Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, 116-120, 2008 Analiza porównawcza sposobu urodzenia, urodzeniowej masy i długości ciała oraz wewnątrzmacicznego wzrostu płodu u noworodków matek licznych wieloródek i u noworodków matek pierwiastek MARIA KWIATKOWSKA, MAŁGORZATA POKRZYWNICKA, PAWEŁ KRAJEWSKI Streszczenie Wstęp: Wielorództwo stanowi socjoekonomiczny czynnik ryzyka dla ciąży i płodu. Cel pracy: Celem było rozpoznanie, czy noworodki urodzone jako co najmniej czwarte lub kolejne dziecko matek multiwieloródek (grupa badana), różnią się sposobem urodzenia, masą czy długością ciała oraz wewnątrzmacicznym wzrostem płodu od noworodków matek pierwiastek (grupa kontrolna). Materiał i metody: Analizowano noworodki, które były urodzone w I Katedrze Ginekologii i Położnictwa w Łodzi w ciągu 3 lat. Dane uzyskano drogą retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej i opracowano statystycznie testem Fishera oraz testem Manna- Whitneya z przyjętym poziomem istotności p < 0,05. Wyniki: matek multiwielorodek urodzone były głównie drogami natury, podczas gdy większość noworodków matek pierwiastek była urodzona drogą cesarskiego cięcia (p = 0,0001). Odsetek wcześniactwa był wyższy w grupie badanej niż w grupie kontrolnej. Niską urodzeniową masę ciała stwierdzano istotnie częściej wśród noworodków z grupy badanej niż wśród noworodków kontrolnych (p = 0,0235). Donoszone noworodki urodzone jako kolejne matek multiwieloródek nie różniły się pod względem masy i długości ciała od noworodków matek pierwiastek. Nie stwierdzono różnic w częstości występowania wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu oraz hipertofii płodu pomiędzy dwiema analizowanymi grupami noworodków. Wnioski: 1) matek multiwielorodek były urodzone głównie drogami i siłami natury. 2) Wielokrotna rodność nie miała znaczenia dla wewnątrzmacicznego wzrastania płodu. 3) Wcześniactwo, częstsze wśród urodzeń przez matki multiwieloródki, było przyczyną istotnie częstszego występowania niskiej urodzeniowej masy ciała wśród noworodków tych kobiet niż wśród noworodków matek pierwiastek. Słowa kluczowe: wielorództwo, sposób porodu, urodzeniowa masa ciała, wcześniactwo, wewnątrzmaciczne wzrastanie płodu Wstęp Pomiary somatometryczne wykonane po urodzeniu noworodka i obejmująca: masę ciała, długość oraz obwód głowy i brzucha stanowią pierwszą ocenę rozwoju wewnątrzmacicznego płodu. Prawidłowy przebieg wewnątrzmacicznego życia płodu warunkuje urodzenie zdrowego, donoszonego noworodka i z reguły następuje w przypadkach, gdy obydwoje z rodziców są zdrowi, przebieg ciąży jest niepowikłany, a funkcja łożyska sprawna. Liczna rodność kobiety jest czynnikiem socjalno-ekonomicznym, który stanowi mierne ryzyko zagrożenia dla płodu [4, 18]. Rozpoznanie, czy noworodki urodzone przez kobiety, które wcześniej kilkukrotnie rodziły, różnią się wielkością i odżywieniem wewnątrzmacicznym od noworodków urodzonych jako dzieci pierwsze, może mieć znaczenie dla perinatalnej opieki nad matką i noworodkiem. Cel pracy Celem pracy było porównanie urodzeniowej masy ciała, urodzeniowej długości ciała oraz wewnątrzmacicznego odżywienia płodu, zarówno u noworodków matek multiwieloródek, jak i u noworodków matek pierwiastek, z uwzględnieniem wcześniactwa w obydwu grupach. Przeanalizowano także sposób urodzenia noworodków w grupie badanej i kontrolnej. Materiał i metody Badaniem retrospektywnym uzyskano dane z dokumentacji medycznej noworodków. Grupę badaną i kontrolną wyodrębniono z ogółu urodzonych żywo noworodków, w Klinice Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa w Łodzi w okresie od czerwca 2004 do maja 2007 roku. Grupę badaną tworzyły kolejne noworodki kobiet multiwieloródek, to znaczy takie, które urodzone były przez tę samą matkę z ciąży co najmniej piątej, jako jej co najmniej czwarte lub kolejne dziecko, a poprzednie ciąże też zakończone były urodzeniem dziecka (noworodków, które pochodziły z ciąży co najmniej piątej, ale urodzone były jako drugie czy trzecie dziecko tej samej kobiety, gdyż poprzednie ciąże kończyły się poronieniami, nie wliczano do badań). Grupę kontrolną stanowiły noworodki urodzone w wyżej wymienionym okresie czasu przez kobiety pierwiastki, które były w podobnym wieku do matek noworodków z grupy badanej. Matki o licznej rodności, z przyczyn naturalnych mają często wyższy wiek biologiczny niż matki pierwiastki, toteż aby wyeliminować ewentualny wpływ wieku kobiety na proces wzrastania płodu, porównywano noworodki o zbliżonym wieku biologicznym ich matek (przykład: jeżeli matka noworodka z grupy badanej miała lat 38, wówczas do grupy kontrolnej wliczany był noworodek matki pierwiastki o wieku między 36 a 40 lat). Oddział Neonatologii, Klinika Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Analiza sposobu urodzenia, urodzeniowej masy i długości ciała oraz wewnątrzmacicznego wzrostu... 117 Tabela 1. Porównanie średnich masy i długości ciała u ogółu noworodków urodzonych jako co najmniej czwarte lub kolejne dzieci (grupa badana) i u ogółu noworodków urodzonych jako dzieci pierwsze (grupa kontrolna), a także wśród donoszonych noworodków w obydwu grupach Wszystkie noworodki matek wieloródek Wszystkie noworodki matek pierwiastek Średnia urodzeniowa masa ciała (wartości graniczne) [gramy] 2994,48 (900-4390) 3310,48 (2330-5460) 0,0046 Średnia długości ciała (wartości graniczne) [centymetry] 52,79 (34-63) 55,05 (50-64) 0,0014 Donoszone noworodki matek wieloródek Donoszone noworodki matek pierwiastek Średnia urodzeniowej masy ciała (wartości graniczne) [gramy] 3237,22 (2500-4390) 3332,93 (2330-5460) 0,268 Średnia długości ciała (wartości graniczne) [centymetry] 54,28 (49-63) 55,15 (50-64) 0,0803 Przeprowadzono analizę porównawczą średnich wartości masy ciała i długości ciała noworodków, stopnia odżywienia wewnątrzmacicznego według siatek centylowych oraz częstości wcześniactwa w obydwu grupach noworodków. W opracowaniu statystycznym do porównywania wartości odsetkowych użyto testu dokładnego Fishera, a wartości średnie analizowano testem Manna-Whitneya z przyjętym poziomem istotności p < 0,05. Wyniki i omówienie wyników Od czerwca 2004 do maja 2007 roku w Klinice Perinatologii Katedry Ginekologii i Położnictwa w Łodzi urodziło się 5437 żywych noworodków. Średnia wieku matek noworodków z grupy badanej wynosiła 34,99 lat (z wartościami granicznymi 24-43 lata), a średnia wieku matek noworodków kontrolnych 34,27 lat (z wartościami granicznymi 28-43 lata). Najmniejsza krotność urodzenia w grupie badanej to 4. kolejny noworodek tej samej matki, największa krotność dotyczyła 10. kolejnego urodzenia noworodka. Do grupy badanej zakwalifikowano 67, a do grupy kontrolnej 79 noworodków. Rycina 1 przedstawia sposób urodzenia noworodków. Wśród noworodków matek licznych wieloródek większość urodzona była siłami natury (ponad 70%), podczas gdy noworodki matek pierwiastek w większości urodzone były drogą operacyjną (ponad 65%). Różnice w odsetkach są istotne statystycznie (p = 0,0001). Tabela 1 obrazuje średnie masy ciała i długości ciała. Średnia masa ciała ogółu noworodków matek licznych wieloródek wynosi 2994,48 g, a średnia masa ciała wszystkich noworodków matek pierwiastek jest większa i wynosi 3310,48 g. Różnica jest istotna statystycznie (p = 0,0046). Średnia długości ciała ogółu noworodków matek licznych wieloródek równa jest 52,79 cm, a średnia długości ciała ogółu noworodków urodzonych jako pierwsze jest większa i wynosi 55,05 cm. Różnica jest istotna statystycznie (p = 0,0014). Jednak te same parametry dla donoszonych noworodków w obu grupach są bardzo podobne. Średnie masy ciała 3237,22 g dla grupy badanej przeciwko 3332,93 g Ryc. 1. Sposób urodzenia noworodków matek licznych wieloródek (grupa badana) i noworodków matek pierwiastek (grupa kontrolna) Grupa badana Grupa kontrolna Urodzenia drogą operacyjną Urodzenia drogą naturalną 20 29,85 47 70,15 52 65,82 27 34,18 0 0 dla kontroli. Średnie długości są także bardzo zbliżone 54,28 cm przeciwko 55,15 cm. Różnice są minimalne, nieistotne. Rycina 2 przedstawia przedziały masy ciała noworodków w obydwu grupach. statystyczną stwierdzono jedynie w wartościach odsetkowych w przedziale
118 M. Kwiatkowska, M. Pokrzywnicka, P. Krajewski Ryc. 2. Przedziały masy ciała u noworodków urodzonych jako co najmniej czwarte lub kolejne dziecko (grupa badana) i urodzonych jako pierwsze dziecko (grupa kontrolna) Masa ciała (gramy) z grupy badanej z grupy kontrolnej statystyczna (p) < 2500 11 16,42 4 5,06 0,0235 2500-3500 43 64,18 52 65,82 0,8356 3501-4500 13 19,4 22 27,85 0,2336 > 4500 0 0 1 1,27 1 masy < 2500 g (p = 0,0235), wartości odsetkowe w pozostałych przedziałach masy ciała były zbliżone. Na rycinie 3 ukazano wartości odsetkowe dotyczące wieku płodowego warunkującego wcześniactwo i donoszenie ciąży oraz przedziałów wieku płodowego w obydwu analizowanych grupach. statystyczną różniącą noworodki multiwieloródek od noworodków pierwiastek stwierdzono w przypadku rozpatrywania wieku płodowego warunkującego wcześniactwo i donoszenie ciąży (p = 0,0091). Nie znaleziono natomiast różnic statystycznych między grupami noworodków w poszczególnych przedziałach wieku płodowego. Rycina 4 obrazuje wartości odsetkowe dotyczące hipotrofii, eutrofii i hipertrofii wewnątrzmacicznej noworodków w analizowanych grupach. Nie stwierdzono istotności statystycznej w różnicach wartości odsetkowych dotyczących odżywienia wewnątrzmacicznego płodu zarówno wśród noworodków badanych, jak i kontrolnych. Dyskusja Liczne wielorództwo jest nadal obecne we współczesnym świecie. Ten wciąż aktualny problem znajduje Ryc. 3. Wiek płodowy noworodków urodzonych jako co najmniej czwarte lub kolejne dzieci (grupa badana) i urodzonych jako pierwsze dzieci (grupa kontrolna) Wiek płodowy (tygodnie) z grupy badanej z grupy kontrolnej statystyczna (p) < 28 2 2,99 0 0 0,2089 29-32 3 4,48 0 0 0,0943 33-36 8 11,94 4 5,06 0,1454 Wszystkie < 36 13 19,4 4 5,06 0,0091 37-42 (noworodki donoszone) 54 80,6 75 94,94 0,0091 odzwierciedlenie w wielu publikacjach medycznych. Wydaje się, że liczna rodność może odbijać się niekorzystnie na zdrowiu kobiety i jej potomstwa. Według niektórych autorów liczna rodność sprzyja okołoporodowej chorobowości i umieralności noworodków [3, 12, 16], według innych multiwielorództwo nie ma wpływu na chorobowość czy umieralność okołoporoodową [8, 13]. Niektórzy autorzy są zdania, że w zdrowym i ekonomicznie stabilnym społeczeństwie z nowoczesną opieką medyczną, liczna rodność nie jest czynnikiem ryzyka dla matki czy płodu [5, 9, 17]. Masa ciała noworodka jest parametrem który jest analizowany w wielu publikacjach medycznych. Eidelman i wsp. oraz Kaplan i wsp. stwierdzili, iż niska urodzeniowa masa ciała (low birth weight LBW) zdarzała się rzadziej u potomstwa kobiet wieloródek niż w ogólnej populacji [5, 8]. W naszych badaniach niska urodzeniowa masa ciała była obserwowana częściej u noworodków multiwieloródek niż u noworodków pierwszych. Podobnie niższa była średnia masy ciała dla całej badanej grupy. Należy
Analiza sposobu urodzenia, urodzeniowej masy i długości ciała oraz wewnątrzmacicznego wzrostu... 119 Ryc 4. Odżywienie wewnątrzmaciczne u noworodków matek licznych wieloródek (grupa badana) i u noworodków matek pierwiastek (grupa kontrolna) Grupa badana Grupa kontrolna Hipotrofia < 10 c Eutrofia 10-90 c Hipertrofia > 90 c n % 9 13,34 52 77,61 6 8,96 5 6,33 67 84,81 7 8,86 p = 0,1679 p = 0,2909 p = 1,0000 jednak dodać, iż wśród badanych noworodków było więcej wcześniaków, co obniżało wyżej wymienione wskaźniki masy ciała. W przypadkach wielorództwa znaczenia nabiera problem donoszenia ciąży. Simonsen i wsp. oraz Nassar i wsp. podają, iż u licznych wieloródek niedonoszenie ciąży zdarza się częściej niż w przypadkach mniej licznej rodności [10, 15]. Wzrastanie wewnątrzmaciczne płodu to kolejny aspekt związany z masą ciała noworodków. Według niektórych bibliografii u potomstwa licznych wieloródek zjawisko noworodków za małych do wieku płodowego (small for gestational age SGA) zależne od upośledzonego odżywiania wewnątrzmacicznego płodu jest mniej częste, niż w ogólnej populacji noworodków [9, 13]. Nasze badania nie wykazały różnicy w natężeniu hipotrofii wewnątrzmacicznej wśród noworodków matek multiwielorodek czy wśród noworodków matek pierwiastek. Częstą obserwacją w piśmiennictwie dotyczącym zagadnienia multiwielorództwa jest makrosomia lub hipertrofia noworodków (large for gestational age LGA) [1, 2, 6, 7, 9, 12, 13, 17]. W naszych badaniach hipertrofia występowała jednakowo często zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej. Według autorów francuskich ryzyko urodzenia noworodka z masą ciała niższą niż 2500 g oraz wyższą niż 4000 g jest nieznacznie zawyżone w przypadkach licznej rodności [11]. Inni badacze nie stwierdzili żadnych różnic w masie ciała noworodków i w częstości hipotrofii wewnątrzmacicznej u potomstwa matek multiwieloródek w porównaniu do noworodków kontrolnych [6, 10, 16]. Podobne były wyniki naszego badania. Liczna rodność często związana jest z niskim statusem socjoekonomicznym [5, 10, 11, 14, 16]. Autorzy z Izraela stwierdzili, iż u licznych wieloródek o obniżonym statusie socjoekonomicznym było więcej noworodków SGA, LBW i wcześniaków niż u multiwieloródek o stabilnych, dobrych uwarunkowaniach ekonomicznych i socjalnych [14]. kobiet licznych wieloródek przychodzą na świat głównie poprzez poród naturalny. Przewagę porodów naturalnych u matek multiwieloródek stwierdziliśmy także w naszym materiale klinicznym. Wśród noworodków kontrolnych natomiast przeważał operacyjny sposób urodzeń. Należy tutaj nadmienić, iż wiek matek kontrolnych w naszych badaniach był zbliżony do wieku matek multiwieloródek, często > 35. roku życia, co mogło być powodem wyższego odsetka cięć cesarskich w tej grupie. Wnioski 1) Znaczna większość noworodków matek multiwieloródek urodzona była w sposób naturalny, podczas gdy większość noworodków matek pierwiastek urodzona była drogą operacyjną. 2) Wielokrotna rodność matek nie miała znaczenia dla wewnątrzmacicznego wzrastania płodu donoszone noworodki matek multiwieloródek nie różniły się wielkością od donoszonych noworodków matek pierwiastek. 3) Wyższy odsetek wcześniactwa wśród noworodków matek multiwieloródek niż wśród noworodków matek pierwiastek był powodem istotnie wyższego odsetka niskiej urodzeniowej masy ciała w grupie badanej. 4) Nie stwierdzono różnic w częstości występowania wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu między noworodkami urodzonymi przez liczne wieloródki a noworodkami matek pierwiastek. Piśmiennictwo [1] Abu-Heija A.T., Chalabi H.E. (1997) Great grand multiparity: is it a risk? Int. J. Gynaecol. Obstet. 59(3): 213-216. [2] Babinszki A., Kerenyi T., Torok O. et al. (1999) Perinatal outcome in grand and great-grand multiparity: effects of parity on obstetric risk factors. Am. J. Obstet. Gynecol. 18(3): 669-674. [3] Bai J., Wong F.W., Bauman A. et al. (2002) Parity and pregnancy outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. 186(2): 274-278. [4] Cekański A. (1986) Ciężarna a środowisko. [w:] Medycyna Perinatalna, red. Słomko Z. PZWL Warszawa 73-91.
120 M. Kwiatkowska, M. Pokrzywnicka, P. Krajewski [5] Eidelman A.I., Kamar R., Schimmel M.S. et al. (1998) The grandmultipara: is she still a risk? Am. J. Obstet. Gynecol. 158(2): 389-392. [6] Goldman G.A., Kaplan B., Neri A. et al. (1995) The grand multipara. Eur. J. Obstet. Reprod. Biol. 61(2): 105-109. [7] Jacquemyn Y., Senten L., Vellinga S. et al. (2006) Does practice make perfect? An age-matched study on gandmultiparity in Flanders, Belgium. J. Perinat. Med. 34(1): 28-31. [8] Kaplan B., Harel L., Neri A. et al. (1995) Great grand multiparity beyond the10th delivery. Int. J. Gynaecol. Obstet. 50(1): 17-19. [9] King P.A., Duthie S.J., Ma H.K. (1991) Grand multiparity: a reappraisal of the risks. Int. J. Gynaecol. Obstet. 36(1): 13-16. [10] Nassar A.H., Fayyumy R., Saab W. et al. (2006) Grandmultiparas in modern obstetrics. Am. J. Perinatol. 23(6): 345-349. [11] Roman H., Robillard P.Y., Verspyck E. et al. (2004) Obstetric and neonatal outcomes in grand multiparity. Obstet. Gynecol. 103(6): 1294-1299. [12] Samueloff A., Mor-Josef S., Seidman D.S. et al. (1989) Grand multiparity a nationwide survey. Isr. J. Med. Sci. 25(11): 625-629. [13] Seidman D.S., Armon Y., Roll D. et al. (1988) Grand multiparity: an obstetric or neonatal risk factor? Am. J. Obstet. Gynecol. 158(5): 1034-1039. [14] Seidman D.S., Dollberg S., Stevenson D.K. et al. (1999) The effect of high parity and socioeconomic status on obstetric and neonatal outcome. Arch. Gynecol. Obstet. 249(3): 119-127. [15] Simonsen S.M., Lyon J.L., Alder S.C. et al. (2005) Effect of grand multiparity on intra-partum and newborn complications in young women. Obstet. Gynecol. 106(3): 454-460. [16] Tai C., Urquart R. (1991) Grandmultiparity in Malaysian women. Asia Oceania J. Obstet. Gynaecol. 17(4): 327-334. [17] Toohey J.S., Keegan K.A.Jr, Morgan M.A. et al. (1995) The dangerous multipara : fact or fiction? Am. J. Obstet. Gynecol. 172(2 Pt 1): 683-686. [18] Troszyński M. (1986) Ochrona macierzyństwa w Polsce. [w:] Medycyna Perinatalna, red. Słomko Z., PZWL, Warszawa 46-61. J Maria Kwiatkowska 94-029 Łódź, ul. Wileńska 37 e-mail: iza.maria@op.pl Comparative analysis of the delivery way, the birth weight and the body length, as well as intrauterine fetal growth in the neonates of grandmultiparas and in the neonates of primipara mothers Background: Grandmultiparity is a social and an economic risk factor threatening the pregnancy and the fetus. Objectives: The recognition whether succeeding neonates, at least the fourth or the next baby born by grandmultipara mothers (the study group) di ffer in the way of delivery, the body mass, the body length, prematurity and intrauterine fetal growth from the neonates of primipara mothers (the control group). Material and methods: Analysed neonates were born in the I Chair of Gyneacology and Obstetrics in Łódź during the 3 years period of time. Data was gained by retrospective analysis of the medical documents and was elaborated statistically by Fisher test and by Mann-Whitney test, with statistical significance p < 0.05. Results. The neonates of grandmultiparas were born mainly by vaginal deliveries, while the most of neonates of primipara mothers was delivered by caesarean section (p = 0.0001). The percentage of prematurity was higher in the group of study newborns than in the controls. Low birth weight was significantly more frequent in the study neonates than in the control newborns (p = 0.0235). The mature, succeeding newborns of grandmultiparas did not differ in the body weight and the body length from the neonates of primiparas. Any differences were fou nd in the appearance of intrauterine growth retardation or fetal hypertrophy among both analysed groups of newborns. Conclusions: 1) Neonates of grandmultipara mothers were mainly delivered by natural births. 2) Multiple maternal parity was not of importanc e to intrauterine growing of the fetus. 3) Prematurity appeared more frequently in the births of grandmultiparas and that was the reason of the significantly higher occurrence of neonatal low birth weight in the group of grandmultiparas babies than in the neonates of primiparas. Key words: grandmultiparity, delivery way, birth weight, prematurity, intrauterine fetal growth