Załącznik nr 3.1 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW PIERWSZEGO ROKU STUDIÓW PIERWSZEGO STOPNIA dtyczy studentów przyjętych na studia w rku złżenia egzaminu maturalneg na rk akademicki 2016/2017 Niniejszym jak student Wyższej Szkły Zarządzania i Bankwści w Pznaniu - Nr rej. MENiS 9/92 wnszę przyznanie zgdnie z Regulaminem przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu stypendium rektra dla najlepszych studentów I. WYPEŁNIA STUDENT: Oświadczam, że: (właściwe zaznaczyć) jestem tegrcznym maturzystą raz w rku szklnym..../... uzyskałem/uzyskałam tytuł: laureata limpiady międzynardwej nazwa limpiady:...., która dbyła się dnia:... w laureata limpiady przedmitwej zasięgu gólnplskim nazwa limpiady:..., która dbyła się dnia:... w.. finalisty limpiady przedmitwej zasięgu gólnplskim nazwa limpiady:..., która dbyła się dnia: w laureat (miejsce).... finalista (miejsce) Pwyższe pświadczam zaświadczeniem wydanym przez kmitet główny danej limpiady. semestr studiów: pierwszy pzim studiów: I stpnia nr albumu:..... kierunek studiów: administracja zarządzanie frma studiów: niestacjnarna niestacjnarna (na dległść) A. DANE OSOBOWE STUDENTA: Nazwisk:... Imię:... Adres stałeg zamieszkania:... Adres d krespndencji:... Nr PESEL: Telefn:... adres e-mail:... Numer rachunku Nazwa banku w przypadku gdy psiadaczem pdaneg rachunku bankweg nie jest student, należy pdać dane właściciela rachunku (imię, nazwisk, adres) Strna 1 z 6
Załączniki dłączne d wnisku: załącznik nr 13, załącznik nr 19........ B. OŚWIADCZENIE STUDENTA: Świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za udzielanie nieprawdziwych infrmacji - art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdeks Karny (Dz.U. z 1997 r. nr 88, pz. 553, z późn. zm.) kt, składając zeznanie mające służyć za dwód w pstępwaniu sądwym lub w innym pstępwaniu prwadznym na pdstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d 3 lat, dpwiedzialnści karnej za przestępstw kreślne w art. 286 1 ustawy Kdeks Karny kt, w celu siągnięcia krzyści majątkwej, dprwadza inną sbę d niekrzystneg rzprządzenia własnym lub cudzym mieniem za pmcą wprwadzenia jej w błąd alb wyzyskania błędu lub niezdlnści d należyteg pjmwania przedsiębraneg działania, pdlega karze pzbawienia wlnści d 6 miesięcy d 8 lat), raz dpwiedzialnści dyscyplinarnej za pdanie nieprawdziwych danych aż d wydalenia mnie z Uczelni raz bwiązku zwrtu pbranych śrdków pmcy materialnej włącznie (zgdnie z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym, Dz.U. z 2012 r., pz. 572, z późn. zm.) za naruszenie przepisów bwiązujących w uczelni raz czyny uchybiające gdnści studenta student pnsi dpwiedzialnść dyscyplinarną przed kmisją dyscyplinarną alb przed sądem kleżeńskim samrządu studenckieg. Za ten sam czyn student nie mże być ukarany jedncześnie przez sąd kleżeński i kmisję dyscyplinarną, świadczam, że: jestem tegrcznym maturzystą, pdane we wnisku infrmacje dtyczące spełnienia warunków niezbędnych d trzymania świadczeń pmcy materialnej są i zgdne ze stanem faktycznym, zgdnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danych sbwych (Dz.U. z 2015 r. pz. 2135, z późn. zm.) wyrażam zgdę na przechwywanie i przetwarzanie mich danych sbwych w bazie WSZiB w Pznaniu wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym d rzpatrzenia i realizacji wnisku przyznanie świadczeń pmcy materialnej. Wiem przysługującym mi prawie wglądu d mich danych raz ich aktualizacji, zapznałem/zapznałam się z Regulaminem przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu, wymieniny we wnisku kierunek studiów wskazuję jak ten, na którym staram się świadczenia pmcy materialnej, raz zbwiązuję się d pinfrmwania Uczelni w terminie 7 dni w przypadku uzyskania prawa d pbierania świadczeń pmcy materialnej na innym kierunku (dtyczy również innych uczelni) - wzór świadczenia stanwi załącznik nr 16 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu, w związku z art. 194 ustawy Praw szklnictwie wyższym (zaznaczyć właściwy kwadrat) Oświadczam, że jestem: kandydatem na żłnierza zawdweg/żłnierzem zawdwym*, który pdjął studia na pdstawie skierwania przez właściwy rgan wjskwy lub trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie wjskwej żłnierzy zawdwych. TAK NIE Oświadczam, że jestem: funkcjnariuszem służb państwwych w służbie kandydackiej alb funkcjnariuszem służb państwwych, który pdjął studia na pdstawie skierwania lub zgdy właściweg przełżneg i trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie. TAK NIE wyrażam zgdę na zmianę/uchylenie decyzji stypendialnej rzekającej w sprawie stypendium rektra dla najlepszych studentów w trybie art. 155 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kdeks Pstępwania Administracyjneg (Dz. U. z 2016 r. pz. 23 z późn. zm.)...... (miejscwść raz data) (czytelny pdpis studenta) * nieptrzebne skreślić Strna 2 z 6
II. POTWIERDZENIE STATUSU STUDENTA - WYPEŁNIA DZIEKANAT WSZiB w Pznaniu Pan/Pani.... jest studentem semestru (imię, nazwisk, numer albumu) na kierunku: administracja zarządzanie w trybie: niestacjnarnym niestacjnarnym (na dległść) na pzimie: pierwszeg stpnia........ (data i pdpis Referenta Dziekanatu) III. WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIAŁU ROZLICZEŃ FINANSOWYCH: ptwierdzam kmpletnść wymaganych dkumentów, umżliwiającą rzpatrzenie niniejszeg wnisku. stwierdzam niekmpletnść dkumentów, uniemżliwiającą rzpatrzenie niniejszeg wnisku. Wniskdawca zstał pinfrmwany brakach w dkumentacji. Nie uzupełnienie brakujących dkumentów w wyznacznym terminie skutkwać będzie pzstawieniem wnisku bez rzpatrzenia. wnisek złżny dnia (p terminie kreślnym w Regulaminie przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu) stypendium przysługuje na kres.. miesięcy (d. d.) wnisek złżny pnwnie wraz z kmpletem wymaganych dkumentów dnia - stypendium przysługuje na kres. miesięcy (d. d ) Wezwanie d uzupełnienia dkumentacji wysłan w dniu... na adres krespndencji wskazany w niniejszym wnisku. Data złżenia pełnej dkumentacji:.. w wyznacznym terminie; p wyznacznym terminie Liczba uzyskanych punktów z tytułu: a. laureat limpiady międzynardwej -... b. laureat limpiady przedmitwej zasięgu gólnplskim -. c. finalista limpiady przedmitwej zasięgu gólnplskim -....... ŁĄCZNA LICZBA PUNKTÓW Na pdstawie liczby uzyskanych punktów miejsce na liście rankingwej:... (data i pdpis pracwnika sprawdzająceg wnisek) IV. DECYZJA REKTORA W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ: P rzpatrzeniu w dniu.. wnisku przyznanie stypendium Rektra dla najlepszych studentów pstanawiam: (właściwe zaznaczyć) przyznać stypendium Rektra dla najlepszych studentów w wyskści. zł miesięcznie, na kres.... miesięcy, d.... d. nie przyznać stypendium Rektra dla najlepszych studentów ze względu na t, że: student uzyskał miejsce na liście rankingwej nieuprawniające g d trzymania stypendium (znajduje się pza grupą 10% najlepszych studentów na danym kierunku studiów) wnisek złżny p terminie wyczerpan limit 10% najlepszych studentów na danym kierunku studiów inne przyczyny:........ (pieczątka raz pdpis Rektra) Strna 3 z 6
V. WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIAŁU ROZLICZEŃ FINANSOWYCH: Dnia. Pan/Pani.... złżył/złżyła wnisek pnwne rzpatrzenie sprawy, w (imię i nazwisk, numer albumu) związku z decyzją Rektra z dnia.., Nr... Data trzymania przez studenta decyzji, d której wnszny jest wnisek pnwne rzpatrzenie sprawy. Wnisek pnwne rzpatrzenie sprawy złżn: (właściwe zaznaczyć) w regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji, p regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji. Adntacje Uczelni: VI. DECYZJA REKTORA (wnisek pnwne rzpatrzenie sprawy):.... (data i pdpis pracwnika sprawdzająceg wnisek) P rzpatrzeniu w dniu wnisku studenta/studentki pnwne rzpatrzenie sprawy pstanawiam: (właściwe zaznaczyć) zmienić / * uchylić / * zaskarżaną decyzję Rektra WSZiB w Pznaniu nr..... z dnia... i przyznać stypendium Rektra dla najlepszych studentów w wyskści.... zł miesięcznie, na kres..... miesięcy, d... d.. utrzymać w mcy zaskarżaną decyzję Rektra WSZiB w Pznaniu nr..... z dnia... Uzasadnienie:...... (pieczątka raz pdpis Rektra ) VII. W trakcie rku akademickieg 2016/2017 Rektr w dniu pstanawia: (właściwe zaznaczyć) zmienić decyzję w ten spsób, że... uchylić decyzję stwierdzić wygaśnięcie decyzji inne... z dnia nr.. dtyczącą/ej.................. z mcą bwiązującą d.. z pwdu........ (pieczątka raz pdpis Rektra) VIII. W trakcie rku akademickieg 2016/2017 wypłata stypendium zstaje wstrzymana z mcą bwiązującą d dnia... z uwagi na utratę statusu studenta w związku ze skreśleniem z listy studentów decyzją Dziekana z dnia.... Strna 4 z 6
Załącznik nr 13 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu (imię i nazwisk studenta)... (nr albumu).. (kierunek studiów) OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU Świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za udzielanie nieprawdziwych infrmacji, zgdnie z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 rku - Kdeks Karny (Dz.U. z 1997 r. nr 88, pz. 553, z późn. zm.), dpwiedzialnści karnej za przestępstw kreślne w art. 286 1 ustawy Kdeks Karny, raz dpwiedzialnści dyscyplinarnej za pdawanie nieprawdziwych danych, zgdnie z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 rku - Praw szklnictwie wyższym (Dz.U. z 2012 r. pz. 572, z późn. zm.) Stswnie d przepisu art. 184 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym, ja niżej pdpisany/pdpisana świadczam, że: 1. Nie pbieram świadczeń pmcy materialnej (tj. stypendium scjalneg, stypendium specjalneg dla sób niepełnsprawnych, stypendium rektra dla najlepszych studentów, zapmgi, stypendium ministra za wybitne siągnięcia) na więcej niż jednym kierunku studiów (w tym także na innej uczelni). 2. Świadczenia pmcy materialnej będę pbierać tylk w Wyższej Szkle Zarządzania i Bankwści w Pznaniu na wskazanym wyżej kierunku studiów. 3. W przypadku trzymania i pbierania świadczeń pmcy materialnej na innym kierunku lub na innej uczelni, zbwiązuję się niezwłcznie pwiadmić tym fakcie uczelnię tj. Wyższą Szkłę Zarządzania i Bankwści w Pznaniu. 4. Pnadt świadczam, iż jest mi wiadme, że: zgdnie z art. 184 ust. 4 - Student studiujący równcześnie na kilku kierunkach studiów mże trzymywać stypendium scjalne, stypendium specjalne dla sób niepełnsprawnych, zapmgę, stypendium rektra dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne siągnięcia tylk na jednym, wskazanym przez studenta kierunku studiów. zgdnie z art. 184 ust. 5 - Studentwi, który p ukńczeniu jedneg kierunku studiów kntynuuje naukę na drugim kierunku studiów świadczenia, których mwa w pkt 1 nie przysługują, chyba że kntynuuje n studia p ukńczeniu studiów pierwszeg stpnia w celu uzyskania tytułu zawdweg magistra lub równrzędneg, jednak nie dłużej niż przez kres 3 lat. zgdnie z art. 184 ust. 7 - Student jest bwiązany d złżenia świadczenia niepbieraniu świadczeń pmcy materialnej na więcej niż jednym kierunku. (miejscwść, data)... (czytelny pdpis studenta) Strna 5 z 6
Załącznik nr 19 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu (nazwa kmitetu główneg limpiady).. (siedziba kmitetu główneg) ZAŚWIADCZENIE... (imię i nazwisk) urdzny(a) dnia. w.. uczeń/uczennica klasy... (nazwa i adres szkły)...... brał(a) udział w.. (nazwa limpiady). przeprwadznej w dniu..... (dzień, miesiąc, rk) w.. i uzyskał(a) tytuł.. (należy wpisać tytuł laureata lub finalisty) Nr zaświadczenia.. (miejscwść, data)... (pdpis i pieczęć przewdnicząceg kmitetu główneg limpiady) Strna 6 z 6