Ostre zapalenie ucha środkowego (OMA)

210 Ostre zapalenie ucha środkowego (OMA) Otitis media acuta Elżbieta Hassmann-Poznańska Pol. Przegląd Otorynolaryngol 2012; 3 (1): 210-214 SUMMARY Acute otitis media (AOM) is the inflammation of the middle ear cleft of rapid onset with the presence of local and general signs and symptoms of inflammatory reaction associated with purulent effusion in the middle ear. Acute otitis media is one of the most frequent diseases in young children, its incidence appears highest between 6 18 months of age. Usually it is caused by ascending infection from the nasopharyngs through the Eustachian tube. Both bacterial and viral infections are implicated. Most common bacterial pathogens are: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis. Diagnosis is based on otoscopic examination. In otoscopy bulging tympanic membrane Has highest predictive value for AOM. In majority of children above the age of 2 years spontaneous resolution of AOM can be observed. For this reason watchful waiting strategy is recommended which means limiting management to adequate pain relief and introducing antibiotics only in children who fail to improve. Antibiotic are indicated for children <6 months of age, with severe course of disease high fever and vomiting, discharge from the ear, bilateral AOM, from the group of risk of abnormal clinical course (Down syndrome, cleft palate, recurrent AOM etc.) and lack of spontaneous improvement after 24 48 hours of symptomatic treatment. The preferred antibiotic is amoxicillin. Myringotomy is reserved for severe cases with potential or confirmed complications, lack of response on antibacterial therapy, patients with immunological deficiencies or when microbiology is strongly required. Hasła indeksowe: ostre zapalenie ucha, nawracające ostre zapalenie ucha, antybiotykoterapia, myringotomia, przebieg naturalny, zapobieganie Key words: acute otitis media, recurrent acute otitis media, antibiotic therapy, myringotomy, natural history, prevention by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 31.05.2012 Zaakceptowano do druku/accepted: 18.06.2012 Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. Elżbieta Hassman- Poznańska Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorka pracy nie zgłasza konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Elżbieta Hassman-Poznańska adres pocztowy: Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM ul. Waszyngtona 17 15-274 Białystok tel./fax (85) 745 08 32 e-mail pedorl@amb.edu.pl Definicje OMA proces zapalny obejmujący struktury ucha środkowego rozwijający się nagle, z miejscowymi i ogólnymi objawami ostrego stanu zapalnego i obecnością ropnej wydzieliny w jamie bębenkowej. Nawracające OMA 3 lub więcej zachorowań w ciągu 6 miesięcylub 4 i więcej w ciągu 12 miesięcy Uporczywe OMA utrzymywanie się lub nawrót objawów w ciągu 6 dni od zakończenia antybiotykoterapii. Epidemiologia Większość dzieci choruje na zapalenie ucha przynajmniej raz w życiu. Szczyt zachorowań przypada między 6. 18. miesiącem życia, a po ukończeniu 7 lat częstość zachorowań wyraźnie spada. Jedynie 10% z nich występuje po 15. roku życia [1 3]. Nawracające zapalenia ucha dotyczą najczęściej dzieci do 2. roku życia i w tej grupie wiekowej 15% dzieci spełnia kryteria tego rozpoznania. Są to dzieci określane jako skłonne do zapaleń uszu, u których również często obserwuje się wysiękowe zapalenie ucha [3]. Dzieci uczęszczające do żłobków i przedszkoli chorują częściej. Czynnikami predysponującymi są również: sztuczne karmienie, liczne i starsze rodzeństwo, ekspozycja na dym tytoniowy, męska płeć, niski status socjalno-ekonomiczny [4]. Uważa się, że przebyte OZUŚ w wieku niemowlęcym usposabia do częstych nawrotów. Wady twarzoczaszki i podniebienia, jak również niedobory immunologiczne predysponują do zapaleń ucha. Większość przypadków przypada na miesiące jesienno-zimowe i jest poprzedzona wirusową infekcją górnych dróg oddechowych. Etiologia Najczęściej jest to zakażenie wstępujące z części nosowej gardła w przebiegu wirusowej infekcji górnych dróg oddechowych. Znacznie rzadziej infekcja ze strony przewodu słuchowego zewnętrznego przy perforacji bło-

211 ny bębenkowej lub obecności drenów wentylacyjnych. W większości (66%) zakażenie jest mieszane wirusami (RSV, wirusy grypy A, paragrypy, ryno- i adenowirusy) i bakteriami (S. pneumoniae 36,7%, H. influenzae 31,7%, M. catharralis 18,7%) [5]. Bakterie wywołujące zapalenie ucha zwykle wcześniej kolonizują część nosową gardła. Dysfunkcje trąbki słuchowej odgrywają również bardzo istotną rolę w zapaleniach ucha środkowego. Różnice anatomiczne i czynnościowe trąbki w wieku dziecięcym są odpowiedzialne za częste zapalenia ucha w tym wieku. Sprzyjają temu także nawracające infekcje górnych dróg oddechowych i przerost migdałka gardłowego. Rozpoznanie Najpowszechniej stosowana definicja OMA przyjęta przez Amerykańską Akademię Pediatrii [1] zakłada trzy kryteria rozpoznania: 1) nagłe wystąpienie dolegliwości i objawów, 2) obecność wysięku w jamie bębenkowej, o czym świadczy jeden z następujących objawów: uwypuklenie błony bębenkowej, ograniczenie lub brak jej ruchomości w otoskopii pneumatycznej, wyciek z przewodu słuchowego przy perforacji błony bębenkowej, 3) objawy wskazujące na obecność stanu zapalnego w uchu środkowym: ból ucha, zaczerwienienie błony bębenkowej. Do ostrego zapalenia ucha środkowego najczęściej dochodzi 3 4 dni od początku infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych. Dominującym objawem jest tętniący ból ucha. Zwykle jest on dość silny, pojawia się często w nocy, uniemożliwiając sen. Jest różnie okazywany w zależności od wieku dziecka. U niemowląt może się objawiać jako niepokój, płacz, niechęć do ssania. Ból ucha jest jedynym objawem klinicznym mającym wartość diagnostyczną, ale nie pojawia się u około 25% dzieci. OMA na ogół przebiega z upośledzeniem słuchu, ale dolegliwość ta jest rzadko zgłaszana spontanicznie przez chore dziecko. W ponad 25% przypadków, częściej u małych dzieci, objawom towarzyszy podwyższona temperatura ciała. Wysoka gorączka, wymioty są czynnikami niekorzystnymi rokowniczo co do samoistnego wyleczenia [2]. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania otoskopowego. Błona bębenkowa jest uwypuklona przez zalegającą wydzielinę ropną, pogrubiała, przekrwiona. W późniejszym okresie przekrwienie może być mniejsze, ale zwiększa się uwypuklenie błony i widoczna jest przeświecająca żółtawa wydzielina ropna. Największy wskaźnik wiarygodności w rozpoznaniu OMA stwierdza się w przypadku uwypuklenia, upośledzenia ruchomości i braku przezierności błony bębenkowej. Zaczerwienienie jest mniej swoistym objawem, pojawia się jednak najwcześniej i jest najłatwiejsze do zauważenia. Lekkie zaczerwienienie błony bębenkowej może występować u niemowląt na skutek płaczu i powinno być zróżnicowane z zapaleniem ucha. Do spontanicznej perforacji błony i wycieku ropnego dochodzi u około 5% dzieci. Przebieg naturalny Analiza naturalnego przebiegu OZUŚ wykazała, że dolegliwości zmniejszają się u 61% chorych w ciągu 24 godzin samoistnie, a odsetek ten wzrasta do 80% po 2 3 dni [6]. U dzieci poniżej 2. roku życia skłonność do samoistnej poprawy jest mniejsza i dotyczy 28 53% chorych [7, 8]. Jest ona również mniejsza, jeżeli doszło do perforacji błony bębenkowej lub przy obustronnym zapaleniu ucha [9]. Powikłania OMA, głównie zapalenie wyrostka sutkowatego, zdarzają się rzadko, nawet w populacji nieleczonej antybiotykami. W okresie 6-miesięcznej obserwacji 41% dzieci z nawracającym OMA nie ma dalszych incydentów, a 83% ma ich mniej niż 3, a więc tylko 17% nadal spełnia kryteria nawracającego zapalenia ucha [6]. Częstość nawrotów zależy od wieku dziecka i ciężkości pierwszego epizodu. U dzieci <2. roku życia nawroty następują u około 50%, a >6. jedynie u 10% [6]. U 40% po przebytym ostrym zapaleniu ucha wysięk w uchu utrzymuje się przez ponad miesiąc, a u 10% ponad 3 miesiące. Tendencja do utrzymywania się wysięku po przebytym OMA jest większa u dzieci młodszych. Zasady postępowania leczniczego Ze względu na dużą tendencję do samoistnej poprawy i niewielki wpływ antybiotykoterapii na przebieg choroby nie jest ona stosowana w każdym przypadku OMA. U większości dzieci postępowanie polega na tzw. czujnej obserwacji, czyli podaniu leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych, a antybiotyku jedynie w razie braku poprawy w ciągu 24 48 godzin. Leczenie przeciwbólowe powinno być zastosowane z chwilą rozpoznania OMA, bez względu na to, czy zalecany jest antybiotyk, czy nie. Podawany jest zwykle ibuprofen 5 10 mg/ kg/dawkę (co 6 8 godzin) lub paracetamol 10 15 mg/ kg/dawkę (co 4 godziny) doustnie. Postępowanie takie pozwala uniknąć antybiotykoterapii u 53 87% chorych [10]. Nie wykazano skuteczności stosowania w OMA leków przeciwhistaminowych, mukolityków, kropli obkurczających błonę śluzową nosa. Zastosowanie antybiotyku poprawia wyniki leczenia OMA o średnio 13% [11]. Największa różnica polega na skróceniu czasu utrzymywania się dolegliwości bólowych i gorączki (średnio o jeden dzień). Nie ma ona wpływu na wynik leczenia w pierwszych 24 godzinach, ale prawdopodobieństwo utrzymywania się objawów 2 4 dni po rozpoczęciu leczenia jest nieco niższe (RR 0,68) [12]. nie zmniejsza ryzyka wystąpienia perforacji błony bębenkowej, utrzymywania się wysięku w uchu środkowym, nawrotów

212 czy konieczności hospitalizacji [11 13]. Należy jednak podkreślić, że większość z badań będących podstawą powyższych wniosków została przeprowadzona w grupach dzieci powyżej 2. roku życia z łagodnym przebiegiem OMA. Większość rekomendacji jest zgodna co do tego, że antybiotykoterapia powinna być zastosowana z chwilą ustalenia rozpoznania u dzieci: <6. miesiąca życia, z wysoką gorączką i wymiotami, z wyciekiem z ucha, <2. roku życia z obustronnym OMA, z grupy podwyższonego ryzyka nawracające zapalenia ucha, wady twarzoczaszki, zaburzenia immunologiczne, zespół Downa, odbiorcze upośledzenie słuchu, z ograniczonym dostępem do opieki medycznej, przy braku poprawy po 24 48-godzinnym okresie leczenia objawowego. Wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii [1] zalecają antybiotykoterapię u wszystkich dzieci <2. roku życia z pewnym rozpoznaniem OMA. Zastosowany antybiotyk powinien być skuteczny wobec S. pneumoniae i H. influenzae, dwu głównych patogenów OMA. Kryteria te spełnia amoksycylina. Odsetek H. influenzae produkujących b laktamazy jest w Polsce stosunkowo niski, co powoduje, że ma ona porównywalną skuteczność do innych antybiotyków o szerszym spektrum działania. Jednakże ze względu na utrzymujący się w Polsce wysoki odsetek S. pneumoniae o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę (do 30%) zalecane są wysokie dawki tego antybiotyku 75 90 mg/ kg/dobę. Terapia powinna być kontynuowana przez 10 dni u dzieci <2. roku życia. U dzieci starszych wystarcza kuracja 5-dniowa [2]. W przypadku braku poprawy po 2 3 dniach lub przy uporczywym OMA wskazane jest zastosowanie antybiotyku skutecznego przeciw H. influenzae i M. catharralis produkujących b-laktamazy, jak również pneumokokom o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę. Zalecane w tych przypadkach antybiotyki to: amoksycylina z kwasem klawulanowym (duże dawki amoksycyliny 90 mg/kg/dobę z małą dawką kwasu klawulanowego 6,5 mg/kg/dobę w dwu dawkach podzielonych przez 10 dni) lub ceftriakson (parenteralnie 50 mg/kg/dobę jeden raz na dobę przez 3 dni). W przypadkach reakcji uczuleniowej typu późnego na amoksycylinę należy zastosować aksetyl cefuroksymu 30 mg/kg/dawkę, a w cięższych przypadkach ceftriakson. Reakcja uczuleniowa typu natychmiastowego jest wskazaniem do zastosowania makrolidu [2]. Nie zaleca się stosowania kropli z antybiotykiem miejscowo, nawet w przypadkach wycieku z ucha. Wskazania do nacięcia błony bębenkowej Wprowadzenie antybiotykoterapii znacznie ograniczyło wskazania do nacięcia błony bębenkowej w OMA. Wykazano, że wyniki leczenia samą myringotomią są istotnie gorsze niż antybiotykoterapia, a myringotomia wykonana łącznie z podaniem antybiotyku nie poprawia wyników leczenia [14, 15]. Mimo to nacięcie błony bębenkowej zachowało swoją wartość w leczeniu OMA o ciężkim i uporczywym przebiegu. Nacięcie błony bębenkowej daje również możliwość pobrania materiału do badań bakteriologicznych. Wskazaniami do nacięcia błony bębenkowej są: OMA przebiegające z bardzo dużymi dolegliwościami bólowymi, znaczne uwypukloną błoną bębenkową, wysoką gorączką i ciężkim stanem ogólnym, burzliwy przebieg schorzenia u niemowląt lub małych dzieci, potencjalne lub potwierdzone powikłania wewnątrzskroniowe (mastoiditis, niedowład lub porażenie n. VII, zapalenie błędnika) i wewnątrzczaszkowe w przebiegu OMA, brak odpowiedzi na stosowane leczenie antybiotykiem, rozwój OMA w trakcie antybiotykoterapii z innych przyczyn, OMA u chorych z niedoborami immunologicznymi, podejrzenie obecności nietypowych patogenów (chorzy z oddziałów intensywnej terapii). Postępowanie w nawracającym OMA Poza leczeniem poszczególnych epizodów OMA w przypadkach jego częstych nawrotów należy zmierzać do ustalenia i ewentualnego wyeliminowania przyczyn i czynników ryzyka. Wymaga to całościowej oceny zarówno górnych dróg oddechowych (przerost migdałka gardłowego, zapalenia zatok, alergiczny nieżyt nosa, rozszczep podniebienia), jak i wykluczenia chorób ogólnych sprzyjających zapaleniom ucha zaburzeń odporności, refluksu nadprzełykowego i innych. Adenoidektomia nie ma istotnego wpływu na częstość występowania ostrych zapaleń ucha, nie powinna być więc zalecana jako postępowanie rutynowe w tych przypadkach. Jej efekt jest nieco większy u dzieci >4. roku życia. Decyzja o jej przeprowadzeniu powinna opierać się na stwierdzeniu również innych dolegliwości i problemów wynikających z przerostu migdałka [16 21]. Założenie drenażu wentylacyjnego ogranicza liczbę zachorowań na OMA o około 50%. Jeżeli przełożyć to na liczbę zachorowań, to różnica ta nie wydaje się tak duża. Jest to o 1,5 incydentu mniej w ciągu roku w stosunku do grupy nieleczonej. Założenie drenażu może być korzystne szczególnie u dzieci, u których między epizodami OMA zalega wysięk w jamie bębenkowej. Przy podejmowaniu decyzji należy wziąć również pod uwagę wysoką częstość samoistnego ustępowania nawrotów, jak również możliwość powikłań i następstw związanych z założeniem drenażu [22].

213 Zalecenia postępowania w przypadku ostrego zapalenia ucha (otitis media acuta; OMA) u dzieci Niemowlęta <6. miesiąca życia, obustronne OMA, wyciek z ucha, ciężki przebieg (gorączka, wymioty), nawracające zapalenie ucha, czynniki ryzyka I rzutu amoksycylina doustnie 75 90 mg/kg/dobę, leki przeciwbólowe 48 72 godz. II rzutu amoksycylina 75 90 mg/kg/dobę z kw. klawulanowym lub ceftriakson dożylnie lub domięśniowo Ostre zapalenie ucha środkowego (OMA) Dzieci >6. miesiąca życia, lekki przebieg, bez czynników ryzyka Leki przeciwbólowe paracetamol lub ibuprofen przez 24 48 godzin Ustąpienie objawów klinicznych i otoskopowych OMS bardzo duże dolegliwości bólowe, gorączka >39 C z ciężkim stanem ogólnym, burzliwy przebieg schorzenia u niemowląt lub małych dzieci rozwój OMA w trakcie antybiotykoterapii z innych przyczyn OMA u chorych z niedoborami immunologicznymi podejrzenie obecności nietypowych patogenów (chorzy z oddziałów intensywnej terapii) potencjalne lub potwierdzone powikłania wewnątrzskroniowe (mastoiditis, niedowład lub porażenie n.vii, zapalenie błędnika) Myringotomia + badanie bakteriologiczne + antybiotykoterapia II rzutu celowana po uzyskaniu wyniku badania bakteriologicznego Przy mastoiditis i braku poprawy po 48 godzinach rozważyć leczenie chirurgiczne Myringotomia + badanie bakteriologiczne + antybiotykoterapia celowana Zakończenie leczenia Obserwacja do chwili ustąpienia objawów bądź wdrożenia leczenia. Ocena słuchu. Eliminacja czynników ryzyka

214 Zapobieganie Zapobieganie jest szczególnie istotne w nawracającym OMA. W pierwszym rzędzie powinno ono polegać na eliminacji czynników ryzyka unikanie narażenia na infekcje górnych dróg oddechowych, dym tytoniowy, ograniczenie korzystania z ośrodków opieki zbiorowej, karmienie piersią przynajmniej do 6. miesiąca życia, ograniczenie używania smoczków poza łóżeczkiem dziecka. Skoniugowane szczepionki przeciwpneumokokowe mają niewielki wpływ na częstość występowania OMA w ogólnej populacji (6 7%), ale ich wpływ na ograniczenie nawracającego OMA (9 56%) i konieczności zakładania drenażu (24 60%) jest znaczący [23]. Piśmiennictwo 1. American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media: Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113:1451 1465. 2. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A, et al. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Instytut Leków Warszawa 2010. 3. Hassmann-Poznańska E. Kontrowersje w zakresie leczenia ostrego zapalenia ucha. Przegląd Lekarski 2011;68:1 2, 1 4. 4. Rovers MM, Glaszoiu P, Appelman CL, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006; 368: 1429 1435. 5. Ruohola A, Meurman O, Nikkari S, et al. Microbiology of acute otitis media in children with tympanostomy tubes: Prevalences of bacteria and viruses. CDI 2006;43:1417 22. 6. Rosenfeld RM, Kay D: Natural history of untreated otitis media. Laryngoscope 2003;113:1645 1657. 7. Damoiseaux RA, Van Balen FA, Hoes AW, et al. Primary care based randomized, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000;320:350 354. 8. Hoberman A, Paradise JL, Rockette, et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. NEJM 2011;364:105 115. 9. Rovers MM, Glaszoiu P, Appelman C, et al. Predictors of pain and/or fever at 3 to 7 days for children with acute otitis media not treated initially with antibiotics: a meta-analysis of individual patient data. Pediatrics 2007;119:579 585. 10. Spiro DM, Arnold DH. The concept and practice of a waitand-see approach to acute otitis media. Curr Opin Pediatr. 2008;20:72 78. 11. Cocker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children. A systematic review. JAMA 2010;304:2161 2169 12. Vouloumanou EK, Karageoropoulos DE, Kazantzi MS, et al. Antibiotics versus placebo or watchful waiting for acute otitis media: a meta-analysis of randomized controlled trials. J. Antimicrob. Chemiother. 2009;64:16 24. 13. Glasziou SS, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2004;1:CD000219. 14. Kaleida PH, Casselbrandt ML, Rockette HE, et al. Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical studies. Pediatrics 1991;87:466 474. 15. Engelhard D, Cohen D, Strauss N, et al. Randomised study of myringotomy, amoxicillin/clavulanate, or both for acute otitis media in infants. Lancet 1989;15:141 143. 16. Hammarén-Malmi S, Saxen H, Tarkkanen J, Mattila PS. Adenoidectomy does not significantly reduce the incidence of otitis media in conjunction with insertion of tympanostomy tubes in children who are younger than 4 years; a randomized trial. Pediatrics 2005;116:185 189. 17. Koivunen P, Uhari M, Luotonen J, et al. Adenoidectomy versus chemoprophylaxis and placebo for recurrent acute otitis media in children aged under 2 years: randomized controlled trial. BMJ, doi:10.1136/bmj.37972.678345.0d 18. Paradise JL, Bluestone CD, Rogers KD, et al. Efficacy of adenoidectomy for recurrent otitis media in children previously treated with tympanostomy-tube placement. Results of parallel randomized and nonrandomized trials. JAMA 1990;263:2066 2073. 19. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, et al. adenoidectomy and adenotonsillectomy for recurrent acute otitis media. Parallel randomized clinical trials in children not previously treated with tympanostomy tubes. JAMA 1999;282:945 953. 20. Rosenfeld R. Surgical prevention of otitis media. Vaccine 2001;19:S134 S139. 21. van den Arrdweg MTA, Schilder AGM, Herkert E, et al. Adenoidectomy for otitis media in children (Review). Cochrane Database Syst. Rev. 2010;1:CD007810. 22. McDonald S, Langton Hewer CD, Nunez DA. Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; 4: CD004741. 23. Hassmann-Poznańska E. Szczepionki pneumokokowe w profilaktyce zapalenia ucha. Zakażenia 2009;4:104 109.