WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER )

Transkrypt

1 P U P w S Z T U M I E Z / S w D Z I E R Z G O N I U Dzierzgoń, ul. Zawadzkiego 11, tel. (055) , fax: (055) , gdsz@praca.gov.pl..... dnia..... (pieczątka firmowa zakładu pracy) Powiatowy Urząd Pracy w Sztumie z siedzibą w Dzierzgoniu ul. Zawadzkiego Dzierzgoń WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER ) Wnioskuję o zorganizowanie stażu dla...osoby/osób 1 bezrobotnej/bezrobotnych 1 z wykształceniem.... Ponadto zobowiązuję się do zatrudnienia..... osoby/osób 1 bezrobotnej/bezrobotnych 1, o której/których 1 mowa we wniosku, po zakończeniu stażu zawierając z nią/nimi 1 : 1. umowę o pracę na okres... miesięcy w... wymiarze czasu pracy lub 2. umowę cywilnoprawną tj. umowę zlecenie 2 na okres..., przy czym miesięczna wartość umowy będzie wynosić... zł. (UWAGA! należy wybrać jedną z dwóch opcji tj. pkt 1 lub pkt 2) Planuję przyjąć na staż Pana/Panią 1 : W przypadku kiedy osoby bezrobotne, wskazane wyżej, nie będą mogły zostać skierowane do odbycia stażu, czy wnioskodawca wyraża zgodę na przyjęcie na staż innych osób bezrobotnych skierowanych przez Urząd? TAK/NIE 1 1 niepotrzebne skreślić; 2 zatrudnienie osoby bezrobotnej po zakończeniu stażu na podstawie umowy cywilnoprawnej tj. umowy zlecenia musi opiewać na okres na okres minimum 3 miesięcy, przy czym wartość tej umowy musi być równa lub wyższa trzykrotności minimalnego wynagrodzenia za pracę;

2 Osoby bezrobotne będą odbywały staż w okresie od dnia...r. do dnia...r. 3 w wymiarze czasu pracy obowiązującym pracownika zatrudnionego na danym stanowisku pracy. Skierowani przez urząd pracy bezrobotni będą odbywali w naszym zakładzie pracy staż na stanowiskach (w zawodzie) [zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności]: Skierowani przez urząd pracy bezrobotni będą odbywali staż w następujących godzinach 4 oraz następujących dniach tygodnia 5 (proszę podać dokładne godziny i dni pracy stażystów): Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych, poziomu wykształcenia oraz minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy: Czy wnioskodawca aktualnie organizuje staż? TAK/NIE 6 jeżeli TAK, to dla ilu osób, z jakiego Powiatowego Urzędu Pracy imię i nazwisko opiekuna osób bezrobotnych aktualnie odbywających staż: INFORMACJA O ZAKŁADZIE PRACY 1. Nazwa firmy Data rozpoczęcia działalności: Adres: Telefon:......, fax:...,regon:... NIP:....., Forma prawna zakładu pracy: Czy zakład ma zaległe zobowiązania wobec ZUS, US? TAK/NIE 6 7. Czy zakład jest objęty postępowaniem upadłościowym, likwidacyjnym? TAK/NIE 6 3 proponowany okres odbywania stażu, nie krótszy niż 3 miesiące. 4 istnieje możliwość wyrażenia zgody na realizację stażu w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy w przypadku pracy w systemie zmianowym, należy do wniosku dołączyć prośbę o wyrażenie zgody na realizację stażu w takim systemie wraz z uzasadnieniem; 5 istnieje możliwość wyrażenia zgody na realizację stażu w niedzielę i święta, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy w przypadku pracy w niedzielę i święta, należy do wniosku dołączyć prośbę o wyrażenie zgody na realizację stażu w takim systemie wraz z uzasadnieniem; 6 niepotrzebne skreślić;

3 8. Liczba aktualnie zatrudnionych pracowników Liczba aktualnie zatrudnionych pracowników 7 w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy 10. Imię i nazwisko osoby uprawnionej/upoważnionej do podpisania umowy Imię i nazwisko osoby wyznaczonej do kontaktu z urzędem, numer telefonu: Imię i nazwisko, stanowisko oraz wykształcenie 9 opiekuna bezrobotnego objętego programem stażu W okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku zatrudnienie w zakładzie pracy przedstawiało się następująco: Lp Miesiąc i rok Liczba pracowników zatrudnionych na czas nieokreślony Liczba pracowników zatrudnionych na czas określony Liczba pracowników Liczba zatrudnionych pracowników ogółem Liczba zatrudnionych pracowników ogółem w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy W przypadku spadku zatrudnienia w w/w okresie prosimy o podanie przyczyny:.... (miejscowość i data).... (pieczątka i podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) 7 pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę w rozumieniu przepisów Kodeksu Pracy; 8 upoważnienie to musi wynikać z dokumentów rejestrowych podmiotu lub stosownych pełnomocnictw; 9 podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, pomaturalne/policealne, średnie ogólnokształcące, średnie zawodowe, średnie zawodowe 4-letnie, wyższe.

4 ..., dnia (pieczątka firmowa zakładu pracy) Art. 233 Kodeksu Karnego "Kto składając zeznanie mając służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę podlega KARZE pozbawienia wolności do 3 lat" OŚWIADCZENIE Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego niniejszym oświadczam, że w okresie do 365 dni przed zgłoszeniem oferty pracy nie zostałem(am)/zostałem(am) 10 skazany(a) prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jestem/jestem objęty(a) postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.... (podpis osoby składającej oświadczenie) 10 niepotrzebne skreślić;

5 Wymagane załączniki: 1) program stażu (załącznik nr 1), 2) kopię umowy spółki, w przypadku kiedy organizator stażu jest spółką cywilną, 3) dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej w miejscu, w którym miałby zostać zorganizowany staż, a miejsce to nie ma odzwierciedlenia we wpisie do KRS, rejestru REGON lub CEIDG, 4) pełnomocnictwo notarialne, w przypadku gdy organizator stażu wyznacza do podpisania umowy o zorganizowanie stażu dla osób bezrobotnych inną osobę/y, niż wynika to z dokumentów rejestrowych podmiotu. Załączniki nieobowiązkowe: 1. Kserokopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej. UWAGA! 1. Wszystkie kserokopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem ; 2. Wniosek oraz wszystkie wymienione powyżej załączniki jak i wszelkie inne dodatkowe dokumenty dołączone do wniosku nie podlegają zwrotowi; 3. Urząd pisemnie informuje podmiot, który złożył wniosek o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osób bezrobotnych o sposobie jego rozpatrzenia w terminie miesiąca od dnia jego otrzymania (od daty wpływu do Urzędu); 4. Wnioski wypełnione nieczytelnie, podpisane przez nieupoważnioną osobę, nie zawierające wszystkich wymaganych załączników mogą zostać rozpatrzone negatywnie.

6 Opinia Komisji do spraw rozpatrywania wniosków Członkowie Komisji: Podpisy członków Komisji:

7 załącznik Nr 1 do wniosku PROGRAM STAŻU 1. Nazwa zawodu lub specjalności, zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy: Dokładny adres miejsca odbywania stażu; nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy, w którym odbywany będzie staż: Zakres zadań zawodowych do realizacji w ramach stażu: a)... b)... c)... d)... e)... f)... g)... h)... i)... j)... k)... l) przeszkolenie bezrobotnego na zasadach przewidzianych dla pracowników w zakresie BHP, przepisów przeciwpożarowych oraz zapoznania go z obowiązującym regulaminem pracy. 4. Imię i nazwisko, stanowisko oraz wykształcenie 11 opiekuna bezrobotnego objętego programem stażu: (miejscowość i data).... (pieczątka i podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) 11 podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, pomaturalne/policealne, średnie ogólnokształcące, średnie zawodowe, średnie zawodowe 4-letnie, wyższe