PRACE POGLĄDOWE. Nawrót zwężenia po zabiegu angioplastyki wieńcowej Cz. II. Próby zapobiegania

Transkrypt

1 PRACE POGLĄDOWE Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, ISSN X ARKADIUSZ DERKACZ Nawrót zwężenia po zabiegu angioplastyki wieńcowej Cz. II. Próby zapobiegania Restenosis after Coronary Angioplasty Part II. Prevention Atempt Katedra i Klinika Kardiologii AM we Wrocławiu Streszczenie Badania nad metodami zapobiegania nawrotowi zwężenia po angioplastyce wieńcowej zmierzają w dwóch kierun kach: wprowadzania nowych technik zabiegowych oraz stosowania odpowiednich leków. W technikach zabiego wych największe zmniejszenie zwężenia oraz ograniczenie powikłań uzyskano wprowadzając stenty naczyniowe. Obecnie duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem stentów uwalniających leki. Zastosowanie dozowanego uwal niania substancji antymitotycznych może przynieść znaczne zmniejszenie restenozy. Przeprowadzono liczne próby kliniczne oceniające skuteczność wielu preparatów farmakologicznych w prewencji restenozy. Dotychczas nie wy kryto leku stosowanego ogólnoustrojowo i dającego jednoznacznie korzystne efekty w zapobieganiu nawrotowi zwężenia (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, ). Słowa kluczowe: angioplastyka wieńcowa (PTCA), restenoza, stenty naczyniowe, farmakoterapia. Abstract Studies on the methods of restenosis prevention drive at two directions: the introduction of new treatment techni ques and the usage of proper drugs. In the sphere of new treatment methods the biggest reduction of restenosis occurrence was achieved after stent application. Nowadays we put our hope in drug eluting stents. Application of proportional antymitotical drug release may lead to the important restenosis limitation. Effectiveness of pharmaco logical substances in renarrowing elimination was evaluated in many clinical studies. Till now we did not find any generally used medication which gives favourable effects in restenosis prevention (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, ). Key words: percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), restenosis, stent implantation, pharmacotherapy. Nawrót zwężenia po zabiegu angioplastyki wieńcowej, zwany restenozą, dotyczy średnio 20 30% poszerzanych zmian. Mieści się więc w szerokich granicach 10 50% oraz zależy od śre dnicy tętnicy, rodzaju poszerzanej zmiany, a także od uzyskanego wyniku zabiegu. Maleje w przy padku zastosowania stentów naczyniowych. Ze względu na realtywnie wysoki odsetek na wrotu zwężenia przeprowadza się liczne próby terapii ograniczajacej tę wielkość. Można podzie lić je na metody związane z samą techniką zabie gu oraz ukierunkowane na leczenie farmakolo giczne. Próby zmniejszenia odsetka restenozy związane z techniką zabiegu Gorący balon Jedną z pierwszych zastosowanych technik było użycie tak zwanych gorących balonów. W metodzie tej wykorzystano efekt termiczny. W temperaturze wyższej od 60 C kolagen traci właściwości trombogenne, a estry cholesterolu budujące blaszkę miażdżycową ulegają degra dacji w temperaturze około 85 C. Balon był

2 848 A. DERKACZ podgrzewany za pomocą promieniowania lase rowego lub mikrofalowego do temperatury C [1]. Niestety, mimo teoretycznie ko rzystnych założeń, zaniechano stosowania meto dy termicznej z powodu paradoksalnie wysokie go odsetka restenozy wynoszącego do 50%, a związanego prawdopodobnie z bardziej agre sywną odpowiedzią ustroju na termiczne uszko dzenie tkanek [2, 3]. Aterektomia Aterektomia kierunkowa (DCA direct coro nary atherectomy) jest metodą polegającą na ści naniu ekscentrycznych, przyściennych zmian miażdżycowych za pomocą ostrza, podczas gdy aterektomia obrotowa (RA rotational atherecto my) wykorzystuje specjalne wiertła do wytworze nia kanału w twardych, często zwapniałych zmia nach obejmujących cały przekrój naczynia. Pierwsze przeprowadzone badania kliniczne porównujące aterektomię kierunkową z klasyczną angioplastyką balonową wykazały jedynie niei stotne zmniejszenie częstości nawrotu zwężenia [4]. Późniejsze badania, w których dążono do ma ksymalnego usunięcia złogów, wykorzystując jako kontrolę ultrasonografię wewnątrznaczyniową, umożliwiły uzyskanie lepszych wyników z odset kiem restenozy 20 30% [5, 6]. Najkorzystniejsze wyniki, z restenozą w granicach 11%, uzyskano łącząc aterektomię kierunkową z implantacją sten tu naczyniowego [7]. Wyniki aterektomii rotacyjnej są gorsze od kierunkowej, z nawrotem zwężenia w granicach 40 50% [8, 9]. Należy jednak pamiętać, że zabie gi tego typu wykonuje się w najtrudniejszych tech nicznie zmianach, w których stosując angioplasty kę balonową nie uzyskuje się w ogóle skuteczne go poszerzenia, a w przypadku udanego zabiegu odległy wynik, w porównaniu z aterektomią, jest znacznie gorszy. Stenty Do metod, które znalazły powszechne zasto sowanie należy implantacja stentów naczynio wych. Dzięki tej technice uzyskano zmniejszenie częstości nawrotu zwężenia w stosunku do angio plastyki balonowej średnio o około 10% [10, 11]. Największe korzyści stwierdzono w przypadku implantacji krótkich stentów do tętnic o dużej śred nicy. W przypadku tzw. małych naczyń (średni ca < 2,5 mm) restenoza po angioplastyce jest podobna, niezależnie od tego, czy stosowano sten ty i może dochodzić do 50%. Także zastosowanie stentów długich lub kilku krótszych powoduje wzrost ryzyka restenozy. Szacuje się, że dla naj częściej stosowanych stentów o średnicy 3,0 mm średnia częstość nawrotu zwężenia jest w przybli żeniu równa długości stentu wyrażonej w milime trach. Z implantacją stentu wiąże się także zwięk szone ryzyko ostrej i podostrej zakrzepicy w na czyniu wieńcowym. Ryzyko tego powikłania wzrasta proporcjonalnie do liczby i długości uży tych stentów, zwiększa się przy niepełnym ich roz prężeniu oraz w przypadku niestosowania aspiry ny wraz z tiklopidyną lub klopidogrelem. Znacznym postępem w zapobieganiu resteno zie jest użycie stentów pokrytych specjalną poli merową powłoką stopniowo uwalniającą leki. Ja ko substancję czynną stosuje się antybiotyki dzia łające cytostatycznie (rapamycynę i paksitaksel). Powolne ich uwalnianie, przez działanie przeciw zapalne i zmniejszenie oddziaływania cytokin i czynników wzrostu powoduje zmniejszenie mi gracji miofibroblastów. Zapobiega także ich pro liferacji, w wyniku hamowania cyklów komórko wych. Metoda ta została wprowadzona do prakty ki klinicznej w ostatnich dwóch latach, w przy padku potwierdzenia korzystnych wyników może znacznie ograniczyć problem restenozy. W pierw szych przeprowadzonych randomizowanych ba daniach stwierdzono nawroty zwężenia w grani cach 0 5% [12]. Niestety, obecnie na przeszko dzie powszechnego zastosowania tej metody stoi bardzo wysoka cena takich stentów (przekracza ona PLN za sztukę). Wprowadzone wcześ niej stenty uwalniające heparynę przyczyniły się do zmniejszenia ryzyka zakrzepicy, nie zmienia jąc częstości restenozy. Lasery wysokoenergetyczne Lasery wysokoenergetyczne są w kardiologii stosowane do udrażniania tętnic oraz poszerzania zmian trudno poddających się klasycznej angio plastyce. Używa się wiele typów laserów różnią cych się długością fali, przenoszoną energią oraz charakterem pracy (impulsowym lub ciągłym). Zbiorcze analizy efektów klinicznych nie wykazu ją przewagi laserów wysokoenergetycznych w zmniejszeniu nawrotów zwężenia w stosunku do klasycznej angioplastyki [13]. Jednak użycie tych metod, łącznie z angioplastyką balonową, w leczeniu restenozy w stencie wiąże się z lepszy mi wynikami bezpośrednimi (uzyskuje się więk szą średnicę światła naczynia) oraz odległymi (mniejsza liczba wykonywanych następowych re waskularyzacji) [14].

3 Restenoza po PTCA. Cz. II. Zapobieganie 849 Brachyterapia Wewnątrznaczyniowa brachyterapia polega na naświetleniu poszerzonej zmiany promieniowa niem jonizującym β lub γ. W tej metodzie wyko rzystuje się znacznie mniejszą odporność komórek mięśni gładkich na promieniowanie jonizujące w porównaniu ze śródbłonkiem. Metoda ta przy czynia się do zmniejszenia częstości restenozy, po wodując niestety także niekorzystne skutki. Zalicza się do nich późną zakrzepicę w stencie, która może wystąpić nawet od kilkunastu miesięcy po zabiegu, podczas gdy po klasycznej angioplastyce okres ten nie przekracza kilku do kilkunastu tygodni [15]. Także okres, w którym może dojść do restenozy wydłuża się do kilku lat w przeciwieństwie do in nych metod rewaskularyzacji, w których nie prze kracza pół roku [16]. W brachyterapii relatywnie często dochodzi również do nawrotu zwężenia na końcach obszaru napromieniowanego. W związku z działaniami ubocznymi brachy terapię obecnie stosuje się w przypadku nawraca jącej po angioplastyce restenozy, zwłaszcza w roz lanej formie po implantacji stentu. Wyniki są obie cujące, w badaniach SCRIPT ponowny nawrót zwężenia stwierdzono u 16,7% chorych po bra chyterapii i u 53,6% chorych leczonych klasyczną angioplastyką [17]. Fotoremodeling W fazie wstępnych badań klinicznych jest we wnątrznaczyniowe naświetlanie miejsc poszerza nych w tętnicach wieńcowych odpowiednio do braną dawką promieniowania laserowego. Obec nie przeprowadza się próby z użyciem światła o długości 650 nm i 808 nm [18, 19]. Wstępne wy niki są obiecujące. Stwierdzono między innymi, że w naświetlanych naczyniach o średnicy > 3,0 mm, w których implantowano stenty, nawrót zwężenia nie występuje [20]. Także zastosowanie naświetla nia u chorych, u których przeprowadzono klasycz ny, bezstentowy zabieg angioplastyki znacznie zmniejszyło nawrót zwężenia. Badania te, jak do tąd, zostały przeprowadzone na niewielkiej grupie chorych. Zaletą metody jest możliwość jej zasto sowania niezależnie od przeprowadzonej techniki zabiegu (np. stentowanie, aterektomia). Leczenie kolejnych nawrotów zwężenia Leczenie restenozy niewątpliwie zwiększa kosz ty postępowania terapeutycznego. Dodatkowym problemem są powtarzające się wielokrotnie na wroty zwężeń. W takich przypadkach skutecznym postępowaniem w kardiologii inwazyjnej może być brachyterapia lub, jeżeli potwierdzą się wstęp ne wyniki, stosowanie stentów uwalniających leki. Niestety, takie postępowanie wiąże się z wysokimi kosztami, możliwymi powikłaniami (zwłaszcza w przypadku stosowania brachyterapii) oraz bra kiem pewności co do końcowej skuteczności le czenia. Dlatego, ustalając dalszą strategię postępo wania, należy pamiętać o możliwości leczenia kar diochirurgicznego takich chorych. Implantacja po mostów aortalno wieńcowych może okazać się metodą mniej obciążającą chorego oraz, co nie jest bez znaczenia, w sumie tańszą. Podobnie w przypadku występowania kilku zwężeń w tętnicach wieńcowych, ze względu na wysokie ryzyko restenozy, zabieg kardiochirur giczny jest najczęściej postępowaniem z wyboru. Leczenie farmakologiczne zmniejszające odsetek restenozy Jednym z głównych mechanizmów indukują cych nawrót zwężenia jest agregacja płytek krwi. Dlatego podejmowano liczne badania nad wpły wem leków antyagregacyjnych na ograniczenie re stenozy. Oceniając wpływ aspiryny, stwierdzono je dynie nieznamienne zmniejszenie odsetka resteno zy w doniesieniu Schwartza et al. [21] lub na grani cy błędu statystycznego przedstawione przez Taylo ra et al. [22]. Niemniej aspiryna jest niezbędna w przygotowaniu do angioplastyki oraz po zabiegu, gdyż poprzez działanie antyagregacyjne ogranicza liczbę powikłań zakrzepowych naczyń wieńco wych. Wykazano także, że zwiększenie dawki aspi ryny > 100 mg na dobę nie poprawia jej skutecznoś ci, powodując jednocześnie zwiększenie powikłań związanych z działaniami ubocznymi. Nie stwier dzono także zmniejszenia częstości restenozy po dołączeniu do leczenia dypirydamolu [21]. Najsilniejszymi lekami antyagregacyjnymi są preparaty blokujące receptory IIb/IIIa (zwane także superaspirynami ). Obecnie w praktyce klinicznej stosuje się abciksimab będący przeciwciałem mo noklonalnym przeciwko receptorowi, eptifibatyd (polipeptyd) i tirofiban blokujące przez powino wactwo do receptora. Przeprowadzone badania kli niczne wykazały ich skuteczność w zapobieganiu powikłaniom po zabiegu angioplastyki, zwłaszcza wykonywanym w niestabilnej chorobie wieńco wej, lecz brak wpływu na proces restenozy [23]. W grupie leków antyagregacyjnych stwierdzo no jedynie skuteczność cilostazolu w zapobiega niu nawrotowi zwężenia. Preparat ten, działając

4 850 A. DERKACZ podobnie do dypirydamolu, zwiększa stężenie camp w płytkach zapobiegając ich agregacji. W pracy Tsuchikane et al. stwierdzono znaczne zmniejszenie restenozy w (17,9 vs 39,5%) [24]. Badania te, wykonane na niewielkiej grupie cho rych, wymagają jednak potwierdzenia. Podobnie nie potwierdzono wstępnych korzystnych wyni ków zastosowania sulotrobanu (antagonisty recep tora tromboksanu) [25] i trapidylu antagonisty płytkopochodnego czynnika wzrostu (PDGF) [26]. Także zastosowanie analogów prostaglandyn, będących antagonistami tromboksanu (epoproste nol) nie wykazało korzystnego modyfikowania re stenozy [27]. Nie stwierdzono również zmniejsze nia odsetka restenozy po stosowaniu powszechnie używanych w zabiegach angioplastyki pochod nych tienopirydyny (tiklopidyny i klopidogrelu). Leki te, podobnie jak aspiryna, zmniejszają ryzy ko wystąpienia wewnątrznaczyniowej adhezji i agregacji płytek w okresie pozabiegowym. Kolejną grupą leków mogących mieć poten cjalny wpływ na proces nawrotu zwężenia są sub stancje przeciwzapalne. Brak skuteczności aspiryny przedstawiono wyżej. Podobne wyniki, wykazujące brak wpływu uzyskano po zastosowaniu metindolu. Także nie stwierdzono zmniejszenia odsetka reste nozy po kortykosteroidach [28] i kolchicynie mają cej także działanie antyproliferacyjne [29]. Heparyna jest niezbędnym lekiem stosowa nym w czasie zabiegów angioplastyki, zapobiega jąc wewnątrznaczyniowemu wykrzepianiu krwi. Badano jej właściwości antyproliferacyjne w sto sunku do miofibroblastów, zwłaszcza frakcji drob nocząsteczkowej, w zapobieganiu restenozie [30]. Także te prace, podkreślając znaczenie heparyny w zapobieganiu wczesnych powikłań, nie wykaza ły odległych korzyści z jej stosowania [31]. Podobne wyniki uzyskano w badaniach doświad czalnych nad rekombinowaną hirudyną substan cją działającą podobnie do heparyny [32]. Innym czynnikiem, mającym wpływ na na wrót zwężenia, jest spazm naczyniowy. Przepro wadzono badania nad wpływem leków zapobiega jących temu efektowi, stosując zwłaszcza prepara ty blokujące kanał wapniowy (zarówno werapa mil, diltiazem, jak i pochodne dihydropirydyny). W większości prac nie wykazano korzystnych wy ników lub były one na granicy istotności statys tycznej [28, 33, 34]. Dopiero przeprowadzona me taanaliza zastosowania tej grupy leków wykazała około 30% obniżenie ryzyka restenozy [35]. Ze względu na przeprowadzanie zabiegów an gioplastyki wieńcowej także w ostrej fazie zawału, u chorych którzy otrzymali leczenie fibrynolitycz ne analizowano jego wpływ na odległe wyniki skuteczności zabiegu. Jedynie praca Morishity et al. przeprowadzona na niewielkiej grupie chorych wykazała znaczne zmniejszenie restenozy u cho rych leczonych dowieńcowym wlewem urokinazy (28 vs 5%) [36]. Pozostałe doniesienia nie po twierdzały tej obserwacji. Od początku badań nad mechanizmem nawro tu zwężenia podkreślano znaczenie funkcji śród błonka w prawidłowym gojeniu się poszerzanego miejsca. Śródbłonek, wydzielając tlenek azotu, za pobiega spazmom naczynia, zmniejsza adhezję i agregację płytek krwi, inaktywuje wolne rodniki, a także wpływa na korzystny remodeling ściany naczynia po angioplastyce. W związku z tym bada no wpływ leków potencjalnie poprawiających tę funkcję. Niestety, ani stosowanie leków blokują cych konwertazę angiotensyny (działających także na śródbłonek) [37], ani argininy będącej substra tem do wytwarzania tlenku azotu [38] nie powodo wało zmniejszenia częstości restenozy. W badaniu ACCORD zastosowano molsydominę, działającą przez uwalnianie tlenku azotu, uzyskując zmniej szenie częstości nawrotu zwężenia 38 vs 46,5%, lecz tak korzystny wynik jest prawdopodobnie wy nikiem błędu metodologicznego w tym badaniu [39]. Wyniki wymagają więc potwierdzenia. Ostatnią grupą leków badaną w prewencji re stenozy są preparaty modyfikujące profil lipidowy pacjenta. Pojedyncze doniesienia wskazują na skuteczność stosowania probukolu. Tardif et al. przedstawili wysoką jego skuteczność w zapobie ganiu nawrotowi zwężenia zarówno w porówna niu z zastosowaniem witamin antyoksydacyjnych (β karoten, witaminy C i E), jak i placebo (odpo wiednio 25 vs 42,2 vs 42,9%) [40]. Istnieją donie sienia o skuteczności suplementacji oleju rybiego zawierającego kwas eikozopentaenowy [41], większość badaczy nie potwierdza jednak tych wyników. Przeprowadzono również duże badania oceniające wpływ statyn na odległy wynik zabie gu. Wydawać by się mogło, że ta grupa leków zmniejszy odsetek restenozy nie tylko w wyniku poprawy profilu lipidowego, ale także pod wpły wem działania pozalipidowego na śródbłonek (wzrost syntezy tlenku azotu), procesy zapalne (zmniejszenie migracji makrofagów oraz stężenia cytokin zapalnych) lub hamowanie agregacji i pro liferacji miofibroblastów. Niestety, nie wykazano skuteczności tej grupy leków w zapobieganiu na wrotowi zwężenia, choć zmniejszyła się liczba ostrych incydentów wieńcowych po zabiegu an gioplastyki [42, 43]. Podsumowanie Od czasu wprowadzenia do praktyki klinicz nej angioplastyki wieńcowej trwają badania mają ce na celu zmniejszenie częstości nawrotu zwęże

5 Restenoza po PTCA. Cz. II. Zapobieganie 851 nia po zabiegu. Z metod związanych z procedurą zabiegu wprowadzenie stentów naczyniowych przyczyniło się do ograniczenia restenozy, choć spowodowało inne problemy techniczne. Niezwy kle ważne wydaje się zastosowanie stentów uwal niających leki, ale wymaga to dalszej oceny. Pozo stałe metody mają obecnie marginalne znaczenie; niektóre nie przyniosły spodziewanych korzyści i zostały wycofane. Farmakologiczne leczenie chorych po zabiegu angioplastyki powinno być oparte na stosowaniu aspiryny, pochodnych tienopirydyny (tiklopidyny lub klopidogrelu) oraz statyn, w żadnym jednak przypadku nie wykazano korzystnego wpływu na zmniejszenie restenozy. Podobnie inne leki nie po wodują potwierdzonego zmniejszenia odsetka na wrotu zwężenia w badaniach klinicznych, choć prawie wszystkie, w większych dawkach, wykazy wały taki efekt w badaniach in vitro bądź na mo delu zwierzęcym. Niewielka poprawa dotyczy je dynie leków blokujących kanał wapniowy. Istnie je także kilka preparatów mających pojedyncze korzystne obserwacje, lecz niepotwierdzone inny mi dużymi badaniami. Problem zmniejszenia liczby nawrotów zwę żenia po zabiegu angioplastyki wieńcowej jest nadal otwarty, mimo ogromu literatury, badań i doświadczeń klinicznych. Należy także pamię tać, że zarówno wprowadzanie w kardiologii in wazyjnej nowych technik zabiegowych, jak i sto sowanie wysoce selektywnych leków wiąże się ze znacznym wzrostem nakładów finansowych. Piśmiennictwo [1] Fram D., McKay R.: Hot balloon angioplasty: radiofrequency, neodymium: YAG and microwave. In: Textbook of interventional cardiology. Ed: Topol E., W. B. Saunders Company, Philadelphia [2] Reis G., Pomerantz R., Jenkins R., Kuntz R., Baim D., Diver D., Schnitt S., Safian R.: Laser balloon angio plasty. Clinical, angiographic and histologic results. J. Am. Coll. Cardiol. 1991, 18, [3] Spears J., Reyes V., Wynne J.: Percutaneous coronary laser balloon angioplasty: initial results of a multicenter experience. J. Am. Coll. Cardiol. 1990, 16, [4] Topol E., Leya F., Pinkerton C., Whitlow P., Hofling B., Simonton C., Masden R., Serruys P., Leon M., Wil liams D.: A comparison of directional atherectomy with coronary angioplasty in patients with coronary artery di sease. N. Engl. J. Med. 1993, 329, [5] Suzuki T., Hosokawa H., Katoh O., Fujita T., Ueno K., Takase S., Fujii K., Tamai H., Aizawa T., Yamagu chi T., Kurogane H., Kijima M., Oda H., Tsuchikane E., Hinohara T., Fitzgerald P.: Effects of adjunctive bal loon angioplasty after intravascular ultrasound guided optimal directional coronary atherectomy: the result of Ad junctive Balloon Angioplasty After Coronary Atherectomy Study (ABACAS). J. Am. Coll. Cardiol. 1999, 34, [6] Simonton C., Leon M., Baim D., Hinohara T., Kent K., Bersin R., Wilson B., Mintz G., Fitzgerald P., Yock P., Popma J., Ho K., Cutlip D., Senerchia C., Kuntz R.: Optimal directional coronary atherectomy final results of the optimal atherectomy restenosis study (OARS). Circulation 1998, 97, [7] Moussa I., Moses J., Di Mario C., Busi G., Reimers B., Kobayashi Y., Albiero R., Ferraro M., Colombo A.: Stenting after optimal lesion debulking (SOLD) registry angiographic and clinical outcome. Circulation 1998, 98, [8] Warth D., Leon M., O'Neill W., Zacca N., Polissar N., Buchbinder M.: Rotational atherectomy multicenter re gistry: acute results, complications and 6 month angiographic follow up in 709 patients. J. Am. Coll. Cardiol. 1994, 24, [9] Safian R., Niazi K., Strzelecki M., Lichtenberg A., May M., Juran N., Freed M., Ramos R., Gangadharan V., Grines C.: Detailed angiographic analisis of high speed mechanical rotational atherectomy in human coronary ar teries. Circulation 1993, 88, [10] Serruys P., De Jaegere P., Kiemeneij F., Macaya C., Rutsch W., Heyndrickx G., Emanuelsson H., Marco J., Legrand V., Materne P.: A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in pa tients with coronary artery disease. The BENESTENT Study Group. N. Engl. J. Med. 1994, 331, [11] Witkowski A., Rużyłło W., Gil R., Górecka B., Purzycki Z., Kośmider M., Poloński L., Lekston A., Gąsior M., Żmudka K., Pieniążek P., Buszman P., Drzewiecki J., Ciećwierz D., Sadowski Z.: A randomized comparison of elective high pressure stenting with balloon angioplasty: six month angiographic and two year clinical follow up. On behalf of AS (Angioplasty or Stent) trial investigators. Am. Heart. J. 2000, 140, [12] Morice M. C., Serruys P., Sousa E., Fajadet J., Hayashi E., Perin M., Colombo A., Schuler G., Barragan P., Guaglumi G., Molnar F., Falotino R.: A randomised comparison of a sirolimus eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N. Engl. J. Med. 2002, 346, [13] Bittl J., Barbeau G., Abela G.: Laser angioplasty: potential effects and current limitations. In: Textbook of in terventional cardiology. Ed: Topol E., W. B. Saunders Company, Philadelphia [14] Mehran R., Mintz G., Satler L., Pichard A., Kent K., Bucher T., Popma J., Leon M.: Treatment of in stent restenosis with excimer laser coronary angioplasty. Mechanisms and results compared with PTCA alone. Circula tion 1997, 96, [15] Costa M., Sabat M., Van der Giessen W., Kay I., Cervinka P., Ligthart J., Serrano P., Coen V., Levendag P., Serruys P.: Late coronary occlusion after intracoronary brachytherapy. Circulation 1999, 100,

6 852 A. DERKACZ [16] Teirstein P., Massullo V., Jani S., Popma J., Russo R., Schatz R., Guarneri E., Steuterman S., Sirkin K., Clo utier D., Leon M., Tripuraneni P.: Three year clinical and angiographic follow up after intracoronary radiation. Circulation 2000, 101, [17] Teirstein P., Massullo V., Jani S., Popma J., Mintz G., Russo R., Schatz R., Guarneri E., Steuterman S., Morris N., Leon M., Tripuraneni P.: Catheter based radiotherapy to inhibit restenosis after coronary stenting. N. Engl. J. Med. 1997, 95, [18] Kaul U., Singh B., Sudan D., Ghose T., Kipshidze N.: Intravascular red light therapy after coronary stenting angiographic and clinical follow up study in humans. J. Invas. Cardiol. 1998, 10, [19] Derkacz A., Biały D., Protasiewicz M., Abramski K., Pawlik E., Pałasz Z., Grobelny A., Nowosad H.: We wnątrznaczyniowa fotostymulacja laserowa (FL) tętnic wieńcowych jako nowa metoda leczenia po zabiegach przezskórnej angioplastyki wieńcowej. Kardiol. Pol. 2002, 57, Supl. II, II 5. [20] De Scheerder I., Wang K., Kaul U., Singh B., Sahota H., Keelan M., Kipshidze N., Moses J.: Intravascular low power laser irradiation after coronary stenting: long term follow up. Lasers Surg. Med. 2001, 28, [21] Schwartz L., Bourassa M., Lesperance J., Aldridge H., Kazim F., Salvatori V., Henderson M., Bonan R., Da vid P.: Aspirin and dipyridamole in the prevention of restenosis after percutaneous transluminal coronary angio plasty. N. Engl. J. Med. 1988, 318, [22] Taylor R., Gibbons F., Cope G., Cumbston N., Mews G., Luke P.: Effects of low dose aspirin on restenosis after coronary angioplasty. Am. J. Cardiol. 1991, 68, [23] Talley J.: Clinical trials of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. J. Interv. Cardiol. 2001, 14, [24] Tsuchikane E., Fukohada A., Kobayashi T., Kirino M., Yamasaki K., Kobayashi T., Izumi M., Otsuji S., Ta teyama H., Sakurai M., Awata N.: Impact of cilostazol on restenozis after percutaneous balloon angioplasty. Cir culation 1999, 100, [25] Savage M., Goldberg S., Macdonald R., Bass T., Margolis J., Whitworth H., Taussing A., Vetrovec G., Cow ley M., Bove A., Kleaveland P., Hirshfeld J., Hill J., Gilmore P., Pepine C.: Multi Hospital Eastern Atlantic Restenosis Trial II: a placebo controlled trial of thromboxane blocade in the prevention of restenosis following co ronary angioplasty. Am. Heart J. 1991, 122, [26] Okamodo S., Inden M., Setsuda M., Konishi T., Nakado T.: Effects of trapidil (triazolopyrimidine), a plateled derived growth factor antagonist, in preventing restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am. Heart J. 1992, 123, [27] Gershlick A., Spriggins D., Davies S.: Failure of epoprostenol (prostacyclin PGI2) to inhibit platelet aggregation and to prevent restenosis after coronary angioplasty: results of a randomized, placebo controlled trial. Br. Heart J. 1994, 71, [28] Hermans W., Rensing B., Strauss B., Serruys P.: Prevention of restenosis after percutaneous transluminal co ronary angioplasty: the search for a magic bullet. Am. Heart J. 1991, 122, [29] Muller D., Ellis S., Topol E.: Colchicine and antineoplastic therapy for the prevention of restenosis after percu taneous coronary intervention. J. Am. Coll. Cardiol. 1991, 17, 126B 131B. [30] Guyton J., Rosenberg R., Clowes A., Karnovsky M.: Inhibition of rat arterial smooth muscle cells proliferation by heparin. In vivo studies with anticoagulant and nonanticoagulant heparin. Circ. Res. 1980, 46, [31] Ellis S., Roubin G., Wilentz J., Douglas J., King S.: Effect of 18 to 24 hour heparin administration for preven tion of restenosis after uncomplicated coronary angioplasty. Am. Heart J. 1989, 117, [32] Heras M., Chesebro J., Penny W., Bailey K., Badimon L., Fuster V.: Effects of thrombin inhibition on the de velopment of acute platelet thrombus deposition during angioplasty in pigs. Heparin versus recombinant hirudin, a specific thrombin inhibitor. Circulation 1989, 79, [33] Corcos T., David P., Val P., Renkin J., Dangoisse V., Rapold H., Bourassa M.: Failure of diltiazem to prevent restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am. Heart J. 1985, 109, [34] Schlant R., King S.: Usefulness of calcium entry blockers during and after percutaneous transluminal coronary artery angioplasty. Circulation 1989, 80, IV 88 IV 92. [35] Hillegas W., Ohman M., Leimberger J., Califf R.: A meta analisis of randomised trials of calcium antagonists to reduce restenosis after coronary angioplasty. Am. J. Cardiol. 1994, 73, [36] Morishita H., Hattori R., Aoyama T., Kawai C., Yui Y.: The intracoronary administration of urokinase follo wing direct PTCA for acute myocardial infarction reduces early restenosis. Am. Heart J. 1992, 123, [37] The Multicenter European Research Trial with Cilazapril after Angioplasty to Prevent Transluminal Coronary Ob struction and Restenosis (MERCATOR) Study Group. Does the new angiotensin converting enzyme inhibitor ci lazapril prevent restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1991, 83, [38] Dudek D., Heba G., Bartuś S., Partyka A., Dembińska Kieć A., Huk J., Legutko J., Dubiel J.: Effects of L arginine supplementation on endothelial function after stent implantation. Kardiol. Pol. 2002, 57, [39] Lablanche J. M., Grollier G., Lusson J., Bassand J., Drobinski G., Bertrand B., Battaglia S., Desveaux B., Juilliere Y., Juliard J., Metzger J., Coste P., Quiret J., Dubois Rande J., Crochet P., Letac B., Boschat J., Vi rot P., Finet G., Le Breton H., Livarek B., Leclercq F., Beard T., Giraud T., Bertrand M.: Effect of the direct nitric oxide donors linsidomine and molsidomine on angiographic restenosis after coronary balloon angioplasty. The ACCORD Study. Circulation 1997, 95, [40] Tardif J., Cote G., Lesperance J., Bourassa M., Lambert J., Doucet S., Bilodeau L., Nattel S., de Guise P.: Probucol and multivitamins in prevention of restenosis after coronary angioplasty. N. Engl. J. Med. 1997, 337,

7 Restenoza po PTCA. Cz. II. Zapobieganie 853 [41] Dehmel G., Popma J., Van den Berg E., Eichhorn E., Prewitt J., Campbell W., Jennins L., Willerson J., Schmitz J.: Reduction in the rate of early restenosis after coronary angioplasty by a diet supplemented with n 3 fatty acids. N. Engl. J. Med. 1988, 319, [42] Serruys P., Foley D., Jackson G., Bonnier H., Macaya C., Vrolix M., Branzi A., Shepherd J., Suryapranata H., de Feyter P., Melkert R., van Es G., Pfister P.: A randomized placebo controlled trial of fluvastatin for preven tion of restenosis after successful coronary balloon angioplasty; final results of the fluvastatin angiographic reste nosis (FLARE) trial. Eur. Heart J. 1999, 20, [43] Bertrand M., McFadden E., Fruchart J., Van Belle E., Commeau P., Grollier G., Bassand J., Machecourt J., Cassagnes J., Mossard J., Vacheron A., Castaigne A., Danchin N., Lablanche J.: Effect of pravastatin on an giographic restenosis after coronary balloon angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol. 1997, 30, Adres do korespondencji: Arkadiusz Derkacz Katedra i Klinika Kardiologii AM ul. M Skłodowskiej Curie Wrocław e mail: aderkacz@chirs.am.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: