Arypiprazol lek skuteczny w zmianach psychofarmakoterapii psychoz schizofrenicznych

192 ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE Arypiprazol lek skuteczny w zmianach psychofarmakoterapii psychoz schizofrenicznych Aripiprazole efficient drug in changes of pharmacotherapy of schizophrenia Justyna Pełka-Wysiecka 1, Joanna Buła-Grzybowska 2, Justyna Pawęzka 3 Wiadomości Psychiatryczne; 13(4): 192 197 1 Katedra i Klinika Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie 2 Mazowieckie Specjalistyczne Centrum Zdrowia im. Prof. Jana Mazurkiewicza w Pruszkowie 3 Klinika Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Adres do korespondencji/ Address for correspondence: Dr n.med. Justyna Pełka-Wysiecka Katedra i Klinika Psychiatrii PUM ul. Broniewskiego 26 71-460 Szczecin e-mail: wysiecki@wp.pl STRESZCZENIE W artykule omówiono przyczyny i metody zmiany farmakoterapii neuroleptykami u pacjentów leczonych z powodu schizofrenii. Podkreślono znaczenie prawidłowo stosowanych technik zmiany leków oraz formy zmiany leczenia na arypiprazol i ich skuteczność. Omówione zagadnienia zilustrowano opisami przypadków klinicznych pacjentów przestawionych na terapię arypiprazolem. Słowa kluczowe: schizofrenia, arypiprazol, zmiana terapii, skuteczność SUMMARY This article discusses reasons and methods of switching neuroleptics farmacotherapy by schizophrenic patients together with stressing the role of proper treatment switching techniques also with the use of aripiprazole and their efficacy. Discussed issues were illustrated by examples of clinical case studies of patients switched to aripiprazole. Key words: schizophrenia, aripiprazole, switching of therapy, efficacy Wstęp Schizofrenia jest przewlekłą chorobą bardzo upośledzającą wszelkie sfery życia pacjenta. Zwyczajowo przyjmujemy, że celem leczenia psychoz z tej grupy jest osiągnięcie stanu remisji. W okresie remisji objawowej oczekujemy uzyskania poprawy w zakresie objawów pozytywnych, negatywnych, afektywnych i, o ile jest to możliwe, także poznawczych. Poprawa stanu psychicznego przekłada się nie tylko na dobrostan psychiczny pacjenta, ale także dobrostan społeczny, czyli związany z jego funkcjonowaniem rodzinnym, zawodowym, towarzyskim. Większość pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii wymaga wdrożenia regularnej psychofarmakoterapii oraz wielopłaszczyznowych oddziaływań rehabilitacyjnych [1,2]. Do lat 90. ubiegłego stulecia stosowano tzw. klasyczne leki przeciwpsychotyczne, które charakteryzowały się skutecznością w odniesieniu do objawów wytwórczych psychozy, powodowały jednak m.in. dyskinezy, drżenia mięśniowe, nadmierne spowolnienie ruchowe, zobojętnienie emocjonalne i pogorszenie funkcji poznawczych. Leki te blokowały receptory D2 w całym układzie dopaminergicznym, wywołując szereg wymienionych powyżej działań niepożądanych. Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji wprowadzono, mając nadzieję na ich porównywalną skuteczność kliniczną przy mniejszym profilu działań niekorzystnych dla pacjenta [3]. Okazało się jednakże, iż nie ma metody terapii jednoznacznie korzystnej dla wszystkich pacjentów. Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji to mniejsze ryzyko wywoływania objawów pozapiramidowych, korzystne działanie na objawy negatywne i afektywne, ale także wzrost ryzyka zachorowań na schorzenia metaboliczne i układu krążenia [4]. Pacjenci, u których wdrażamy leczenie lekami przeciwpsychotycznymi, muszą być poddani monitorowaniu zapisu EKG, wartości ciśnienia tętniczego, częstości pracy serca, BMI, obwodu w talii, powinni mieć wykonane badania biochemiczne krwi (lipidogram, glukoza, transaminazy, morfologia). Obserwowany stan psychofizyczny pacjenta definiować powinien profil działania klinicznego leku, który ma być zastosowany. Zgodnie z wytycznymi Krajowego Konsultanta w dziedzinie psychiatrii, nie zaleca się np. stosowania amisulprydu w przypadku hiperprolaktynemii, aripiprazolu w przypadku znacznego pobudzenia, olanzapiny w zespole metabolicznym, sertindolu w zaburzeniach rytmu serca itd. [5]. Wybór leku przeciwpsychotycznego powinien być zawsze dostosowany do określonego pacjenta, musi uwzględniać wiele czynników, jak przewidywaną skuteczność wobec określonego zespołu objawów, ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych, powikłań, wpływ w/w czynników na funkcjonowanie pacjenta, jego jakość życia a także zyskać akceptację ze strony pacjenta [6]. Lek dobrze dobrany, prawidłowo stosowany, bezpieczny nie będzie działał, jeśli pacjent nie będzie go przyjmował. Często spotykana w leczeniu schizofrenii jest sytuacja, w której pomimo prawidłowego prowadzenia terapii oraz współpracy pacjenta brak jest adekwatnej efektywności. W sytuacjach takich zastosować należy odpowiednie strategie postępowania: podniesie-

ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE 193 nie/obniżenie dawki, wydłużenie okresu oczekiwania na poprawę, augmentację innym lekiem, zmianę stosowanego środka leczniczego. Do zmiany leku doprowadza także nietolerancja somatyczna konkretnego preparatu, pojawienie się powikłań leczenia i wystąpienie przeciwskazań do kontynuacji terapii [7, 8, 9, 10]. Zmiana na inny neuroleptyk zawsze spowodować może pogorszenie stanu psychicznego i somatycznego pacjenta, dlatego też powinna zaistnieć w razie braku skuteczności i bezpieczeństwa stosowanej kuracji. Aktualnie najczęściej stosuje się trzy podstawowe techniki zmiany leczenia nagła (abrupt), stopniowa (gradual), krzyżowa (na zakładkę, cross-tapering). Przestawianie na inny lek w systemie techniki abrupt niesie za sobą niskie ryzyko interakcji, ale pojawia się możliwość wystąpienia objawów odstawiennych. Technika ta jest najwłaściwsza dla pacjentów z poważnymi objawami niepożądanymi. Metoda gradual zapewnia niskie ryzyko interakcji i objawów odstawiennych, niesie za sobą jednak niebezpieczeństwo zaostrzenia procesu chorobowego. Jest najwłaściwsza dla pacjentów z niskim ryzykiem nawrotu. Technika cross-tapering jest najbezpieczniejsza w zapobieganiu nawrotom, najszybciej doprowadza pacjenta do stanu stabilizacji, naraża jednak pacjenta na możliwe interakcje lekowe [11, 12, 13]. Biorąc pod uwagę skuteczność, bezpieczeństwo i tolerancję leków, za optymalne do zastosowania w ww. technikach uważa się arypiprazol i ziprasidon [14, 15]. Arypiprazol jest częściowym agonistą receptorów D2, pełne wiązanie z tymi receptorami zmniejsza aktywność receptorów dopaminowych o ok. 30% [15]. Jest on także silnym antagonistą receptorów 5HT2A i częściowym agonistą receptorów 5HT1A [16]. Arypiprazol jest lekiem dobrze tolerowanym, jego stosowanie nie wiąże się z objawową hyperprolaktynemią, wydłużeniem odstępu QT, upośledzeniem tolerancji glukozy lub znacznym przyrostem masy ciała [17, 18,19]. Zmiana innego leku przeciwpsychotycznego na arypiprazol powinna więc być bezpieczna i skuteczna [20,21]. Arypiprazol należy wprowadzać stopniowo, przy zalecanej technice na zakładkę. Początkowo przez okres co najmniej 14 dni pacjent przyjmuje dotychczas stosowany lek w stałej dawce. W tym okresie dawka arypiprazolu wynosi 10 15 mg/d. Powinna być ona stosowana raz na dobę, o stałej porze. Po 14 dniach dochodzi się do oczekiwanej, skutecznej dawki arypiprazolu (maksymalna dawka 30 mg/d) i stopniowo, co kilka dni obniża się dawkę dotychczas stosowanego neuroleptyku. Wśród działań niepożądanych arypiprazolu obserwuje się m.in. bezsenność, akatyzję, zawroty głowy, nudności, wymioty, bóle głowy, lęk. Pacjenci, którzy zaczęli przyjmować ten preparat (ok. 10% leczonych), mogą więc początkowo odczuwać nieprzyjemne objawy, aczkolwiek w większości przypadków są one przemijające. Ich nasilenie porównywalne jest ze stosowaniem placebo [22]. Z uwagi na brak działania sedatywnego lek może wywoływać aktywizację i pobudzenie. Należy wówczas zastosować redukcję dawki i/lub benzodiazepiny. Korzyścią z przestawienia na arypiprazol jest spadek masy ciała, redukcja poziomu prolaktyny w osoczu, dobra tolerancja i skuteczność kliniczna. Casey w swoim badaniu przestawiania na leczenie z neuroleptyków klasycznych i atypowych na arypiprazol stosował trzy opisane wcześniej techniki i w ocenie końcowej nie zaobserwował znamiennych różnic w efektywności działania arypiprazolu [23]. Reasumując, należy stwierdzić, że arypiprazol jako neuroleptyk o unikatowych mechanizmach działania receptorowego, wobec bezpieczeństwa stosowania oraz skuteczności klinicznej, jest lekiem bezpiecznym do włączenia w ramach zmiany psychofarmakoterapii. Jest on także lekiem skutecznym w pierwszych epizodach schizofrenii [24] i w leczeniu długoterminowym psychoz schizofrenicznych [25]. Poniżej przedstawiono opisy przypadków klinicznych pacjentów przestawionych na terapię arypiprazolem. Przypadek 1 Pacjentka 42-letnia, jedynaczka, wykształcenie wyższe magister fizjoterapii. Pracowała zawodowo zgodnie ze swoim wykształceniem od czasu ukończenia studiów do 28. roku życia, kiedy to po raz pierwszy wystąpił u niej zespół paranoidalny. Pracę bardzo lubiła, była lubiana przez pacjentów. Za mąż wyszła w wieku 25 lat, od czasu zachorowania pożycie układało się źle, mąż rozwiódł się z nią po 5 latach małżeństwa i związał się z inną kobietą. Aktualnie pacjentka mieszka z rodzicami, własne mieszkanie wynajmuje aby, jak podaje, poprawić swoją sytuację materialną. Dopytana, po nawiązaniu lepszego kontaktu z lekarzem podała, że boi się mieszkać sama, jest bowiem podglądana przez sąsiadów. W domu rodziców czuje się bezpiecznie, woli przebywać z nimi niż sama. Somatycznie leczona statynami od 4 lat z powodu zaburzeń gospodarki lipidowej. Nie doznawała urazów głowy, nie była operowana, nie przyjmowała przewlekle jakichkolwiek leków innych niż statyny i neuroleptyki. Rozpoznanie schizofrenii postawiono po czteromiesięcznej hospitalizacji psychiatrycznej w 28 roku życia. Chorą wielokrotnie hospitalizowano z powodu zaostrzeń paranoidalnych. W obrazie klinicznym zaostrzeń obecne były halucynacje słuchowe, urojenia ksobne, oddziaływania, odsłonięcia i nasyłania myśli. Po wdrożeniu kuracji neuroleptycznych dość szybko ustępowały objawy wytwórcze i dominowały objawy apatii, hypobulii, spłyconego afektu, mała dbałość o siebie.

194 ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE Zazwyczaj leczona risperidonem, sulpirydem lub kwetiapiną z powodu odmowy zgody na wdrożenie innych kuracji neuroleptycznych. Przyczyną oporu była skłonność do wzrostu masy ciała i zaburzenia miesiączkowania przy wielu wcześniej stosowanych lekach (m.in. perazyna do 600 mg/d, olanzapina do 20 mg/d, flupentixol do 40 mg/d, amisulpryd do 800 mg/d). Leki przyjmowała niechętnie, była pilnowana przez matkę, również terminy spotkań z psychiatrą nadzorowali rodzice. Z powodu objawów negatywnych i zaburzeń funkcjonowania społecznego dwukrotnie hospitalizowana w oddziałach dziennych pierwszy pobyt w wieku 32 lat, drugi 38 lat. Pacjentka twierdzi, że rehabilitacja w tych oddziałach nie pomogła jej wiele. Źle funkcjonowała w grupie, uważała, że jest grubsza i mniej atrakcyjna od innych pacjentek. Pomimo intensywnej pracy z lekarzem i terapeutami, za każdym razem wypisywała się przed ukończeniem terapii. Przyjęto ją po raz kolejny do oddziału całodobowego z powodu zaostrzenia paranoidalnego schizofrenii. Leczona była rispoleptem do 6 mg/d oraz kwetiapiną 200 mg/noc. Objawy chorobowe powodowały wycofanie z funkcjonowania, brak jakiejkolwiek inicjatywy, wrogie postawy wobec otoczenia. Po 4 tygodniach stosowania leków nastąpiła poprawa samopoczucia i funkcjonowania. Pacjentka jednak pozostała nadal powierzchowna w kontakcie, z utrzymującymi się objawami negatywnymi. Odmówiła kontynuacji terapii w oddziale dziennym. Po 6 tygodniach hospitalizacji została wypisana do domu z zaleceniem przyjmowania 6 mg risperidonu i 150 mg kwetiapiny. Zgłosiła się na kontrolną wizytę ambulatoryjną 2 tygodnie po wypisie. Skarżyła się na ospałość, nadmierne zmęczenie, wydłużenie snu nocnego do 10 godzin, brak aktywności, okresowe drżenia mięśni. Przestała wychodzić z domu. Zaobserwowała przyrost masy ciała o 3 kg w stosunku do wagi z dnia wypisu ze szpitala. Matka podawała, że córka niechętnie przyjmuje leki, twierdząc, że ją usypiają i tyje po nich. Matka nie widziała jakiejkolwiek poprawy w zakresie aktywności i życia towarzyskiego pacjentki. Zalecono stopniowe odstawienie kwetiapiny i utrzymanie dawki risperidonu na dotychczasowym poziomie. Chora zgłosiła się ponownie po 4 tygodniach, mówiąc, że odstawienie kwetiapiny nie przyniosło ani poprawy, ani pogorszenia jej samopoczucia. Była w stanie psychicznym bez objawów pozytywnych, dominowały objawy apatyczno-abuliczne. Zaproponowano zmianę farmakoterapii na Abilify. Pacjentka nie wyraziła zgody. Zalecono stopniową redukcję risperidonu do 4 mg/d i zgłoszenie się do kontroli po 2 tygodniach. Zgłosiła się w ustalonym terminie. Stwierdziła, że po poprzedniej wizycie zaczęła czytać na forach internetowych o lekach i znalazła kilka pozytywnych komentarzy pod adresem poprzednio proponowanego aripiprazolu. Wyraziła zgodę na zmianę farmakoterapii na Abilify. Zlecono wykonanie badań biochemicznych krwi i EKG. Po ocenie wyników wprowadzono arypiprazol 15 mg/d, utrzymując dotychczasową dawkę risperidonu 4 mg/d. Pacjentka początkowo czuła się gorzej. Skarżyła się na nudności, drżenia rąk, przerywany sen. Przeprowadzano z nią dwukrotnie w odstępie 3 dni telefoniczne rozmowy dotyczące objawów niepożądanych. Nie wymagała wdrożenia leczenia korygującego. Zgłosiła się na wizytę kontrolną po 16 dniach leczenia. Ustąpiły nudności, drżenia, sen wydłużył się do 8 9 godzin. Pacjentka ponownie była senna w ciągu dnia, nadal mało aktywna. Zaobserwowano nieznaczny wzrost masy ciała o 800 g. Samopoczucie określała jako mierne. Nie stwierdzono wystąpienia objawów pozytywnych psychozy. Zalecono zwiększenie dawki aripiprazolu do 30 mg/d oraz stopniową redukcję risperidonu o 1 mg co tydzień. Ustalono kolejne spotkanie za 28 dni lub w razie potrzeby. Pacjentka kontaktowała się telefonicznie dwukrotnie, podając, że zwiększona dawkę leku toleruje dobrze, nie występują objawy niepożądane ani pogorszenie stanu psychicznego. Podobne relacje zdawała matka. Pacjentka zgłosiła się w ustalonym terminie. Samopoczucie stało się nieco lepsze, zaczęła wychodzić na spacery, nie czuła się stale zmęczona, senna. Przestała tyć. Wg matki, stała się bardziej otwarta, pogodniejsza, zainteresowana otoczeniem. Nadal unikała kontaktów towarzyskich. Pacjentka aktualnie jest w stabilnym stanie psychicznym. Od ponad 12 miesięcy nie pojawiają się w ogóle objawy wytwórcze psychozy, od 6 miesięcy zaczęła nawiązywać zerwane kontakty towarzyskie, dba o siebie, zaczęła czytać, wychodzi na spacery i na zakupy. Spontanicznie pomaga rodzicom. Sama bardzo pilnuje przyjmowania leków, dba o ustalanie wizyt u psychiatry czego nigdy wcześniej nie obserwowano. W ocenie rodziny aktualnie prawie nie odbiega od swego samopoczucia i funkcjonowania sprzed pierwszego zachorowania. Abilify jest nadal skuteczny u tej pacjentki. Przyjmuje ten lek od 12 miesięcy, aktualnie od 5 miesięcycy w dawce 15 mg/d. Lek toleruje dobrze, przyjmuje go bez oporów. Samopoczucie określa jako znacznie lepsze niż na poprzednio stosowanych kuracjach. Jest aktywna, podjęła pracę w zakładzie pracy chronionej, spotyka się ze znajomymi, masa ciała wróciła do normy (jest taka jak przed zachorowaniem).

ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE 195 Przypadek 2 Mężczyzna lat 25, choruje na schizofrenię paranoidalną od 15 roku życia. Diagnozę postawiono w oddziale psychiatrycznym dla dzieci i młodzieży jednego z ośrodków akademickich. Początkowo w obrazie chorobowym pacjenta dominowały objawy wytwórcze procesu schizofrenicznego, z czasem do tych objawów dołączyły objawy negatywne. Z powodu zaostrzeń chorobowych pacjent przebywał sześciokrotnie w oddziałach psychiatrycznych pięciokrotnie w oddziale stacjonarnym, jeden raz w oddziale dziennym. Pierwsza hospitalizacja miała miejsce w 2002 roku, jej powodem były objawy psychotyczne z towarzyszącym pobudzeniem psychomotorycznym, agresją. Zastosowano risperidon (max. dawka 6 mg/ dobę). Pacjent przyjmował lek systematycznie przez dwa lata. W tym czasie znacząco przytył, miał także zaznaczone objawy pozapiramidowe (sztywność mięśniową, drżenia rąk, akatyzję). Podczas stosowania neuroleptyku pacjent uczył się w szkole średniej, miał indywidualny tok nauczania. Po 2 latach pacjent samowolnie odstawił lek, jego waga ustabilizowała się, był bardziej aktywny, co utwierdziło go w przekonaniu, że leki szkodzą. Kolejno zdał maturę i dostał się na studia. Na I roku studiów, po trzech miesiącach objawy psychotyczne (urojenia ksobne, prześladowcze, posłannictwa, halucynacje i pseudoomamy) były tak nasilone, że uniemożliwiły pacjentowi funkcjonowanie w grupie studenckiej i naukę. Pacjent wrócił do leczenia risperidonem, skorzystał z urlopu dziekańskiego, jego stan psychiczny uległ poprawie. Po ok. pół roku ponownie odstawił leki. Nasilenie objawów psychotycznych było powodem hospitalizacji (2006 rok). W szpitalu pacjent początkowo otrzymywał zuclopentixol acuphase w celu opanowania objawów psychotycznych, pobudzenia i kolejno formę depot tego leku. Po wypisie pacjent, przy dużym wsparciu rodziny, systematycznie otrzymywał iniekcje domięśniowe co dwa tygodnie (200 mg) przez rok. W tym czasie wrócił na uczelnię, ale po kilku tygodniach ponownie odstawił lek nadmierna sedacja, akatyzja, sztywność mięśniowa nie dawały mu komfortu bycia w grupie. Po ok. miesiącu pacjent ponownie trafił do szpitala z pełnoobjawowym zespołem paranoidalnym (2007 rok). Wypisany z zaleceniem kontynuacji leczenia zuclopentixolem depot. Pacjent wrócił na studia na krótko, miał trudności w nauce, izolował się. Objawy te łączył z przyjmowanym lekiem i znów zaprzestał leczenia, co spowodowało kolejną hospitalizację wynikającą z pogorszenia psychotycznego (2007 rok). W szpitalu otrzymał kwetiapinę (max. dawka 800 mg/dobę). Po czterech miesiącach odstawił lek samowolnie skarżył się na nadmierną senność, sedację, a także przyrost masy ciała. Powodem odstawienia leku był też brak krytycyzmu chorobowego pacjenta. Ponowny pobyt w szpitalu (2008 rok) i kontynuacja leczenia kwetiapiną (max. dawka 600 mg/dobę) spowodowała stabilizację stanu psychicznego na trzy miesiące. Pacjent samodzielnie zaczął zmniejszać dawkę leku, co skutkowało kolejnym nawrotem. Podczas kolejnej hospitalizacji (2008 rok) pacjent otrzymał risperidon o przedłużonym uwalnianiu w formie iniekcji, stosowany co 14 dni (max. dawka 37,5 mg). Mimo tej formy podawania u pacjenta występowały objawy niepożądane znaczący przyrost masy ciała i dysfunkcje pozapiramidowe. W maju ub. roku pacjent został przyjęty w trybie planowym do oddziału dziennego. Obok zwiewnych objawów psychotycznych ksobności, podejrzliwości, prostych omamów słuchowych obserwowano u niego objawy negatywne schizofrenii brak aktywności celowej, anhedonię, apatię, ograniczenie reaktywności emocjonalnej, skłonność do izolacji, a także deficyty poznawcze. Zdecydowano o włączeniu do leczenia arypiprazolu. Na taką decyzję miał wpływ fakt, że profil działania leku obejmuje zarówno objawy wytwórcze i negatywne schizofrenii, jak również poprawę funkcji poznawczych. Dobra tolerancja leku (rzadziej występująca sedacja, małe ryzyko wystąpienia parkinsonizmu polekowgo, brak przyrostu masy ciała) dawała nadzieję na zaakceptowanie przez pacjenta terapii. W trakcie pobytu w oddziale pacjent odbył gruntowną psychoedukację, dowiedział się o konieczności długoterminowego leczenia, poznał potencjalne objawy niepożądane. W momencie włączenia arypiprazolu pacjent otrzymywał risperidon o przedłużonym uwalnianiu w dawce 37,5 mg co 14 dni i. m. Lek wprowadzano na zakładkę z risperidonem na początku włączono 7,5 mg arypiprazolu przez dwa tygodnie. Podczas stosowania tej dawki leku pacjent był w stanie niewielkiego niepokoju i miał problem z utrzymaniem ciągłości snu. Na ten czas włączono clorazepat w max. dawce dobowej 10 mg. Kolejno pacjent otrzymał 15 mg arypiprazolu. Od czasu włączenia arypiprazolu pacjent przez okres 16 tygodni otrzymywał risperidon (przez ostatnie osiem tygodni dawkę 25 mg co 14 dni i. m.). Po odstawieniu risperidonu zwiększono dawkę arypiprazolu do 30 mg/ dobę, po dwóch tygodniach powrócono do dawki 15 mg, ponieważ pacjent skarżył się na nadmierną sedację. Mając w pamięci niechęć pacjenta do stosowania leków przeciwpsychotycznych i jego samodzielne odstawianie, okres przestawiania z risperidonu na arypiprazol przedłużono do szesnastu tygodni. W tym czasie pacjent upewnił się, że wprowadzany lek jest lekiem przyjaznym. Po włączeniu arypiprazolu obserwowano stopniową poprawę stanu psychicznego pacjenta ustąpienie zwiewnych objawów wytwórczych, zwiększenie aktywności, chęć wchodzenia w relacje z rówieśnikami, poprawę funkcji poznaw-

196 ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE czych (nauka w studium pomaturalnym). Pacjent jest krytyczny w stosunku do objawów chorobowych, nie łączy ich z działaniami niepożądanymi po lekach. Obecne leczenie daje pacjentowi szansę rehabilitacji i powrotu do dobrego funkcjonowania społecznego. Przypadek 3 Kobieta lat 24, choruje od 2008 roku, kiedy to wystąpił pierwszy epizod schizofrenii paranoidalnej. Początek był ostro psychotyczny, w obrazie chorobowym występowały urojenia owładnięcia, nasyłania myśli, odsłonięcia myśli, urojenia odnoszące, omamy słuchowe imperatywne. Pacjentka była hospitalizowana psychiatrycznie przez blisko 3 miesiące. W trakcie leczenia szpitalnego uzyskano znaczną redukcję objawów psychotycznych, ale pacjentka nie uzyskała pełnego wglądu w zaburzenia psychiczne. Poza tym była niechętnie nastawiona do leczenia neuroleptykami ze względu na występujące objawy uboczne. Skarżyła się głównie na objawy pozapiramidowe oraz wzrost masy ciała (około 0,5 kg miesięcznie). Mimo to została wypisana ze szpitala z zaleceniem przyjmowania olanzapiny 20 mg/d i perfenazyny 24 mg/d. Leczenie ambulatoryjne kontynuowała głównie za namową i pod kontrolą rodziny, ale ta również nie była zadowolona z leczenia. Pacjentka była mało aktywna, spowolniała psychoruchowo, skarżyła się na nasilony efekt sedatywny leku, przez większość dnia czuła się senna, jej sylwetka była usztywniona, pojawiły się drżenia rąk. Znacznemu pogorszeniu uległy funkcje poznawcze pacjentki, nie czytała z chęcią i łatwością jak kiedyś, szanse na powrót na studia wydawały się coraz mniejsze. To stanowiło duży problem zarówno dla pacjentki, jak i dla rodziny, bo przed zachorowaniem była dobrze rokującą studentką. Zgodnie twierdzili, że te trudności wywoływane zostały nieodpowiednimi lekami. Zdecydowano o stopniowym odstawieniu perfenazyny i wprowadzono risperidon do dawki 3 mg/d. W wyniku wycofania perfenazyny uzyskano poprawę sprawności motorycznej a objawy pozapiramidowe istotnie uległy redukcji. Poprawiła się nieco koncentracja uwagi, ale pacjentka nadal skarżyła się na uczucie stłumienia. Nadal postępował przyrost masy ciała oraz pojawił się nowy objaw uboczny w postaci zaburzeń miesiączkowania. Zdecydowano o wdrożeniu do leczenia arypiprazolu. Na taką decyzję wpłynął fakt, iż arypiprazol jest uznawany za lek, który ma najmniejsze ryzyko powodowania hiperprolaktynemii, a co za tym idzie zaburzeń miesiączkowania, a także to, że jego stosowanie jest obarczone niskim ryzykiem wzrostu masy ciała. Wzięto również pod uwagę fakt, iż arypiprazol rzadko powoduje objawy pozapiramidowe oraz to, że nie wykazuje działania sedatywnego. W momencie włączenia arypiprazolu pacjentka przyjmowała olanzapinę 20 mg/d oraz risperidon 3 mg/d. W pierwszej kolejności, ze względu na profil receptorowy oraz to, że wydawał się być przyczyną pojawienia się zaburzeń miesiączkowania, odstawiono risperidon. Arypiprazol wprowadzano na zakładkę. W pierwszym etapie wprowadzono 7,5 mg/d arypiprazolu, redukując dawkę risperidonu do 1,5 mg/d w ciągu 2 tygodni, następnie dawkę arypiprazolu podniesiono do 15 mg/d, a po następnych 2 tygodniach całkowicie wycofano risperidon, podnosząc arypiprazol do dawki 30 mg/d. Stan pacjentki był stabilny, więc po kolejnych 2 tygodniach zaczęto stopniową redukcję olanzapiny. Z obawy przed efektem z odbicia i pogorszeniem stanu psychicznego odstawianie olanzapiny przeprowadzono bardzo powoli (ok. 5 mg, co 3 tygodnie). Całkowite odstawienie olanzapiny zajęło 12 tygodni. W trakcie zmiany leczenia stan psychiczny pacjentki był stabilny, nie pojawiły się żadne objawy wytwórcze, nie było konieczności podawania leków korygujących. W trakcie redukcji dotychczasowego leczenia ustępowały działania niepożądane, a wprowadzenie arypiprazolu nie spowodowało pojawienia się innych objawów ubocznych. Nie obserwowano wystąpienia objawów pozapiramidowych, masa ciała utrzymuje się na stałym poziomie (pacjentka nie schudła, ale i nie przybrała na masie), pacjentka ponownie zaczęła miesiączkować regularnie. Stała się bardziej aktywna, przestała skarżyć się na uczucie stłumienia. Poprawie uległa koncentracja uwagi, pacjentka podjęła ponownie naukę. Obecne leczenie jest najbardziej skuteczne. Rodzina w pełni akceptuje aktualnie stosowaną terapię. Pacjentka również bardzo pozytywnie ocenia obecne leczenie. Widzi potrzebę leczenia, sama dba o regularne stosowanie leku i samodzielnie zgłasza się na wizyty kontrolne. Pozostaje w leczeniu arypiprazolem ponad rok. Aktualnie prowadzona jest monoterapia w dawce 30 mg/d. Arypiprazol jest nadal w pełni skuteczny u tej pacjentki. Piś miennictwo 1. Cook J, Leff H, Blyler C, Gold P, Goldberg R, Mueser K, Toprac M, McFarlane W, Shafer M, Blankertz L, Dudek K, Razzano L, Grey D, Burke-Miller J. Results of a multisite randomized trial of supported employment interventions for individuals with severe mental illness. Arch Gen Psychiatry. 2005 May; 62(5): 505 12. 2. Liberman R, Hilty D, Drake R, Tsang H. Requirements for multidisciplinary teamwork in psychiatric rehabilitation. Psychiatr Serv. 2001 Oct; 52(10): 1331 42. 3. Leucht S, Wahlbeck K, Hamann J, Kissling W. New generation antipsychotics versus low-potency conventional antipsychotics: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2003 May 10; 361(9369): 1581 9. 4. Masand P, Culpepper L, Henderson D, Lee S, Littrell K, Newcomer J, Rasgon N. Metabolic and endocrine distur-

ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE 197 bances in psychiatric disorders: a multidisciplinary approach to appropriate atypical antipsychotic utilization. CNS Spectr. 2005 Oct; 10(10): suppl14; 1 15. 5. Jarema Marek, Zalecenia w sprawie stosowania leków przeciwpsychotycznych II generacji, 2007. 6. Sernyak M, Leslie D, Rosenheck R. Predictors of antipsychotic medication change. J Behav Health Serv Res 2005, 32(1): 85 94. 7. Hamer S, Haddad P. Adverse effects of antipsychotics as outcome measures. Br J Psychiatry Suppl 2007, 50: 64 70. 8. Weinmann S, Janssen B, Gaebel W. Switching antipsychotics in inpatient schizophrenia care: predictors and outcomes. J Clin Psychiatry 2004, 65(8): 1099 1105. 9. Liu-Seifert H, Adams D, Kinon B. Discontinuation of treatment of schizophrenia patients is driven by poor symptom response: a pooled post hoc analysis of four atypical antipsychotic drugs. BMC Med 2005, 3: 21. 10. Hamer S, Haddad P. Adverse effects of antipsychotics as outcome measures. Br J Psychiatry 2007; 50 (Suppl) 64 70. 11. Davis J, Leucht S. Commentary on strategies for switching antipsychotics. BMC Med. 2008 Jun 30; 6: 18. 12. Edlinger M, Baumgartner S, Eltanaihi-Furtmüller N, Hummer M, Fleischhacker W. Switching between secondgeneration antipsychotics: why and how? CNS Drugs. 2005; 19(1): 27 42. 13. Buckley PF, Correll CU. Strategies for dosing and switching antipsychotics for optimal clinical management. J Clin Psychiatry. 2008;69 Suppl 1:4 17. 14. Weiden PJ, Buckley PF. Reducing the burden of side effects during long-term antipsychotic therapy: the role of switching medications. J Clin Psychiatry. 2007; 68 Suppl 6: 14 23. 15. Lin HC, Chong MY, Lee Y, Yeh WC, Lin PYSwitching of antipsychotics to aripiprazole in the treatment of schizophrenia. Chang Gung Med J. 2009 Jul-Aug; 32(4): 409 16. 16. Burris K, Molski T, Xu C, Ryan E, Tottori K, Kikuchi T, Yocca F, Molinoff P. Aripiprazole, a novel antipsychotic, is a high-affinity partial agonist at human dopamine D2 receptors. J Pharmacol Exp Ther. 2002 Jul; 302(1): 381 9. 17. Jordan S, Koprivica V, Chen R, Tottori K, Kikuchi T, Altar C. The antipsychotic aripiprazole is a potent, partial agonist at the human 5-HT1A receptor. Eur J Pharmacol. 2002 Apr 26; 441(3): 137 40. 18. De Hert M, Hanssens L, van Winkel R, Wampers M, Van Eyck D, Scheen A, Peuskens J: A case series: evaluation of the metabolic safety of aripiprazole. Schizophr Bull 2007, 33: 823 830. 19. Hirose T, Uwahodo Y, Yamada S, Miwa T, Kikuchi T, Kitagawa H, Burris KD,Altar CA, Nabeshima T: Mechanism of action of aripiprazole predicts clinical efficacy and a favourable side-effect profile. J Psychopharmacol 2004, 18: 375 383. 20. McEvoy J, Daniel D, Carson WJ, McQuade R, Marcus R: A randomized,double-blind, placebo-controlled, study of the efficacy and safety of aripiprazole 10, 15 or 20 mg/day for the treatment of patients withacute exacerbations of schizophrenia. J Psychiatr Res 2007, 41(11): 895 905. 21. Cutler A, Marcus R, Hardy S, O Donnell A, Carson B, McQuade B: The efficacy and safety of lower doses of aripiprazole for the treatment of patients with acute exacerbation of schizophrenia. CNS Spectrums 2006, 11: 691 702. 22. Taylor DM. Aripiprazole: A review of its pharmacology and clinical use. Int. J. Clin. Pract. 2003; 57: 49 54. 23. Casey DE, Carson WH, Saha AR, Liebeskind A, Ali MW, Jody D, Ingenito GG; Aripiprazole Study Group.Switching patients to aripiprazole from other antipsychotic agents: a multicenter randomized study. Psychopharmacology (Berl). 2003 Apr; 166(4): 391 9. Epub 2003 Feb 28. 24. Lee HY, Ham BJ, Kang RH, Paik JW, Hahn SW, Lee MS, Lee MS. Trial of aripiprazole in the treatment of first-episode schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci. 2010 Feb; 64(1): 38 43. 25. Kwon J, Jang J, Kang D, Yoo S, Kim Y, Cho S, APLUS study group. Long-term efficacy and safety of aripiprazole in patients with schizophrenia, schizophreniform disorder, or schizoaffective disorder: 26-week prospective study. Psychiatry Clin Neurosci. 2009 Feb; 63(1): 73 81.