lgmd.andreovia.pl TRACHEOTOMIA: ANALIZY KLINICZNE I WYTYCZNE Streszczenie Tracheotomia jest powszechnie wykonywaną procedurą. Belgijskie Towarzystwo Pneumonologii (BVP- SBP) i belgijskie Stowarzyszenie Torakochirurgiczne (BACTS) opracowały wytyczne dotyczące tracheotomii u dorosłych. Wykorzystano też procedury opracowane przez American College of Chest Physicians (ACCP). Opisano różne techniki tracheotomii. Porównano potencjalne zalety i wady chirurgicznej i przezskórnej tracheotomii. Dokonano przeglądu wczesnych i późnych powikłań. Powinny być stosowane mankiety niskociśnieniowe, a ciśnienie w mankiecie powinno być monitorowane za pomocą kalibrowanych urządzeń i rejestrowane przynajmniej raz na zmiany pielęgniarskiej i rękoczynach związanych z pielęgnacją rurki tracheotomijnej. Gazy oddechowe powinny być nawilżane i ogrzewane. Jeśli chodzi o czas wykonania i utrzymywania tracheotomii nie ma wystarczającej liczby dobrze zaprojektowanych badań i ustanowionych jasnych wytycznych. Dlatego czas wykonania tracheotomii powinien być zindywidualizowany. U krytycznie chorych pacjentów dorosłych, wymagających długotrwałej mechanicznej wentylacji, wykonanie tracheotomii na wczesnym etapie (w ciągu pierwszego tygodnia) może skrócić czas sztucznej wentylacji i długość pobytu na oddziale intensywnej terapii. Przezskórna tracheotomia (PDT) wydaje się być co najmniej tak samo bezpieczna jak chirurgiczna tracheotomia (ST), przy czym z PDT wiążę się mniejsze występowanie infekcji rany, jest mniej kosztowne, skraca czas pomiędzy decyzją i wykonaniem tracheotomii i ma niższą śmiertelność. Różne techniki PDT poddano dyskusji. Zaleca się wykonywanie PDT pod kontrolą bronchoskopii. Ze względu na prostotę techniczną i krótki czas zabiegu, zmodyfikowana technika Ciaglia Rhino Blue jest zalecana, jako technika z wyboru. PDT należy uznać za metodę z wyboru w planowej tracheotomii. Istnieją względne przeciwwskazania do PDT, ale z rosnącym doświadczeniem, stają się coraz rzadsze. 1. Wprowadzenie Tracheotomia jest powszechnie wykonywaną procedurą. Jest wiele dyskusji na temat optymalnego czasu i techniki tracheotomii. Belgijskie Towarzystwo Pneumonologii (BVP-SBP) i Belgijskie Stowarzyszenie Chirurgii Sercowo- Płucnej (BACTS) opracowały wytyczne dotyczące tracheotomii dla uzyskania dostępu do wentylacji mechanicznej u dorosłych. Zastosowano poziomy referencji opracowane przez American College of Chest Physicians (ACCP). Program wyróżnia: zalecenia silne (klasy 1) lub słabe (klasa 2), uwzględniając korzyści, zagrożenia, obciążenia i ewentualne koszty oraz stopień prawdopodobieństwa w szacowaniu korzyści, zagrożeń i obciążeń. System klasyfikuje jakość dowodów, jako klasa wysoka (klasa A), umiarkowana (klasa B) lub niska (klasa C) w zależności od czynników, które obejmują projekt badania, spójność wyników i bezpośredniość dowodów. 2. Metodologia Członkowie komisji dokonali przeglądu wszystkich recenzowanych publikacji na ten temat. Na podstawie literatury i doświadczenia, opracowano projekt wytycznych. Dokument ten został przedstawiony na stronie internetowej, do dyskusji z udziałem wszystkich członków Belgijskiego Towarzystwa Pneumonologii i Belgijskiego Stowarzyszenia Chirurgii Sercowo-Płucnej. Uwagi i sugestie członków zostały omówione i wykorzystane w celu dostosowania wytycznych. 3. Terminologia Tracheotomia [gr.], zabieg chirurgiczny, wytworzenie otworu w tchawicy i założenie rurki tracheotomijnej; zapewnia dopływ powietrza do płuc z ominięciem zwężonego odcinka dróg oddechowych. 4. Historia Najstarsze znane dane identyfikujące procedury zbliżone do tracheotomii znajdują się w świętej księdze hinduizmu z drugiego tysiąclecia przed Chrystusem. Pierwsza udana tracheotomia została wykonana w 1546 roku przez włoskiego lekarza (Antonio Moussa Brasavola) u pacjenta cierpiącego na ropień krtani. W połowie 1800 roku procedura ta była wykonywana u dzieci chorujących na błonicę W swojej pracy Chevalier Jackson określił wskazania i technikę wykonania zabiegu.
Tracheotomia: Analizy kliniczne i wytyczne 2 5. Wskazania Główne wskazania do tracheotomii: ciężkie urazy twarzoczaszki oparzenia dróg oddechowych przeszkoda w drogach oddechowych np. guz jako wstęp do wykonania laryngektomii częściowej lub całkowitej obustronne porażenie fałdów głosowych konieczność przewlekłej sztucznej wentylacji (respirator) nadmiar zalegającej wydzieliny oskrzelowej przedłużona intubacja 6. Przeciwwskazanie do tracheotomii Pacjent znajduje się w pozycji leżącej z odgiętą szyją. Znieczulenie ogólne jest korzystna, ale znieczulenie miejscowe, też może być stosowane. U wentylowanych pacjentów, należy podawać 100%tlen. Puls, ciśnienie krwi i wysycenie hemoglobiny tlenem powinny być monitorowane w sposób ciągły. 8.1. Chirurgiczna tracheotomia (ST) Planowa chirurgiczna tracheotomia powinna być wykonana na sali operacyjnej. Jednak dopuszczalne jest wykonanie tracheotomii na łóżku chorego. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do tracheotomii jest zakażenie skóry i poprzedzająca operacja w obrębie szyi, która całkowicie zmieniła anatomię okolicy. 7. Anatomia Rys. 1 przedstawia anatomię szyi, z chrząstką tarczowatą, chrząstką pierścieniowatą i węziną gruczołu tarczowego. Istotne jest wykonanie tracheotomii, co najmniej jeden do dwóch pierścieni poniżej chrząstki pierścieniowatej. Zazwyczaj otwór w tchawicy wykonuje się pomiędzy Należy przeciąć poprzecznie skórę (3-5 cm), 1 cm poniżej chrząstki pierścieniowatej. Mięśnie odsunąć haczykami do boku. Cieśń tarczycy jest wsunięta od góry, lub do dołu lub płaty są podzielone. Istnieje spór, czy należy wykonać cięcie poprzeczne czy pionowe. Rurkę dotchawiczą należy powoli wycofać tuż nad nacięcie tchawicy, ale nie usuwać, w przypadku trudności w tracheotomii należy ponownie umieścić ją poniżej otworu, w celu umożliwienia zaopatrzenia tchawicy. 8.2. Przezskórna tracheotomia (PDT) Ciaglia pierwszy opisał PDT w 1985r. Technika polega na poszerzaniu utworzonego igłą otworu przez serię postępowych ruchów rozszerzadłami. Procedura polega na wykonaniu bardzo małego nacięcie skóry i wprowadzenie igły do tchawicy, przez którą wprowadzana jest końcówka prowadnicy J. Igłę usuwamy, a prowadnicę wyprowadzoną przez usta pacjenta wykorzystuje się do wprowadzania kolejnych rozszerzaczy. Stopniowe poszerzanie otworu drugi i trzecim lub pomiędzy trzecim i czwartym pierścieniem chrząstki. Jeżeli tracheotomia jest wykonana zbyt wysoko (blisko chrząstki pierścieniowatej), istnieje ryzyko zwężenia pod głośniowego, które jest trudne do wyleczenia. Zbyt niskie wykonanie tracheotomii może spowodować krwawienie z pnia ramienno-głowowego. 8. Technika umożliwia w końcu włożenie wybranej rurki tracheotomijnej. Cała procedura odbywa się pod stałą kontrolą endoskopową, wizualizacja krok po kroku umożliwia bezpieczne
Tracheotomia: Analizy kliniczne i wytyczne 3 doprowadzenie procedury do końca. W 1998r. technika została zmieniona, kilka rozszerzaczy zostało zastąpionych jednym o kształcie stożkowym, umożliwiając pełne rozszerzenie wykonywanego otworu w jednym kroku. Technika Ciaglia jest najczęściej używana w Ameryce Północnej. Dwie inne techniki są również dostępne. Technika Griggsa, po raz pierwszy opisana w1990, jest oparta na powiększeniu małego otworu w tchawicy pęsetą(kleszczykami). W 2002 roku, Frova i Quintel przedstawili nową technikę zwaną PercuTwist. Zabieg przeprowadzany jest pod kontrolą. bronchoskopii. Zaletą tej metody jest brak nadmiernego ucisku przedniej ściany tchawicy. 9. Wybór rurki tracheotomijnej Rurki, dostępne są w różnych długościach i o różnej średnicy. Mogą być metalowe lub z tworzywa sztucznego. Proponujemy, aby korzystać z plastikowych rurek z mankietem i wewnętrzną kaniulą. Wewnętrzna kaniula jest zazwyczaj zmieniana codziennie lub częściej, gdy jest to konieczne. Zwykle nie ma potrzeby częstej wymiany zewnętrznej rurki tracheotomijnej. Wymiany należy unikać przez co najmniej 1 tydzień po wytworzeniu stomii. Jeżeli przewidujemy trudności przy wymianie rurki, powinien być obecny, lekarz z doświadczeniem w intubacji tchawicy. 10. Potencjalne wady i zalety rurki tracheotomijnej w porównaniu do rurki intubacyjnej 10.1. Zalety (1) Poprawa mechaniki oddychania Objętość anatomicznej przestrzeni martwej górnych dróg oddechowych i części przewodzącej dolnych dróg oddechowych u przeciętnej osoby dorosłej wynosi około 150 ml. Jest wyraźnie większa niż objętość zawarta w rurce tracheotomijnej, która jest oceniana na około 5 ml. Różnica w wewnętrznej objętości standardowej dotchawiczej rury i rurki tracheotomijnej tej samej wielkości jest mniejsza niż 20 ml, i wydaje się mało prawdopodobne, że tak mała objętość może znacznie wpłynąć na mechanikę oddychania. Bardziej prawdopodobnym powodem jest ułatwienie odłączenia od respiratora i zmniejszenie pracy oddychania (WOB) przez zmniejszenie oporów przepływu. Davis wykazał, że w WOB było niższe przy stosowaniu rurki tracheotomijnej niż rurki intubacyjnej o równoważnej średnicy wewnętrznej. Ta różnica wzrasta wraz ze zwiększaniem przepływu wdechowego. Wykazał także, że wewnętrzne pozytywne ciśnienie końcowo-wydechowe (PE- EP) było nieznacznie obniżone po tracheotomii. Najlepsze efekty były obserwowane w populacji chorych na POChP, podczas spontanicznego oddychania na różnych poziomach wsparcia ciśnieniowego, w grupie tej odnotowano znaczny spadek wewnętrznego PEEP i WOB. Jednak Lin w swoim badaniu nie zaobserwował różnic w WOB u chorych na POChP. Rozpowszechnienie wentylacji nieinwazyjnej w znacznym stopniu zmniejszyło liczbę wskazań do tracheotomii w POChP, ale nigdy nie zostało dokładnie zbadane. (2) Zmniejszone owrzodzenia krtani Intubacji może spowodować poważne urazy w górnych drogach oddechowych, którym można w znacznym stopniu zapobiegać poprzez wczesną tracheotomię. (3) Poprawa sposobu odżywiania, zwiększenie mobilności i mowy. (4) Poprawa komfortu pacjenta. Obserwując poddanych tracheotomii, mechanicznie wentylowanych pacjentów OIOM zauważono zmniejszone zapotrzebowanie na środki sedatywne co umożliwia znacznie wcześniejsze uzyskanie autonomii przez pacjenta. (5) Pacjent może być pielęgnowany poza oddziałem intensywnej opieki medycznej (6) Dokładna kontrola wydzielania w drogach oddechowych. 10.2. Wady (1) Powikłania związane bezpośrednio z wykonaniem przetoki. (2) Przetrwałe infekcje. (3) Przetoki tchawiczo-naczyniowe (rzadkie powikłanie). (4) Powstawania przetoki tchawiczo-przełykowych (rzadkie powikłanie). 11. Powikłania 11.1. Wczesne powikłania Krwotok i krwawienie. Infekcja rany: Tracheotomia jest uważana za czystą zainfekowaną ranę. Antybiotyki są zwykle nie uzasadnione. Prawdziwe zakażenie występuje rzadko i wymaga tylko terapii miejscowej. W przypadku martwiczego zapalenia tchawicy, konieczna jest konwersja do intubacji przez usta i oczyszczenie zmienionych tkanek. Odma podskórna: Odma podskórnego może być spowodowane przez wentylację ciśnieniem dodatnim lub kaszel. Ustępuje w ciągu kilku dni, aby wykluczyć odmę opłucnową należy wykonać zdjęcie RTG płuc. Niedrożność rurki: Rurka może być zamykana przez
Tracheotomia: Analizy kliniczne i wytyczne 4 śluz, skrzepy krwi, przemieszczenie otaczających tkanek miękkich. Niemożność przywrócenia odpowiedniej wentylacji przez odsysanie wymaga natychmiastowej wymiany wewnętrznej kaniuli lub całej rurki. Ślepa droga powstała w trakcie procedury lub przy pierwszych wymianach rurki. 11.2. Późne powikłania Zaburzenia połykania. Czynniki, które przyczyniają się do zakłóceń połykania są następujące: zmniejszenie wysokości krtani, zmiana ciśnienia w przełyku i blokada mankietem rurki. Zwężenie tchawicy. Zwężenie tchawicy występuje u ok.1-2% i jest zazwyczaj wynikiem niedokrwienia, odnerwieni i erozji chemicznej. Powoduje to stosowanie Zalecenia dotyczące opieki nad tracheotomią powstały na podstawie własnego doświadczenia i po uważnej lekturze kilku opublikowanych wytycznych i protokołów. Ponieważ brak jest ścisłych dowodów w tej sprawie, wszystkie następujące zalecenia klasyfikowane jako 1C. 12.1. Pielęgnacja Niektóre ogólne zasady są zalecane do natychmiastowego wdrożenia po tracheotomii, kiedy kaniula tracheotomijna jest zabezpieczona i ufiksowana w miejscu tracheotomii, pozostaje tu przez 5-7 dni, co pozwala na rozwój czysto-zinfekowanej rany. Rana po tracheotomii musi być czysta i sucha, aby zapobiec pooperacyjnym zakażeniom. Po dwóch wymianach kaniuli, zwykle nie ma potrzeby częstych wymian zewnętrznej kaniuli. Wewnętrzna kaniula jest zmieniana codziennie lub częściej w razie potrzeby. Zmiana zewnętrznej kaniuli w ciągu 5-7 dni po wykonaniu tracheotomii jest potencjalnie niebezpieczna ze względu na ryzyko zamykania się przetoki skórno-tchawiczej oraz utratę drożności dróg oddechowych. Jedynym wskazaniem do zmiany zewnętrznej kaniuli, jest sytuacja, gdy mankiet jest uszkodzony lub gdy uszkodzona jest rurka tracheotomijna. Wczesne zmiany zewnętrznej rurki tracheotomijnej zwłaszcza, gdy została wykonana techniką przezskórną, powinny być wykonywane przez lekarza, który jest przeszkolony. 12.2. Ciśnienie w mankiecie rurki Mankiet rurki tracheotomijnej wymaga monitorowania w celu utrzymania ciśnień w zakresie 20-25 mmhg. Wysokie ciśnienie powyżej 25-35 mmhg przekracza ciśnienie kapilarnej perfuzji i może prowadzić do kompresji naczyń włosowatych śluzówki co prowadzi do niedokrwienia śluzówki i zwężenia tchawicy. mankietów z wysokim ciśnieniem. Przetoki tchawiczo - bezimienne. To powikłanie jest rzadkie (<0,7%). Większość przetok wynika z bezpośredniego ucisku kaniuli na tętnicę. Czynniki ryzyka obejmują niskie umieszczenie tracheotomii, wysokociśnieniowe mankiety i wykonywanie nadmiernych ruchów głowy lub rurki tracheotomijnej. Przeżywa tylko 25% pacjentów. Przetoki tchawiczo- przełykowe, jest to rzadkie powikłanie występujące u mniej niż 1% pacjentów. Przyczyna jest najczęściej jatrogenna w wyniku erozji przez mankiet tracheotomii. Niskie ciśnienia w mankiecie, poniżej 18 mmhg, mogą powodować rozwój podłużnych fałdów mankietu, prowadzić do mikroaspiracji wydzieliny zebranej powyżej mankietu i zwiększyć ryzyko szpitalnego zapalenia płuc. Ciśnienie Powstawanie ziarniaków. Zwężenie stomii. Ta sytuacja powstaje zazwyczaj, gdy rurka została pozostawiona w jednej pozycji przez dłuższy czas, pozwalając na gojenie między skórą a błoną śluzową tchawicy. Może doprowadzić do znacznego zmniejszenia otworu w tchawicy. 12. Opieka nad tracheotomią mankietu powinno być monitorowane za pomocą kalibrowanych urządzeń co najmniej raz dziennie. Sugeruje się też, aby opróżniać mankiet tracheotomii w regularnych odstępach czasu, aby umożliwić przepływ w błonie śluzowej, w miejscu gdzie mankiet uciska oraz dla poprawy klirensu wydzieliny zgromadzonej wokół mankietu. Aby zminimalizować uszkodzenia ściany tchawicy dalszym końcem rurki tracheotomijnej, rurka musi być utrzymywana w centralnej pozycji, unikając przemieszczeń i kontaktu z błoną śluzową tchawicy.
Tracheotomia: Analizy kliniczne i wytyczne 5 12.3. Nawilżanie powietrza wdychanego Zapewnienie drożności dróg oddechowych za pomocą tracheotomii pomija funkcje górnych dróg oddechowych: filtrowanie, ogrzewanie i nawilżania wdychanego gazu. Deficyt wilgotności może prowadzić do patologicznych głębokich zmian w drogach oddechowych, takich jak uszkodzenia błon śluzowych, utrata zdolności transportu śluzu i zagęszczanie wydzieliny w drogach oddechowych. Zmiany te mogą z kolei zwiększać ryzyko infekcji dróg oddechowych i wywołać niedrożność dróg oddechowych przez zaleganie wydzieliny. 12.4. Usuwanie wydzieliny Ponieważ odsysanie jest niewygodne dla pacjenta i wiąże się z pewną liczbą powikłań, powinno być wykonywane tylko wtedy, gdy są do tego wskazania, a nie ze stałą częstotliwością. Częstotliwość odsysania dróg oddechowych powinna zatem zostać ustalona indywidualnie, z uwzględnieniem czynników takich jak lepkość i ilość śluzu, zaburzenia neurologiczne i wydolność mięśni oddechowych oraz obecność aktywnego odruchu kaszlu. Należy również okresowo usuwać wydzielinę z ust dla zminimalizowania zastoju wydzieliny powyżej mankietu rurki tracheotomijnej. Głębokiego odsysania należy unikać, ponieważ Obecność tracheotomii zapewnia nie tylko możliwości odżywiania doustnego, ale również utrudnia połykanie. Rurka tracheotomijna może zmniejszać ruch krtani podczas połykania a nadmuchany mankiet może uciskać przełyk. Aby zmniejszyć ryzyko szpitalnego zapalenia płuc wywołanego przez aspirację, pacjenci z tracheotomią powinni leżeć z głową ułożoną pod kątem 45 stopni, zwłaszcza w okresie karmienia przez zgłębnik. Karmienie powinno być nadzorowane przez opiekuna, który starannie ocenia ryzyko aspiracji. 12.6. Mowa Podczas wentylacji mechanicznej możliwe jest mówienie przy częściowym opróżnieniu mankietu rurki tracheotomijnej, pod warunkiem prawidłowej funkcji połykania i braku zastoju wydzieliny powyżej mankietu. 13. Tracheotomia i ryzyko związane z respiratorowym zapaleniem płuc Po intubacji pacjentów występuje zwiększone ryzyko zapalenia płuc ze względu na mikroaspiracje wydzieliny z jamy ustnej i gardła lub zarzucanie treści żołądkowej. Dowody, czy na przypadki szpitalnych zapaleń płuc wpływa tracheotomia i czas wykonania tracheotomii, są kontrowersyjne. W retrospektywnym badaniu pacjentów chirurgicznych OIT zaobserwowano, że u pacjentów poddanych wczesnej tracheotomii <7 dni występowała istotnie niższa częstość zapaleń płuc w porównaniu do pacjentów z późną tracheotomią. Wykonywanie tracheotomii może samo w sobie prowadzić do zwiększenia częstości występowania zapaleń płuc w pierwszym tygodniu po zabiegu, co doprowadziło do zalecenia profilaktyki antybiotykowej 2 h przed wykonaniem tracheotomii. 14. Usuwanie tracheotomii - dekaniulacja 14.1. Wstęp Usuwanie tracheotomii po ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych będzie możliwe tylko wówczas, gdy przywrócona zostanie drożność dróg oddechowych. Usuwanie tracheotomii u pacjentów odłączanych po długotrwałej wentylacji mechanicznej może być rozważane, jeżeli pacjent jest stabilny klinicznie, nie ma zaburzeń psychicznych, ma zachowany odruch połykania. często wiąże się z uszkodzeniem dróg oddechowych i zapaleniem błony śluzowej. 12.5. Odżywianie 14.2. Kryteria usunięcia tracheotomii Stabilna gazometria krwi tętniczej. Hemodynamiczna stabilność. Brak gorączki lub aktywnych zakażeń. PaCO2 <60 mmhg. Brak zaburzeń psychicznych lub delirium. Normalne badania endoskopowego lub ujawniania zwężenie zmiany zajmuje < 30% dróg oddechowych. Prawidłowe połykanie. Zachowany odruch odkrztuszania.
Tracheotomia: Analizy kliniczne i wytyczne 6 14.3. Technika dekaniulacji Przed usunięciem, można próbować przebiciamankietu rurki tracheotomijnej. Po deflacji mankietu i usunięciu rurki tracheotomijnej, palcem w rękawiczce zatkać otwór rurki i obserwować pacjenta w kierunku obiektywnych objawów niewydolności oddechowej. W przypadku problemów, niezwłocznie przywrócić pacjentowi oddychanie przez rurkę tracheotomijną i wykonać badania endoskopowe w celu sprawdzenia drożności górnych dróg oddechowych. Gdy rurka zostanie usunięta, otwór należy przykryć jałowym opatrunkiem. W większości przypadków rana goi się w ciągu około10 dni. Po długim okresie wentylacji przez tracheotomię, powinien wystąpić etap pośredni z wykorzystaniem przycisku tracheotomii lub zaworu mowy (np. Minitrach). U pacjentów z dużym zaleganiem lub problemami z odkrztuszaniem, średnica rurki może być stopniowo zmniejszana.