WNIOSEK o określenie warunków przyłączenia odbiorczych urządzeń energetycznych, instalacji lub sieci do Krajowej Sieci Przesyłowej

Transkrypt

1 WNIOSEK o określenie warunków przyłączenia odbiorczych urządzeń energetycznych, instalacji lub sieci do Krajowej Sieci Przesyłowej

2 1. Informacje dotyczące WNIOSKU 1.1. Informacje zawarte we WNIOSKU o określenie warunków przyłączenia będą podstawą do przygotowania warunków przyłączenia, umowy o przyłączenie do sieci przesyłowej i umowy o świadczenie usług przesyłania W przypadku, gdy informacje podane przez WNIOSKODAWCĘ, w tym dokumenty dołączone do WNIOSKU, są niekompletne, niejasne lub gdy istnieje potrzeba ich uzupełnienia o dodatkowe informacje, WNIOSKODAWCA będzie zobowiązany dostarczyć wymagane informacje lub dokonać odpowiednich wyjaśnień Jeśli informacje dostarczone przez WNIOSKODAWCĘ ulegną zmianie, jest on zobowiązany do niezwłocznego poinformowania Polskich Sieci Elektroenergetycznych Operator S.A. (zwanych dalej PSE Operator S.A.) o tych zmianach Wnioskodawca składa WNIOSEK o określenie warunków przyłączenia zgodny z wzorcem oraz załącza wymagane dokumenty Wypełniony WNIOSEK wraz z załączonymi dokumentami należy przesłać lub dostarczyć na adres: Polskie Sieci Elektroenergetyczne Operator S.A. Departament Planowania Rozwoju ul. Warszawska Konstancin Jeziorna 1.6. WNIOSKODAWCA jest zobowiązany do dostarczenia ekspertyzy wpływu przyłączanych instalacji lub sieci na Krajowy System Elektroenergetyczny, przy czym zakres merytoryczny i założenia do wykonania ekspertyzy muszą zostać uprzednio uzgodnione z PSE Operator S.A. Brak ekspertyzy skutkuje odesłaniem WNIOSKU bez rozpatrzenia PSE Operator S.A. dokonuje weryfikacji WNIOSKU pod względem kompletności i aktualności zawartych w nim danych i załączonych dokumentów oraz informuje o tym WNIOSKODAWCĘ. WNIOSKODAWCA, w terminie 21 dni od daty otrzymania informacji, o ile WNIOSEK jest niekompletny, zobowiązany jest uzupełnić WNIOSEK. Nieuzupełnienie WNIOSKU w powyższym terminie skutkuje jego odrzuceniem Od daty złożenia kompletnego WNIOSKU rozpoczyna bieg 3 miesięczny termin na określenie przez PSE Operator S.A. warunków przyłączenia PSE Operator S.A. jest zobowiązany do określenia warunków przyłączenia i przekazania go WNIOSKODAWCY wraz z projektem umowy o przyłączenie.

3 2. Dane dotyczące WNIOSKODAWCY Wypełnienie niniejszego kwestionariusza ma na celu ułatwienia kontaktów pomiędzy PSE Operator S.A. oraz WNIOSKODAWCĄ. Dane należy wpisywać drukowanymi literami (dla każdej litery i cyfry została przypisana jedna kratka). Znaki interpunkcyjne należy wpisywać w oddzielnych kratkach, np.: S.A. S. A INFORMACJE OGÓLNE Pełna nazwa przedsiębiorstwa składającego WNIOSEK Używany skrót nazwy przedsiębiorstwa składającego WNIOSEK Siedziba przedsiębiorstwa składającego WNIOSEK Ulica Nr Miejscowość Kod pocztowy Nr NIP Nr KRS Nazwa banku nr konta 2.2. KONTAKT Nr telefonu Nr faxu +

4 Adres ogólnozakładowy 2.3. OSOBA UPOWAŻNIONA DO KONTAKTÓW W SPRAWIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA I UMOWY O PRZYŁĄCZENIE DO SIECI PRZESYŁOWEJ Imię Nazwisko Pełna nazwa firmy, w której pracuje osoba upoważniona do kontaktów Adres Ulica Nr Miejscowość Kod pocztowy nr kierunkowy Telefon Fax +

5 3. Dokumenty dołączone do WNIOSKU Do WNIOSKU należy dołączyć w formie załączników następujące dokumenty: 3.1. Dokument potwierdzający tytuł prawny WNIOSKODAWCY do obiektu, w którym będą używane urządzenia, instalacje lub sieci elektryczne należące do WNIOSKODAWCY, zestawienie wg wzoru załączonego poniżej, zeskanowane kopie umów dotyczących nieruchomości oraz odpis z księgi wieczystej. Wymagana forma dokumentów to oryginały lub kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem. Lp Umowa (dzierżawy, użyczenia,... itp.) Druga strona Umowy (imię nazwisko, adres) Data zawarcia Umowy Numer działki Obręb, gmina Numer księgi wieczystej Powierzchnia działki [ha] Σ = Plan zabudowy na mapie sytuacyjno-wysokościowej (1: lub dokładniejsza) lub za zgodą PSE Operator S.A. szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłączanego obiektu względem istniejącej sieci oraz sąsiednich obiektów Ekspertyzę wpływu przyłączanych urządzeń, instalacji lub sieci na Krajowy System Elektroenergetyczny wraz z koncepcją przyłączenia obiektu i harmonogramem realizacji inwestycji Parametry techniczne, charakterystykę ruchową i eksploatacyjną przyłączanych urządzeń, instalacji lub sieci Odpis pełny z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej Pełnomocnictwa dla osób upoważnionych przez wnioskodawcę do występowania w jego imieniu Warunki dodatkowe 1. 1 Dodatkowe wymagania WNIOSKODAWCY dotyczące przyłączenia.

6 4. Informacje techniczne 4.1. Proponowane miejsca dostarczania energii elektrycznej do odbiorcy: 1) 2) 3) 4.2. Moc przyłączeniowa w miejscach dostarczania energii elektrycznej: 1), MW 2), MW 3), MW 4.3. Przewidywane, roczne zużycie energii elektrycznej: a) łącznie, dla wszystkich miejsc dostarczania:, GW h b) dla każdego miejsca przyłączenia indywidualnie: 1), GW h 2), GW h 3), GW h 4.4. Przewidywany termin rozpoczęcia poboru energii: dzień miesiąc rok 4.5. Przewidywane wymagania dotyczące odmiennych od standardów jakościowych wartości parametrów energii elektrycznej lub wartości parametrów jej dostarczania: a) niezawodności lub ciągłości dostarczania: b) dopuszczalnej zawartości wyższych harmonicznych: c) dopuszczalnej asymetrii napięć: d) dopuszczalnych odchyleń lub wahań napięcia: 4.6. Minimalna moc, wymagana dla zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia, w przypadku wprowadzenia ograniczeń w dostarczaniu i poborze energii elektrycznej:, MW

7 4.7. Uwagi lub informacje dodatkowe: Oświadczam, że dane przedstawione w niniejszym WNIOSKU odpowiadają stanowi faktycznemu. Oświadczam 2, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych przez PSE Operator S.A. w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz realizacji przyłączenia do sieci elektroenergetycznej. Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, ze mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Wyrażam zgodę na przesyłanie dokumentów zawierających moje dane osobowe drogą pocztową. PSE Operator S.A. nie ponosi odpowiedzialności za utracone w tym przypadku dane Data Podpis i pieczęć WNIOSKODAWCY 2 Oświadczenie dotyczy WNIOSKODAWCÓW będących osobami fizycznymi