Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej ul. Markowej 20 41-709 Ruda Śląska WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM. /... zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2004 Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.) Dane Wnioskodawcy: Imię i nazwisko PESEL: Telefon kontaktowy: Adres zamieszkania: ul. nr /, miasto, kod Adres zameldowania: ul. nr /, miasto, kod Dane ucznia/wychowanka ubiegającego się o stypendium szkolne: Imię i nazwisko/ LP. PESEL Nazwa i dokładny adres szkoły Adres zamieszkania 4. 5. 6. Sytuacja społeczna w rodzinie ( właściwe zaznaczyć ): RODZINA JEST PEŁNA: TAK NIE W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć) BEZROBOCIE 1 NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ 2 DŁUGOTRWAŁA CHOROBA 3 4. WIELODZIETNOŚĆ 5. BRAK UMIEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA FUNKCJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ 6. ALKOHOLIZM 7. NARKOMANIA 9. ZDARZENIE LOSOWE 4 1 należy udokumentować poprzez dostarczenie aktualnego zaświadczenia o zarejestrowaniu w Powiatowym Urzędzie Pracy 2 należy udokumentować poprzez dostarczenie orzeczenia o niepełnosprawności 3 należy udokumentować poprzez dostarczenie zaświadczenia lekarskiego 4 należy udokumentować okoliczność zaistnienia zdarzenia losowego 1
4. Oświadczam, że moja rodzina 5 składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Stopień L.p. Imię i nazwisko PESEL Miejsce pracy - nauki pokrewieństwa 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 5. Deklaracja o wysokości dochodów 6 : a. oświadczam, ze dochody moje i członków mojego gospodarstwa domowego za miesiąc wynosiły: L.p. Imię i nazwisko Źródło dochodu Wysokość dochodu w zł 4. 5. 6. Razem dochód gospodarstwa domowego: Suma miesięcznych dochodów na jednego członka rodziny wynosi: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 KK potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w deklaracji. podpis Wnioskodawcy 5 rodzina - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące 6 dochody należy udokumentować 2
9 dochód miesięczny z 1 ha przeliczeniowego wynika z przepisu art. 8 ust. 9 ustawy o pomocy społecznej. Hektary przeliczeniowe należy udokumentować 3 b) zobowiązania ponoszone przez członków gospodarstwa domowego: ALIMENTY ŚWIADCZONE NA RZECZ INNYCH OSÓB 7 Lp. Imię i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentów Imię i nazwisko osoby uprawnionej do alimentów, stopień pokrewieństwa względem zobowiązanego Wysokość świadczenia ŁĄCZNE ZOBOWIĄZANIA: c) Ja, prowadzę działalność gospodarczą na zasadach: ogólnych/ zryczałtowanych / karty podatkowej / nie prowadzę działalności gospodarczej 8. Oświadczam, że dochód z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej za wyniósł: zł. d) Ja, oświadczam, że utrzymuje się z gospodarstwa rolnego. Powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych wynosi:. Oświadczam, że dochód 9 z gospodarstwa rolnego za wyniósł: zł. 6. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna (dokładnie zaznaczyć i szczegółowo uzupełnić): A. B. POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM: a. ZAKUP PODRĘCZNIKÓW b. ZAKUP ARTYKUŁÓW SZKOLNYCH c. ZAKUP POMOCY DYDAKTYCZNYCH d. ZAKUP SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO e. ZAKUP OBUWIA SPORTOWEGO I STROJU GIMNASTYCZNEGO NA WF f. INNE (wymienić jakie) CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH, W TYM WYRÓWNAWCZYCH, WYKRACZAJĄCYCH POZA ZAJĘCIA REALIZOWANE W SZKOLE W RAMACH PLANU NUCZANIA A TAKŻE UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH REALIZOWANYCH POZA SZKOŁĄ 7 należy dołączyć dowody potwierdzające opłacanie alimentów. 8 niepotrzebne skreślić
10 dotyczy tylko uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów, o których mowa w art. 90 d ust. 4 ustawy o systemie oświaty 4 C. CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z POBIERANIEM NAUKI POZA MIEJSCEM ZAMISZKANIA 10 (adres internatu, bursy, kwota odpłatności za internat, bursę i koszty dojazdu w skali miesiąca)....... 7. Uczeń otrzymuje/stara się w roku szkolnym.../... o inne stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (właściwe zaznaczyć): TAK (należy uzupełnić poniższą tabelę) NIE NAZWA INSTYTUCJI, KTÓRA PRZYZNAŁA STYPENDIUM MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ STYPENDIUM OKRES, NA KTÓRY PRZYZNANO STYPENDIUM od... roku do... roku 8. Forma przekazywania świadczeń: Rachunek bankowy: nazwa banku Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 4. 5. 6. 7. 8. Pouczenie: Wniosek wraz z załącznikami należy składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej z siedzibą przy ulicy Markowej 20 do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku szkolnego. W uzasadnionych przypadkach, wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie powyższych terminów. W takim przypadku do wniosku należy załączyć podanie wyjaśniające przyczynę zwłoki.
Zgodnie z art. 90 b ust. 3 i 4 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) pomoc materialna przysługuje: 1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. 2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży, o których mowa w art. 16 ust. 7 ustawy o systemie oświaty, a także dzieciom i młodzieży z upośledzeniem umysłowym z niepełnosprawnościami sprzężonymi realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki. 3) uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki, 4) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. Zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jedn. Dz. U. z 2009r. Nr 175, poz. 1362 z późn. zm.) za dochód uważa się sumę wszystkich miesięcznych przychodów (np. z tytułu zatrudnienia, z działalności gospodarczej, z gospodarstwa rolnego wg posiadanych hektarów przeliczeniowych, alimenty, rentę, emeryturę, stypendium socjalne, naukowe, świadczenia rodzinne, dodatek mieszkaniowy i inne) z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; wartości świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie-użytecznych. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Oświadczenie Wnioskodawcy: Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Ruda Śląska. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Jednocześnie oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 1-3 i 6 kodeksu karnego. Art. 233 1 kk.: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Art. 233 2 kk.: Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. Art. 233 3 kk.: Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym. Art. 233 6 kk.: Przepisy 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). 5
Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Organ, który prowadzi postępowanie w sprawie i wydaje decyzję o przyznaniu stypendium szkolnego tj. Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Informacja: W wykonaniu obowiązku wynikającego z przepisu art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej z siedzibą: Ruda Śląska 41-709, ul. Markowej 20, jako administrator danych osobowych informuje, że pozyskuje dane osobowe z przeprowadzonych wywiadów środowiskowych oraz z akt prowadzonych postępowań administracyjnych. Dane osobowe są zbierane i wykorzystywane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej w celu przyznania stypendium szkolnego. Pozyskane dane osobowe nie są udostępniane podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązków wynikających z odrębnych przepisów. 4. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej dla celu, o którym mowa w ust. 2, mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. 5. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe w zakresie niezbędnym do ustalenia uprawnienia do stypendium szkolnego i wynika z ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. 2004r., Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.). 6. Zgodnie z przepisem art. 10 1 kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2000 r. Nr 98 poz. 1071 z późn. zm.) przysługuje Panu/i prawo czynnego udziału w postępowaniu, wszczętym z niniejszego wniosku, a przed wydaniem decyzji ma Pan/i prawo wypowiedzieć się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. 7. Zgodnie z przepisem art. 73 1 i 2 kodeksu postępowania administracyjnego ma Pan/i prawo wglądu w akta sprawy, sporządzania z nich notatek, kopii lub odpisów. Prawo to przysługuje również po zakończeniu postępowania. Ma Pan/i prawo żądania uwierzytelnienia odpisów lub kopii akt sprawy lub wydania z akt sprawy uwierzytelnionych odpisów, o ile jest to uzasadnione Pana/i ważnym interesem. 8. Zgodnie z przepisem art. 41 1 kodeksu postępowania administracyjnego w toku postępowania zobowiązany/a jest Pan/i zawiadomić Organ o każdej zmianie swego adresu. Obowiązek ten dotyczy także przedstawicieli i pełnomocników. W przypadku zaniedbania tego obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny (art. 41 2 kodeksu postępowania administracyjnego). Oświadczam, że treść powyższych informacji jest zrozumiała. 6