WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do uchwały Nr XLVII/ 816 /09 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 17 grudnia 2009 Nr wniosku: / Poświadczenie złożenia wniosku (pieczęć podmiotu) (data i miejsce złożenia wniosku) WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku... (nazwa zadania) Wnioskowana kwota dotacji z budżetu województwa dolnośląskiego I. Dane na temat podmiotu wnioskującego 1. Pełna nazwa podmiotu... złotych brutto... Strona 1 z 6

2 1) Forma prawna 2) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze*... 3) NIP... REGON... 6) dokładny adres podmiotu: Kod pocztowy/miejscowość ul./nr... gmina... powiat... województwo. 7) tel....fax ) nazwa banku... 9) numer rachunku bankowego 10) nazwiska i imiona oraz funkcje /stanowiska/ osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu ubiegającego się o dotację z budżetu województwa dolnośląskiego (nr telefonu, faxu, adres ) ) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefon, faxu, adres ) 1. Dane zabytku wpisanego do rejestru Miejscowość Kod pocztowy Ulica/nr Powiat: Gmina:. Data wpisu i numer wpisu do rejestru zabytków:... Tytuł prawny do władania zabytkiem: II. Opis zadania Strona 2 z 6

3 Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr: W Sądzie Rejonowym w:. 2. Przeznaczenie dotacji - zakres prac objętych dofinansowaniem 3. Charakterystyka obiektu opis wartości historyczno artystycznych 4. Szczegółowy zakres prac lub robót budowlanych przy zabytku, które mają być objęte dotacją 5. Harmonogram prac lub robót budowlanych przy zabytku wraz z przewidywanym terminem realizacji zadania oraz jego zakończenia Termin przeprowadzenia prac ( w układzie chronologicznym) Rodzaj prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych Data Rozpoczęcie prac: Odbiór konserwatorski/ i budowlany prac Opłacenie faktur / rachunków Przedłożenie sprawozdania Strona 3 z 6

4 III. Kalkulacja przewidywanych prac lub robót budowlanych (koszty realizacji zadania) Całkowity koszt (w zł) [...] w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł) [...] w tym wielkość pozostałych źródeł (w zł) [...] Proponowany termin przekazania dotacji... Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów Lp. Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji Koszt (zł brutto)) w tym z wnioskowanej dotacji (brutto) w tym pozostałe źródła finansowania (w zł) Środki własne (brutto) dot.poz.1* Inne źródła (brutto) dot.poz.2,3,4* Ogółem * dotyczy pozycji tabeli Kosztorys ze względu na źródło finansowania Kosztorys ze względu na źródło finansowania Źródło finansowania zł % Wnioskowana kwota dotacji Pozostałe środki w tym: Środki własne Środki publiczne (podać nazwę organu). Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe?.. Sponsorzy prywatni (podać nazwę). Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe? Ogółem 100 % Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu Strona 4 z 6

5 Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania (np. świadczenia wolontariuszy) IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania 1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej) 2. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy Oświadczenia: 1) Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach, są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy (-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, 2) Oświadczam, że jestem świadomy (-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z tytułu realizacji niniejszego zadania.... (pieczęć i podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu) Obowiązkowe załącznik w kopiach poświadczonych za zgodność z oryginałem: 1. wpis do rejestru zabytków, 2. dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do zabytku ( wypis z rejestru gruntów, odpis z księgi wieczystej), 3. fotograficzna dokumentacja zabytku (2 5 szt.), 4. zezwolenie Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków na prowadzenie prac lub w przypadku wniosku na wykonanie dokumentacji, analiz, opracowań opinia Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków oceniająca zakres rzeczowy wniosku, 5. zezwolenie na prowadzenie robót budowlanych, 6. strona pierwsza kosztorysu inwestorskiego, 7. aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego (o ile dotyczy), Strona 5 z 6

6 8. informacja o otrzymanej pomocy publicznej wg Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. Dz.U. z dnia 6 kwietnia 2007 r. (dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą). Strona 6 z 6