w semestrze zimowym w semestrze letnim roku akademickiego 2019/2020

Transkrypt

1 Załącznik nr 4 d Regulaminu przyznawania świadczeń dla studentów WSZiB w Pznaniu Dziekan Wydziału Zarządzania i Administracji DATA WPŁYWU WNIOSKU: Wnszę przyznanie świadczenia w pstaci zapmgi. I. WYPEŁNIA STUDENT: WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI w semestrze zimwym w semestrze letnim rku akademickieg 2019/2020 (wnisek należy złżyć nie później niż w ciągu 6 miesięcy d daty zaistnienia zdarzenia) semestr studiów:. pzim studiów: - I stpnia - II stpnia nr albumu:.... kierunek studiów: administracja zarządzanie tryb studiów: niestacjnarny niestacjnarny (na dległść) A. DANE STUDENTA: Nazwisk:... Imię:... Data urdzenia: -- PESEL: Nazwisk rdwe:..... Stan cywilny:... Obywatelstw:.. (stan cywilny: wpisać dpwiedni: panna, kawaler, zamężna, żnaty, rzwiedzina, rzwiedziny, w separacji (tylk rzecznej prawmcnym wyrkiem sądu), wdwa, wdwiec) Adres miejsca zamieszkania:..... Adres d krespndencji:... Telefn: Przyznaną zapmgę prszę przelać na rachunek krajwy, któreg jestem właścicielem lub współwłaścicielem Numer rachunku Nazwa banku B. UZASADNIENIE: Prszę przyznanie zapmgi, gdyż z pwdu (zaznaczyć właściwy kwadrat) znalazłem/znalazłam się w przejściw trudnej sytuacji życiwej. Data wystąpienia zdarzenia... (dzień/miesiąc/rk) chrba studenta lub nieszczęśliwy wypadek, któremu uległ student, pwdujące kniecznść pnszenia nadmiernie zwiększnych wydatków, śmierć najbliższeg człnka rdziny studenta, który prwadził ze studentem wspólne gspdarstw dmwe (rdzice, piekun prawny lub faktyczny, dzieck, współmałżnek, rdzeństw), chrba lub nieszczęśliwy wypadek człnka rdziny studenta, który prwadzi ze studentem wspólne gspdarstw dmwe (rdzice, piekun prawny lub faktyczny, dzieck, współmałżnek, rdzeństw), pwdujące kniecznść pnszenia nadmiernie zwiększnych wydatków, urdzenie się dziecka studentce lub studentwi, z zastrzeżeniem, że zapmgę mże trzymać tylk jedn z nich, zdarzenie lswe np. kradzież, pżar, pwódź, Strna 1 z 7

2 inne szczególnie uzasadnine i udkumentwane zdarzenie POUCZENIE: Zdarzenie stanwiące pdstawę ubiegania się zapmgę musi wystąpić w takcie studiwania w WSZiB w Pznaniu, a wnisek należy złżyć nie później niż w terminie 6 miesięcy d daty zaistnienia klicznści pwdującej przejściw trudną sytuację życiwą. Sam zdarzenie nie jest pdstawą przyznania zapmgi, ale wykazanie, że dane zdarzenie tak wpłynęł na sytuację życiwą studenta, że mżna ją uznać za przejściw trudną. Oklicznści wskazane we wnisku należy ptwierdzić dpwiednią dkumentacją. Prśbę swją mtywuję: Załączniki dłączne d wnisku: Strna 2 z 7

3 C. OŚWIADCZENIE STUDENTA: Świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia - art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdeks karny (Dz.U. z 2018 r. pz. 1600, z późn. zm.) kt, składając zeznanie mające służyć za dwód w pstępwaniu sądwym lub w innym pstępwaniu prwadznym na pdstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d 6 miesięcy d 8 lat, dpwiedzialnści karnej za przestępstw kreślne w art ustawy Kdeks karny kt, w celu siągnięcia krzyści majątkwej, dprwadza inną sbę d niekrzystneg rzprządzenia własnym lub cudzym mieniem za pmcą wprwadzenia jej w błąd alb wyzyskania błędu lub niezdlnści d należyteg pjmwania przedsiębraneg działania, pdlega karze pzbawienia wlnści d 6 miesięcy d 8 lat), raz dpwiedzialnści dyscyplinarnej za pdanie nieprawdziwych danych aż d wydalenia mnie z Uczelni raz bwiązku zwrtu pbranych śrdków pmcy materialnej włącznie (zgdnie z art. 307 ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Praw szklnictwie wyższym i nauce, Dz.U. z 2018 r. pz. 1668, z późn. zm.) student pdlega dpwiedzialnści dyscyplinarnej za naruszenie przepisów bwiązujących w uczelni raz za czyn uchybiający gdnści studenta, OŚWIADCZAM, ŻE: wszystkie pdane przeze mnie dane są zgdne ze stanem faktycznym, przyjmuję d wiadmści bwiązek zwrtu świadczeń nienależnych np. trzymanych na pdstawie nieprawdziwych danych. nie przyznan mi zapmgi w bieżącym rku akademickim. Jeśli TAK należy pdać kiedy i z jakieg tytułu zapznałem/zapznałam się z Regulaminem przyznawania świadczeń dla studentów WSZiB w Pznaniu, zbwiązuję się - bez wezwania - d bezzwłczneg pinfrmwania Rektra WSZiB w Pznaniu i dłączenia niezbędnych dkumentów w razie zaistnienia klicznści mających wpływ na ustalenie prawa d świadczeń, zaistniałych p dniu złżenia wnisku, związanych z: (wzór świadczenia stanwi załącznik nr 16 d Regulaminu przyznawania świadczeń dla studentów WSZiB w Pznaniu) a) uzyskaniem prawa d pbierania świadczeń na innym kierunku (w tym na innej uczelni) data wydania decyzji przyznaniu świadczenia, b) utratą statusu studenta (np. skreślenie z listy studentów), c) uzyskaniem tytułu zawdweg, skutkująceg utratą prawa d świadczeń, d) upływem 6-ci letnieg kresu przysługiwania świadczeń (kresu, w którym studentwi przysługiwała mżliwść ubiegania się stypendium), e) pdjęciem studiów na innym kierunku (w tym na innej uczelni), f) zaistnieniem innych przyczyn mających wpływ na przyznanie, wyskść lub praw d pbierania stypendiów. jestem świadmy/a teg, że zapmga, nie przysługuje studentwi psiadającemu tytuł zawdwy: magistra, magistra inżyniera alb równrzędny. Dtyczy t również sób psiadających tytuły zawdwe uzyskane za granicą. art. 93 ust. 2 pkt 2a i ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Praw szklnictwie wyższym i nauce.. jestem świadmy/a teg, że zapmga, nie przysługuje studentwi psiadającemu tytuł zawdwy: licencjata, inżyniera alb równrzędny, jeżeli pnwnie pdejmuje studia pierwszeg stpnia. Dtyczy t również sób psiadających tytuły zawdwe uzyskane za granicą. art. 93 ust. 2 pkt 2b i ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Praw szklnictwie wyższym i nauce. wyrażam zgdę na zmianę/uchylenie decyzji rzekającej w sprawie zapmgi w trybie art. 155 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kdeks Pstępwania Administracyjneg (Dz. U. z 2018 r. pz. 2096, z późn. zm.) wiem, przysługującym mi prawie złżenia d Rektra za pśrednictwem Dziekana Wydziału Zarządzania i Administracji wnisku pnwne rzpatrzenie sprawy w terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji Dziekana Wydziału Zarządzania i Administracji w sprawie zapmgi - druk wnisku pnwne rzpatrzenie sprawy załącznik nr 18 d Regulaminu przyznawania świadczeń d pbrania na strnie Uczelni. PONŻSZE PUNKTY NALEŻY OBOWIĄZKOWO WYPEŁNIĆ jestem świadmy/a teg, że zapmga, przysługuje na studiach pierwszeg stpnia, studiach drugieg stpnia i jednlitych studiach magisterskich, jednak nie dużej niż przez kres 6 lat, przy czym d teg kresu wlicza się wszystkie lata studiów (w tym każdy rzpczęty i nieukńczny lub przerwany rk studiów niezależnie d kierunku i uczelni), a nie lata (lub miesiące), w których stypendia były pbierane. 6-ci-letni kres dtyczy kresu studiwania, znacza łączny kres, w którym studentwi przysługuje mżliwść ubiegania się świadczenia w ramach studiów. Tym samym dla biegu ww. terminu nie ma znaczenia, czy student występuje świadczenia raz czy je pbiera. Pwyższy termin 6 lat biegnie również wówczas, gdy student przebywa na urlpie d zajęć, ale pzstaje na studiach (psiada status studenta). W przypadku przerwania studiów i pnwneg ich pdjęcia, liczenie wskazaneg kresu jest kntynuwane, a nie zaczyna się d nwa. D 6-ci letnieg kresu wlicza się wszystkie lata studiów dbywane przed dniem 01 października 2019 r. (w tym każdy rzpczęty i nieukńczny lub przerwany rk studiów niezależnie d kierunku i uczelni) - kresy studiwania, w tym urlpy, sumuje się art. 93 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Praw szklnictwie wyższym i nauce. Oświadczam, że rk akademicki 2019/2020 jest mim:. (wpisać cyfrą i słwnie) rkiem studiów w góle, włączając w t wszystkie dtychczaswe lata mich studiów, w tym rzpczęte i nieukńczne lub przerwane przeze mnie kierunki studiów w WSZiB w Pznaniu raz na innych uczelniach Strna 3 z 7

4 Należy wymienić wszystkie studia, które pdjął Pan/ pdjęła Pani dtąd raz wszystkie studia, na których studiuje Pan/Pani becnie (zarówn w WSZiB w Pznaniu, jak i na innych uczelniach, studia ukńczne i nieukńczne) Okres studiwania d d nazwa uczelni kierunek pzim studiów studia (pierwszeg stpnia/jednlite magisterskie/) p raz pierwszy rzpcząłem/łam dnia.... (dzień/miesiąc/rk) ubiegam się przyznanie zapmgi na innym kierunku studiów (dtyczy również innych uczelni) NIE TAK / pdać nazwę uczelni, kierunek studiów, stpień studiów... Student kształcący się równcześnie na kilku kierunkach studiów mże trzymywać zapmgę, tylk na jednym, wskazanym przez siebie kierunku. psiadam tytuł zawdwy licencjata, inżyniera alb równrzędny, w tym uzyskany za granicą NIE TAK / pdać nazwę uczelni raz datę ukńczenia studiów psiadam tytuł zawdwy magistra, magistra inżyniera alb równrzędny, w tym uzyskany za granicą NIE TAK / pdać nazwę uczelni raz datę ukńczenia studiów / jestem kandydatem na żłnierza zawdweg lub żłnierzem zawdwym, który pdjął studia na pdstawie skierwania przez właściwy rgan wjskwy i trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie wjskwej żłnierzy zawdwych NIE TAK jestem funkcjnariuszem służb państwwych w służbie kandydackiej alb funkcjnariuszem służb państwwych, który pdjął studia na pdstawie skierwania lub zgdy właściweg przełżneg i trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie NIE TAK Strna 4 z 7

5 D. KLAUZULA INFORMACYJNA: Zgdnie z art. 13 Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO) Wyższa Szkła Zarządzania i Bankwści w Pznaniu infrmuje, iż: 1. Administratrem danych sbwych (zwanym dalej ADO) jest Wyższa Szkła Zarządzania i Bankwści w Pznaniu, ul. Rbcza Pznań, reprezentwana przez Rektra. Kntakt d ADO: ad@wszib.cm.pl. 2. W Wyższej Szkle Zarządzania i Bankwści w Pznaniu zstał pwłany Inspektr Ochrny Danych Osbwych, dstępny pd adresem id@wszib.cm.pl. 3. Dane sbwe będą przetwarzane w celu przeprwadzenia prcesu przyznania zapmgi raz jej wypłacenia na pdstawie wyrażnej zgdy raz zgdnie z ustawą z dnia 20 lipca 2018 r. Praw szklnictwie wyższym i nauce (Dz.U. z 2018 r. pz. 1668) i innych właściwych przepisów prawa. 4.Dane sbwe będą przetwarzane na pdstawie art. 6 ust. 1 lit. c ww. RODO (wypełnienie bwiązku prawneg ciążąceg na administratrze). 5. Dane sbwe będą przetwarzane i przechwywane przez kres niezbędny d realizacji celu kreślneg w ust. 3, z uwzględnieniem kresów przechwywania kreślnych w drębnych przepisach, w tym przepisów archiwalnych. 6 Dane sbwe nie będą przekazywane innym dbircm, niezwiązanym z realizacją prcesu przyznawania świadczeń, za wyjątkiem pdmitów uprawninych d ich trzymania na pdstawie przepisów bwiązująceg prawa. 7. Pdanie przez wniskdawcę danych sbwych, w tym wszelkich danych dtyczących sytuacji materialnej i sbistej, a także dtyczącej rdziny wniskdawcy, jest dbrwlne, lecz niezbędne d realizacji celu, którym mwa w punkcie W związku z przetwarzaniem przez ADO danych sbwych, sbie której dane dtyczą przysługuje praw d: a) żądania dstępu d treści danych sbwych; b) żądania d sprstwania danych sbwych; c) żądania d usunięcia danych sbwych; d) żądania d graniczenia przetwarzania danych sbwych; e) przenszenia danych sbwych; f) wniesienia sprzeciwu wbec przetwarzania danych sbwych; 9. Osba, której dane dtyczą psiada praw d wycfania zgdy na przetwarzanie danych sbwych przez ADO w dwlnym mmencie, w przypadku, gdy dbywa się n na pdstawie art. 6 ust. 1 pkt a RODO. Wycfanie zgdy na przetwarzanie danych sbwych mżna przesłać pcztą tradycyjną na adres: Wyższa Szkła Zarządzania i Bankwści w Pznaniu ul. Rbcza Pznań, lub wycfać sbiście stawiając się w Centrum Obsługi Studenta lub Dziekanacie w Pznaniu przy ul. Rbczej 4. Przetwarzanie danych dknane d mmentu wycfania zgdy pzstaje nadal zgdne z prawem. 10. Osba, której dane dtyczą psiada praw d wniesienia skargi d rganu nadzrująceg przestrzeganie przepisów chrny danych sbwych (Prezesa Urzędu Ochrny Danych Osbwych), w przypadku uznania, że przetwarzanie danych sbwych narusza przepisy RODO. 11.Dane sbwe nie pdlegają zautmatyzwanemu pdejmwaniu decyzji, w tym prfilwaniu. 12. Administratr dkłada wszelkich starań, aby zapewnić wszelkie śrdki fizycznej, technicznej i rganizacyjnej chrny danych sbwych przed ich przypadkwym czy umyślnym zniszczeniem, utratą, zmianą, nieuprawninym ujawnieniem, wykrzystaniem czy dstępem, zgdnie z wszystkimi bwiązującymi przepisami. Ptwierdzam, że zapznałem/łam się i przyjmuję d wiadmści pwyższą klauzulę infrmacyjną E. ZGODA STUDENTA NA PRZETWARZANIE I PRZEKAZYWANIE DANYCH OSOBOWYCH: Wyrażam zgdę na przetwarzanie i przekazywanie mich danych sbwych w celu przeprwadzenia pstępwania w przedmicie przyznania zapmgi, zgdnie z Rzprządzeniem Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE raz zgdnie z klauzulą infrmacyjną dłączną d mjej zgdy Strna 5 z 7

6 II. POTWIERDZENIE STATUSU STUDENTA - WYPEŁNIA DZIEKANAT WSZiB w Pznaniu Pan/Pani.. jest studentem semestru (imię, nazwisk, numer albumu) na kierunku: administracja zarządzanie w trybie: niestacjnarnym niestacjnarnym (na dległść) na pzimie: pierwszeg stpnia drugieg stpnia III. DECYZJA DZIEKANA: (data i pdpis Referenta Dziekanatu) wnisek przyznanie zapmgi jest niekmpletny. Wzywa się studenta d uzupełnienia wnisku w terminie 10 dni d dnia trzymania wezwania brakujące dkumenty, wymienine pniżej, pd rygrem pzstawienia wnisku bez rzpatrzenia w trybie art Kpa. Pznań, dnia (pdpis Dziekana) Wezwanie d uzupełnienia dkumentacji wysłan w dniu... na adres krespndencji wskazany w niniejszym wnisku. Data złżenia pełnej dkumentacji:.. w wyznacznym terminie; p wyznacznym terminie... (data i pdpis pracwnika DS) P rzpatrzeniu w dniu wnisku przyznanie zapmgi Dziekan pstanawia (właściwe zaznaczyć) PRZYZNAĆ zapmgę w wyskści... zł, z tytułu ODMÓWIĆ PRZYZNANIA zapmgi. Uzasadnienie negatywnej decyzji:... student psiada tytuł zawdwy magistra, magistra inżyniera lub równrzędny (data egzaminu dyplmweg)..... student psiada tytuł zawdwy licencjata, inżyniera lub równrzędny i pnwnie pdejmuje studia pierwszeg stpnia (data egzaminu dyplmweg). upłynął 6-ci letni kres przysługiwania świadczeń, kres w którym studentwi przysługiwała mżliwść ubiegania się stypendium POZOSTAWIĆ wnisek bez rzpatrzenia z pwdu braku wymaganych dkumentów Pznań, dnia (pdpis Dziekana) Strna 6 z 7

7 IV. WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIAŁU STYPENDIÓW: Dnia. Pan/Pani.... złżył/złżyła wnisek pnwne rzpatrzenie sprawy dtyczy decyzji Dziekana z dnia, nr.. Data trzymania przez studenta ww. decyzji. Wnisek pnwne rzpatrzenie sprawy / dwłanie złżn: (właściwe zaznaczyć) w regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji, p regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji. Adntacje Uczelni: (data i pdpis pracwnika DS) V. DECYZJA REKTORA (wnisek pnwne rzpatrzenie sprawy): P rzpatrzeniu w dniu wnisku pnwne rzpatrzenie sprawy złżneg przez ww. studenta Rektr pstanawia: (właściwe zaznaczyć) uchylić zaskarżaną decyzję i przyznać zapmgę w wyskści.... zł z tytułu utrzymać w mcy zaskarżaną decyzję pzstawić wnisek bez rzpatrzenia z pwdu braku wymaganych dkumentów. (pdpis Rektra) Strna 7 z 7