Problemy w leczeniu cukrzycy cz. 23

Diabetologia Problemy w leczeniu cukrzycy cz. 23 Chorzy z powikłaniami kardiologicznymi dr n. med. Elektra Szymańska Garbacz¹, dr hab. n. med. Leszek Czupryniak² ¹ Klinika Chorób Zakaźnych i Chorób Wątroby, Uniwersytet Medyczny w Łodzi ² Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Jak cytować: Szymańska Garbacz E., Czupryniak L.: Praktyka kliniczna diabetologia: Problemy w leczeniu cukrzycy cz. 23: chorzy z powikłaniami kardiologicznymi. Med. Prakt., 2016; 10: 85 93 Skróty: BMI wskaźnik masy ciała, EKG elektrokardiogram, HbA1c hemoglobina glikowana, HDL-C cholesterol frakcji HDL, LDL-C cholesterol frakcji LDL, LVEF frakcja wyrzutowa lewej komory, POZ podstawowa opieka zdrowotna, PTD Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, RTG radiogram, USG ultrasonografia Choroby układu sercowo naczyniowego stanowią najczęstszą przyczynę zgonów w Polsce. Wiąże się to przede wszystkim z dominującym stylem życia w polskiej populacji. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) zaleca już obserwację osób bez cukrzycy pod kątem występowania innych czynników ryzyka chorób układu sercowo naczyniowego (takich jak otyłość, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe) oraz ich leczenie. 1 Chorzy na cukrzycę znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka sercowo naczyniowego 2 (ramka 1), a szczególny niepokój kardiologiczny powinny wzbudzić: 1) obecność objawów ze strony układu sercowo naczyniowego 2) nieprawidłowy zapis spoczynkowego EKG 3) występowanie zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych lub tętnicach kończyn dolnych 4) planowane rozpoczęcie intensywnych ćwiczeń fizycznych u osób po 35. roku życia, które wcześniej prowadziły mało aktywny tryb życia 5) cukrzyca typu 1 trwająca >15 lat 6) obecność poza cukrzycą 2 lub więcej czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca: a) nieprawidłowe parametry gospodarki lipidowej Ramka 1. Osoby, u których diagnostykę i leczenie choroby sercowo naczyniowej należy traktować priorytetowo 1) osoby z rozpoznaną chorobą sercowo naczyniową 2) chorzy na cukrzycę typu 2 lub cukrzycę typu 1 z albuminurią 30 300 mg/24 h 3) chorzy na przewlekłą chorobę nerek 4) osoby, u których występuje znacznie nasilony pojedynczy czynnik ryzyka, np. dyslipidemia rodzinna lub ciężkie nadciśnienie tętnicze 5) osoby z odczytanym z karty SCORE ryzykiem zgonu sercowo naczyniowego 10% w ciągu 10 lat b) nadciśnienie tętnicze c) palenie tytoniu d) przedwczesne wy stępowanie miażdżycy w wywiadzie rodzinnym e) obecność albuminurii f) obecność neuropatii autonomicznej. 3 Powikłania sercowo naczyniowe, w tym choroba wieńcowa i jej następstwa, istotnie pogarszają jakość życia osób z cukrzycą i przyczyniają się do zwiększonej umieralności tych chorych. Dlatego tak ważne jest, by leczenie cukrzycy minimalizowało ryzyko wystąpienia i rozwoju makroangio Diabetologia 85

Ramka 2. Cele wyrównania cukrzycy 1. Cele wyrównania gospodarki węglowodanowej: Cel ogólny: HbA1c 7% ( 53 mmol/mol) Cele szczegółowe: 1) HbA1c 6,5% ( 48 mmol/mol): a) w odniesieniu do cukrzycy typu 1, gdy dążenie do celu nie jest związane ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii i pogorszeniem jakości życia [glikemia na czczo i przed posiłkami, także w samokontroli: 80 110 mg/dl (4,4 6,1 mmol/l), a 2 godziny po rozpoczęciu posiłku w samokontroli <140 mg/dl (7,8 mmol/l) a ]; i w przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2 b) u dzieci i młodzieży, niezależnie od typu choroby 2) HbA1c 8,0% ( 64 mmol/mol) u chorych w starszym wieku i/lub z cukrzycą z powikłaniami o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał serca i/lub udar mózgu) i/lub z licznymi chorobami towarzyszącymi 3) HbA1c 6,0% ( 42 mmol/mol) u kobiet planujących ciążę i będących w ciąży. Jeżeli u chorego na cukrzycę w wieku >65 lat przewiduje się przeżycie dłuższe niż 10 lat, należy dążyć do stopniowego wyrównania cukrzycy i przyjąć jako docelową wartość HbA1c <7%. 2. Cele wyrównania gospodarki lipidowej: 1) stężenie cholesterolu całkowitego <175 mg/dl (<4,5 mmol/l) 2) stężenie cholesterolu frakcji LDL <70 mg/dl (<1,9 mmol/l); u młodych chorych na cukrzycę typu 1 (<40. rż.) dopuszcza się wartości <100 mg/dl (<2,6 mmol/l) 3) stężenie cholesterolu frakcji HDL >40 mg/dl (>1,0 mmol/l); u kobiet większe o 10 mg/dl (o 0,275 mmol/l) 4) stężenie cholesterolu nie HDL <130 mg/dl (<3,4 mmol/l) 5) stężenie triglicerydów <150 mg/dl (<1,7 mmol/l) 3. Cele wyrównania ciśnienia tętniczego: 1) ciśnienie skurczowe <140 mm Hg 2) ciśnienie rozkurczowe <90 mm Hg a Średnie stężenie glukozy w osoczu można określić, korzystając ze specjalnych tabel, lub obliczyć na podstawie wzorów uwzględniających aktualny odsetek HbA1c: 1) średnia glikemia wyrażona w mmol/l =1,5944 HbA1c 2,5944 2) średnia glikemia wyrażona w mg/dl = 28,7 HbA1c 46,7. patii. Z tego powodu w zaleceniach PTD, oprócz docelowych wartości glikemii, zawarto także kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego i gospodarki lipidowej (ramka 2). 4 Jednakże mimo bardzo dobrze udokumentowanego i znanego od lat ścisłego związku między cukrzycą a ryzykiem rozwoju chorób układu krążenia, w tym przede wszystkim choroby niedokrwiennej serca, jej odpowiednio wczesne rozpoznawanie i leczenie nadal sprawia istotne trud ności u chorych na cukrzycę, czego przykładem są poniższe historie. Pacjent 1 60 letni mężczyzna zgłosił się do poradni diabetologicznej po raz pierwszy w sierpniu 2006 roku. Cztery miesiące wcześniej został skierowany do szpitala przez lekarza POZ z powodu świeżo rozpoznanej cukrzycy. Od kilkunastu dni przed hospitalizacją u pacjenta występowały: osłabienie, wzmożone pragnienie i wielomocz; glikemia przy przyjęciu wynosiła 327 mg/dl (18 mmol/l); nie stwierdzono zaburzeń w gazometrii. Nie można jednak wnioskować o czasie trwania zaburzeń gospodarki węglowodanowej, gdyż w karcie wypisowej chorego ze szpitala nie odnotowano odsetka HbA1c. Poza cukrzycą typu 2 rozpoznano u chorego nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemię mieszaną stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy wynosiło 206 mg/dl (5,36 mmol/l), triglicerydów 223 mg/dl (2,45 mmol/l), cholesterolu frakcji HDL (HDL C) 40 mg/dl (1,04 mmol/l), cholesterolu frakcji LDL (LDL C) 121 mg/dl (3,15 mmol/l). W konsultacji okulistycznej opisano zmiany nadciśnieniowe II stopnia. EKG, RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i badanie echokardiograficzne serca nie ujawniły nieprawidłowości. Pacjent został wypisany do domu z następującymi zaleceniami: 1) dalsza opieka w poradni diabetologicznej 2) dieta cukrzycowa ubogocholesterolowa 3) kontrola lipidogramu za 3 miesiące 4) regularne przyjmowanie leków: a) mieszanka rozpuszczalnej krótko działającej insuliny ludzkiej i insuliny izofanowej w stosunku 40/60 34 j. 20 minut przed śniadaniem i 20 j. 20 minut przed kolacją b) simwastatyna 20 mg 1 dz. c) cilazapryl 0,5 mg 1 dz. Podczas pierwszej wizyty w poradni odnotowano, że chory przyjmował regularnie zalecone w szpitalu leki, aczkolwiek zaobserwował złe samopoczucie towarzyszące wartościom glikemii około 50 mg/dl (2,8 mmol/l), zdarzającym się kilka razy w miesiącu. Epizody hipoglikemii występowały około południa i przed pójściem spać, chory nie wiązał ich ze zwiększonym wysiłkiem fizycznym. 86 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 10/2016

Tabela 1 03.2007 01.2008 09.2008 01.2010 11.2011 10.2012 10.2013 07.2014 masa ciała (kg) 74 74 70,5 68,5 68 70 70 71 glikemia na czczo (mg/dl) 93 108 79 102 89 101 94 104 91 101 92 96 88 94 87 99 glikemia po posiłkach (mg/dl) 119 163 119 162 121 173 112 170 123 156 117 144 114 146 113 155 HbA1c (%) 6,3 5,9 6 6,2 6 6,1 6,4 6 dawka insuliny do śniadania (j.) 28 30 28 28 26 28 28 24 dawka insuliny do kolacji (j.) 16 18 20 16 18 18 14 14 LDL C (mg/dl) 90 105 95 86 102 61 84 111 W badaniu przedmiotowym stwierdzono niewielką nadwagę (masa ciała 74 kg, BMI 26,8 kg/m 2, obwód talii 102 cm, obwód bioder 98 cm, stosunek obwodu talii do obwodu bioder 1,04). Wartość glikemii zmierzonej w poradni diabetologicznej (ok. 2 h po posiłku) wynosiła 108 mg/dl (6 mmol/l), a odsetek HbA1c 7%. Wartości glikemii oznaczanej samodzielnie przez chorego glukometrem wynosiły: na czczo 87 103 mg/dl (4,8 5,7 mmol/l), po posiłkach 97 169 mg/dl (5,3 9,3 mmol/l). Choremu zalecono dietę 2000 kcal/d, regularny wysiłek fizyczny oraz przyjmowanie dotychczas stosowanej mieszanki insulinowej w zmniejszonej dawce 32 j. przed śniadaniem i 18 j. przed kolacją. Utrzymano dotychczasowe leczenie chorób towarzyszących, nie obserwowano zwyżek ciśnienia tętniczego, a stosowanie od kwietnia simwastatyny zaowocowało dobrą kontrolą zaburzeń lipidowych (wartości lipidów spełniały ówczesne standardy wyrównania) stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy wynosiło 148 mg/dl (3,85 mmol/l), triglicerydów 82 mg/dl (0,9 mmol/l), HDL C 55 mg/dl (1,43 mmol/l), LDL C 77 mg/dl (2 mmol/l). Kontynuacja insulinoterapii była jedną z nielicznych sytuacji z naszej praktyki, spełniających wskazanie do jej stosowania życzenie pacjenta z Zaleceń PTD (ramka 3). 5 Chory uznał, że zrobi wszystko, żeby zachować swój obecny (dobry) stan zdrowia wziął sobie do serca zalecenia modyfikacji stylu życia i doszedł do wniosku, że nie będzie zmieniał leczenia cukrzycy, bo cukry są odpowiednie. Przez kolejnych kilka lat nieznacznie modyfikowano dawki insuliny, od 2012 roku stosowanej w skojarzeniu z metforminą (tabl. 750 mg o prze Ramka 3. Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii niezależ nie od wartości glikemii (z wyjątkiem cukrzycy typu 1) 1) ciąża 2) cukrzyca typu LADA 3) cukrzyca związana z mukowiscydozą 4) życzenie pacjenta dłużonym uwalnianiu) przyjmowaną przed snem (tab. 1). Na początku listopada 2014 roku chory zgłosił się do lekarza POZ z powodu wysiłkowych dolegliwości dławicowych i został w trybie pilnym skierowany do szpitala. W EKG, poza wysokim odejściem punktu J w odprowadzeniach V 2 V 4, nie opisano odchyleń od normy. W badaniu echokardiograficznym nie stwierdzono odcinkowych zaburzeń kurczliwości, frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) wynosiła 59%. Wykonana próba wysiłkowa była klinicznie ujemna, elektrokardiograficznie dodatnia przy obciążeniu 7 METS. Po koronarografii, która wykazała chorobę trójnaczyniową z zajęciem pnia lewej tętnicy wieńcowej, chorego skierowano do pilnej konsultacji kardiochirurgicznej, w której zakwalifikowano go do pomostowania aortalno wieńcowego. Chory zgłosił się wkrótce potem do poradni diabetologicznej, szukając pomocy w podjęciu ostatecznej decyzji o zabiegu, jak i z pewnego rodzaju wyrzutem, że robił co należało, wyniki były akceptowalne, a mimo to wystąpiło ciężkie przewlekłe powikłanie choroby. W trakcie rozmowy okazało się, 88 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 10/2016

Tabela 2 Na czczo Po śniadaniu Przed obiadem Po obiedzie Przed kolacją Po kolacji W nocy glikemia (mg/dl) 73 299 148 215 99 216 144 201 83 209 86 271 87 132 glikemia (mmol/l) 4 16,4 8,1 11,8 5,5 11,9 7,9 11 4,6 11,5 4,7 14,9 4,8 7,3 Poza powikłaniami nerkowymi u chorej rozwinęła się także retinopatia proliferacyjna; z tego powodu wykonano u niej kilkakrotnie fotokoagulację siatkówki. Od kilku lat pacjentka przyjmowała insulinę aspart 3 5 j. do głównych posiłków i glarginę 7 j. przed snem. Próba zastosowania intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii zakończyła się niepowodzeniem (nie udało się przekonać pacjentki do systemu wymienników węglowodanowych), natomiast chora z powodzeniem korzystała z pena juniorskiego (dawkowanie co 0,5 j.), co w połączeniu z regularną kontrolą glikemii pozwalało na uzyskanie HbA1c 7,4 7,6% (przy stężeniu hemoglobiny 10,3 11 g/dl) i zadowalającą kontrolę glikemii (tab. 2). Poza cukrzycą i jej powikłaniami chora leczyła się także z powodu niedoczynności tarczycy i nadciśnienia tętniczego. Regularnie przyjmowała: lewotyroksynę 100 μg 1 dz., allopurynol 100 mg 1 dz., furosemid 40 mg 1 tabletka rano i 1 tabletka w południe (pod kontrolą masy ciała i obrzęków), nebiwolol 5 mg 1 dz., nitrendypinę 10 mg 1 dz., preparat żelaza (kompleks wodorotlenku żelaza III i poliizomaltozy) 1 dz. oraz atorwastatynę 20 mg 1 dz. Powodem zgłoszenia się pacjentki poza wyznaczonym terminem badania kontrolnego były utrzymujące się od kilku dni dolegliwości w klatce piersiowej krótkotrwałe powysiłkowe napady zatykania zamostkowego z promieniowaniem do szyi, ustępujące po kilku minutach odpoczynku. Wcześniej próbowała się zgłosić do innego lekarza, jednakże zdrowy wygląd atrakcyjnej kobiety i sezon urlopowy, sprawiły, że wyznaczono jej wizytę za kilka dni. Chora z poradni diabetologicznej została skierowana na szpitalny oddział ratunkowy, gdzie rozpoznano ostry zespół wieńcowy ze świeżym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa i zwiększonyże choroba wieńcowa występowała często w rodzinie pacjenta i to w zdecydowanie młodszym wieku niż u niego. Doszliśmy więc do wniosku, że dobre prowadzenie się chorego istotnie opóźniło jej ujawnienie się, dlatego warto było się starać. Zabieg kardiochirurgiczny odbył się w planowanym terminie (chorego uprzedzono o konieczności odstawienia metforminy na 2 dni przed operacją) i zakończył się pomyślnie, a następnie chory został poddany rehabilitacji kardiologicznej (hospitalizacja w styczniu 2015 r.). Od tego czasu nie wystąpił nawrót dolegliwości dławicowych. Pacjent nie zniechęcił się do dbania o siebie, przestrzega zaleceń lekarskich, czego dowodem jest kwietniowa wartość odsetka HbA1c 6,7% oraz odpowiednie prawie docelowe stężenia cholesterolu i jego frakcji w osoczu. Pacjentka 2 W lipcu 2016 roku do poradni diabetologicznej zgłosiła się (poza wyznaczonym wcześniej terminem kontroli) 43 letnia kobieta chorująca na cukrzycę typu 1 prawie od 35 lat (od 9. rż.); od 2004 roku znajdowała się pod opieką poradni. W tym czasie była wielokrotnie hospitalizowana zarówno z powodu niewyrównania cukrzycy (HbA1c 6,9 12,9%), jak i pogorszenia wydolności nerek z wtórną niedokrwistością. Ostatni raz trafiła do szpitala w listopadzie 2015 roku z powodu pogorszenia czynności wydalniczej nerek (do stadium G4, czyli jawnej nefropatii, ze znacznym zmniejszeniem przesączania kłębuszkowego [GFR] i stałym białkomoczem) oraz utrzymującej się niedokrwistości (hemoglobina 8,6 g/dl) pomimo przyjmowania doustnych preparatów żelaza. Pacjentce podano wówczas dożylny preparat żelaza (nie przetoczono koncentratu krwinek czerwonych ponieważ chora dobrze znosiła wieloletnią niedokrwistość) i zlecono leczenie erytropoetyną. 90 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 10/2016

mi stężeniami markerów uszkodzenia mięśnia sercowego: CK MB (32,6 ng/ml) i troponiny T (1146 ng/l). Chora otrzymała: enoksaparynę 60 mg s.c., klopidogrel 600 mg p.o., kwas acetylosalicylowy 300 mg p.o. i została skierowana do pracowni cewnikowania serca. W wykonanej koronarografii uwidoczniono 99% zwężenie gałęzi przedniej zstępującej z przepływem TIMI 2 oraz 99% zwężenie w wąskim odgałęzieniu gałęzi diagonalnej i 90% zwężenie wąskiej gałęzi marginalnej (prawa tętnica wieńcowa bez istotnych przewężeń). Wykonano angioplastykę gałęzi przedniej zstępującej z wszczepieniem 2 stentów uwalniających lek (DES), z optymalnym wynikiem angiograficznym. Chorą zakwalifikowano do dalszego leczenia zachowawczego choroby wieńcowej. Po angioplastyce gałęzi przedniej zstępującej dolegliwości dławicowe już się nie powtórzyły. W badaniu echokardiograficznym uwidoczniono koncentryczny przerost ścian lewej komory oraz odcinkowe zaburzenia kurczliwości ścian z nieznacznie upośledzoną funkcją skurczową (LVEF 50%). Podczas hospitalizacji w klinice kardiologii obserwowano cechy ostrego pokontrastowego uszkodzenia nerek, których czynność ulegała stopniowej poprawie. Chora czuje się dobrze, aktualnie czeka na rehabilitację kardiologiczną. Trochę przejęła się zaleceniem oszczędzającego trybu życia z karty wypisowej, i nie wie do końca, jak przy swoim temperamencie ma je wprowadzić w życie. Komentarz Opisana wyżej historia chorego na cukrzycę typu 2 dobrze ilustruje frustracje i rozczarowania przeżywane przez pacjentów leczonych z powodu chorób przewlekłych. Nieustannie zachęca się ich do przestrzegania wielu zaleceń wymagających zmiany dotychczasowych nawyków, regularnego przyjmowania leków, w tym tak wymagających jak insulina, wykonywania badań kontrolnych, systematycznych wizyt kontrolnych itd. Pacjent od chwili rozpoznania cukrzycy starał się przestrzegać zaleceń lekarskich i pod wieloma względami robił to z powodzeniem odsetek HbA1c w ciągu 7 lat wahał się od 5,9 do 6,4%, a stężenie LDL C nie przekraczało 111 mg/dl (2,89 mmol/l); 4 chory w trosce o utrzymanie optymalnego stanu zdrowia zaakceptował także leczenie insuliną. Niestety, przez lata nawet niewielka, ale przewlekle utrzymująca się hiperglikemia wywiera niekorzystny wpływ na stan naczyń krwionośnych, przede wszystkim na funkcjonowanie komórek śródbłonka. 6,7 Z tego powodu bardzo trudno jest zmniejszyć ryzyko sercowo naczyniowe u chorych na cukrzycę do występującego w populacji ogólnej. W dużych badaniach klinicznych, jak np. UKPDS lub VADT, nawet u chorych z dobrze kontrolowaną metabolicznie cukrzycą dochodziło do rozwoju powikłań makroangiopatycznych. 8,9 Nie oznacza to, że nie powinniśmy dążyć do normalizacji glikemii, zwłaszcza u chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, ale jest to tylko jedna z metod zmniejszania ryzyka uszkodzenia naczyń krwionośnych w jej przebiegu. Historia pacjenta pokazuje, że cukrzyca prowadzi do przyspieszonego rozwoju miażdżycy nawet przy dobrej kontroli glikemii, gospodarki lipidowej i ciśnienia tętniczego, zwłaszcza u chorych obciążonych genetycznie w rodzinie chorego występowały liczne przypadki zawału serca u osób w młodym wieku. W ostatnich latach do określenia ryzyka naczyniowego utrzymującego się w warunkach prawidłowych wartości parametrów glikemicznych, lipidowych i ciśnienia tętniczego używa się terminu ryzyko rezydualne. 10 U chorych na cukrzycę ryzyko to jest szczególnie znaczące. Nie wiadomo, co dokładnie odpowiada za utrzymywanie się ryzyka rezydualnego, rozpatruje się między innymi rolę dobowej lub długookresowej zmienności glikemii. 11 Historia chorej na cukrzycę typu 1 ilustruje inną, dobrze znaną diabetologom sytuację kliniczną zaawansowaną, wielonaczyniową chorobę wieńcową przebiegającą z niezbyt nasilonymi lub z nietypowymi objawami klinicznymi. U 43 letniej kobiety tak zaawansowana choroba wieńcowa jest rzadkim zjawiskiem, chyba że występują liczne i nasilone czynniki ryzyka sercowo naczyniowego. Tak było właśnie u opisanej pacjentki. Od ponad 30 lat chorowała na cukrzycę typu 1 powikłaną co dla stanu naczyń krwionośnych ma jeszcze większe znaczenie cukrzycową chorobą nerek. U chorych z niewydolnością nerek dochodzi do bardzo znacznego przyspieszenia rozwoju miażdżycy, co w dużym stopniu było odpowiedzialne za wystąpienie choroby wieńcowej. Dobry stan ogólny 92 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 10/2016

chorej, młody wiek, mierne nasilenie dolegliwości oraz bagatelizowanie ich przez pacjentkę spowodowały, że okres diagnozowania istotnie się wydłużył; na szczęście pomoc nadeszła na czas. Podsumowując: wszystkich pacjentów z cukrzycą, bez względu na czas trwania choroby i skuteczność jej leczenia, należy regularnie oceniać pod kątem występowania chorób układu sercowo naczyniowego, przede wszystkim choroby niedokrwiennej serca, oraz skuteczności leczenia jej wszystkich czynników ryzyka. Lekarza nie powinny odwieść od oceny ryzyka sercowo naczyniowego ani pozornie zdrowy wygląd pacjenta, ani dobra współpraca pacjenta w leczeniu. PIŚMIENNICTWO 1. Zalecenia kliniczne PTD 2016. Diabetol. Klin., 2016; 5 (supl. A): A5 2. Gajewski P., red.: Interna Szczeklika 2013. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2015: 155 3. Zalecenia kliniczne PTD 2016. Diabetol. Klin., 2016; 5 (supl. A): A29 S30 4. Zalecenia kliniczne PTD 2016. Diabetol. Klin., 2016; 5 (supl. A): A7 A8 5. Zalecenia kliniczne PTD 2016. Diabet. Klin., 2016; 5 (supl. A): A20 6. Ding H., Triggle C.R.: Endothelial cell dysfunction and the vascular complications associated with type 2 diabetes: assessing the health of the endothelium. Vasc. Health Risk Manag., 2005; 1: 55 71 Zapamiętaj U wszystkich chorych na cukrzycę, oprócz właściwego wyrównania glikemii, dbaj o rozpoznanie i skuteczne leczenie zaburzeń lipidowych i nadciśnienia tętniczego. Wystąpienie cukrzycowej choroby nerek znacząco zwiększa ryzyko rozwoju makroangiopatii. Wszystkich chorych na cukrzycę, bez względu na czas trwania choroby i skuteczność jej leczenia, regularnie oceniaj pod kątem występowania chorób układu sercowo naczyniowego, przede wszystkim choroby niedokrwiennej serca. 7. Bakker W., Eringa E.C., Sipkema P., van Hinsbergh V.W.M.: Endothelial dysfunction and diabetes: roles of hyperglycemia, impaired insulin signaling and obesity. Cell, Tissue Res., 2009; 335: 165 189 8. Duckworth W., Abraira C., Moritz T. i wsp.: VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med., 2009; 360: 129 139 9. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. i wsp.; ADVANCE Collaborative Group: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med., 2008; 358: 2560 2572 10. Czarnecka D., Klima Ł.: Ryzyko rezydualne w schorzeniach sercowo naczyniowych. Przew. Lek., 2009; 3: 70 76 11. Kilpatrick E.S.: Arguments for and against the role of glucose variability in the development of diabetes complications. J. Diabetes Sci. Technol., 2009; 3: 649 655 Diabetologia 93