W 10.04 Numer wniosku (wypełnia ENERGAOPERATOR SA) dzień miesiąc Numer ewidencyjny (wypełnia ENERGAOPERATOR SA) WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA INSTALACJI FOTOWOLTAICZNEJ* DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ ENERGA OPERATOR SA ** Ą. 1. Dane Wnioskodawcy Imię i Nazwisko lub Nazwa Firmy Nr bud./lok. Ulica Kod pocztowy PESEL (podaje osoba fizyczna) REGON (podaje osoba prawna) NIP Poczta Numer KRS (podaje osoba prawna) Miejsce na pieczęć firmową Osoba upoważniona do kontaktów w sprawie warunków przyłączenia Telefon kontaktowy (w godz. 7.00 15.00) Telefon komórkowy Nr faxu Adres email Nazwa banku*** Nr konta bankowego*** * dotyczy sieci elektroenergetycznej SN i nn (za wyjątkiem mikroinstalacji) ** adres jednostki, gdzie należy przesłać wypełniony wniosek znajduje się na ostatniej stronie formularza *** wypełnia tylko podmiot przyłączany do sieci elektroenergetycznej SN rok
2. Dane lokalizacyjne i informacje techniczne 2.1 Lokalizacja instalacji fotowoltaicznej Nazwa obiektu Numery działek oraz obręb, gdzie zlokalizowana będzie stacja SN/WN instalacji fotowoltaicznej Numery działek oraz obręb, gdzie zlokalizowana będzie instalacja fotowoltaiczna 2.2 Wnioskowany rodzaj przyłącza: kablowe napowietrzne 2.3 Wnioskowany poziom napięcia w miejscu dostarczenia energi elektrycznej: Średnie napięcie Niskie napięcie Instalacja wytwórcza Instalacja wytwórczoodbiorcza 2.4 Charakter obiektu: 2.5 Ilość przyłączanych paneli fotowoltaicznych łączna moc zainstalowana instalacji fotowoltaicznej 2.6 Moc przyłączeniowa w miejscu dostarczania energii do sieci ENERGAOPERATOR SA 2.7 Przewidywana roczna produkcja energii elektrycznej a) wyprodukowana (brutto) MW h b) wprowadzona do sieci ENERGAOPERATOR SA (netto) MW h
2.8 Termin rozpoczęcia prac wykonania instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie Przewidywany termin rozpoczęcia dostarczania/poboru energii elektrycznej dzień miesiąc rok dzień miesiąc rok 2.9 Przewidywana moc przyłączeniowa potrzeb własnych instalacji fotowoltaicznej 2.10 Przewidywany roczny pobór energii elektrycznej na potrzeby własne MW h 2.11 Minimalna moc potrzeb własnych instalacji fotowoltaicznej, wymagana dla zapewnienia bezpieczeństwa osób i mienia w przypadku wprowadzenia ograniczeń w dostarczaniu i poborze energii elektrycznej 2.12 Stopień skompensowania mocy biernej (tg φ) a) związanej z odbiorem energii elektrycznej czynnej na potrzeby własne wytwórcy b) związanej z wprowadzeniem wyprodukowanej energii elektrycznej do sieci 3. Dane znamionowe panela fotowoltaicznego PRODUCENT: WYMIARY PANELA SZER./WYS.: RODZAJ PANELA: SPRAWNOŚĆ PANELA: MOC ZNAMIONOWA CZYNNA: NAPIĘCIE ZNAMIONOWE: % V 4. Dane znamionowe przekształtnika DC/AC PRODUCENT/KRAJ: MOC PRZEMIENNIKA: NAPIĘCIE ZNAMIONOWE ZASILANIA: NAPIĘCIE WYJŚCIOWE: PRĄD ZNAMIONOWY WEJŚCIOWY: PRĄD WYJŚCIOWY: CZĘSTOTLIWOŚĆ: A A Hz ZDOLNOŚĆ PRZECIĄŻENIOWA: % ZAKRES REGULACJI NAPIĘCIA: WSPÓŁCZYNNIK ZAWARTOŚCI HARMONICZNYCH THD: %
5. Sugerowane miejsce przyłączenia i dodatkowe uwagi Wnioskodawcy 6. Przewidywane wartości parametrów elektroenergetycznych sieci i transformatorów wchodzących wskład instalacji i urządzeń instalacji fotowoltaicznej PARAMETRY TRANSFORMATORÓW: PRZEKŁADNIA: ILOŚĆ: MOC ZNAMIONOWA TRANSFORMATORA: NAPIĘCIE ZNAMIONOWE STRONY DN: NAPIĘCIE ZNAMIONOWE STRONY GN: szt. MVA ZAKRES REGULACJI NAPIĘCIA: NAPIĘCIE ZWARCIA: % OBCIĄŻENIOWE STRATY MOCY: STRATY MOCY BIEGU JAŁOWEGO: PARAMETRY SIECI: 2 TYP LINII: PRZEKRÓJ LINII [mm ] CAŁKOWITA DŁUGOŚĆ LINII [km] Oświadczenie Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ENERGAOPERATOR SA moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz 1182 tekst jednolity), w celu określenia warunków przyłączenia,zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz realizacji przyłączenia do sieci elektroenergetycznej. Zostałem/am poinformowany/a o adresie administratora danych, którym jest ENERGA OPERATOR SA z siedzibą w Gdańsku, ulica Marynarki Polskiej 130, 80557 Gdańsk. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danychosobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Oświadczam*, że jestem świadomy/świadoma, że ENERGAOPERATOR SA ma prawo stosownie do art.7 ust.8d pkt 1 PE sporządzić oraz opublikować na swojej stronie internetowej informacje o podmiocie przyłączanym, mocy przyłączeniowej, rodzaju instalacji, dat wydania warunków przyłączenia, zawarcia umów o przyłączenie do sieci i rozpoczęcia dostarczania energii elektrycznej. Warunki przyłączenia i projekt umowy o przyłączenie należy przesłać pocztą na adres **: Podpis Wnioskodawcy * zgodnie z art. 7 ust. 8l ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne, z późn. zmianami (nie dotyczy podmiotów ubiegających się o przyłączenie do sieci o napięciu znamionowym poniżej 1 ) ** podać w przypadku, gdy adres jest inny niż w punkcie 1. wniosku
7. Do WNIOSKU należy dołączyć w formie załączników w języku polskim następujące dokumenty: Aktualny odpis zwykły z księgi wieczystej (w przypadku korzystania z obiektów lub gruntów innych podmiotów, dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzający tytuł prawny WNIOSKODAWCY do korzystania z obiektu lub nieruchomości, w którym będą używane urządzenia, instalacje lub sieci elektryczne należące do WNIOSKODAWCY, a w przypadku wykazania prawa własności nieruchomości dodatkowo wymaga się aktualnego odpisu zwykłego z księgi wieczystej) oraz aktualny wykaz numerów ewidencyjnych działek, na których zlokalizowana będzie inwestycja. Plan zabudowy na mapie sytuacyjnowysokościowej (skala 1:25 000 lub dokładniejsza) lub za zgodą ENERGA OPERATOR SA szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłączanego obiektu względem istniejącej sieci oraz usytuowanie sąsiednich obiektów. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo, w przypadku braku takiego planu, decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu dla nieruchomości określonej we WNIOSKU*, jeżeli jest ona wymagana na podstawie przepisów o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu powinny potwierdzać dopuszczalność lokalizacji danego źródła energii na terenie objętym planowaną inwestycją, która jest objęta wnioskiem o określenie warunków przyłączenia. Dokumenty te powinny być dostarczone w oryginale lub w postaci kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem (przez organ wydający lub notarialnie). Specyfikację techniczną paneli fotowoltaicznych, oraz deklarację zgodności parametrów technicznych przekształtnika zgodne z aktualną dyrektywą niskonapięciową LVD oraz dyrektywą kompatybilnośc Elektromagnetycznej** Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej. Planowany elektryczny i topograficzny schemat wewnętrzny instalacji fotowoltaicznej (uwzględniający schemat stacji SN/WN oraz długości linii kablowych SN). Dodatkowe załączniki upoważnienie do reprezentowania Wnioskodawcy (jeżeli Wnioskodawcę reprezentuje inna jednostka) inne 8. Zaliczka na poczet opłaty za przyłączenie do sieci* W terminie 7 dni roboczych od dnia złożenia wniosku nastąpi weryfikacja jego kompletności. W przypadku stwierdzenia kompletności wniosku i dokumentów, na adres emailowy lub nr faxu podany we wniosku zostanie przesłana wiadomość o wysokości zaliczki oraz numerze konta, na które należy wpłacić zaliczkę. Do czasu otrzymania powyższej wiadomości, prosimy o niedokonywanie wpłaty zaliczki. W przypadku, gdy informacje podane przez WNIOSKODAWCĘ, w tym dokumenty dołączone do WNIOSKU, są niepełne, źle wypełnione, niejasne, nieczytelne, zawierają błędy, są niezgodne z zakresem itp. lub gdy istnieje potrzeba ich uzupełnienia o dodatkowe informacje, złożony WNIOSEK nie jest Wnioskiem w rozumieniu ustawy Prawo energetyczne i w związku z tym nie będzie rozpatrzony. Wniosek wraz z załącznikami należy dostarczyć do właściwego terytorialnie Punktu Obsługi Przyłączeń (POP) w następujący sposób: osobiście w POP; drogą pocztową na adres POP; Dane adresowe Punktów Obsługi Przyłączeń wszelkie informacje związane z procesem przyłączenia do sieci uzyskają Państwo pod numerem tel. 801404404 Oddział w Gdańsku ul. Marynarki Polskiej 130, 80557 Gdańsk, Email PR_gdansk@energa.pl Oddział w Olsztynie ul. Elektryczna 20, 82300 Elbląg, Email PR_elblag@energa.pl ul. Cicha 7, 10313 Olsztyn, Email PR_olsztyn@energa.pl Oddział w Kaliszu Al. Wojska Polskiego 35, 62800 Kalisz, Email PR_kalisz@energa.pl Oddział w Koszalinie ul. Morska 10, 75950 Koszalin Email PR_koszalin@energa.pl Oddział w Toruniu Pl. Fryderyka Skarbka 7/9, 87100 Toruń, Email PR_torun@energa.pl Oddział w Płocku ul. Graniczna 59, Płock adres do korespondencji: ul.wyszogrodzka 106, 09400 Płock, Email PR_plock@energa.pl ul. Sobieskiego 20, Kutno adres do korespondencji: ul.wyszogrodzka 106, 09400 Płock, Email PR_plock@energa.pl ul. Mławska 3, 0 6400 Ciechanów, Email PR_ciechanow@energa.pl ul. Warszawska 127, Mława (pok. nr 17, I piętro) adres do korespondencji: ul. Mławska 3 06400 Ciechanów, Email PR_ciechanow@energa.pl * dotyczy podmiotów ubiegających się o przyłączenie do sieci elektroenergetycznej o napięciu znamionowym powyżej 1 ** ENERGA OPERATOR S.A. zastrzega sobie prawo do wglądu w protokoły potwierdzające spełnienie wymagań dyrektyw europejskich