// 2/2016 R E H A B I L I T A C J A W G E R I A T R I I STUDENTKA FIZJOTERAPII ALEKSANDRA KIPER 1, MGR KATARZYNA DZIEMIAN 1, MSC ALFONC BABA 2, MSC MICHAELA AGOSTINI 2, MSC ANDREA TUROLLA 2, PHD PAWEŁ KIPER 2 1 Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Wydział Nauk o Zdrowiu, Białystok 2 Laboratorio di Cinematica e Robotica, Fondazione Ospedale San Camillo IRCCS, Venezia, Italia Wpływ innowacyjnych technologii na usprawnianie kończyny górnej u chorych po udarze mózgu Zobacz film obrazujący przedstawioną w artykule terapię: Praca recenzowana Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn chorób ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Wysoka śmiertelność, która wynika z incydentu mózgowo-naczyniowego, lokuje udar mózgu na trzecim miejscu wśród wszystkich przyczyn zgonów osób dorosłych zarówno w Polsce, jak i na świecie (1). W Polsce rocznie odnotowuje się 65 000-75 000 nowych zachorowań na udar mózgu, natomiast umieralność należy do jednej z najwyższych (80/100 tys. ludności/rok) i nie wykazuje tendencji spadkowej (2). Najczęstsze skutki udaru to porażenie połowicze oraz często towarzysząca afazja i/lub apraksja. Biorąc pod uwagę dane statystyczne, można zauważyć, że w pierwszych dwóch tygodniach u 70-85% pacjentów, którzy przeżyli udar zarówno krwotoczny, jak i niedokrwienny, pojawia się hemiplegia (3). Jako że ognisko uszkodzenia tkanki mózgowej często obejmuje re- giony odpowiedzialne za planowanie lub wykonywanie ruchów (np. pierwszorzędowa kora ruchowa), powoduje to różne zaburzenia ruchowe (1, 4). Na przykład udar mózgu w przednim obszarze przyśrodkowej powierzchni płata ciemieniowego lub części brzusznej kory przedruchowej odpowiada za zaburzenia chwytu ręki (5). Badania naukowe wykazały, że intensywna rehabilitacja neurologiczna, składająca się z powtarzalnych i ściśle ukierunkowanych na deficyty motoryczne zadań ruchowych, może wpływać korzystnie na odbudowę utraconych funkcji. Wykazano, że w celu poprawy funkcji motorycznych korzystne jest łączenie rehabilitacji tradycjonalnej z innowacyjną technologią komputerową, zwaną terapią wirtualną (ang. virtual reality VR) (6, 7). Terapia w środowisku wirtualnym została opisana jako oprogramowanie komputerowe dla trójwymiarowego inter aktywnego wyświetlacza, które współdziała z urządzeniem monitorującym w celu analizy wykonanego ruchu przez osobę wchodzącą w interakcje z systemem. Rzeczywistość wirtualna, której celem jest odzwierciedlanie otoczenia rzeczywistego, jest obiecującą formą rehabilitacji. Pacjent poddawany jest wirtualnemu treningowi, czyli rehabilitacji polegającej na interakcji chorego z systemem komputerowym, odbywającej się w czasie rzeczywistym w wirtualnym otoczeniu i oddziałującym na wiele zmysłów (wzrokowy, słuchowy, czuciowy). Dzięki rzeczywistości wirtualnej chory uczy się radzić sobie w ciężkich sytuacjach wynikających z jego dysfunkcji. Terapia wirtualna skupia się na dostarczaniu informacji niezbędnych do realizacji ćwiczeń task-oriented, przy takim odczuciu poziomu rzeczywistości, jak podczas rehabilitacji w środowisku fizycznym (8, 9). Trening z zastosowaniem ćwiczeń task- Title: The effect of innovative technologies on the rehabilitation of the upper extremity in post-stroke patients Streszczenie: Innowacyjne technologie, takie jak terapia wirtualna, wpływają na poprawę umiejętności motorycznych poprzez generowanie wzmocnionych informacji zwrotnych. Literatura donosi, że zaangażowanie w tok terapii wielu zmysłów może wpływać na poprawę funkcjonalną oraz na maksymalizację efektu uczenia się ruchu. Celem pracy było zbadanie wpływu terapii wirtualnej (TW) i ściśle określonych ćwiczeń (task-oriented exercises) na poprawę motoryczną kończyny górnej u chorych po udarze mózgu. Słowa kluczowe: udar mózgu, rehabilitacja, terapia wirtualna, ćwiczenia ściśle określone Summary: Innovative technologies, such as virtual reality-based therapy, can foster the improvement of motor skills by providing an enhanced feedback. Emerging evidence has shown that the involvement of the multi-sensorial therapy may lead to the functional improvement and optimize the effect of motor skills learning. The aim of the paper is to evaluate the effect of virtual reality therapy (VR) and task-oriented exercises for upper limb motor recovery after stroke. Keywords: stroke, rehabilitation, virtual reality, task-oriented exercises 61
R E H A B I L I T A C J A W G E R I A T R I I rehabilitacja // ryc. archiwum autorów 1 Ryc. 1. Ruch odwiedzenia w stawie barkowym; pacjent miał zrealizować zadanie ruchowe, śledząc piłkę czerwoną, poruszać piłką zieloną -oriented polega na stosowaniu różnego rodzaju zadań z dopasowaną intensywnością i ukierunkowaniem na cel, którym może być wynik danego zadania ruchowego. Rehabilitacja za pomocą ćwiczeń task-oriented dostosowuje się do możliwości motorycznych pacjenta i skutecznie poprawia wydajność ćwiczonej kończyny górnej u pacjenta poudarowego (10). Stosuje się na przykład trening dla kończyny górnej w zakresie zastosowania funkcjonalnych zadań, takich jak chwytanie przedmiotów. Ćwiczenia task-oriented w rehabilitacji pacjentów poudarowych poprawiają efektywność procesu usprawniania. W badaniach klinicznych wykazano, że aktywne wykorzystanie tego rodzaju ćwiczeń u pacjentów poudarowych doprowadziło do poprawy funkcjonalnej i ogólnego stanu zdrowia związanego z jakością życia (11). Zastosowanie ćwiczeń, które są odzwierciedleniem czynności codziennych zarówno w terapii wirtualnej, jak i ćwiczeniach task- -oriented, pozwala na przyspieszenie i maksymalizację procesu rehabilitacji. Opisane wcześniej metody rehabilitacji dają wiele nowych możliwości na odpowiednie ukierunkowanie ewolucji przebiegu leczenia. Celem pracy było zbadanie wpływu terapii wirtualnej (ćwiczeń w otoczeniu wirtualnym) i ściśle określonych ćwiczeń task-oriented w środowisku fizycznym na poprawę czynności kończyny górnej u pacjentów po udarze mózgu. Materiał i metody Pacjenci Badanie zostało przeprowadzone u 12 chorych z niedowładem połowiczym w laboratorium kinematyki i robotyki szpitala Fondazione Ospedale San Camillo IRCCS, Wenecja, Włochy. Metodyka badań Włączeni do badania pacjenci zostali poddani randomizacji do dwóch grup badawczych: grupy terapii wirtualnej (TW) oraz grupy Task-Oriented. Terapia w każdej z badanych grup pacjentów trwała 1 godz. dziennie, 5 razy w tygodniu, przez 4 tygodnie. Pacjenci w grupie pierwszej uczestniczyli w terapii wirtualnej z użyciem programu Virtual Reality Rehabilitation System (VRRS Khymeia Group, Ltd. Noventa Padovana, Italy), natomiast w drugiej grupie pacjenci uczestniczyli w zajęciach opartych na ściśle określonych ćwiczeniach funkcjonalnych task-oriented bez użycia komputera. Kryteria włączenia do badania przedstawiały się następująco: przebycie udaru niedokrwiennego lub krwotocznego w okresie do 12 miesięcy, niedowład kończyny górnej, kontrolowane procesy poznawcze, zgoda pisemna na uczestniczenie w badaniach. Natomiast pacjenci, którzy uczestniczyli we wcześniejszej rehabilitacji za pomocą terapii wirtualnej, prezentujący zaburzenia funkcji poznawczych, apraksje, spastyczność (>2 Ashworth), kompletne porażenie kończyny lub zespół zaniedbywania jednostronnego, zostali wyłączeni z badania. Każdy z pacjentów został poinformowany o celu i przebiegu badania, po czym każdy z nich wyraził pisemną zgodę na uczestnictwo w ćwiczeniach. Przed włączeniem do badania z każdym z pacjentów zostały przeprowadzone badania podmiotowe oraz przedmiotowe, a także analiza badania Testy funkcjonalne Grupa TW Przed Po Analiza przed po Grupa Task-Oriented Tab. 1. Porównanie wyników pacjentów po zastosowaniu terapii wirtualnej i ćwiczeń task-oriented w rehabilitacji TW grupa eksperymentalna terapii wirtualnej, Task-Oriented grupa kontrolna ściśle określonych ćwiczeń funkcjonalnych FM k.g. test Fugl-Meyer dla kończyny górnej, FIM Functional Independence Measure scale, Ashworth zmodyfikowana skala Ashworth, Reaching The Reaching Performance scale, FM Total całościowy funkcjonalny test Fugl-Meyer Motor scale * Istotność statystyczna pomiędzy wartościami przed terapią i po terapii (p 0,05), Wilcoxon test Przed Po Analiza przed po FM k.g. 51,00 ± 6,96 57,50 ± 9,14 0,027* 48,33 ± 3,33 50,33 ± 3,88 0,026* FIM 96,83 ± 18,57 107,17 ± 17,67 0,028* 93,50 ± 13,79 96,17 ± 12,61 0,115 Ashworth 2,50 ± 2,88 2,00 ± 2,76 0,276 1,17 ± 1,47 0,83 ± 0,98 0,157 Reaching 31,33 ± 9,54 34,33 ± 4,08 0,109 27,83 ± 4,49 30,00 ± 4,34 0,042* FM Total 117,33 ± 19,37 133,50 ± 13,38 0,027* 122,50 ± 5,01 126,33 ± 4,84 0,027* 62
// 2/2016 R E H A B I L I T A C J A W G E R I A T R I I obrazowego w celu określenia lokalizacji oraz wielkości uszkodzenia tkanki mózgowej. Funkcje poznawcze oraz stan funkcjonalny badanych pacjentów zostały określone przez następujące testy: skala pomiaru wydolności fizycznej po udarze mózgu Fugl-Meyer Motor scale (FM Total), test Fugl-Meyer dla kończyny górnej (FM k.g.), pomiar niezależności funkcjonalnej Functional Independence Measure (FIM), ocena spastyczności zmodyfikowana skala Ashworth, a także obserwacja wzorców ruchowych przy pomocy testu The Reaching Performance scale (Reaching). Postępowanie terapeutyczne Podczas treningu pacjentów w grupie TW osoba znajdowała się w pozycji siedzącej przed projekcją ścienną, trzymając w chorej ręce przedmiot z umieszczonym czujnikiem elektromagnetycznym. Przedmiotem, którym pacjent miał za zadanie poruszać, była zwykle piłka, dysk lub kubek o kształcie podobnym do odzwierciedlanego na projekcji ściennej. Jeżeli pacjent nie był w stanie uchwycić przedmiotu do ręki, wówczas na chorą dłoń pacjenta zakładano rękawiczkę z czujnikiem usytuowanym na stronie grzbietowej dłoni. Podczas zadania ruchowego przedmiot prezentowany w wirtualnym zadaniu zmieniał swoje ułożenie przestrzenne w sposób spójny z ruchem czujnika, dzięki magnetycznemu odbiornikowi, który był ustawiony przed pacjentem. W trakcie trwania sesji terapeutycznej pacjent odbierał informacje zwrotne dostarczane przez system VRRS (wzrokowe, słuchowe) oraz poprzez manipulowany przedmiot (czuciowe). Feedback wzrokowy dostarczany był za pomocą wirtualnego przedmiotu poruszającego się w czasie rzeczywistym oraz wyświetlanej punktacji. Feedback słuchowy odbierany był poprzez informacje dźwiękowe generowane po zakończeniu każdego zadania ruchowego. Natomiast feedback czuciowy był zapewniony poprzez umieszczenie rzeczywistego przedmiotu w kończynie chorego i jego odzwierciedlenie w wirtualnym scenariuszu. W celu stymulacji ponownego nabywania umiejętności ruchowych, zgodnego z paradygmatem nadzorowanego uczenia się, pacjent wykonywał zadania ruchowe, śledząc prawidłową trajektorię ruchu i tak zwanego wirtualnego nauczyciela w czasie rzeczywistym (ryc. 1). Ponadto opisane wcześniej rodzaje informacji zwrotnych stymulowały generowanie odpowiednich zachowań motorycznych zgodnych z paradygmatem uczenia się przez wzmacnianie (1, 12). Scenariusze wirtualnych zadań były tworzone przez fizjoterapeutę i były podobne do ćwiczeń, które wykonywali pacjenci w grupie kontrolnej. Seria i stopień trudności ćwiczeń dobierane były do aktualnego stanu pacjenta. Zazwyczaj były to zestawy zadań symulujące np. uniesienie kubka z wodą i odstawienie go na półkę lub wylewanie zawartości butelki do naczynia (ryc. 2). Natomiast grupa Task-Oriented poddana była zajęciom z wykorzystaniem r e k l a m a 63
R E H A B I L I T A C J A W G E R I A T R I I rehabilitacja // 2a Ryc. 2a. Ruch odwiedzenia w stawie barkowym; pacjent, dążąc za czerwonym kieliszkiem, poruszał białym kieliszkiem w stronę kranu; Ryc. 2b. Wyprost w stawie łokciowym i zgięcie w stawie barkowym (ruch sięgania); zadaniem pacjenta było ułożenie kubków na półce, podążając za kubkiem czerwonym i kontrolując ruch kubka niebieskiego tych samych ćwiczeń, lecz bez komputera. Rehabilitacja zawierająca w sobie ćwiczenia task-oriented ma na celu dostosowanie stopnia trudności zadań do możliwości motorycznych pacjenta (13). Ćwiczenia task-oriented skupiały się na ruchach złożonych, stymulując wykonanie ściśle określonych zadań na przykład ćwiczenia z przedmiotami dla poprawy ruchu chwytu, koordynacji i reedukacji odpowiedniej synergii mięśniowej. Aby uzyskać żądany cel, pacjenci musieli wykonać ćwiczenia takie jak: zginanie nadgarstka, trzymając przedmiot w dłoni, aby poprawić siłę zginaczy nadgarstka lub prostowanie ręki w stawie łokciowym, aby wzmocnić prostowniki stawu łokciowego. 2b Wyniki Do analizy wartości przed zastosowaniem i po zastosowaniu obu terapii został użyty nieparametryczny test Wilcoxona, natomiast do porównania efektów leczniczych pomiędzy grupami pacjentów posłużono się testem U Manna-Whitneya. Przebadano 12 pacjentów (7 po udarze niedokrwiennym i 5 po udarze krwotocznym). W grupie znalazło się 8 mężczyzn i 4 kobiety, ze średnim wiekiem 68,6 ± 11,2 lat i średnim czasem od udaru 4,1 ± 4,4 miesięcy. W obu grupach pacjenci wykazali poprawę funkcjonalną, jednak lepsze wyniki osiągnęli pacjenci poddani terapii wirtualnej. Szczegółowe wyniki z analizy przed badaniem i po badaniu przedstawia tab. 1. Analiza porównawcza wartości otrzymanych wyników pomiędzy grupami pokazała znaczące statystycznie zmiany w testach FM k.g. (TW 10% Task-Oriented 3%, p = 0,009) i FIM (TW 8% Task-Oriented 2%, p = 0,036), oprócz testów Ashworth (TW 3% Task-Oriented 2%, p = 1,000), Reaching (TW 8% Task-Oriented 6%, p = 0,461) i FM Total (TW 11% Task-Oriented 3%, p = 0,053). Dyskusja W artykule oceniono wpływ terapii wirtualnej i ćwiczeń task-oriented na usprawnianie kończyny górnej u pacjentów poudarowych. Wyniki badań potwierdziły pozytywny wpływ obu terapii. Porównanie obydwu grup sugeruje, że zastosowanie opisanych wcześniej metod rehabilitacyjnych poprawia stan pacjenta. Poziom intensywności wykonywanych ćwiczeń był porównywalny w obu grupach, niemniej jednak zastosowanie terapii wirtualnej, będącej interaktywną formą ponownej nauki ruchu, dało lepsze efekty w procesie usprawniania. Obie metody postępowania z pacjentem były skuteczne i mierzalne. W obydwu grupach widoczne było polepszenie stanu pacjenta, wyniki terapii mierzono za pomocą zastosowanych testów, lecz TW okazała się skuteczniejsza. Interaktywna forma nauki ruchu połączona z wielozmysłowymi informacjami zwrotnymi generowanymi przez komputer mogła wpłynąć na ten wynik. W terapii wirtualnej możliwość obserwacji postępów pozwala w znacznym stopniu na odpowiednie dozowanie zleconych zadań zgodnie z paradygmatem wzmocnionego uczenia się (12). Świadomość poprawy może bardziej angażować pacjenta do wykonywania stopniowo coraz bardziej złożonych ćwiczeń w celu uzyskania optymalnego wzorca ruchu (14, 15). Nadrzędną korzyścią będącą następstwem terapii w otoczeniu wirtualnym jest sposób interakcji pacjenta z symulowanym zdarzeniem, które indywidualnie dobrane pomaga eliminować w pewnym stopniu dysfunkcje związane z niepełnosprawnością (14, 16). Również ćwiczenia task-oriented są kreowane w celu uzyskania kompleksowych ruchów, zmniejszenia synergii kompensacyjnej oraz poprawienia zdolności adaptacyjnych (13, 17). Ponadto liczne badania wskazują, że przy wykorzystaniu adaptacyjnych możliwości OUN trening polegający na wykonywaniu ćwiczeń task-oriented może ułatwiać funkcjonalną poprawę układów mięśniowo-szkieletowego i mięśniowo-nerwowego (10, 13). Porównanie grup badawczych wiązało się z określeniem, jak bardzo wielozmysłowe bodźce i otoczenie (wirtualne lub fizyczne) są w stanie modyfikować ekspresję ruchową. Wyniki sugerują, że intensywność i powtarzalność informacji zwrotnych może mieć istotny wpływ na poprawę zarówno motoryki, jak i czynności życia codziennego. Fizjoterapia neurologiczna, nie tylko poudarowa, musi być porównywalna do innych metod leczenia, które dają polepszenie stanu pacjenta, a tym samym wiarygodna w każdym procesie usprawniania. Pacjenci po udarze mózgu wymagają oceny samodzielności, jakości życia, zdolności do pracy, ustalenia rokowania, rehabilitacji oraz oceny progresji wyników leczenia (9, 16). Głównym celem rehabilitacji pacjentów poudarowych jest bowiem przywrócenie utraconych funkcji i reedukacja ruchu w jak największym stopniu. Wnioski wynikające z badań pokazały, iż terapia wirtualna wskazuje na większą maksymalizację ponownego uczenia się ruchu niż terapia wzbogacona o ćwiczenia task-oriented. Ćwiczenia w otoczeniu wirtualnym wskazują na efektywniejszą modyfikację struk- 64
// 2/2016 R E H A B I L I T A C J A W G E R I A T R I I tur neuronalnych, a co się z tym wiąże dają lepsze wyniki niż zastosowanie ćwiczeń w środowisku fizycznym. Pomimo uzyskanej istotnej statystycznie różnicy pomiędzy wartościami końcowymi zastosowanych terapii jednym z ograniczeń pracy jest mała liczebność grupy poddanej badaniu. Dlatego też, aby jednoznacznie określić, która z zastosowanych terapii jest bardziej skuteczna, potrzebne są dodatkowe badania skupiające większą liczbę badanych pacjentów. Wnioski Zarówno terapia wirtualna, jak i ćwiczenia task-oriented wpływają pozytywnie na odbudowę funkcji ruchowych u pacjentów po udarze mózgu. Badanie wykazało, iż innowacyjne technologie zastosowane w rehabilitacji pacjentów poudarowych poprawiają ich stan funkcjonalny w większym stopniu niż ćwiczenia task-oriented. q Link do filmu: goo.gl/t4qpaz PODSUMOWANIE Materiał 1. W badaniu uczestniczyło 12 pacjentów po udarze z niedowładem połowiczym. 2. Pacjentów dobrano w sposób losowy: grupa kontrolna (Task-Oriented, n = 6) i grupa eksperymentalna (terapia wirtualna TW, n = 6). Zastosowany program rehabilitacji Pacjenci w grupie TW i w grupie Task-Oriented poddawani byli rehabilitacji przez 1 godzinę dziennie (5 razy w tygodniu, przez 4 tygodnie). Liczba powtórzeń i liczba zadań ruchowych były dobierane indywidualnie. W grupie eksperymentalnej pacjenci poddani byli złożonym ćwiczeniom w środowisku wirtualnym. Podczas ćwiczeń pacjent umieszczony był w pozycji siedzącej przed projekcją ścienną. Każdy ruch kończyny górnej był rejestrowany poprzez elektromagnetyczny czujnik umieszczony na grzbietowej części dłoni. Następnie w czasie rzeczywistym otrzymywał feedback (wzrokowy, słuchowy) z wygenerowanego przez system komputerowy obrazu jego ruchu. Metody oceny Zastosowano następujące testy kliniczne: 1. Skala pomiaru wydolności fizycznej po udarze mózgu Fugl-Meyer. 2. Pomiar niezależności funkcjonalnej FIM. 3. Zmodyfikowana skala Ashworth. 4. Test kliniczny The Reaching Performance Scale. Wskazania i przeciwwskazania Wskazaniem do TW jest niedowład kończyny górnej spowodowany przebytym udarem mózgu. Obecnie nie stwierdzono żadnych przeciwwskazań do rehabilitacji za pomocą terapii wirtualnej nieimersyjnej. Rezultaty Po zastosowaniu TW nastąpiła poprawa: funkcji ruchowych oraz ekspresji ruchowej, umiejętności wykonywania czynności życia codziennego, stanu pacjenta i jakości jego życia, zmniejszenie dysfunkcji kończyny górnej. r e k l a m a 65
R E H A B I L I T A C J A W G E R I A T R I I rehabilitacja // Piśmiennictwo 1. Kiper P., Szczudlik A., Mirek E. i wsp.: The application of virtual reality in neuro-rehabilitation: motor re-learning supported by innovative technologies. Med Rehabil, 2013, 17 (4): p. 29-36. 2. Czlonkowska A., Niewada M., Saleh El-Baroni I. i wsp.: High early case fatality after ischaemic stroke in Poland: exploration of possible explanations in the International Stroke Trial. J Neurol Sci, 2002, 202 (1-2): p. 53-7. 3. Piron L., Tonin P., Piccione F. i wsp.: Virtual einvironment training therapy for arm motor rehabilitation. Presence, 2005, 14 (6). 4. Jack D., Boian R., Merians A.S. i wsp.: Virtual reality-enhanced stroke rehabilitation. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng, 2001, 9 (3): p. 308-18. 5. Andersen R.A., Cui H.: Intention, action planning, and decision making in parietal-frontal circuits. Neuron, 2009, 63 (5): p. 568-83. 6. Kiper P., Agostini M., Luque-Moreno C. i wsp.: Reinforced feedback in virtual environment for rehabilitation of upper extremity dysfunction after stroke: preliminary data from a randomized controlled trial. Biomed Res Int, 2014, 2014: p. 752128. 7. Luque-Moreno C., Ferragut-Garcias A., Rodriguez-Blanco C. i wsp.: A Decade of Progress Using Virtual Reality for Poststroke Lower Extremity Rehabilitation: Systematic Review of the Intervention Methods. Biomed Res Int, 2015, 2015: p. 342529. 8. Piron L., Turolla A., Agostini M. i wsp.: Motor learning principles for rehabilitation: a pilot randomized controlled study in post-stroke patients. Neurorehabil Neural Repair, 2010, 24 (6): p. 501-8. 9. Kiper P., Turolla A., Piron L. i wsp.: Virtual Reality for Stroke Rehabilitation: assessment, training and the effect of virtual therapy. Medical Rehabilitation, 2010, 14 (2): p. 15-23. 10. Timmermans A.A., Spooren A.I., Kingma H. i wsp.: Influence of task-oriented training content on skilled arm-hand performance in stroke: a systematic review. Neurorehabil Neural Repair, 2010. 24 (9): p. 858-70. 11. Rensink M., Schuurmans M., Lindeman E. i wsp.: Task-oriented training in rehabilitation after stroke: systematic review. J Adv Nurs, 2009, 65 (4): p. 737-54. 12. Doya K.: What are the computations of the cerebellum, the basal ganglia and the cerebral cortex? Neural Netw, 1999, 12 (7-8): p. 961-974. 13. Jeon B.J., Kim W.H., Park E.Y.: Effect of task-oriented training for people with stroke: a meta-analysis focused on repetitive or circuit training. Top Stroke Rehabil, 2015, 22 (1): p. 34-43. 14. Subramanian S.K., Lourenco C.B., Chilingaryan G. i wsp.: Arm motor recovery using a virtual reality intervention in chronic stroke: randomized control trial. Neurorehabil Neural Repair, 2013, 27(1): p. 13-23. 15. Mirelman A., Bonato P., Deutsch J.E.: Effects of training with a robot-virtual reality system compared with a robot alone on the gait of individuals after stroke. Stroke, 2009, 40 (1): p. 169-74. 16. Opara J.: Aktualne metody usprawniania ruchowego chorych po udarze mózgu. Udar Mózgu Via Medica, 2003, 4 (1): p. 33-38. 17. Kiper P., Baba A., Agostini M. i wsp.: Proprioceptive-based training for stroke recovery. Proposal of new treatment modality for rehabilitation of upper limb in neurological diseases. Archives of Physiotherapy, 2015, 5 (6): p. 6. 66