WNIOSEK O ORGANIZACJĘ STAŻU DLA BEZROBOTNEGO

Transkrypt

1 Brzesko, dnia... Znak sprawy: CAZ.IRP /2013 pieczęć wpływu wniosku do PUP WNIOSEK O ORGANIZACJĘ STAŻU DLA BEZROBOTNEGO Staż organizowany jest w oparciu o art. 53 Ustawy z dn r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.) oraz przepisy Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 142, poz. 1160). UWAGA: Przed przystąpieniem do wypełniania wniosku należy dokładnie zapoznać się z jego treścią oraz zasadami organizowania stażu obowiązującymi w PUP Brzesko, dostępnymi na stronie Urzędu: Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego celu wyznaczonym punkcie. Wszystkich poprawek należy dokonywać poprzez skreślenie i zaparafowanie. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdą w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje jego pozytywnego rozpatrzenia. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. Wnioski niepełne, wypełnione nieczytelnie, niezawierające wymaganych informacji, bez kompletu załączników NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE! Wnioskuję o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla... osoby/ób bezrobotnej/ych I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA: 1. Pełna nazwa organizatora lub imię i nazwisko: Adres siedziby organizatora: Osoba upoważniona do kontaktów z PUP:... /imię i nazwisko/ stanowisko służbowe:... nr telefonu: Dane osoby/ób upoważnionej/ych do reprezentacji i podpisania wnioskowanej umowy: a) Imię i nazwisko:... stanowisko służbowe:... b) Imię i nazwisko:... stanowisko służbowe: NIP: REGON: PKD 2007: 7. Data rozpoczęcia działalności:... Strona 1 z 5

2 8. Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności /działalność jednoosobowa, spółka akcyjna, spółka z o. o., spółka cywilna, spółdzielnia, inna jaka?/: Liczba osób bezrobotnych odbywających staż u organizatora na dzień złożenia wniosku*: Liczba osób zatrudnionych u organizatora na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: Stan zatrudnienia u organizatora w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku: Miesiąc/rok Stan zatrudnienia Średni stan zatrudnienia z okresu ostatnich 6 miesięcy (sumę liczby etatów z powyższej tabeli podzielić przez 6 miesięcy ):... W przypadku spadku stanu zatrudnienia w w/w okresie proszę wskazać przyczyny: * U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. Pouczenie: art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Pouczony(i) o odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art Kodeksu Karnego oświadczam(y), że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. pieczęć organizatora stażu.... ( czytelny podpis Organizatora lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania ) Strona 2 z 5

3 pieczęć organizatora stażu II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI MIEJSCA STAŻU: 1. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotny/i będzie/ą odbywać staż:... /w przypadku wnioskowania o więcej niż jedno miejsce stażu str. 3-4 należy wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska/ 2. Opis zadań, jakie będą wykonywane przez bezrobotnego podczas stażu: a) nazwa zawodu lub specjalności: /zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności wprowadzoną rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania ( Dz. U. z 2010 r. Nr 82, poz. 537) - cyfrowy kod zawodu - klasyfikacja dostępna na stronie PUP/... b) nazwa stanowiska:... c) nazwa komórki organizacyjnej:... d) minimalny poziom wykształcenia i/lub zawód wyuczony oraz wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych, minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku: e) zakres zadań zawodowych: Dane opiekuna stażysty: Imię i nazwisko:... stanowisko: Dane proponowanego kandydata do odbycia stażu /imię i nazwisko, adres zamieszkania, telefon kontaktowy/:. Strona 3 z 5

4 5. W przypadku niekwalifikowania się w/w kandydata do odbycia stażu organizator wyraża zgodę na skierowanie innego kandydata/ów wskazanego/ych przez urząd : tak, wyrażam zgodę nie, nie wyrażam zgody 6. Po zakończeniu stażu zatrudnię/ nie zatrudnię* osobę bezrobotną na podstawie umowy o pracę /właściwe zaznaczyć /: 3 miesiące ½ etatu ( okres odbywania stażu wynosi 4 miesiące ) 3 miesiące pełny etat ( okres odbywania stażu wynosi 6 miesięcy ) 7. Miejsce odbywania stażu (wskazać dokładny adres): Proponowany okres stażu /od 3 do 12 miesięcy/: od... do Godziny pracy **: od... do..., 10. Realizacja stażu w: porze nocnej:tak/nie* lub w systemie pracy zmianowej: TAK/NIE* Uzasadnienie***: Realizacja stażu w: niedziele i święta:tak/nie* Uzasadnienie***... * niepotrzebne skreślić ( czytelny podpis Organizatora lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania ) ** czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo, przez 5 dni w tygodniu w okresie rozliczeniowym. ***Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. Urząd może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. Strona 4 z 5

5 OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech oświadczam że: 1. znana jest mi treść i spełniam warunki określone w: Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu ( Dz. U. Nr 142, poz ), zasadach organizowania stażu obowiązujących w Powiatowym Urzędzie Pracy w Brzesku, 2. zakład pracy nie jest w stanie likwidacji lub upadłości, 3. w okresie do 365 dni przed złożeniem niniejszego wniosku nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie; 4. nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, 5. nie zalegam z opłaceniem w terminie innych danin publicznych, 6. nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 7. /dotyczy Organizatorów którzy są pracodawcami/ - zawarcie umowy o zorganizowanie stażu na wnioskowaną liczbę stażystów nie spowoduje przekroczenia liczby stażystów w stosunku do liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, 8. zawarcie umowy o zorganizowanie stażu nie spowoduje, iż proponowany opiekun stażysty będzie pełnić funkcję opiekuna dla więcej niż 3 stażystów. WAŻNE! 1. Kserokopie dokumentów muszą być przez organizatora lub osobę upoważnioną potwierdzone na każdej stronie za zgodność z oryginałem i opatrzone pieczęcią oraz podpisem osoby potwierdzającej. 2. Powiatowy Urząd Pracy w terminie 30 dni od daty złożenia kompletnego wniosku poinformuje pracodawcę pisemnie ( Miejscowość, data ) (pieczątka i czytelny podpis Organizatora lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU DLA ORGANIZATORÓW PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ: 1. Kserokopia umowy spółki cywilnej w przypadku gdy wnioskodawcą jest spółka cywilna. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU DLA ORGANIZATORÓW NIEPROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: 1. Kserokopia aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia podmiotu ( np. statut, regulamin, lub uchwałę). 2. Kserokopia zaświadczenia z Urzędu Statystycznego o nadaniu nr REGON. 3. Kserokopia decyzji z Urzędu Skarbowego w sprawie nadania nr NIP. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU DLA PRODUCENTÓW ROLNYCH: Producent rolny dołącza dokument potwierdzający podstawę prawną posiadania gospodarstwa rolnego (np. akt notarialny, nakaz płatniczy za ostatni rok podatkowy, umowa dzierżawy, użyczenia itp.), dokument potwierdzający powierzchnię gospodarstwa rolnego (np. zaświadczenie z Urzędu Gminy/Miasta o powierzchni gospodarstwa rolnego, aktualny nakaz płatniczy za ostatni rok podatkowy itp.),zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników, zaświadczenie z US o prowadzeniu działalności w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej lub o prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej, kserokopię dowodu osobistego lub dokumentu potwierdzającego tożsamość. DODATKOWO DO KAŻDEGO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ: 1. Kserokopię pełnomocnictwa do reprezentowania organizatora w formie aktu notarialnego lub na druku tut. Urzędu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeśli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w stosownym dokumencie rejestracyjnym. 2. Oświadczenie organizatora - strona nr 5 wniosku. 3. Szczegółowy program stażu dla każdego stanowiska sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach. Prosi się o przedłożenie go w formie maszynopisu, lub wydruku komputerowego. Strona 5 z 5

6 załącznik nr... do umowy o zorganizowanie stażu nr.. zawartej w dniu..... PROGRAM STAŻU DLA OSOBY BEZROBOTNEJ Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja programu stażu umożliwi osobom bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w danym zawodzie po zakończeniu stażu. Zmiana programu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy. NAZWA ZAWODU LUB SPECJALNOŚCI, KTÓREJ PROGRAM DOTYCZY (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności )... NAZWA STANOWISKA: ZAKRES ZADAŃ WYKONYWANYCH PRZEZ BEZROBOTNEGO W CZASIE ODBYWANIA STAŻU: RODZAJ UZYSKIWANYCH KWALIFIKACJI LUB UMIEJĘTNOŚCI ZAWODOWYCH: 3. SPOSÓB POTWIERDZENIA NABYTYCH KWALIFIKACJI LUB UMIEJĘTNOŚCI ZAWODOWYCH: opinia, DANE OPIEKUNA STAŻYSTY Imię i nazwisko:..., stanowisko: ( pieczątka i podpis Dyrektora PUP ) ( pieczątka i podpis Organizatora lub osoby upoważnionej )

7 załącznik nr... do umowy o zorganizowanie stażu nr.. zawartej w dniu..... PROGRAM STAŻU DLA OSOBY BEZROBOTNEJ Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja programu stażu umożliwi osobom bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w danym zawodzie po zakończeniu stażu. Zmiana programu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy. NAZWA ZAWODU LUB SPECJALNOŚCI, KTÓREJ PROGRAM DOTYCZY ( zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności )... NAZWA STANOWISKA: ZAKRES ZADAŃ WYKONYWANYCH PRZEZ BEZROBOTNEGO W CZASIE ODBYWANIA STAŻU: RODZAJ UZYSKIWANYCH KWALIFIKACJI LUB UMIEJĘTNOŚCI ZAWODOWYCH: 3. SPOSÓB POTWIERDZENIA NABYTYCH KWALIFIKACJI LUB UMIEJĘTNOŚCI ZAWODOWYCH: opinia, DANE OPIEKUNA STAŻYSTY Imię i nazwisko:..., stanowisko: ( pieczątka i podpis Dyrektora PUP ) ( pieczątka i podpis Organizatora lub osoby upoważnionej )