... pieczęć firmowa wnioskodawcy POWIATOWY URZĄD PRACY W DĘBICY W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU w ramach projektu Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie dębickim (I) w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych. Na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015r. poz. 149) Wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanosić poprzez skreślenie i zaparafowanie. 1. Dane organizatora: - nazwa lub imię i nazwisko... - siedziba firmy... - miejsce prowadzenia działalności.. - imię i nazwisko osoby reprezentującej organizatora:... REGON... NIP... Telefon, faks... 2. Rodzaj prowadzonej działalności...... 3. Data rozpoczęcia działalności... 4. Forma prawna...
5. Zatrudnienie w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku przedstawiało się następująco: / w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy/ Lp. 1. Miesiąc Ogółem zatrudnionych w tym: na czas nieokreślony na czas określony 2. 3. 4. 5. 6. 6. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku... 7. Liczba stażystów odbywających staż u organizatora w dniu składania wniosku.. 8. Liczba miejsc pracy, na których będzie odbywany staż... 9. Okres odbywania stażu / od 3 do 12 miesięcy /... 10. Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu - nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności... - nazwa komórki organizacyjnej... - nazwa stanowiska pracy... - zakres zadań zawodowych... 11. Wymagania dotyczące: - predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych... - poziomu wykształcenia... - kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu...
12. Miejsce odbywania stażu/adres/..... zmianowość.. 13. Imię i nazwisko, stanowisko oraz wykształcenie opiekuna bezrobotnego 14.Dane dotyczące wskazanej osoby bezrobotnej... 15. Po zakończeniu odbywania stażu przez bezrobotnego /bezrobotnych/ zapewniam: zatrudnienie... osób, na okres..miesięcy. OŚWIADCZENIE Świadoma/y/ odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 K.K. za składanie nieprawdziwych oświadczeń, który brzmi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam że: 1. Nie posiadam / posiadam* zaległości podatkowych. 2. Nie zalegam / zalegam* z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne. 3. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem / zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo nie jestem / jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 4. Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne 5. Nie posiadam / posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie innych danin publicznych 6. Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, dokumenty załączone do wniosku są aktualne na dzień złożenia wniosku. * niepotrzebne skreślić... /data, pieczęć i podpis Organizatora/
DO WNIOSKU NALEŻY ZAŁĄCZYĆ: 1. PROGRAM STAŻU 2. Kserokopię aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną organizatora. /nie dot. jedn. samorządu terytorialnego/ - ważne 6 miesięcy. 3. Kserokopię zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON. U W A G A! Wniosek wypełniony na niewłaściwym druku lub bez kompletu w/w załączników pozostanie bez rozpatrzenia. W przypadku przedłożenia kserokopii dokumentu każda strona powinna być potwierdzona za zgodność z oryginałem i opatrzona datą, pieczęcią oraz podpisem Organizatora.
PROPONOWANY PROGRAM STAŻU ORGANIZATOR:. reprezentowany przez :.. NAZWA ZAWODU:.. Zakres zadań: RODZAJ UMIEJETNOŚCI POZYSKANYCH W TRAKCIE STAŻU:. SPOSÓB POTWIERDZENIA POZYSKANYCH UMIEJETNOŚCI: OPINIA OPIEKUN STAŻYSTY Bezrobotny odbywający staż, niebędący pracownikiem nie będzie ponosił odpowiedzialności materialnej, czynności ujęte w programie stażu będzie wykonywał pod nadzorem w/w opiekuna którego rolą jest udzielanie wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań.. (podpis i pieczęć Organizatora)