Nawrót zwężenia po zabiegu angioplastyki wieńcowej Cz. I. Definicje i diagnostyka

PRACE POGLĄDOWE Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, 841 846 ISSN 1230 025X ARKADIUSZ DERKACZ Nawrót zwężenia po zabiegu angioplastyki wieńcowej Cz. I. Definicje i diagnostyka Restenosis after Coronary Angioplasty Part I. General Consideration, Definitions and Diagnosis Pracownia Hemodynamiki Katedry i Kliniki Kardiologii AM we Wrocławiu Streszczenie Nawrót zwężenia (restenoza) po zabiegu angioplastyki wieńcowej (PTCA) jest zasadniczym problemem związa nym z odległą skutecznością tej metody leczenia. Mimo licznych badań, mechanizmy powodujące restenozę nie zostały dokładnie określone. Ze względu na różne metody diagnostyczne uwzględnia się restenozę ocenianą angio graficznie, czynnościowo i klinicznie. Implantacja stentów naczyniowych w czasie zabiegów PTCA zmniejsza ry zyko nawrotu zwężenia, lecz stwarza dodatkowe problemy, jakimi jest podostra zakrzepica oraz znacznie większe trudności lecznicze w przypadku wystąpienia restenozy (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, 841 846). Słowa kluczowe: angioplastyka wieńcowa (PTCA), restenoza, stenty naczyniowe. Abstract Restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) remains its long term result main limita tion. Despite many studies the mechanisms of the restenosis origin were not well defined. Because of different dia gnostic methods one can diagnose the restenosis in clinical assessment, with the angiography or after functional examinations. Stent implantation during PTCA procedures diminish the risk of renarrowing but gives rise to addi tional problems as subacute thrombosis and difficulties in effective treatment of in stent restenosis (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, 841 846). Key words: percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), restenosis, stent implantation. Od czasu wprowadzenia do praktyki klinicz nej zabiegów angioplastyki wieńcowej w 1977 r. (PTCA percutaneous transluminal coronary an gioplasty) przez Gruentziga [1] metoda ta jest cały czas rozwijana, stając się najczęściej przeprowa dzanym zabiegiem rewaskularyzacji serca w cho robie wieńcowej. Obecnie wykonuje się rocznie ponad milion zabiegów tego typu na świecie, a w Polsce przekroczono liczbę 30 tysięcy proce dur. Ciągła modyfikacja sprzętu do angioplastyki, a zwłaszcza zastosowanie w zabiegach specjal nych metalowych protez, zwanych stentami, wprowadzanych w poszerzane miejsce, znacznie rozszerzyło wskazania, zwiększyło skuteczność oraz bezpieczeństwo angioplastyki [2]. Mechanizm restenozy Największym problemem związanym z PTCA jest nawrót zwężenia w uprzednio poszerzanym miejscu, zwany restenozą. Mimo wieloletnich ba dań nie ustalono jednoznacznie mechanizmu tego procesu [3 5]. Wiadomo, że zaczyna się z chwilą poszerzania tętnicy. Rozciągnięcie naczynia oraz uszkodzenie śródbłonka z następową adhezją i agregacją płytek krwi powoduje uwolnienie wielu mediatorów [6]. W krańcowych przypadkach może to doprowadzić do wytworzenia zakrzepu w miejscu poszerzanym aż do zamknięcia światła naczynia włącznie. Pro ces ten odbywa się w okresie od kilku minut do kilku godzin po zabiegu i jest nazywany ostrym zamknięciem (reokluzją) naczynia [7]. Występuje

842 A. DERKACZ dość rzadko i zwykle udaje się przywrócić prawi dłową drożność tętnicy, wykonując kolejny zabieg angioplastyki z ewentualnym użyciem stentów na czyniowych i/lub preparatów blokujących płytko we receptory IIb/IIIa, będących najsilniejszymi znanymi lekami antyagregacyjnymi. Proces właściwej restenozy przebiega w znacz nie dłuższym okresie. Uwolnione z płytek (przyle gających w poszerzanym miejscu do uszkodzonej ściany naczynia) oraz z samej, rozciągniętej tętni cy mediatory zapalne doprowadzają do migracji i proliferacji miofibroblastów, co doprowadza do wytworzenia ponownego zwężenia [6]. Prawdo podobnie duże znaczenie w mechanizmie resteno zy ma także miejscowe, sprężyste obkurczanie się tętnicy po jej poszerzeniu elastic recoil [8, 9]. Nie jest to klasyczny spazm naczynia, gdyż powo dują go kurczące się włókna sprężyste ściany tęt nicy, a nie skurcz mięśni gładkich naczynia. Nie mniej typowy spazm także może wystąpić w po szerzanym miejscu, przyczyniając się do zamknię cia tętnicy bezpośrednio po zabiegu lub zwiększa jąc ryzyko restenozy, choć mechanizm tego procesu nie jest znany [10]. W przypadku stwierdzenia sprę żystego obkurczania tętnicy w czasie zabiegu an gioplastyki, z dobrym efektem stosuje się wszcze pienie stentów naczyniowych [11, 12]. W zapobieganiu restenozie podnosi się także znaczenie jak największego zakresu eliminacji re zydualnej blaszki miażdżycowej w poszerzanym miejscu. Stwierdzono że im większy odsetek po wierzchni światła naczynia pozostaje zajęty przez zalegającą po poszerzeniu blaszkę miażdżycową, tym większe prawdopodobieństwo nawrotu zwę żenia spowodowane patologicznym remodelin giem ściany tętnicy. Eliminację rezydualnej blaszki miażdżycowej uzyskuje się stosując różne techni ki poszerzania: od użycia dużych przerozmiaro wanych cewników balonowych, przez implanta cję stentów pod bardzo wysokim ciśnieniem (na wet do 20 atmosfer), aż po usuwanie złogów spe cjalnymi technikami aterektomami, promienio waniem laserowym i innymi [13, 14]. Z klinicznego punktu widzenia istotne wydaje się dążenie do obniżenia po zabiegu stężenia cho lesterolu frakcji LDL. Prawdopodobnie nacieka nie poszerzonego miejsca złogami cholesterolu może mieć także znaczenie w przebiegu nawrotu zwężenia. W dostępnym piśmiennictwie istnieją prace zarówno potwierdzające korzystny wpływ korekcji zaburzeń gospodarki lipidowej na czę stość nawrotu zwężenia [15], jak i przeczące temu poglądowi [16, 17]. Należy jednak podkreślić, że głównym me chanizmem doprowadzającym do restenozy jest miejscowe uwolnienie mediatorów z wytworze niem ogniskowego procesu zapalnego i prolifera cji ściany naczynia. Efekt ten jest najwyraźniej wi doczny w przypadku rozlanej restenozy w stencie [18, 19]. Wprawdzie implantacja stentu zmniejsza ogólny odsetek nawrotów zwężenia, lecz w nie których przypadkach dochodzi do nadmiernego miejscowego odczynu na ciało obce, czego na stępstwem może być nawet zarośnięcie światła naczynia w tym miejscu. Jak już wspomniano, procesy doprowadzające do nawrotu zwężenia rozpoczynają się z chwilą wy konania angioplastyki. Szczyt pojawiania się po nownego zwężenia występuje około drugiego mie siąca po zabiegu, a sam proces zamyka się w okre sie do pół roku. Ma to bardzo istotne implikacje kli niczne, gdyż moment wystąpienia nawrotu dolegli wości po zabiegu jest ważny w diagnostyce resteno zy. Także w planowo przeprowadzanej angiogra ficznej ocenie odległych efektów angioplastyki kontrolne zabiegi wykonuje się po 6 miesiącach. Na częstość restenozy wpływa wiele czynni ków. Spośród anatomicznych wyróżnia się: rodzaj i średnicę poszerzanego naczynia, kształt, długość zmiany, obecność zwapnień, niestabilnej blaszki miażdżycowej, tendencję do spazmu i elastyczne go obkurczania naczynia [20]. Uwzględniając pro cedurę angioplastyki podkreśla się wielkość pozo stawionego resztkowego zwężenia po PTCA oraz technikę zabiegu, ze szczególnym uwzględnie niem korzystnej roli stentów naczyniowych. W ocenie klinicznej podkreśla się obecność u cho rego cukrzycy znacznie zwiększającej ryzyko re stenozy [21 23]. Prawdopodobnie znaczenie ma także profil lipidowy występujący u chorego. Definicje restenozy Częstość nawrotu zwężenia jest bardzo trudna do określenia i waha się 10 50% (najczęściej 20 30%). Powodem tego są m.in. różne kryteria stwierdzenia nawrotu zwężenia. Najczęściej uwzględniane są angiograficzne, czynnościowe i kliniczne kryteria, co skutkuje powstaniem okreś lenia restenozy: angiograficznej, czynnościowej lub klinicznej [24]. Nawrót zwężenia w każdym z tych przypadków jest oceniany zupełnie innymi metodami diagnostycznymi i w praktyce bardzo często wzajemnie się nie pokrywa. Najczęściej występuje restenoza oceniana angiograficznie, a najrzadziej klinicznie. Restenoza angiograficzna Nawrót zwężenia jest oceniany na podstawie koronarografii wykonywanej najczęściej po upły wie 6 miesięcy od zabiegu [25]. Planowe korona

Restenoza po PTCA. Cz. I. Definicje i diagnostyka 843 rografie po PTCA nie są wykonywane rutynowo, gdyż na przeszkodzie stoi inwazyjność metody, koszty związane z ponowną procedurą oraz duża liczba zabiegów angioplastyki, a tym samym po tencjalnych kontroli. W wybranych przypadkach przeprowadza się je, mimo braku dolegliwości, po poszerzaniu zmian szczególnie istotnych dla zdro wia chorego, w których nawrót zwężenia może być przyczyną zgonu (na przykład PTCA pnia le wej tętnicy wieńcowej) oraz w badaniach nauko wych. Oczywiście w przypadkach uzasadnionych klinicznie kontrolne badanie przeprowadza się niezależnie od czasu, jaki upłynął od zabiegu. Na leży podkreślić że każdy nawrót dolegliwości w pierwszych miesiącach po skutecznym zabiegu PTCA jest wskazaniem do koronarografii. Ocenę koronarografii przeprowadza się wzro kowo lub znacznie dokładniej, stosując cyfrową analizę obrazu (QCA quantitative coronary ar teriography) [24, 26]. Metoda ta umożliwia m.in. ocenę średnicy naczynia w miejscu zwężenia (MLD minimal lumen diameter) oraz wylicze nie rzeczywistego wymiaru tętnicy w tym miej scu wymiaru referencyjnego (RD reference diameter). Istnieje kilka (sześć powszechnie uznanych) angiograficznych definicji restenozy [25, 27, 28]. W większości uwzględniają odsetkowy stopień zwężenia światła naczynia, choć i są takie, które oceniają bezwzględną wartość średnicy jego droż nej części. Należy zaznaczyć, że wspomniane de finicje nie pokrywają się ze sobą, co powoduje, że rozpoznawana restenoza według jednej z nich, we dług innej nie występuje. W pracy Serruys wyka zał, że na 398 przypadków nawrotu zwężenia tyl ko 29 z nich spełniało wszystkie 6 definicji reste nozy, a aż 119 przypadków było zgodne tylko z jedną z nich [25]. Najczęściej przyjmuje się, że nawrót zwężenia w obrazie angiograficznym wy stępuje, gdy pozostaje mniej niż 50% drożnego światła tętnicy. Jako uzupełnienie oceny angiograficznej sto suje się ultrasonografię wewnątrznaczyniową (IVUS intravascular ultrasound). Obrazy uzys kiwane tą metodą dają dokładny wgląd w morfo logię i charakter zmiany miażdżycowej. Ze względu na uwidacznianie tętnicy w formie okrę gu (prostopadle do długiej osi naczynia), umożli wiają ponadto dokładne wyliczenie: średnicy na czynia, powierzchni naczynia (VA vessel area), powierzchni światła naczynia (LA lumen area), powierzchni blaszki miażdżycowej (PA plaque area) oraz stosunku wielkości blaszki do wielko ści całego naczynia [29]. Niestety, wadą metody uniemożliwiającą jej powszechne stosowanie jest wysoki koszt. Restenoza czynnościowa W badaniach inwazyjnych celem oceny zna czenia hemodynamicznego tzw. zwężeń granicz nych, z zakresu 40 70%, stosuje się metody czyn nościowe (CFR coronary flow reserve, FFR fractional flow reserve). Zwężenie tętnicy wieńco wej > 70% może wywołać zmiany niedokrwienne w spoczynku, zmiany mniejszego stopnia powo dują istotny spadek przepływu krwi w przypadku zwiększenia zapotrzebowania na tlen. Dlatego peł na ocena krążenia wieńcowego wymaga stymula cji farmakologicznej (papaweryną, adenozyną) w celu symulacji warunków powodujących ma ksymalny przepływ wieńcowy (hiperemia), czyli pełne rozszerzenia naczyń oporowych mikrokrą żenia [30]. Badania czynnościowe zastosowane w ocenie nawrotu zwężenia są w stanie wykazać, czy narosła zmiana w istotny sposób ogranicza przepływ wieńcowy w tętnicy. Technika badania CFR polega na zastosowaniu specjalnych prowadników sond mierzących me todą Dopplera prędkość przepływu przez naczynie w warunkach standardowych i po hiperemi, przed i za zwężeniem. Ze względu na liczne ograniczenia metoda ta jest rzadko stosowana w praktyce. Podobną ocenę przeprowadza się, mierząc gradient ciśnień krwi spowodowany zwężeniem w naczyniu, tzw. gradient przezzwężeniowy [30]. Jego wartość przekraczająca 20 mm Hg świadczy o znaczeniu hemodynamicznym zmiany. Ze względu na zmiany wartości gradientu ciśnienia pod wpływem zmian wskaźników hemodyna micznych wprowadzono pomiar cząstkowej rezer wy przepływu wieńcowego (FFR) ocenianej w warunkach hiperemii i będącej stosunkiem ciś nienia za zmianą do ciśnienia przed zmianą. War tości tego wskaźnika mniejsze od 0,7 świadczą o istotności zwężenia. Podobnie jak w wypadku użycia ultrasonogra fii wewnątrznaczyniowej, także obie wspomniane metody charakteryzuje wysoki koszt badania, przy czym pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej jest stosowany znacznie częściej. Restenoza kliniczna W klinicznej ocenie nawrotu zwężenia wyko rzystuje się fakt ponownego pojawienia się dole gliwości stenokardialnych w okresie od kilku ty godni do pół roku po zabiegu. W diagnostyce po wszechnie stosuje się także elektrokardiograficzne testy wysiłkowe na bieżni, cykloergometrze rowe rowym lub rzadziej kontrolowane za pomocą echokardiografii testy wysiłkowe lub farmakolo giczne (test dobutaminowy) [31]. W polskich wa

844 A. DERKACZ runkach droższe metody izotopowe są wykonywa ne właściwie tylko do badań naukowych. Pewna liczba nawrotów zwężeń stwierdza nych angiograficznie nie daje objawów klinicz nych, mimo powstania zmiany o wielkości często porównywalnej ze stwierdzaną przed zabiegiem angioplastyki (tzw. silent restenosis [32]). Mecha nizm tego efektu nie został dotąd jednoznacznie wyjaśniony. W patogenezie rozważa się znaczenie wytworzenia krążenia obocznego (organizm po zabiegu uzyskał dodatkowy czas na jego rozwinię cie się) bądź inne, nieznane mechanizmy adapta cji. Często zdarza się, że u chorych po zabiegu występują dolegliwości, mimo niewystąpienia re stenozy i braku zwężenia w pozostałych tętnicach (rewaskularyzacja kompletna). Należy zaznaczyć, że bóle te mają przeważnie charakter nietypowy, co można ocenić pogłębiając anamnezę. Holmes w zebranym materiale wykazał że 14% osób bez dolegliwości wieńcowych po PTCA miało nawrót zwężenia, podczas gdy w grupie z nawrotem obja wów podmiotowych obecność restenozy stwier dzono angiograficznie tylko u 56% badanych [33]. Restenoza w stencie Nawrót zwężenia w miejscu implantowanego stentu naczyniowego jest odrębnym problemem z punktu widzenia angiograficznego oraz klinicz nego [34]. Przeważnie w ciągu kilku tygodni po zabiegu dochodzi do pokrycia implantowanego stentu śródbłonkiem. Niestety, w pewnym, na szczęście niewielkim, odsetku przypadków proces ten jest zwolniony (znaczne uszkodzenie śród błonka, choroby metaboliczne zaburzające jego funkcję, nieprawidłowe rozprężenie stentu), co może doprowadzić do podostrej zakrzepicy w stencie (około 0,5% PTCA) [35]. Jest to stan, w którym dochodzi do adhezji i agregacji płytek krwi na fragmentach stentu niepokrytych śród błonkiem. Może to doprowadzić do powstania za krzepu znacznie ograniczającego lub nawet zamy kającego przepływ wieńcowy. Najskuteczniej szym leczeniem jest zastosowanie leków blokują cych płytkowy receptor IIb/IIIa w połączeniu z po nowną angioplastyką wieńcową, mającą na celu pełniejsze rozprężenie stentu i wprasowanie go w ścianę naczynia [36]. Zapobiegawczo działa ti klopidyna lub klopidogrel stosowane wraz z aspi ryną. Dlatego preparaty te stosuje się u wszystkich chorych po PTCA w okresie regeneracji śródbłon ka, oczywiście jeżeli nie ma przeciwwskazań. Klasyczny nawrót zwężenia występuje w wy padku zmian stentowanych rzadziej niż po prze prowadzeniu jedynie angioplastyki balonowej. Występujące w obszarze stentu zwężenie może mieć charakter: 1) punktowy wewnątrz stentu, 2) ograni czony do krawędzi stentu, 3) rozlany, przekracza jący swoim obszarem długość stentu lub 4) zamy kający światło naczynia [37]. Patogeneza tego procesu nie jest do końca poznana, wiadomo jed nak, że do restenozy przyczynia się miejscowy od czyn zapalny będący odpowiedzą zarówno na me chaniczne rozciągnięcie naczynia, jak i obecność ciała obcego. W związku z implantacją stentu bywa obser wowany spazm naczynia powyżej, a jeszcze czę ściej poniżej miejsca wszczepienia. W przypadku jego implantacji nie dochodzi natomiast do ela stycznego obkurczania tętnicy, często występują cego po zabiegu angioplastyki balonowej. W przypadku wystąpienia restenozy w miej scu wcześniejszej implantacji stentu (średnio 20% przypadków [38]) znacznie maleje skuteczność ponownych prób zmniejszenia zwężenia. Możliwe jest zastosowanie większych średnic balonów oraz dodatkowych metod: aterektomii, wysokoenerge tycznego promieniowania laserowego, kolejnej implantacji stentu stent in stent, choć nie zawsze przynosi to satysfakcjonujące wyniki [39]. W chwili obecnej brachyterapia [40] lub rewasku laryzacja kardiochirurgiczna dają najwyższą sku teczność rewaskularyzacji w przypadku restenozy w stencie. Postępowanie w przypadku podejrzenia nawrotu zwężenia podsumowanie U chorych po wykonanym zabiegu angiopla styki wieńcowej lekarza musi brać pod uwagę prawdopodobieństwo wystąpienia restenozy. Po nowne pojawienie się dolegliwości stenokardial nych lub ich nasilenie w kilka miesięcy po zabie gu jest pierwszym, łatwym do zaobserwowania objawem nawrotu zwężenia. W takim przypadku należy wykonać kontrolny test wysiłkowy. Bada nie to powinno być przeprowadzone u każdego chorego w kilka, kilkanaście dni po zabiegu angio plastyki (jako badanie, do którego będą się od nośić kolejne). Następne badanie kontrolne po winno być przeprowadzone przynajmniej raz w około 6 miesięcy po zabiegu oraz w każdym przypadku wątpliwości klinicznych. Stwierdzenie nawrotu dolegliwości bólo wych lub wyraźne pogorszenie wyników testu wysiłkowego jest najczęściej wskazaniem do kontrolnej koronarografii. Z praktycznego punk tu widzenia (łatwy dostęp do wcześniejszych te

Restenoza po PTCA. Cz. I. Definicje i diagnostyka 845 stów wysiłkowych, wyników badania naczynio wego oraz ewentualnych innych inwazyjnych ba dań wspomagających FFR, CFR, QCA) najwy godniejszym rozwiązaniem jest przeprowadzenie kontrolnej koronarografii w ośrodku, który wcześ niej przeprowadzał leczenie inwazyjne. Takie po stępowanie, przy relatywnie niewielkich kosz tach, wydaje się dość skuteczne w rozpoznawa niu nawrotu zwężenia, zwłaszcza jego klinicznej postaci. Piśmiennictwo [1] Gruentzig A., Senning A., Seigenthaler W.: Nonoperative dilatation of coronart artery stenosis: Percutaneous transluminal coronary angioplasty. N. Engl. J. Med. 1979, 301, 61 68. [2] Popma J., Kuntz R.: Percutaneous coronary and valvular intervention. In: Heart disease. A textbook of cardio vascular medicine. Eds: Braunwald E., Zipes D., Libby P., W. B. Saunders Company, Philadelphia 2001, 6 th ed, 1374 1385. [3] Kuntz R., Gibson M., Nobuyoshi M., Baim D.: Generalized model of restenosis after conventional balloon an gioplasty, stenting and directional atherectomy. J. Am. Coll. Cardiol. 1993, 21, 15 25. [4] Ip J., Fuster V., Israel D., Badimon L., Badimon J., Chesebro J.: The role of platelets, thrombin and hyperpla sia in restenosis after coronary angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol. 1991, 17, 77B 88B. [5] Casscells W., Engler D., Willerson J.: Mechanism of restenosis. Tex. Heart I. J. 1994, 21, 68 77. [6] Libby P.: Restenosis: Involvement of growth factors and cytokines. In: Textbook of interventional cardiology. Ed: Topol E., W. B. Saunders Company, Philadelphia 1994, 2 nd ed, 355 362. [7] Lincoff M., Topol E.: Abrupt vessel closure. In: Textbook of interventional cardiology. Ed: Topol E., W. B. Saun ders Company, Philadelphia 1994, 2 nd ed, 207 224. [8] Ardissino D., Di Somma S., Kubica J., Barberis P., Merlini P., Eleuteri E., De Servi S., Brammuci E., Spec chia G., Montemartini C.: Influence of elastic recoilon restenosis after successful corobnary angioplasty in unstable angina pectoris. Am. J. Cardiol. 1993, 85, 950 956. [9] Rensing B., Hermans W., Strauss B., Serruys P.: Regional differences in elastic recoil after percutaneous trans luminal coronary angioplasty. A quantitative angiographic study. J. Am. Coll. Cardiol. 1991, 17, 34B 38B. [10] Nobuyoshi M., Tanaka M., Nosaka H., Kimura T., Yokoi H., Hamasaki N., Kim K., Shindo K., Kimura K.: Progression of coronary atherosclerosis: Is coronary spasm related to progression? J. Am. Coll. Cardiol. 1991, 18, 904 910. [11] Keane D., Azar A., de Jaegere P., Rutsch W., de Bruyne B., Legrand V., Kiemeneij F., de Feyter P., van de Heuvel P., Ozaki Y., Morel M., Serruys P.: Clinical and angiographic outcome of elective stent implantation in small coronary vessels: An analysis of the BENESTENT trial. Semin. Interv. Cardiol. 1996, 1, 255 262. [12] Mintz G., Popma J., Hong M., Pichard A., Kent K., Satler L., Leon M.: Intravascular ultrasound to discern device specific effects and mechanism of restenosis. Am. J. Cardiol. 1996, 78, Suppl. 3A, 18 22. [13] Dudek D., Legutko J., Żmudka K., Turek P., Rzeszutko L., Bartuś S., Dubiel J.: Intravascular ultrasound (IVUS) optimization of balloon angioplasty. Immediate and long term IVUS assessment. Am. J. Cardiol. 1999, 84, Suppl. 6A, 119P 120P. [14] Serruys P., Di Mario C.: Who was thrombogenic: the stent or the doctor? Circulation 1995, 91, 1891 1893. [15] Fleck E., Regitz V., Lehnert A., Dacian S., Dirschinger J., Rudolph W.: Restenosis after balloon dilatation of coronary stenosis multivariate analisis of potential risk factors. Eur. Heart J. 1988, 9, Suppl. C, 15 18. [16] Bourassa M., Lesperance J., Eastwood C., Schwartz L., Cote G., Kazim F., Hudon G.: Clinical, physiologic, anatomic and procedural factors predictive of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol. 1991, 18, 368 376. [17] Renkin J., Melin J., Robert A., Richelle F., Bachy J., Col J., Detry J. Wijns W.: Detection of restenosis after successful coronary angioplasty: Improved clinical decision making with use of a logistic model combining pro cedural and follow up variables. J. Am. Coll. Cardiol. 1990, 16, 1333 1340. [18] Komatsu R., Uede M., Naruko T., Kojima A., Becker A.: Neointimal tissue response at sites of coronary sten ting in humans: macroscopic, histological and imminohistochemical analyses. Circulation 1998, 98, 224 233. [19] Greve P., Deneke T., Machraoui A., Barmeyer J., Muller K.: Acute and chronic tissue response to coronary stent implantation: pathologic findings in human specimen. J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 35, 157 163. [20] Derkacz A.: Ocena wpływu wybranych czynników klinicznych i anatomicznych na częstość nawrotu zwężenia po skutecznym zabiegu angioplastyki wieńcowej. Praca doktorska. Śl. AM, Zabrze 1994. [21] Weintraub W., Kosinski A., Brown C., King S.: Can restenosis after coronary angioplasty be predicted from cli nical variables? J. Am. Coll. Cardiol. 1993, 21, 6 14. [22] Fanelli C., Aronoff R.: Restenosis following coronary angioplasty. Am. Heart J. 1990, 119, 357 368. [23] Kornowski R., Mintz G., Popma J., Pichard A., Satler L.: Increased restenosis indiabetes mellitus after coro nary interventions is due to exaggerated intimal hyperplasia: A serial intravascular ultrasound study. Circulation 1997, 95, 1366 1369. [24] Wójcik J., Drozd J., Madejczyk A.: Restenoza po zabiegach angioplastyki wieńcowej. Definicja i metody oce ny. Folia Cardiol. 2000, 7, Suppl. C, C1 C8. [25] Serruys P., Luijten H., Beatt K., Geuskens R., De Feyter P., Van den Brand M., Reiber J., Katen H., Van Es G., Hugenholtz P.: Incidence of restenosis after successful coronary angioplasty: A time related phenomenon.

846 A. DERKACZ A quantitative angiographic study in 342 consecutive patients at 1, 2, 4, and 4 months. Circulation 1988, 77, 361 371. [26] LeFree M., Simon S., Sanz M., Vogel R., Mancini J.: Quantitative coronary arteriography In: Clinical aplica tions of cardiac digital angiography Ed: Mancini J., Raven Press, New York 1988. [27] Holmes D., Schwartz R., Webster M.: Coronary restenosis: What have we learned from angiography? J. Am. Coll. Cardiol. 1991, 17, Suppl. B, 14B 22B. [28] Brown B., Bolson E., Dodge H.: Percutaneous transluminal coronary angioplasty and subsequent restenosis. Qu antitative and qualitative methodology for their assessment. Am. J. Cardiol. 1987, 60, Suppl. B, 48B 49B. [29] Sukiennik A., Kubica J., Gil R., Dorniak W., Legutko J., Dudek D., Dubiel J.: Znaczenie optymalizacji wy ników przezskórnej rewaskularyzacji serca pod kontrolą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej w zapobieganiu re stenozie. Folia Cardiol. 2000, 7, Suppl. C, C45 C55. [30] Gil R., Kubica J., Dudek D., Walecka Herniczek I., Żurawski R., Krzywkowski A.: Czynnościowa ocena zwężenia wieńcowego wykorzystanie w celu optymalizacji wskazań oraz wyników wieńcowych zabiegów in terwencyjnych. Folia Cardiol. 2000, 7, Suppl. C, C35 C43. [31] Hillegas W., Ohman M., Califf R.: Restenosis: The clinical issues. In: Textbook of interventional cardiology. Ed: Topol E., W. B. Saunders Company, Philadelphia 1994, 2 nd ed, 415 435. [32] Vandormel M., Deligonul U., Kern M., Kennedy H., Galan K., Chaitman B.: Restenosis after multilesion per cutaneous transluminal coronary angioplasty. Am. J. Cardiol. 1987, 60, 44B 47B. [33] Holmes D., Vlietstra R., Smith H., Vetrovec G., Kent K., Cowley M., Faxon D., Gruentzig A., Kelsey S., De tre K., Van Raden M., Mock M.: Restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA): A re port from the PTCA Registry of The National Heart, Lung and Blood Institute. Am. J. Cardiol. 1984, 53, 77C 81C. [34] Dudek D., Legutko J., Dubiel J.: Mechanizmy restenozy po angioplastyce i po wszczepieniu stentu. Folia Car diol. 2000, 7, Suppl. C, C9 C16. [35] Orford J., Lennon R., Melby S., Fasseas P., Bell M., Rihal C., Holmes D., Berger P.: Frequency and correla tes of coronary stent thrombosis in modern era. Analysis of a single center registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 40, 1567 1572. [36] Derkacz A., Szkodziński J., Pasyk S.: Zakrzep w tętnicy wieńcowej w miejscu wcześniejszej implantacji stentu skutecznie leczony zabiegiem angioplastyki wieńcowej. Opis dwóch przypadków. Kardiol. Pol. 1998, 48, 137 139. [37] Mehran R., Abizaid A., Mintz G.: Patterns of in stent restenosis: Classification and impact on subsequent target lesion revascularisation. J. Am. Coll. Cardiol. 1998, 31, 1060 1085. [38] Serruys P., De Jaegere P., Kiemeneij F., Macaya C., Rutsch W., Heyndrickx G., Emanuelsson H., Marco J., Legrand V., Materne P.: A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in pa tients with coronary artery disease. The BENESTENT Study Group N. Engl. J. Med. 1994, 331, 489 495. [39] Lekston A., Gąsior M., Wilczek K., Wasilewski J.: Leczenie restenozy po wszczepieniu stentu. Folia Cardiol. 2000, 7, Suppl. C, C65 C72. [40] Witkowski A.: Brachyterapia szansa na wyeliminowanie restenozy po przezskórnych interwencjach wieńco wych. Folia Cardiol. 2000, 7, Suppl. C, C61 C64. Adres do korespondencji: Arkadiusz Derkacz Katedra i Klinika Kardiologii AM ul. M. Skłodowskiej Curie 66 50 369 Wrocław e mail: aderkacz@chirs.am.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 23.01.2003 r. Po recenzji: 6.03.2003 r. Zaakceptowano do druku: 24.03.2003 r. Received: 23.01.2003 Revised: 6.03.2003 Accepted: 24.03.2003