ISSN 1429-7930 Nr 24, 2006 nr

24 ISSN 1429-7930 Nr 24, 2006 nr

ULTRASONOGRAFIA Nr 24, 2006 ISSN 1429-7930 Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez ROZTOCZA SKÑ SZKO ULTRASONOGRAFII Adres Redakcji: Zak ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia u Lekarskiego AM w Warszawie Wojewódzki Szpital Bródnowski 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91 Redaktor Naczelny: Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski Sekretarz Redakcji: Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Bia ek Lek. med. Anna Trzebiƒska Mgr Anna Teska Dr n. med. Krzysztof Mlosek Lek. med. Pawe Wareluk Lek. med. Maciej J drzejczyk Cz onkowie Kolegium Redakcyjnego: Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus (Warszawa) Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr n. med. Janusz D bski (Gdaƒsk) Prof. dr hab. med. Romuald D bski (Warszawa) Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin) Dr n. med. Micha Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Dr Pawe Lewandowski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Dr n. med. Grzegorz Ma ek (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa) Dr n. med. Leszek Markuszewski ( ódê) Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki (Warszawa) Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa) Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska ( ódê) Dr n. med. Ma gorzata Serafin-Król (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Smereczyƒski (Szczecin) Dr n. med. Iwona Sudo -Szopiƒska (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin ( ódê) Dr hab. med. Kazimierz Szopiƒski (Warszawa) Dr n. med. Ewa Szwa kiewicz-warowicka (Olsztyn) Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Dr hab. med. Pawe Wieczorek (Lublin) Sk ad i druk: R.R. Donnelley Poligrafia S.A. 25-323 Kielce, Al. SolidarnoÊci 24, tel. (041) 360 75 00 ISSN 1429-7930 Nak ad: 1200 egz. Wydawca: ROZTOCZA SKA SZKO A ULTRASONOGRAFII ul. Kiliƒskiego 75, 22-400 ZamoÊç, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92 e-mail: rsu@roztocze.pl

Od Redakcji Szanowni Czytelnicy, I tak ju z 24 numerem naszego kwartalnika weszliêmy w 2006 rok. Redakcja kwartalnika ULTRASONOGRAFIA yczy wszystkim Czytelnikom, aby by to dobry, owocny rok w dzia alnoêci ultrasonograficznej, zawodowej, rodzinnej i prywatnej. Niech to b dzie dla Paƒstwa rok dobrego zdrowia, wielu satysfakcji i sukcesów. Ultrasonograficznie zapowiada si to bardzo obfity rok. Przede wszystkim w dniach 25 28 maja VIII Naukowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Spotykamy si w pi knym ZamoÊciu, aby cieszyç si swojà obecnoêcià, spotkaniem z przyjació mi i entuzjastami ultrasonografii z ca ej Polski i ze Êwiata. Spotykamy, aby si uczyç i nauczaç, aby s uchaç o post pach w usg i posiàêç dobrà orientacj, w którym ultrasonograficznym miejscu jesteêmy ze swojà wiedzà i doêwiadczeniem. Zmieniajà si zasady przyznawania i uzyskiwania Certyfikatów Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Zosta y one przedstawione i poddane pod dyskusj w czasie Forum Polskich Ultrasonografistów, które odby o si ostatniego dnia VIII Zjazdu w ZamoÊciu, 28 maja 2006 roku. Od 24 numeru kwartalnika ULTRASONOGRAFIA rozpoczynamy druk artyku ów na zaproszenie, w których eksperci z zakresu ultrasonografii b dà prezentowali to, co ich zdaniem jest wartoêciowe i cenne diagnostycznie. Obecny numer w wi kszej swojej cz Êci poêwi cony jest tematyce naukowej ogromnie merytorycznie udanego Sympozjum, zorganizowanego przez Sekcj Chirurgicznà PTU w Krasnobrodzie, w dniach 5-6 listopada 2005 roku. Sympozjum to zaingurowa o dzia alnoêç naukowà i szkoleniowà tej Sekcji. To potrzebna Sekcja ze wzgl du na coraz szersze stosowanie technik ultrasonograficznych w diagnostyce chirurgicznej i bezpoêrednio w polu operacyjnym. Nieustannie zapraszam do drukowania swoich prac i doniesieƒ na amach ULTRASONOGRAFII. Prosimy o Paƒstwa opinie, doznania i odczucia dotyczàce lektury kwartalnika. Paƒstwa wypowiedzi i opinie mogà byç jawne lub anonimowe (Paƒstwa dane wy àcznie do wiadomo- Êci Redakcji). Nast pny 25 numer naszego kwartalnika to numer jubileuszowy. Zapraszam do dyskusji na jego amach o kondycji kwartalnika i kondycji polskiej ultrasonografii. Serdecznie pozdrawiam Prof. Wies aw Jakubowski Redaktor Naczelny Ultrasonografia nr 24, 2006 3

Spis treêci: ULTRASONOGRAFIA NR 24 Artyku Redakcyjny: TeraêniejszoÊç i przysz oêç ultrasonografii w chirurgii Jan Kulig...9 Prace oryginalne: 1. Rola Êródoperacyjnej ultrasonografii w wykrywaniu i ocenie przerzutów raka okr nicy i odbytnicy do wàtroby Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Wojciech Nowak, Stanis aw K k, Wojciech Milanowski, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Richter, Tomasz Gach...11 2. Ocena zaawansowania raka trzustki rola endoskopowej ultrasonografii (EUS) Aleksander Zajàc, Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Stanis aw K k, Marek Sier ga, Piotr Szybiƒski, Piotr Ko odziejczyk...18 3. Chirurgiczne leczenie raka trzustki rola wspó czesnej ultrasonografii i tomografii komputerowej Jan Kulig, Stanis aw K k, Tadeusz Popiela, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Szybiƒski, Marek Sier ga, Tadeusz J. Popiela, Andrzej Urbanik...25 4. Wspó czesne metody ultrasonograficzne w diagnostyce nowotworów tarczycy rola badania technikà dopler mocy oraz elastografii Piotr Szybiƒski, Stanis aw K k, Piotr Ko odziejczyk, Alicja Hubalewska, Jan Kulig...32 5. Guzy Êluzotwórcze wyrostka robaczkowego w badaniu usg Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga dyƒska, Jan Lubiƒski, Stefania Bojko, Marek Król, Oksana Ostasz...39 6. Dlaczego nie wykorzystujemy badania ultrasonograficznego w diagnostyce refluksu o àdkowo-prze ykowego u dzieci? Ultrasonograficzne cechy refluksu o àdkowo-prze ykowego u dzieci Rados aw Jaworski, Wojciech Kosiak, Ninela Irga...44 7. Echokardiografia przezprze ykowa w diagnostyce sercowopochodnych przyczyn niedokrwiennego udaru mózgu Tomasz Zapolski, Andrzej Wysokiƒski...49 8. Diagnostyka ultrasonograficzna przerzutów nowotworowych do sutka Wies aw Jakubowski, Maciej Postolski, Joanna Sielu ycka...56 9. Diagnostyka ultradêwi kowa w urazowych uszkodzeniach stawu kolanowego u dzieci Janusz Siarkiewicz, Maciej A. Karolczak...60 10. WartoÊç badania ultrasonograficznego w rozpoznawaniu dysplazji stawów biodrowych psów Izabella Joƒska, Tadeusz Narojek...66 Prace poglàdowe: 1. Ultrasonografia i endosonografia w ocenie chorób nowotworowych odbytu i odbytnicy Jan Kulig, Marek Sier ga, Stanis aw K k, Joanna J drys, Piotr Ko odziejczyk, Wojciech Nowak...78 2. Rola ultrasonografii w diagnostyce ostrego brzucha Joanna J drys, Antoni M. Szczepanik, Jan Kulig, Wojciech Nowak, Piotr Ko odziejczyk, Stanis aw K k, Marek Sier ga...84 3. Rola piel gniarki ultrasonograficznej Mariola Marchewka, Maria Wcis o, Ma gorzata Gàdek, Bogdan Niekowal, Stanis aw K k...93 4. Ocena iloêciowa regionalnej funkcji mi Ênia serca z zastosowaniem techniki strain Leszek Markuszewski, Tomasz Grycewicz, Nikolina Roszczyk...96 5. Ocena skutecznoêci Êrodków odgazowujàcych w ultrasonograficznym obrazowaniu trzustki Wies aw Jakubowski, Anna Trzebiƒska, Borys Welz...102 Prace kazuistyczne: 1. Rak piersi wewnàtrz torbieli. Opis przypadku Joanna Sielu ycka, Maciej Postolski, Wies aw Jakubowski, E.S. Pieƒkowska...106 4 Ultrasonografia nr 24, 2006

Spis treêci 2. Rola ultrasonografii w diagnostyce choroby Crohn a ograniczonej do wyrostka robaczkowego opis rzadko spotykanego przypadku Grzegorz Bielaczyc...109 Streszczenia, recenzje: ksià ek, artyku ów: Recenzja ksià ki Sekrety Ultrasonografii Urban i Partner, 2005 Anna Trzebiƒska...112 Recenzja ksià ki Contrast Enhanced Ultrasound in General Imaging Springer, 2005 Wies aw Jakubowski...113 Recenzja ksià ki Contrast Enhanced Ultrasound in Clinical Practice Springer Verlag Wies aw Jakubowski...114 Recenzja ksià ki Diagnostyka Ultrasonograficzna o àdka i Jelit Praktyczna Ultrasonografia, tom XII Wies aw Jakubowski...115 Sprawozdanie z dorocznego Zjazdu British Medical Ultrasound Society Wies aw Jakubowski...116 Sprawozdanie z I Sympozjum Sekcji Chirurgicznej Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego Wies aw Jakubowski...117 Sprawozdanie z V Opolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Ultradêwi ki w medycynie Zdzis aw Juszczyk...118 List do Redakcji Stanis aw Dorenda...120 Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII...122 Ultrasonografia nr 24, 2006 5

Content list: ULTRASONOGRAPHY 24 Editorial paper: Present time and future of ultrasonography in surgery Jan Kulig...9 Original papers: 1. The intraoperative ultrasonography in detecting and assessment of colorectal liver metastases Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Wojciech Nowak, Stanis aw K k, Wojciech Milanowski, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Richter, Tomasz Gach...11 2. The staging of pancreatic carcinoma the role of endoscopic ultrasound (EUS) Aleksander Zajàc, Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Stanis aw K k, Marek Sier ga, Piotr Szybiƒski, Piotr Ko odziejczyk...18 3. Surgical treatment of pancreatic carcinoma the place of the modern ultrasonography and computed tomography Jan Kulig, Stanis aw K k, Tadeusz Popiela, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Szybiƒski, Marek Sier ga, Tadeusz J. Popiela, Andrzej Urbanik...25 4. Modern ultrasonographic techniques in thyreoid cancer diagnosis the role of Power Doppler and elastography Piotr Szybiƒski, Stanis aw K k, Piotr Ko odziejczyk, Alicja Hubalewska, Jan Kulig...32 5. Mucus-secreting tumors of the vermiform appendix in US-examination Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga dyƒska, Jan Lubiƒski, Stefania Bojko, Marek Król, Oksana Ostasz...39 6. Why don t we use ultrasonography in gastroesophageal reflux diagnostics in children? The ultrasonographic features of gastroesophageal reflux in children Rados aw Jaworski, Wojciech Kosiak, Ninela Irga...44 7. Transoesophageal echocardiography as a diagnostic tool in patients with ischaemic stroke Tomasz Zapolski, Andrzej Wysokiƒski...49 8. Ultrasound diagnosis of the breast metastases Wies aw Jakubowski, Maciej Postolski, Joanna Sielu ycka...56 9. Ultrasound diagnostics in traumatic disorders of knee joint in children Janusz Siarkiewicz, Maciej A. Karolczak...60 10. Value of the ultrasound examination in diagnosing canine hip dysplasia Izabella Joƒska, Tadeusz Narojek...66 Review papers: 1. Ultrasonography and endoultrasonography in the assessment of neoplastic diseases of colon and rectum Jan Kulig, Marek Sier ga, Stanis aw K k, Joanna J drys, Piotr Ko odziejczyk, Wojciech Nowak...78 2. The role of ultrasonography in the diagnosis of acute abdomen Joanna J drys, Antoni M.Szczepanik, Jan Kulig, Wojciech Nowak, Piotr Ko odziejczyk, Stanis aw K k, Marek Sier ga...84 3. The role of the nurse in ultrasound unit Mariola Marchewka, Maria Wcis o, Ma gorzata Gàdek, Bogdan Niekowal, Stanis aw K k...93 4. Quantification of regional myocardial function with strain technique Leszek Markuszewski, Tomasz Grycewicz, Nikolina Roszczyk...96 5. Estimation of bowel-gas reducing remedies efficacy in the pancreas ultrasound imaging Wies aw Jakubowski, Anna Trzebiƒska, Borys Welz...102 Casuistic Works: 1. Intracystic breast carcinoma. A case report Joanna Sielu ycka, Maciej Postolski, Wies aw Jakubowski, E.S. Pieƒkowska...106 6 Ultrasonografia nr 24, 2006

Content list 2. The role of ultrasound examination in Crohn s disease isolated to the appendix case report Grzegorz Bielaczyc...109 Summaries, reviews of books, articles: Review of the book: Sekrety Ultrasonografii Urban i Partner, 2005 Anna Trzebiƒska...112 Review of the book: Contrast Enhanced Ultrasound in General Imaging Springer, 2005 Wies aw Jakubowski...113 Review of the book: Contrast Enhanced Ultrasound in Clinical Practice Springer Verlag Wies aw Jakubowski...114 Review of the book: Diagnostyka Ultrasonograficzna o àdka i Jelit Praktyczna Ultrasonografia Wies aw Jakubowski...115 Report from the Annaul Congress of the British Medical Ultrasound Society Wies aw Jakubowski...116 Report from the I th Symposium of the Surgery Section of the Polish Ultrasound Society Wies aw Jakubowski...117 Report from the V th Opole s Scientific and Teaching Conference Ultrasound in Medicine Zdzis aw Juszczyk...118 Letter to the Editor Stanis aw Dorenda...120 Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY...122 Ultrasonografia nr 24, 2006 7

TeraêniejszoÊç i przysz oêç ultrasonografii w chirurgii Present time and future of ultrasonography in surgery Jan Kulig I Katedra Chirurgii Ogólnej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloƒskiego w Krakowie ul. Kopernika 40, 31-501 Kraków W ciàgu trzech minionych dekad badanie ultrasonograficzne (usg) sta o si jednym z podstawowych narz dzi diagnostycznych w r ku chirurga. We wspó czesnej klinice chirurgicznej usg stanowi niezastàpionà metod w rozpoznawaniu ostrych i przewlek ych schorzeƒ chirurgicznych, zarówno nienowotworowych jak i nowotworowych. TeraêniejszoÊç usg w praktyce chirurgicznej to mo liwoêç podj cia decyzji o leczeniu chirurgicznym i precyzyjnym zaplanowaniu zabiegu operacyjnego. Szczególnie wa nym, a cz sto niedocenianym aspektem leczenia chirurgicznego jest monitorowanie wczesnych i odleg ych wyników leczenia. Usg jest tutaj niezastàpionà metodà. Majàc na wzgl dzie zasady medycyny opartej na dowodach (EBM) i relacje koszt/korzyêç to wspó czeênie usg nie ust puje takim metodom obrazowania jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny czy tomografia emisji pozytronowej. Sta y post p techniczny dotyczàcy aparatury ultrasonograficznej zaowocowa powstaniem nowych technik ultrasonograficznych, które umo liwi y nie tylko obrazowanie narzàdów, a tak e rekonstrukcje ich wn trza, przep ywu naczyniowego, a nawet cz Êciowo struktury tkankowej, czyli obrazów, które dotychczas dost pne by y jedynie podczas zabiegu operacyjnego lub w trakcie badania poêmiertnego. Ju obecnie usg stanowi nieodzowny element wielu inwazyjnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych zwanych ultrasonografià interwencyjnà. Zalicza si do których m.in. biopsj aspiracyjnà, drena przezskórny lub destrukcj zmian nowotworowych. TeraêniejszoÊç ultrasonografii w chirurgii to równie relatywnie niski koszt badania, powtarzalnoêç, oraz mo liwoêç wykonania badania przy ó ku chorego, w izbie przyj ç oddzia u ratunkowego, a nawet w karetce pogotowia ratunkowego u chorych z zagro eniem ycia. Przysz oêç ultrasonografii w klinice chirurgicznej jest ju przesàdzona. Ultrasonografia ma zapewnionà, niezastàpionà innymi metodami, wa nà rol w przysz ej, szybko rozwijajàcej si chirurgii minimalnie inwazyjnej takiej jak zabiegi laparoskopowe w tym laparoskopowe zabiegi u chorych z nowotworami z oêliwymi. Z pewnoêcià nowotwory z oêliwe jeszcze przez wiele lat pozostanà obok urazów, najcz stszym wskazaniem do leczenia operacyjnego. Laparoskopowe leczenie nowotworów z oêliwych jest bardzo dynamicznie rozwijajàcà si dziedzinà chirurgii. Radykalne leczenie nowotworów z oêliwych na drodze laparoskopii jest akceptowane w Êwietle doniesieƒ naukowych, jako optymalna metoda leczenia. Coraz cz Êciej publikowane wyniki randomizowanych badaƒ klinicznych wskazujà na korzyêci wynikajàce z zabiegów laparoskopowych w nowotworach z oêliwych zarówno w aspekcie powik aƒ pooperacyjnych, wczesnego powrotu do pe nej sprawnoêci fizycznej i pracy zawodowej jak równie w aspekcie wyników odleg ych mierzonych medianà prze- ycia i odsetkiem 5-letnich prze yç. Nale y pami taç, e zasady leczenia chorych na nowotwory z oêliwe, niezale nie od metody otwartej czy laparoskopowej nie ró nià si od ogólnie przyj tych zasad chirurgii onkologicznej. Jednà z podstawowych zasad jest dok adna ocena stopnia zaawansowania nowotworu (staging) zarówno przed podj ciem leczenia jak i w trakcie zabiegu chirurgicznego. Ultrasonografia nr 24, 2006 9

Jan Kulig Poprawna ocena stopnia zaawansowania raka o àdka przy pomocy technik ultrasonograficznych (ultrasonografia endoskopowa, transrektalna) jest obecnie i b dzie w przysz oêci podstawà do podj cia decyzji o wykonaniu tak ma o inwazyjnych zabiegów chirurgicznych jak gastroskopowa resekcja b ony Êluzowej u chorych z wczesnym rakiem o àdka lub jelita grubego lub odbytnicy. Z drugiej strony potwierdzenie w badaniach usg znacznego zaawansowania choroby nowotworowej b dzie decydowaç o przedoperacyjnym, indukcyjnym zastosowaniu chemioterapii lub radioterapii w celu zmniejszenia stopnia zaawansowania choroby (downstaging). Kolejno wykonywane kontrolne badanie usg pozwala na ocen skutecznoêci takiego post powania. Wykonanie laparoskopii zwiadowczej po àczonej z laparoskopowà ultrasonografià pozwoli na unikni cie laparotomii zwiadowczej, która poza niepotrzebnym pobytem w szpitalu i bólem pooperacyjnym nie przynosi choremu adnych korzyêci. Przysz oêç ultrasonografii w oddzia ach chirurgicznych zwiàzana jest równie z dalszym rozwojem technik ultrasonografii interwencyjnej. Monitorowanie zabiegów pod kontrolà obrazu usg pozwala na precyzyjne, a tym samym skuteczne, wykonywanie biopsji zmian patologicznych, destrukcji (np. termoablacji) zmian nowotworowych, drena u przezskórnego ropni, dróg ó ciowych, p ynu w jamie otrzewnej lub op ucnej. Najcz stsze w przysz oêci wskazania do leczenia operacyjnego stanowiç b dà urazy. Mo liwoêç wykonania badania usg na miejscu wypadku, w drodze do szpitala lub na izbie przyj ç decydowaç b dzie o sposobie udzielenia pomocy rannemu. Przyk adowo stwierdzenie ju w czasie transportu obecnoêci p ynu w jamie otrzewnej u chorego we wstrzàsie po doznanym urazie jamy brzusznej z miejsca wypadku, stanowiç b dzie podstaw do szybkiej decyzji o koniecznoêci leczenia operacyjnego bezpoêrednio po dotarciu do szpitala. Taki algorytm post powania skróci czas podejmowania decyzji w okresie tzw. z otej godziny, a tym samym pozwoli na prze ycie skutków wypadku wielu chorym. Si a czy nawet magia ultrasonografii, polega podobnie jak w chirurgii, na Êcis ej wi zi wiedzy, doêwiadczenia i indywidualnych umiej tnoêci lekarza. Stwierdzenie takie, podobnie jak myêl przewodnia tego tekstu, sprowadza si do oczywistej prawdy, i ka dy chirurg w trakcie kszta cenia specjalistycznego odb dzie szkolenie z zakresu ultrasonografii. Kursy i szkolenia z zakresu ultrasonografii powinny zapewniç szkolàcym si m odym chirurgom mo liwoêç poznania praktycznych umiej tnoêci badania ultrasonograficznego, które sta o si podstawowym narz dziem diagnostycznym nie tylko w chirurgii ogólnej ale równie w wielu innych specjalnoêciach zabiegowych. Wymieniç tu nale y mi dzy innymi takie specjalizacje jak chirurgia onkologiczna, naczyniowa, kadiochirurgia, torakochirurgia, neurochirurgia, ginekologia a równie okulistyka i otolaryngologia. Mo na ju dzisiaj powiedzieç, i ultrasonografia daje chirurgowi nowà metod umo liwiajàcà przed u enie jego wzroku i r ki do wn trza operowanych narzàdów i tkanek, a tym samym dajàcà mo liwoêç poprawy wyników leczenia operacyjnego. PiÊmiennictwo: 1. Caletti G, Fusaroli P. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy. 2001;33:158-66.. 2. Cuschieri A. Role of video-laparoscopy in the staging of intraabdominal lymphomas and gastrointestinal cancer. Semin Surg Oncol. 2001 ;20:167-72. 3. Kulig J, Richter P, Gurda-Duda A, Gach T. The role and value of endorectal ultrasonography in diagnosing T1 rectal tumors. Ultrasound in Medicine and Biology. 2006 (in press) 4. Makuuchi M, Torzilli G, Machi J. History of intraoperative ultrasound. Ultrasound Med Biol. 1998;24:1229-42. 5. Popiela T, Kulig J (ed.). Ultrasonografia w Chirurgi. Kraków: Vesalius; 2003 6. Rosch T. Endoscopic ultrasonography: imaging and beyond. Gut. 2003;52:1220-6. 7. Theodoridis TD, Bontis JN. Laparoscopy and oncology: where do we stand today? Ann N Y Acad Sci.2003;997:282-91 8. Wild JJ, Reid JM. Diagnostic use of ultrasound. Br J Phys Med. 1956;19:248-57. 10 Ultrasonografia nr 24, 2006

Rola Êródoperacyjnej ultrasonografii w wykrywaniu i ocenie przerzutów raka okr nicy i odbytnicy do wàtroby The intraoperative ultrasonography in detecting and assessment of colorectal liver metastases Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Wojciech Nowak, Stanis aw K k, Wojciech Milanowski, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Richter, Tomasz Gach I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie ul. Kopernika 40, 31-501 Kraków Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kulig Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Jan Kulig, I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie, ul. Kopernika 40, 31-501 Kraków, tel.: 0124248007, fax. 0124213583, e-mail: mskulig@cyf-kr.edu.pl Streszczenie: Cel: Analiza przydatnoêci klinicznej Êródoperacyjnej ultrasonografii (intraoperative ultrasonography IOUS) w wykrywaniu i ocenie przerzutów do wàtroby raka okr nicy i odbytnicy. Metodyka: Retrospektywnà analizà obj to 388 chorych operowanych w latach 1997 do 2004 z powodu raka jelita grubego. We wszystkich przypadkach wykonano Êródoperacyjnà ultrasonografi. Analizowano czu oêç, swoistoêç, PPV, NPV i dok adnoêç, przed- i Êródoperacyjnej ultrasonografii w wykrywaniu oraz ocenie zaawansowania przerzutów raka jelita grubego. Wyniki: Âródoperacyjna ultrasonografia charakteryzuje si najwy szà czu oêcià, swoistoêcià i dok adnoêcià zarówno w wykrywaniu przerzutów (odpowiednio 99,1, 98,5 i 98,9%) jak i w ocenie guza (odpowiednio 95,4, 99,5, i 99,1%). Ogólna czu oêç IOUS by a znamiennie lepsza w wykrywaniu i ocenie guza w porównaniu z przedoperacyjnà ultrasonografià (odpowiednio 91,1 i 72,2%). Wnioski: IOUS powinien byç standardowà metodà diagnostycznà stosowanà u chorych z przerzutami lub z podejrzeniem przerzutów do wàtroby. Przezbrzuszna ultrasonografia nie mo e byç stosowana jako jedyne narz dzie w ocenie zmian ogniskowych w wàtrobie, mo e natomiast byç u ywana do przedoperacyjnego screeningu. Summary: Objective: to assess the clinical value of intraoperative ultrasonography (IOUS) in detecting and assessment of liver metastatic tumours in colorectal cancer patients. Methods: a study is a retrospective analysis of 388 patients operated on for colorectal carcinoma between 1997 and 2004. In all the patients intraoperative ultrasound was performed. The authors analysed of sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracy of pre- and intraoperative ultrasonography in detecting and staging of colorectal metastatic lesions. Results: Intraoperative ultrasonography showed the highest sensitivity, specificity and accuracy in both, tumor detection (99.1, 98.5 and 98.9%, respectively) and assessment (95.4, 99.5 and 99.1%, respectively). Overall sensitivity of IOUS was significantly better in detection and staging compared with preoperative ultrasonography 91.1 and 72.2%, respectively). Conclusions: IOUS should be used as routine diagnostic modality in colorectal cancer patients with hepatic metastases or suspected metastases. Transabdominal ultrasonography cannot be used as the only diagnostic tool in the evaluation of liver lesions, but may be helpful in preoperative screening. S owa kluczowe: guzy wàtroby, przerzuty, rak jelita grubego, ultarsonografia Key words: liver tumours, metastases, colorectal cancer, ultrasonography Ultrasonografia nr 24, 2006 11

Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Wojciech Nowak, Stanis aw K k, Wojciech Milanowski, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Richter... Wst p Rak jelita grubego jest jednà z g ównych przyczyn z powodu raka. W miar przyswajania zachodniego stylu ycia, jego cz stoêç w krajach Europy Wschodniej systematycznie roênie. Szacunkowo, u 1 na 20 ludzi w Europie Zachodniej rozwinie si rak jelita grubego. Ocenia si, e rocznie 200000 osób zachoruje, a 110000 umrze z powodu raka okr nicy i odbytnicy. [1] W zwiàzku ze wzrostem guza w trakcie trwania diagnostyki tylko u 50% chorych udaje si wykonaç zabieg radykalny radykalnà resekcjà. Wed ug Niemieckiej Grupy Raka Jelita Grubego oraz szkockich badaczy, 10-letnie prze ycia z powodu tego nowotworu kszta tujà si na poziomie 20 63%, w grupie chorych, którzy przeszli radykalnà resekcj. [1] Rak jelita grubego cz sto przerzutuje do wàtroby, w zwiàzku z czym przed- i sródoperacyjna ocena odgrywa zasadniczà rol. Jedynie wykryte i w aêciwie ocenione przerzuty mogà byç leczone chirurgicznie. Resekcja lub ablacja przerzutów do wàtroby mo e zwi kszyç prze ycia 5-letnie nawet o 20 do 40% [1], podczas gdy 3-letnie prze ycia w grupie chorych, którzy nie przeszli resekcji przerzutów do wàtroby si gajà, w zale noêci od publikacji od 0 do 8%. [2,3] Wspó czesna medycyna dysponuje kilkoma metodami diagnostyki obrazowej przerzutów do wàtroby, takimi jak: przezbrzuszna ultrasonografia, standardowa i spiralna tomografia komputerowa (TK), magnetyczny rezonans jàdrowy (MRI), angiografia oraz laparoskopia. Do najnowszych metod mo na zaliczyç pozytronowà tomografi emisyjnà wykorzystujàcà 18-dezoksyglukoz (FDG-PET). SpoÊród tych technik ultrasonografia jest metodà najprostszà, nieinwazyjnà i najtaƒszà, a jej dok adnoêç zale y od doêwiadczenia badajàcego. Mimo powszechnego u ycia tomografii komputerowej, MRI i usg w diagnostyce raka jelita grubego, cz sto zmiany przerzutowe w wàtrobie sà wykrywane dopiero w trakcie laparotomii. Ponadto niewielkie, g boko po o one przerzuty mogà atwo byç przeoczone w trakcie zabiegu, poniewa rutynowe badanie wàtroby opiera si na oglàdaniu i obmacywaniu. Wiele z tych zmian mog o by byç wyci tych lub zniszczonych, co poprawi o by wyniki leczenia. Wielu autorów, takich jak Nilesh i wsp. lub Zarcherl i wsp. podkreêla rol Êródoperacyjnej ultrasonografii (IO- US) jako wa nego narz dzia w wykrywaniu i ocenie zmian ogniskowych wàtroby. [4,5] Ultrasonografia Êródoperacyjna jest jednà z odmian ultrasonografii endokawitalnej. Zaliczamy do tej grupy technik ultrasonografi laparoskopowà (LUS) i ultrasonografi Êródprzewodowà (IDUS). Ultrasonografia endokawitalna jest metodà pozwalajàcà dzi ki bezpoêredniemu przy o eniu sondy do badanego narzàdu na omini cie barier typowych dla ultrasonografii przezskórnej, którymi sà np. powietrze w p ucach, gaz w jelitach, koêci lub tkanka t uszczowa. Poczàtki badaƒ nad zastosowaniem IOUS datujà si na lata szeêçdziesiàte i siedemdziesiàte XX wieku. [6] Jest ona stosowana w diagnostyce narzàdów mià szowych, przestrzeni zaotrzewnowej oraz naczyƒ jamy brzusznej. Pozwala na ocen zaawansowania zmian, ich resekcyjnoêci i u atwia podejmowanie decyzji odnoênie strategii leczenia operacyjnego. Wskazania do stosowania IOUS przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1. Wskazania do stosowania ultrasonografii Êródoperacyjej (IOUS). Zastosowanie wàtroba trzustka Êledziona drogi ó ciowe przest. zaotrzewnowa naczynia krwionoêne guzy endokrynne Cele badania ocena wielkoêç nacieku (T) przerzuty do w z ów (N) naciek naczyƒ wieloogniskowoêç resekcyjnoêç ocena radykalnoêci monitorowanie leczenia Chocia wielu autorów w badaniach klinicznych wykaza o bardzo du à dok adnoêç IOUS, Finlayson i wsp. oraz Flati i wsp. podajà czu oêç IOUS na poziomie 82 87%. [7,8] Wa nà i coraz bardziej popularnà metodà diagnostycznà jest ultrasonografia laparoskopowa (LUS). Przy u yciu specjalnych g owic zarówno sztywnych jak i gi tkich, pozwala, poprzez porty w pow okach jamy brzusznej na dok adnà ocen narzàdów mià szowych, diagnostyk oraz kontrol leczenia zmian torbielowatych. LUS, w zwiàzku ze stosunkowo niewielkà inwazyjnoêcià, w wi kszym stopniu ni IOUS odgrywa rol w podejmowaniu decyzji co do leczenia operacyjnego. TrafnoÊç diagnostyczna tej metody, w zale noêci od autora, waha si pomi dzy 90 a 95% w przypadku zmian wàtroby i 64 do 87% w przypadku trzustki. W naszym materiale wartoêci te wynosi y odpowiednio 95 i 89%. Wed ug naszego doêwiadczenia oraz danych dost pnych w piêmiennictwie wartoêç ultrasonografii Êródoperacyjnej i laparoskopowej dla chirurga polega na: [5,7,9,10,11,12,13] prawid owej lokalizacji zmiany i okreêlenie stosunków topograficznych w trakcie operacji, rozpoznawaniu punktu wyjêcia zmian nowotworowych, podejmowaniu decyzji o operacyjnoêci / resekcyjnoêci zmian nowotworowych, kontroli radykalnoêci leczenia chirugicznego, w aêciwym rozpoznawaniu i wyborze metody leczenia zmian torbielowatych, ocenie skutecznoêci metod destrukcji nieoperacyjnych nowotworów i przerzutów drogà hipertermii (termoablacji), kriodestrukcji, dot tniczej chemioterapii, alkoholizacji. Celem badania by a ocena mo liwoêci Êródoperacyjnej ultrasonografii w wykrywaniu i ocenie zaawansowania przerzutów raka jelita grubego do wàtroby, oraz przydatnoêci w planowaniu zabiegów wàtroby. 12 Ultrasonografia nr 24, 2006

Rola Êródoperacyjnej ultrasonografii w wykrywaniu i ocenie przerzutów raka okr nicy i odbytnicy do wàtroby Materia i metodyka Retrospektywna analiza obj a 938 chorych z rakiem jelita grubego operowanych w I Katedrze Chirurgii Ogólnej i Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Jagielloƒskiego w Krakowie, pomi dzy styczniem 1997 roku a wrzeêniem 2004 roku. Âródoperacyjnà ultrasonografi (IOUS) wykonano w 388 przypadkach (41,3%). Wszyscy chorzy wyrazili Êwiadomà zgod na proponowanà diagnostyk i leczenie. Do przedoperacyjnej oraz Êródoperacyjnej ultrasonografii (prezentacja B z doplerem kolorowym) u ywano ultrasonografu Hitachi EUB 525. Wszystkie badania by y wykonywane niezale nie przez dwóch ultrasonografistów. Przedoperacyjne badania by o wykonywane po 12 godzinnej g odówce, a w razie takiej koniecznoêci po podaniu leków przeciwwzd ciowych (Espumisan, Berlin-Chemie AG, Polska). Do badania u ywano sondy Hitachi 3,5 MHz, konweks. IOUS by wykonywany przez operatora oraz ultrosonografist przy u yciu 7,5 MHz sond Êródoperacyjnych (liniowych lub konweksowych). W aêciwoêci obrazu by y wykorzystywane do wykrywania zmian w wàtrobie, oceny ich po o enia, wielkoêci i resekcyjnoêci. Analiza klinicznej przydatnoêci przed- i Êródoperacyjnej ultrasonografii w diagnostyce zmian wàtroby by a przeprowadzona w grupie 388 chorych (wszyscy pacjenci byli operowani z powodu raka jelita grubego i mieli wykonanà przed- i Êródoperacyjne usg). Podobne badanie dotyczàce oceny stopnia zaawansowania i resekcyjnoêci by o przeprowadzone na grupie 22 chorych z rakiem jelita grubego, którzy przebyli resekcj mià szu wàtroby w czasie pierwotnej resekcji guza. Przeprowadzono szczegó owà analiz trafnoêci, czu o- Êci i swoistoêci, jak równie pozytywnej i negatywnej wartoêci prognostycznej (PPV i NPV), przedoperacyjnej i Êródoperacyjnej ultrasonografii. W celu osiàgni cia tych celów u yto nast pujàcych metod odniesienia: Êródoperacyjna ocena przez chirurga i badanie histopatologiczne. Wyniki W grupie 938 chorych operowanych z powodu raka jelita grubego, z powodu obecnoêci przerzutów lub podejrzenia przerzutów, Êródoperacyjnà ultrasonografi wykonano w 388 przypadkach (kobiety 45,3%, m czyêni 54,7%, Êredni wiek 62,1 roku). Przerzuty do wàtroby stwierdzono u 249 chorych. Przedoperacyjne usg pozwoli o prawid owo wykryç zmiany w wàtrobie u 227 z 249 chorych (91,1%). W 22 przypadkach wynik by fa szywie ujemny. Brak przerzutów prawid owo oceniono w 679 przypadkach (98,5%). Fa szywie dodatni wynik stwierdzono u 10 chorych (1,5%). Diagnostyczne wspó czynniki przedoperacyjnej ultrasonografii kszta towa y si nast pujàco: czu oêç 99,1%, swoistoêç 98,5%, PPV (positive predictive value pozytywna wartoêç prognostyczna) 95,7%, NPV (negative predictive value negatywna wartoêç prognostyczna) 96,8%, trafnoêç 96,6%. U ycie Êródoperacyjnej ultrasonografii znaczàco poprawia o dok adnoêç; IOUS prawid owo wykry pojedyncze lub mnogie przerzuty do wàtroby w 247 przypadkach (99,1%) i ich brak w 137 przypadkach (35,5%). Stwierdzono 2 przypadki fa szywie ujemnych i fa szywie dodatnich wyników (0,5%). Czu oêç IOUS wynosi a 99,1%, swoistoêç 98,5%, PPV 99,1%, NPV 98,5, trafnoêç 98,9%. Ultrasonografia Êródoperacyjna pozwoli a na wykrycie 20 nowych zmian w wàtrobie w porównaniu do przedoperacyjnego usg (8% wszystkich zmian). Ró nice w czu oêci i dok adnoêci pomi dzy przedi Êródoperacyjnà ultrasonografià by y znamienne statystycznie (p<0,05). Ró nice w swoistoêci, PPV i NPV nie by y znamienne statystycznie (p>0,05). Wyniki IOUS potwierdzajà wiodàcà rol Êródoperacyjnej ultrasonografii wêród innych technik obrazowania. Wszystkie dane przedstawiono w tabeli 2. Tabela 2. Parametry diagnostyczne przed- i Êródoperacyjnej ultrasonografii. Przedoperacyjne Poziom Ultrasonografia usg istotnoêci Êródoperacyjna (n = 938; %) (p) (n = 388; %) Czu oêç 91,1 P<0,05 99,1 SwoistoÊç 98,5 P>0,05 98,5 PPV 95,7 P>0,05 99,1 NPV 96,8 P>0,05 98,5 TrafnoÊç 96,6 P<0,05 98,9 Przedoperacyjna ultrasonografia pozwoli a prawid owo oceniç zaawansowanie i resekcyjnoêç przerzutów do wàtroby w 16 na 22 przypadki (72,2%). Fa szywie dodatnie i fa szywie ujemne wyniki by y obserwowane odpowiednio w 10 i 6 przypadkach. Czu oêç tej metody wynosi a72,2%, swoistoêç 95,1%, PPV 61,5%, NPV 97%, a trafnoêç 92,9%. W trakcie ultrasonografii Êródoperacyjnej 21 z 22 zmian oceniono prawid owo. W zwiàzku z tym czu oêç IOUS by a znamiennie lepsza ni przedoperacyjne usg 95,4%. (p=0,02). Pozosta e parametry, takie jak: swoistoêç, PPV, NPV i trafnoêç równie by y wy sze, odpowiednio: 99,5%, 95,4%, 99,5%, 99,1%. Te ró nice równie by y statystycznie znamienne (p<0,05). Ogó em, IOUS zmieni zaplanowanà strategi chirurgicznà w 25 przypadkach (10%) spoêród 249 chorych, u których rozpoznano przerzuty do wàtroby. Omówienie wyników i dyskusja Nowoczesne podejêcie do leczenia guzów wàtroby wymaga indywidualnej strategii i zale y g ównie od narz dzi diagnostycznych. W aêciwa diagnoza i ocena zaawansowania determinujà dalszà strategi leczenia. Pomimo tego, e tomografia komputerowa, MRI i ultrasonografia sà metodami najcz Êciej pomyêlnie u ywanymi do oceny zmian ogniskowych wàtroby, nadal istnieje grupa pacjentów, operowanych z powodu raka jelita grubego bez w a- Êciwej diagnozy przedoperacyjnej. Wi kszoêç autorów podkreêla fakt, i najtrafniejszà metodà w wykrywaniu i szacowaniu zmian wàtrobowych jest tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny oraz w ostatnim czasie (PET) [5,14]. Niektórzy autorzy tacy jak Ten i wsp. u ywajà równie komputerowej arte- Ultrasonografia nr 24, 2006 13

Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Wojciech Nowak, Stanis aw K k, Wojciech Milanowski, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Richter... rioportografii dla oceny z oêliwych zmian nowotworowych wàtroby [15]. Te ostatnie metody z uwagi na inwazyjnoêç i koszt powinny byç raczej stosowane tylko w indywidualnych przypadkach. Standardowa tomografia komputerowa (CT), niegdyê powszechnie u ywana, obecnie stosowana jest w bardzo ma ym stopniu przez wzglàd na ograniczenia w dok adnoêci rozpoznawania wàtrobowych zmian/przerzutów, wynoszàca 34 76% [16,17]. Spiralna tomografia komputerowa z u yciem Êrodków kontrastujàcych zapewnia wi kszà czu oêç (do 86%), lecz jest procedurà inwazyjnà, zwiàzanà z relatywnie du à iloêcià wyników fa szywie dodatnich i podobnie jak standardowa tomografia komputerowa CT nie mo e byç metodà wiarygodnie rozpoznajàcà zmiany o Êrednicy mniejszej ni 2 cm [18]. Wadami magnetycznego rezonansu jàdrowego (MRI), który jest bardziej czu y i swoisty (czu oêç na poziomie 93% procent wed ug Zacherla i wspó pracowników), sà d u szy czas skanowania, koszty oraz ograniczone stosowanie (MRI) ze wzgl du na obecnoêç przeciwwskazaƒ (takich jak obecnoêç metalowych protez lub klaustrofobia) [5,16]. Przedoperacyjna, przezbrzuszna ultrasonografia, uwa- ana za powszechnie dost pnà, nie mo e byç uwa ana za jedyne wiarygodne narz dzie diagnostyczne ze wzgl du na jej niskà czu oêç, która nie przekracza 41-68 procent [1, 4]. Stanowi ona wartoêciowe narz dzie w badaniach przesiewowych, lecz inne metody powinny byç u ywane w celu weryfikacji poczàtkowej diagnozy. Bottger i wsp. oraz Bunk i wsp., jakkolwiek, poddajàcy w wàtpliwoêç t tez uwa ajà, e przedoperacyjna ultrasonografia wspomagana przez kolorowy dopler i dopler mocy wykazuje czu oêç i dok adnoêç wynoszàcà ponad 86 procent [10,19]. Wed ug Bernatik i wsp. nowe techniki ultrasonograficzne takie jak u ycie ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych, obrazowanie harmoniczne wykazujà czu oêç nawet na poziomie 97% [20]. Jednak w celu weryfikacji tej hipotezy konieczne jest przeprowadzenie wi kszej iloêci badaƒ. Mimo kwestionowania tej tezy przez nielicznych autorów, takich jak Finlayson i wsp., ultrasonografia Êródoperacyjna jest uwa ana za prawdopodobnie najdok adniejszà metod diagnostyki guzów wàtroby [8,16]. W wi kszoêci oêrodków chirurgicznych IOUS jest uznawana za najprecyzyjniejszà metod s u àcà do wykrywania i oceny z oêliwych nowotworów wàtroby. Schmidt i wsp. podkreêla, e czu oêç i dok adnoêç IOUS si ga prawie 100 procent, szczególnie w przypadku guzów o Êrednicy ponad 10 mm, podczas gdy inni, tacy jak Nilesh i wsp., okreêlajà czu oêç IOUS na 94 procent [4, 9]. Wed ug Conlon i wsp., Cervone i wsp. oraz Zacherl i wsp. Êródoperacyjna ultrasonografia zapewnia dodatkowe informacje nieosiàgalne przed operacjà w 44 47 procentach [5,14,21]. Uwa a si e wyniki IOUS zmieniajà chirurgicznà strategi u 18 50 procent pacjentów ze wzgl du na wykrycie nowych zmian wàtrobowych lub weryfikacj zaawansowania guza [5,14,22]. Nasza praca pokaza a, e standardowe badanie ultrasonograficzne mo e byç niezwykle przydatne w wykrywaniu guzów wàtroby. Czu oêç tej metody si ga 91,1%, co jest lepszym rezultatem ni uzyskiwany przez innych autorów. SwoistoÊç i dok adnoêç by a równie wy sza, si gajàc odpowiednio 98,5 i 96,6%. By o to najprawdopodobniej zwiàzane z doêwiadczeniem zespo u diagnozujàcego i z u yciem techniki doplera. Obserwacje te by y zgodne z obserwacjami Bunk a i wsp. oraz Bottger a i wsp. [10,20]. Ultrasonografia przedoperacyjna, mimo wysokiej dok adnoêci potwierdza swà ograniczonà przydatnoêç w ocenie zaawansowania guzów wàtroby. Czu oêç na poziomie 72.2%, wyklucza t metod z grona wiarygodnych przedoperacyjnych technik diagnostycznych. Podobne rezultaty uzyskane zosta y przez Clark a i wsp., Nilesh a i wsp. oraz Wallace a i wsp. [4,17,23]. W naszym materiale dzi ki Êródoperacyjnej ultrasonografii u 20 chorych (8%) rozpoznano nowà zmian ogniskowà w wàtrobie. IOUS wp ynà na zmian strategii chirurgicznej w 25 przypadkach (10%). Taki wynik potwierdza wartoêç IOUS zademonstrowanà przez Conlon a i wsp. oraz Zacherl a i wsp. [5,14]. IOUS cechuje si równie najwy szymi wskaênikami diagnostycznymi w wykrywaniu zmian w wàtrobie (czu oêç, swoistoêç i dok adnoêç na poziomie, odpowiednio 99,1, 98,5 i 98,9%). Rezultaty te potwierdzajà badania Cervone a i wsp., Schmidt a i wsp. oraz Zacherl a i wsp. [5,9,23]. Nasze dane sugerujà, e IOUS z uwagi na wysokà czu- oêç i dok adnoêç powinien byç standardowà metodà diagnostycznà stosowanà u chorych z przerzutami lub z podejrzeniem przerzutów do wàtroby. Przezbrzuszna ultrasonografia nie mo e byç stosowana jako jedyne narz dzie w ocenie zmian ogniskowych w wàtrobie, mo e natomiast byç u ywana do przedoperacyjnego screeningu. Ryc. 1. Linearna sonda do Êródoperacyjnej ultrasonografii (IOUS). Ryc. 2. Sonda konweksowa do ultrasonografii Êródoperacyjnej (IOUS). 14 Ultrasonografia nr 24, 2006

Rola Êródoperacyjnej ultrasonografii w wykrywaniu i ocenie przerzutów raka okr nicy i odbytnicy do wàtroby Ryc. 3. IOUS Êródoperacyjna ocena przestrzeni zaotrzewnowej. Ryc. 4. IOUS ocena resekcyjnoêci zmiany przerzutowej wàtroby. Ryc. 5. IOUS pojedyncza, hipoechogeniczna zmiana przerzutowa w wàtrobie. Ryc. 6. IOUS pojedyncza hiperechogeniczna zmiana przerzutowa w wàtrobie. Ryc. 7. Fragment mià szu wàtroby z licznymi zmianami meta. Ryc. 8. Sonda do laparoskopowej ultrasonografii (LUS). Ultrasonografia nr 24, 2006 15

Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Wojciech Nowak, Stanis aw K k, Wojciech Milanowski, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Richter... Ryc. 9. Ultrasonografia laparoskopowa ocena wàtroby. Ryc. 10. LUS zmiana przerzutowa w wàtrobie, badanie doplerowskie. Ryc. 11. LUS hipoechogeniczna zmiana przerzutowa. PiÊmiennictwo: 1. Kaczmarek B, Pelka B, Ostrowski M. Usefulness of intraoperative ultrasnography of the liver in patients with colorectal carcinoma. Pol Merkuriusz Lek. 2003; 14: 229-32. 2. Bakalakos EA, Kim JA, Young DC et al.: Determinants of survival following hepatic resection for metastatic colorectal cancer. World J Surg 1998; 22: 399-405. 3. Nagorney DM, van Heerden JA, Ilstrup DM et al.: Primary hepatic malignancy: surgical management and determinants of survival. Surgery 1989; 106:740 748. 4. Nilesh A Patel, Mark S Roh. Utility of intraoperative liver ultrasound. Surg Clin N Am 2004; 84: 513-524. 5. Zacherl J, Scheuba C, Imhof M, Zacherl M, Langle F, Pokieser P, Wrba F, Wenzl E, Muhlbacher F, Jakesz R, Steininger R. Current value of intraoperative sonography during surgery for hepatic neoplasms. World J Surg. 2002; 26:550-4. 6. Kruskal, J.B., Kane, R.A.: Intraoperative ultrasonography of the liver. Crit. Rev. Diagn. Imaging 1995; 36: 175 7. Finlayson C, Hoffman J, Yeung R, Kessler H, Guttmann M, Shaer A, Clair M. Intraoperative ultrasound does not improve detection of liver metastases in resectable pancreatic cancer. Am J Surg. 1998; 175: 99-101. 8. Flati G., Flati D., Porowska B., Talarico E., Tuscano D., Talarico C., La Pinta M., Carboni M. Is intraoperative ultrasonography useful in pancreatic cancer surgery? Giornale di Chirurgia 1994; 15: 313-6. 9. Schmidt J, Strotzer M, Fraunhofer S, Boedeker H, Zirngibl H. Intraoperative ultrasonography versus helical computed tomography and computed tomography with arterioportography in diagnosing colorectal liver metastases: lesion-by-lesion analysis. World J Surg. 2000; 24:43-7. 10. Bunk A, Stoelben E, Konopke R, Nagel M, Saeger HD. Color Doppler sonography in liver surgery. Status of perioperative monitoring. Ultraschall Med. 1998;19:202-12. 11. Kulig J, Skucinski J, Gach T, Hodorowicz-Zaniewska D, Nowak W, Kolodziejczyk P, Sierzega M. Radiofrequency ablation of the primary and secondary liver malignancies. Przegl Lek. 2005; 62(5): 287-291 16 Ultrasonografia nr 24, 2006

Rola Êródoperacyjnej ultrasonografii w wykrywaniu i ocenie przerzutów raka okr nicy i odbytnicy do wàtroby 12. Falcone RA, Fegelman EJ, Nussbaum NS, Brown DL, Bebbe TM, MerharGL, et al. A prospective comparison of laparoscopic ultrasound vs intraoperative cholangiogram during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999; 13: 784 788 13. Chung MH, Wood TF, Tsioulias GJ, Rose DM, Bilchik AJ. Laparoscopic radiofrequency ablation of unresectable hepatic malignancies. A phase 2 trial. Surg Endosc 2001; 15: 1020 1026 14. Conlon R, Jacobs M, Dasgupta D, Lodge JP. The value of intraoperative ultrasound during hepatic resection with improved preoperative magnetic resonance imaging. Eur J Ultrasound. 2003; 16: 211-6. 15. Tan AG, Thng CH. Current status in imaging of colorectal liver metastases. Ann Acad Med Singapore. 2003; 32:185-90. 16. Fan MH, Chang AE. Resection of liver tumors: technical aspects. Surg Oncol 2002; 10: 139-52. 17. Wallace JR, Christians KK, Quiroz FA, Foley WD, Pitt HA, Quebberman EJ. Ablation of liver metastasis: is preoperative imaging sufficiently accurate? J Gastrointest Surg. 2001; 5:98-107. 18. Rifkin MD, Rosato FE, Branhe HM. Intraoperative ultrasound of the liver. An important adjunctive tool for decision making in the operating room. Am Surg 1987; 205: 466-70. 19. Bottger T, Engelman R, Seifert JK, Low R, Junginger T. Preoperative diagnostics in pancreatic carcinoma: would less be better? Langenbecks Arch Surg. 1998; 383:243-8. 20. Bernatik T, Strobel D, Hahn EG, Becker D. Detection of liver metastases: comparison of contrast-enhanced wide-band harmonic imaging with conventional ultrasonography. J Ultrasound Med. 2001;20:509-15. 21. Cervone A, Sardi A, Conaway GL. Intraoperative ultrasound (IOUS) is essential in the management of metastatic colorectal lesions. Am Surg. 2000; 66:611-5 22. Luck AJ, Maddern GJ. Intraoperative abdominal ultrasonography. Br J Surg. 1999; 86: 5-16. 23. Clarke MP, Kane RA, Steele G Jr. Prospective comparison of preoperative imaging and intraoperative ultrasonography in the detection of liver tumours. Surgery 1989; 106: 849-55 Ultrasonografia nr 24, 2006 17

Ocena zaawansowania raka trzustki rola endoskopowej ultrasonografii (EUS) The staging of pancreatic carcinoma the role of endoscopic ultrasound (EUS) Aleksander Zajàc, Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Stanis aw K k, Marek Sier ga, Piotr Szybiƒski, Piotr Ko odziejczyk I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloƒskiego, ul. Kopernika 40, 31-501 Kraków Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Jan Kulig 1 st Department of General and GI Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University, Cracow Head of the Department: prof. dr hab. med. Jan Kulig Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Jan Kulig Adres do korespondencji: Prof. Jan Kulig, I Katedra Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloƒskiego, ul. Kopernika 40, 31-501 Kraków, tel. 424-80-07, fax. 421-35-83, e-mail: mskulig@cyf-kr.edu.pl Streszczenie: Cel pracy: analiza wartoêci endoskopowej ultrasonografii i innych wspó czeênie stosowanych przedoperacyjnych badaƒ obrazowych w ocenie stopnia zaawansowania raka trzustki. Materia i metody: badanie przeprowadzono na grupie 84 chorych (Êr. wiek 64,1 lat, 48 M, 36 K) operowanych z powodu podejrzenia raka trzustki 1991 2005. Dokonano analizy wskaêników diagnostycznych badaƒ: rutynowe usg, usg z zastosowaniem opcji doplerowskich, tomografii komputerowej oraz ultrasonografii endoskopowej. Wyniki: Przeprowadzone badania wykaza y, e endoskopowa ultrasonografia posiada najwy szà trafnoêç diagnostycznà w ocenie miejscowego zaawansowania (cecha T) - 93,1%. Rutynowe usg posiada trafnoêç 82,5%, doplerowskie usg i KT 88,1%. W ocenie naciekania naczyƒ krwionoênych odsetek prawid owych rozpoznaƒ usg wynosi 67,5%, usg dopler i KT 82,5%, a EUS 90%. EUS by o te najdok adniejsze w rozpoznawaniu przerzutów do w z ów ch onnych; trafnoêç wynosi a 87,5%. Wniosek: endoskopowa ultrasonografia jest najdok adniejszym narz dziem diagnostycznym spoêród technik przedoperacyjnych stosowanych w ocenie zaawansowania raka trzustki. Znaczàca przewaga EUS w ocenie zaawansowania miejscowego dotyczy jedynie wczesnej postaci tego nowotworu (T1), dodatkowo z racji inwazyjnoêci metody, ma ej powtarzalnoêci i kosztu badania, wydaje si, e EUS powinien byç stosowany w ocenie zaawansowania nowotworów trzustki jedynie w przypadku wàtpliwoêci i trudnoêci diagnostycznych. Summary: Aim: to assess the clinical value of endoscopic ultrasound in the staging of pancreatic carcinoma as opposed to ultrasonography and CT. Material and methods: 84 patients (36 F, 48 M; mean age 61.4) operated on for pancreatic carcinoma between 1991 and 2005 were evaluated. The analysis of accuracy, sensitivity, specificity, PPV and NPV of routine and doppler ultrasonography, CT and EUS was made. Results: EUS showed the best accuracy in local tumour staging: 93.1%, vascular infiltration: 90%, and lymph node assessment: 87.5%. Routine USG was the least accurate: 82.5%, 67.5% and 72.5%, respectively. The accuracy of both CT and doppler USG were similar: 88.1%, 82.5% and 80.0%. Conclusions: EUS is the most accurate method available to stage pancreatic cancer in the pre-operative period but mostly in T1 stage. Therefore EUS, because of its cost, low availability and invasiveness should be used only in case of clinical diagnostic problems. S owa kluczowe: rak trzustki, ultrasonografia, ultrasonografia doplerowska, ultrasonografia endoskopowa, tomografia komputerowa, trafnoêç diagnostyczna, EUS 18 Ultrasonografia nr 24, 2006

Key words: pancreatic cancer, ultrasound, dopler ultrasound, EUS, computed tomography, accuracy Wst p Rak trzustki nale y do najgorzej rokujàcych nowotworów przewodu pokarmowego; odsetek prze yç pi cioletnich w raku trzustki nie przekracza 5%, zaê wykrycie raka wczesnego, tj. zmiany ograniczonej wy àcznie do trzustki o Êrednicy mniejszej ni 2 cm zwi ksza szans wyleczenia do 20% [1, 22, 30]. Jest jednak bardzo trudne, gdy w powodu stosunkowo skàpych objawów klinicznych rak trzustki rozpoznawany jest zwykle dopiero w zaawansowanym stadium. Wybór metody leczenia raka trzustki zale y w decydujàcym stopniu od w aêciwego rozpoznania i oceny stopnia zaawansowania choroby. SpoÊród metod endoskopowych, radiologicznych, w tym ultrasonograficznych, najcz Êciej stosowana jest tomografia komputerowa oraz przezskórna ultrasonografia. Rozpoznanie raka trzustki dzi ki tomografii mo liwe jest u ponad 95% chorych, natomiast trafnoêç diagnostyczna badaƒ ultrasonograficznych w rozpoznawaniu i ocenie stopnia miejscowego zaawansowania raka wynosi 67 85% [7, 15, 16]. Zastosowanie technik doplerowskich (dopler kolorowy i mocy) poprawia trafnoêç badania ultrasonograficznego do 95% prawid owych rozpoznaƒ [7, 8, 27]. Badaniem wykorzystujàcym dwie metody wspó czesnych badaƒ diagnostycznych, tj. endoskopi i ultrasonografi jest endoskopowa ultrasonografia (EUS). Zaletà tej metody jest mo liwoêç unikni cia barier akustycznych i du a rozdzielczoêç obrazu, dzi ki czemu metoda ta znajduje zastosowanie w wykrywaniu niewielkich zmian chorobowych. W ostatnich latach EUS znajduje coraz wi ksze zastosowanie w praktyce klinicznej, b dàc szczególnie przydatnà w wykrywaniu wczesnych postaci raka trzustki [20, 23, 26]. Celem niniejszej pracy jest ocena wartoêci klinicznej badaƒ ultrasonograficznych i tomografii komputerowej w rozpoznawaniu i ocenie stopnia zaawansowania raka trzustki. Badanie przeprowadzono na grupie 84 chorych operowanych z powodu guza trzustki z podejrzeniem raka tego narzàdu w I Katedrze Chirurgii Ogólnej CMUJ w Krakowie w latach 1991 2005. Âredni wiek chorych wynosi 64,1 lat, grupie by o 48 m czyzn i 36 kobiet. Dokonano analizy wskaêników diagnostycznych nast pujàcych badaƒ obrazowych: badania ultrasonograficznego metodà rutynowà oraz przy zastosowaniu opcji doplerowskich, tomografii komputerowej oraz ultrasonografii endoskopowej. Dla ka dej z analizowanych metod obrazowych obliczono nast pujàce wskaêniki diagnostyczne: czu oêç, swoistoêç, trafnoêç diagnostycznà oraz pozytywnà i negatywnà wartoêç prognostycznà (PPV i NPV). Analizie poddano trafnoêç diagnostycznà wymienionych badaƒ obrazowych w ocenie stopnia zaawansowania raka trzustki w Êwietle klasyfikacji TNM. Do badaƒ ultrasonograficznych u yto aparaty Hitachi EUB 555 i 6000 b dàce w asnoêcià I Katedry Chirurgii Ogólnej, a wszystkie badania tomografii komputerowej (KT) wykonano w Katedrze Radiologii CM UJ. Badanie EUS przeprowadzano przy u yciu aparatów FG- 38UX firmy Pentax i EXU-M3 firmy Olympus (ryc. 1, 2). Endoskopy te posiada y g owice ultrasonograficzne o cz stotliwoêci 7,5 i 12 MHz. Obrazy z badania EUS odczytywano przy wykorzystaniu aparatu ultrasonograficznego EUB 555 i 6000. Badanie chorego przeprowadza si w pozycji na boku, po premedykacji dolarganem (50mg) i podaniu buscolizyny (1 ampu ka) wprowadzajàc endoskop z koƒcówkà ultrasonograficznà do górnego odcinka przewodu pokarmowego tak jak w standardowym badaniu endoskopowym. Ryc. 1. Sonda EUS Pentax koƒcówka badajàca. Materia i metody Ryc. 2. Aparat do badaƒ EUS Pentax. Wyniki wszystkich badaƒ by y gromadzone i przechowywane zarówno jako pisemne wyniki, wydruki zdj ç oraz w postaci plików (TIFF, JPEG) na dyskach magnetooptycznych. Dla oceny trafnoêci diagnostycznej przyj to nast pujàce badania referencyjne: Êródoperacyjnà ocen chirurga, wynik badania histopatologicznego preparatu operacyjnego oraz Êródoperacyjne badanie ultrasonograficzne. Wszystkie badania patomorfologiczne wykonano w Pra- Ultrasonografia nr 24, 2006 19

Aleksander Zajàc, Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Stanis aw K k, Marek Sier ga, Piotr Szybiƒski, Piotr Ko odziejczyk cowni Histopatologicznej przy I Katedrze Chirurgii Ogólnej i Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i w Katedrze Patomorfologii CMUJ. Analiz statystycznà przeprowadzono przy u yciu programu Statistica; w oznaczeniach statystycznych dla porównania danych wykorzystano test T-studenta, przyjmujàc wartoêç p<0,05 za statystycznie znamiennà. Wyniki Badaniami obj to 84 chorych, u których wykonano zabieg operacyjny; w przypadku 54 (64,3%) chorych zabieg ten mia charakter resekcyjny; wykonano 22 pankreatoduodenektomii sposobem Whipple, 18 sposobem Traverso-Longmire, 8 ca kowite resekcje trzustki oraz 6 resekcji obwodowych (trzon i ogon trzustki). W pozosta ej grupie 30 (35,7%) chorych stwierdzono Êródoperacyjnie zmian nieoperacyjnà i zabieg ograniczono do post powania paliatywnego lub ca kowicie odstàpiono od zabiegu operacyjnego. Wykonano wówczas u 22 chorych zespolenia omijajàce o àdkowo-jelitowe i/ lub przewodowo-dwunastnicze, a u czterech zabieg ograniczono jedynie do eksploracji jamy brzusznej. SpoÊród 84 operowanych u 74 (88,1%) postawiono rozpoznanie raka, u 6 (7,1%) rozpoznano guz z komórek beta trzustki (insulinoma), natomiast u 4 (4,8%) stwierdzono przewlek e zapalenie trzustki. SpoÊród 74 chorych z rakiem trzustki, zmian w stopniu T1 stwierdzono u 14 (18,9%) chorych, w stopniu T2 u 20 (27%) chorych. Kolejnà grup stanowili chorzy w stopniu T3, u których by o 18 (24,3%), zaê najliczniejszà grup stanowili chorzy z najci szym stopniem zaawansowania nowotworu trzustki, tj. T4; w grupie tej by- o 22 (29,7%) chorych. W grupie 74 chorych z rakiem trzustki przeprowadzono analiz trafnoêci diagnostycznej badaƒ obrazowych w ocenie zaawansowania miejscowego zmiany (ryc. 3, 4, 5, 6). SpoÊród 14 chorych ze zmianà nowotworowà trzustki we wczesnym stopniu zaawansowania miejscowego, tj. T1, prawid owe rozpoznanie postawiono przy u yciu rutynowego badania ultrasonograficznego tylko u 6 osób (trafnoêç 42,8%) (ryc. 7). Zastosowanie techniki doplerowskiej nieznacznie poprawi o iloêç prawid owych rozpoznaƒ, gdy bezb dnie ten stopieƒ zaawansowania rozpoznano u 8 chorych, zwi kszajàc trafnoêç diagnostycznà do 57,1%. Identycznà wydolnoêç badania w rozpoznawaniu wczesnego stadium zaawansowania obserwowano w przypadku tomografii komputerowej, natomiast dzi ki endoskopowej ultrasonografii prawid owo oceniono to stadium u 12 spoêród 14 chorych; pope niono jedynie 2 b dy fa szywie negatywne. Tym samym nale y podkreêliç bardzo wysoki odsetek trafnych rozpoznaƒ uzyskany przy u yciu EUS 85,7%. Rutynowe badanie ultrasonograficzne w rozpoznawaniu raka trzustki w stopniu T2 cechuje trafnoêç diagnostyczna wynoszàca 77,5%, przy wskaênikach czu oêci, swoistoêci, PPV i NPV wynoszàcych odpowiednio 54,5%, 86,2%, 60% oraz 83,3% (ryc. 8). Zastosowanie ultrasonograficznych technik doplerowskich (doplera kolorowego i doplera mocy) oraz tomografii komputerowej poprawi o trafnoêç diagnostycznà, która w tych badaniach wynios a 85%, a czu oêç i swoistoêç, PPV i NPV 72,7% 89,6%, 72,7% i 89,6%. Endoskopowa ultrasonografia wykaza a Ryc. 3. Rak g owy trzustki w badaniu EUS T2. Ryc. 4. Rak g owy trzustki w badaniu EUS T4. Ryc. 5. Rak g owy trzustki w badaniu EUS z technikà doplerowskà (KD). Ryc. 6. Rak g owy trzustki w badaniu EUS z technikà doplerowskà (DM). 20 Ultrasonografia nr 24, 2006