1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Pomocy Materialnej Data złoŝenia wniosku... podpis pracownika WSZiA... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akademicki.../... Proszę o przyznanie zgodnie z regulaminem pomocy materialnej: stypendium socjalnego stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości Część A wypełnia student I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium Imię i nazwisko PESEL Numer albumu Wydział Kierunek studiów Tryb studiów * stacjonarne niestacjonarne Forma kształcenia * studia pierwszego stopnia Miejsce stałego zamieszkania Rok akademicki studia drugiego stopnia Semestr e-mail Adres korespondencyjny studenta Adres stałego zameldowania rodziny na utrzymaniu której student pozostaje * właściwe zakreślić II. Dane dotyczące członków rodziny (w tym dzieci lub rodzeństwo uczące się do 26 lat) Stopień pokrewieństwa Nazwisko i imię Pesel Miejsce zatrudnienia (kształcenia) 1.Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
2 OŚWIADCZENIA STUDENTA Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 KK Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzania własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzania jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do naleŝytego podejmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyŝszym ( Dz. U. z 2012 r., poz.572 z późn. zm.) oświadczam, Ŝe: prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z rodzicami nie prowadzę wspólnego gospodarstwo domowego z Ŝadnym z rodziców ja oraz moja rodzina nie osiągnęliśmy innych dochodów niŝ podane we wniosku i załącznikach ( dotyczy równieŝ dochodu osiągniętego za granicą ) dokumenty dołączone do niniejszego wniosku stanowią komplet dokumentacji poświadczającej dochody moje i mojej rodziny, a dane w nich zawarte są zgodne ze stanem faktycznym przedstawione dane są prawdziwe zapoznałem się z warunkami wymaganymi do otrzymania stypendium socjalnego Ŝadna z osób wymienionych w tabeli II nie posiada gruntów rolnych nie ubiegam się i nie pobieram stypendium socjalnego na innym kierunku studiów w tym na innej uczelni 2 zapoznałem/łam się z treścią art. 184 ust. 5 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyŝszym ( Dz. U. z 2012 r., poz.572 z późn. zm.) i oświadczam, Ŝe do dnia złoŝenia wniosku o stypendium socjalne, nie ukończyłem/am innego kierunku studiów 3....... (miejscowość, data) (podpis studenta) 1 Art. 211. 1 Za naruszenie przepisów obowiązujących w uczelni oraz za czyny uchybiające godności studenta student ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną przed komisją dyscyplinarną albo przed sądem koleŝeńskim samorządu studenckiego. 2 Za ten sam czyn student nie moŝe być ukarany jednocześnie przez sąd koleŝeński i komisję dyscyplinarną. 2 Art. 184. 4. Student studiujący równocześnie na kilku kierunkach studiów moŝe otrzymywać stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych, zapomogę, stypendium rektora dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne osiągnięcia tylko na jednym, wskazanym przez studenta kierunku studiów. 3 Art. 184. 5. Studentowi, który po ukończeniu jednego kierunku studiów kontynuuje naukę na drugim kierunku studiów, nie przysługują świadczenia, o których mowa w art.173, chyba Ŝe kontynuuje on studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednakŝe nie dłuŝej niŝ przez okres trzech lat.
3 PoniŜsze oświadczenie wypełnia student, który oświadczył, Ŝe nie prowadzi wspólnego gospodarstwa domowego z Ŝadnym z rodziców Oświadczam, Ŝe ubiegam się o stypendium socjalne bez wykazywania dochodów osiąganych przez osoby, o których mowa w ust. 4 pkt 3 ustawy Prawo o szkolnictwie wyŝszym, gdyŝ: nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z Ŝadnym z rodziców i spełniam jedną z poniŝszych przesłanek: 1. ukończyłem/am 26. rok Ŝycia, 2. pozostaję w związku małŝeńskim, 3. mam na utrzymaniu dzieci spełniam łącznie następujące warunki : 1. posiadałem/am stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym 2. posiadam stałe źródło dochodów w roku bieŝącym 3. mój miesięczny dochód w okresach, o których mowa w pkt. 1 i 2 jest wyŝszy lub równy 1,15 sumy kwoty określonej w art.5 ust. 1 i kwoty określonej w art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28.11.2003 r. o świadczeniach rodzinnych 4. nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z Ŝadnym z rodziców.. Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 6.. Oświadczam, Ŝe zapoznałem/łam się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów WSZiA w Opolu..
4 Część B 4 wypełnia student (naleŝy wypełnić w przypadku ubiegania się o stypendium socjalne w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub w obiekcie innym jak dom studencki) UZASADNIENIE WNIOSKU O STYPENDIUM SOCJALNE W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI. (odległość, planowy czas dojazdu, środki komunikacji.) Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3).... 4 dotyczy tylko studentów studiów stacjonarnych
Część C wypełnia student 5 Proszę o dokonanie przelewu świadczeń na rachunek: nazwa i adres banku..., nr rachunku:... WyraŜam zgodę na przelanie kwot przyznanych mi świadczeń pomocy materialnej na pokrycie kosztów czesnego. O Ś W I A D C Z E N I E... Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 1 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, o ś w i a d c z a m, Ŝe podane wyŝej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.... ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyraŝam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych przez WyŜszą Szkołę Zarządzania i Administracji w Opolu. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji.... wniosek sprawdzono pod względem formalno rachunkowym (data i podpis osoby upowaŝnionej).. wniosek sprawdzono pod względem merytorycznym (data i podpis osoby upowaŝnionej)