania w imieniu Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... Stanowisko służbowe... Data i podpis... * W przypadku podmiotów, u których rok obrotowy nie pokrywa się z rokiem kalendarzowym, pod uwagę należy wziąć lata obrotowe. 1 Należy podać wartość pomocy w euro ustaloną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z 2007 r. Dz. U. Nr 59, poz.404 z późn. zm.). 20
Załącznik nr 12 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o niepełnosprawności. OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną............................................... (imię i nazwisko)........................................................................................................................................................................................ (adres) STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI: ZNACZNY UMIARKOWANY LEKKI Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych w Oświadczeniu. (miejscowość, data) (czytelny podpis) 21