WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. 1. Imię i nazwisko Adres zameldowania Adres zamieszkania PESEL Nr telefonu...

Transkrypt

1 ... /data wpływu wniosku/ WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. WNIOSKODAWCA RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY, OŚRODKA LUB KOLEGIUM II. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko Adres zameldowania Adres zamieszkania PESEL Nr telefonu... III. DANE UCZNIA 1. Imię i nazwisko Imię i nazwisko Imię i nazwisko... 1

2 4. Imię i nazwisko Imię i nazwisko Imię i nazwisko Imię i nazwisko Imię i nazwisko... IV. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE (właściwe zaznaczyć) Rodzina jest pełna TAK NIE W rodzinie występuję 1. Bezrobocie 2. Niepełnosprawność 3. Ciężka lub długotrwała choroba 4. Wielodzietność 5. Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo wychowawczej 6. Alkoholizm 7. Narkomania 8. Wystąpienie zdarzenia losowego (wymienić jakie) 9. Inne (wymienić jakie) 2

3 V. OCZEKIWANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ: (świadczenie może być udzielone w jednej lub kilku formach należy wybrać formę zaznaczając ją znakiem X) Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (w tym w szczególności zakup podręczników, artykułów szkolnych, pomocy dydaktycznych, stroju sportowego) Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych) VI. UCZEŃ OTRZYMUJE/STARA SIĘ W ROKU SZKOLNYM.. /.. O INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNY ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (właściwe zaznaczyć) TAK (należy uzupełnić poniższą tabelę) NIE 1 Nazwa instytucji, która przyznała stypendium 2 Miesięczna wysokość stypendium 3 Okres na który przyznano stypendium od... roku do... roku VII. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW 1 za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku Oświadczam, że: a. gospodarstwo domowe ucznia składa się z następujących osób 2 : Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa (w stosunku do wnioskodawcy) Miejsce pracy lub nauki 3 b. zobowiązania ponoszone przez członków gospodarstwa domowego: Alimenty świadczone na rzecz innych osób Lp. Imię i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentacji Miesięczna kwota zasądzonych alimentów Dochód oblicza się w sposób wskazany w Ustawie o pomocy społecznej. 2 Osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. 3 W przypadku osób zarejestrowanych w PUP lub pobierających świadczenia z ZUS, świadczenia z OPS należy wpisać nazwę odpowiednie instytucji. 3

4 c. źródła dochodu członków gospodarstwa domowego ucznia uzyskane w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku ( w przypadku utraty dochodu podaje się dochody z miesiąca składania wniosku) Lp. Źródło dochodu Tak* Nie* 1 Wynagrodzenie ze stosunku pracy - zaświadczenie lub oświadczenie o dochodach 2 Umowy o dzieło, umowy zlecenia - umowa, rachunek lub oświadczenie 3 Renty, emerytury, świadczenia - odcinek świadczenia, decyzja lub oświadczenie przedemerytalne 4 Zasiłek macierzyński, zasiłek chorobowy - zaświadczenie lub oświadczenie wypłacany przez O/ZUS 5 Zasiłek, stypendium dla bezrobotnych - oświadczenie 6 Dochody z gospodarstwa rolnego - zaświadczenie lub oświadczenie o powierzchni ha przeliczeniowych 7 Dochody z działalności gospodarczej opodatkowane na zasadach ogólnych 8 Dochody z działalności gospodarczej opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym (w tym karta podatkowa) 9 Stypendia (z wyłączeniem pomocy - oświadczenie o ilości miesięcy, w których była prowadzona działalność w poprzednim roku kalendarzowym oraz zaświadczenie z US o dochodach za poprzedni rok kalendarzowy i zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości składki zdrowotnej - zaświadczenie z US o formie opodatkowania oraz oświadczenie o osiągniętym dochodzie i dowody opłat składek Nie wymaga udokumentowania, jeżeli jest wypłacane materialnej o charakterze socjalnym) 10 Zasiłek stały z pomocy społecznej Nie wymaga udokumentowania, jeżeli jest wypłacany 11 Zasiłek okresowy z pomocy społecznej Nie wymaga udokumentowania, jeżeli jest wypłacany 12 Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego Nie wymaga udokumentowania, jeżeli jest wypłacany 13 Zasiłek pielęgnacyjny Nie wymaga udokumentowania, jeżeli jest wypłacany 14 Świadczenie pielęgnacyjne, zasiłek dla opiekuna, specjalny zasiłek opiekuńczy Nie wymaga udokumentowania, jeżeli jest wypłacany 15 Świadczenia z funduszu alimentacyjnego Nie wymaga udokumentowania, jeżeli jest wypłacany 16 Alimenty, świadczenia wypłacone przez komornika w przypadku niealimentacji 17 Dodatek mieszkaniowy, zryczałtowany dodatek energetyczny 18 Inne dochody tj. praca dorywcza, praca za granicą, pomoc rodziny, dochód z najmu, praktyki zawodowe (właściwe podkreślić) lub inne (wymienić jakie).. *odpowiednie pole zaznaczyć X - wyrok w spawie o alimenty, a w przypadku alimentów dobrowolnych oświadczenie lub dowody wpłaty - zaświadczenie od komornika lub oświadczenie - decyzja, zaświadczenie lub oświadczenie - zaświadczenie lub oświadczenie Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 4 (data) (podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia) 4 Art k.k.- Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 4

5 Do wniosku dołączam następujące załączniki: Oświadczenie wnioskodawcy: 1. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego (Art. 90 o ust. 1 ustawy o systemie oświaty z dn r.) np. zmiana miejsca zamieszkania, zameldowania wnioskodawcy lub ucznia, zaprzestanie nauki przez ucznia, zwiększenie dochodów gospodarstwa domowego, zmiana sytuacji rodzinnej. 2. Na podstawie art. 233 kodeksu karnego (kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3) zaświadczam, że zawarte informacje we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów, ich udostępniania osobom trzecim oraz ich ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2015r. poz z późn. zm.). (data) (podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia) P O U C Z E N I E 1. Zasady przyznawania pomocy materialnej dla uczniów regulują przepisy rozdziału 8 a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015r. poz z późn. zm.), a zasady ustalania dochodu przepisy art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. 2. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, której wysokość ustalona jest na podstawie art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej. 3. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przysługują: 1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia; 2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim a także dzieciom i młodzieży z upośledzaniem umysłowym ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 3) uczniom szkół niepublicznych nie posiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 5

6 4) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. 4. Stypendium szkolne może być udzielane uczniom w formie: 1) Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą 2) Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników 3) Całkowitego lub częściowego pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych) 5. Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie. 6. Stypendium szkolne jest przyznawane na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 10 miesięcy w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 9 miesięcy w danym roku szkolnym. 7. Jeżeli forma stypendium szkolnego tego wymaga, stypendium szkolne może być realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo, z tym że wartość stypendium szkolnego w danym roku szkolnym nie może przekroczyć łącznie dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. 8. Stypendium szkolne nie przysługuje uczniowi, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, z zastrzeżeniem ust Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. 10. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło uzyskania dochodu, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 11. Do miesięcznej wysokości dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, wartości świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych, dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego. 12. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym, że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. 13. W sytuacji, gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej 6

7 pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 14. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza, 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 15. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 16. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 288 zł. 17. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 18. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 19. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 20. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. 21. Przez rodzinę rozumie się, osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. 22. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego na dany rok szkolny uczniom uprawnionym do ubiegania się o stypendium szkolne, składa się do dnia 15 września danego roku, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku. 23. W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznaniu stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w pkt Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 25. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 26. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że zapoznałam/em się z powyższym pouczeniem. (data) (podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia) 7

8 Wypełnia podmiot realizujący świadczenia Ogółem w m-cu.. r. rodzina uzyskała dochód.. zł..gr. Liczba członków rodziny: Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł zł..gr. Wniosek spełnia kryteria przyznania pomocy: TAK NIE I semestr w kwocie zł miesięcznie na okres od do (podpis pracownika) Wniosek spełnia kryteria przyznania pomocy: TAK NIE II semestr w kwocie zł miesięcznie na okres od do (podpis pracownika) 8