WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO. na rok akademicki 2019/2020

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 d Regulaminu przyznawania świadczeń dla studentów WSZiB w Pznaniu Dziekan Wydziału Zarządzania i Administracji DATA WPŁYWU WNIOSKU: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO na rk akademicki 2019/2020 I. WYPEŁNIA STUDENT: semestr studiów:. pzim studiów: - I stpnia - II stpnia nr albumu:.... kierunek studiów: administracja zarządzanie tryb studiów: niestacjnarny niestacjnarny (na dległść) A. DANE STUDENTA: Nazwisk:... Imię:... Data urdzenia: - - Nazwisk rdwe:.... Stan cywilny: Obywatelstw:... (stan cywilny: wpisać dpwiedni: panna, kawaler, zamężna, żnaty, rzwiedzina, rzwiedziny, w separacji (tylk rzecznej prawmcnym wyrkiem sądu), wdwa, wdwiec) Adres miejsca zamieszkania:... Adres d krespndencji:... Telefn: Przyznane stypendium prszę przelewać na krajwy rachunek bankwy, któreg jestem właścicielem lub współwłaścicielem Numer rachunku Nazwa banku A1. Pkt A1 wypełnia tylk student, który ubiega się również stypendium scjalne w zwiększnej kwcie. ddatkw wniskuję zwiększenie stypendium scjalneg ze względu na szczególnie uzasadniny przypadek, na pdstawie 12 ust. 3 Regulaminu przyznawania świadczeń dla studentów WSZiB w Pznaniu (należy zaznaczyć jedną z przesłanek umżliwiających trzymanie zwiększenia stypendium scjalneg) miesięczny dchód na sbę w rdzinie studenta nie przekracza 200 zł; sierctw (nie ukńczyłem/łam 26. rku życia i nie pzstaję w związku małżeńskim); nie ukńczyłem/łam 26. rku życia i nie pzstaję w związku małżeński raz siągnąłem/ęłam pełnletnść przebywając w pieczy zastępczej; nie ukńczyłem/łam 26. rku życia i nie pzstaję w związku małżeński raz jestem wychwankiem dmu dziecka; znaczny stpień niepełnsprawnści człnka rdziny uwzględnineg w składzie sbwym mjej rdziny; udkumentwana przemc w rdzinie (np. niebieska karta) Student ubiegający się przyznanie stypendium scjalneg w zwiększnej wyskści jest zbwiązany dłączyć d wnisku dpwiednie dkumenty ptwierdzające zaistniałą sytuację np. rzeczenie znacznym stpniu niepełnsprawnści człnka rdziny, akty zgnu rdziców, pstanwienie sądu umieszczeniu w pieczy zastępczej, zaświadczenie pbycie w dmu dziecka. strna 1 z 13

2 B. Aktualny skład rdziny studenta: sby wymienine w tabeli pdpisują świadczenie zgdzie na przetwarzanie danych sbwych (student pkt G na strnie nr 7, człnek rdziny pkt H na strnie nr 8) (za człnków rdziny uważa się: małżnka studenta, rdziców studenta, piekunów prawnych lub faktycznych studenta, dzieci własne studenta raz rdzeństw pzstające na utrzymaniu rdziców: niepełnletnie, pbierające naukę d 26. rku życia, niepełnsprawne bez względu na wiek niepełnsprawnść należy ptwierdzić aktualnym rzeczeniem) Nazwisk i imię Stpień pkrewieństwa w stsunku d studenta 1 student PESEL Obecne źródł dchdu (w przypadku dchdu uzyskaneg pdać d kiedy) / miejsce zatrudnienia/miejsce nauki rdzeństwa lub dzieci w r.a. 2019/2020 (nazwa zakładu pracy, nazwa szkły) /inne źródła dchdu/ ewentualnie: emeryt, rencista, rlnik, działalnść gspdarcza, bezrbtny/ C. OŚWIADCZENIE STUDENTA Ja niżej pdpisany/pdpisana świadczam, że w dniu składania niniejszeg wnisku: (zaznaczyć znakiem X) prwadzę wspólne gspdarstw dmwe z rdzicami, piekunami prawnymi lub faktycznymi / * nie prwadzę wspólneg gspdarstwa dmweg z żadnym z rdziców, piekunów prawnych lub faktycznych c ptwierdzam w niniejszym świadczeniu raz spełniam jeden z następujących warunków: (zaznaczyć znakiem X): mam ukńczny 26. rk życia, pzstaję w związku małżeńskim, mam na utrzymaniu dzieci niepełnletnie, dzieci pbierające naukę d 26. rku życia, a jeżeli 26. rk życia przypada w statnim rku studiów, d ich ukńczenia lub dzieci niepełnsprawne bez względu na wiek, siągnąłem/siągnęłam pełnletnść, przebywając w pieczy zastępczej, psiadam stałe źródł dchdów, a mój przeciętny miesięczny dchód w pprzednim rku pdatkwym raz w rku bieżącym w miesiącach pprzedzających miesiąc złżenia niniejszeg świadczenia jest wyższy lub równy 1,15 sumy kwt kreślnych w art. 5 ust. 1 i art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28 listpada 2003 r. świadczeniach rdzinnych (becnie jest t kwta 930,35 zł). Oświadczam, że mja rdzina składa się z.. sób i siągnęła w 2018 rku dchdy wyszczególnine we wnisku przyznanie stypendium scjalneg w zestawieniu na strnie 3 w pkt D. Oświadczam, że rdzina mja nie psiada żadnych innych źródeł dchdów niż te wykazane we wnisku przyznanie stypendium scjalneg w zestawieniu na strnie 3 w pkt D. Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia (miejscwść raz data) (czytelny pdpis studenta) strna 2 z 13

3 D. Dchdy człnków rdziny siągnięte w rku kalendarzwym 2018: w tabelce wpisujemy miesięczne dchdy człnków rdziny MIESIĘCZNE dchdy nett (w zł) L.P. Nazwisk i imię człnka rdziny Dchód pdatkwany na zasadach gólnych** ustalając miesięczny dchód człnka rdziny rczny dchód dzielimy przez faktyczną liczbę miesięcy uzyskiwania teg dchdu np. jeśli człnek rdziny pdjął pracę w czerwcu 2018 r. t jeg rczny dchód dzielimy przez 7,jeśli dchód był uzyskiwany przez cały rk t dzielimy przez 12 Dchód z działalnści pdlegającej pdatkwaniu na pdstawie przepisów zryczałtwanym pdatku dchdwym d niektórych przychdów siąganych przez sby fizyczne*** UWAGA - ustalając miesięczny dchód człnka rdziny przyjmuje się dchód miesięczny w wyskści 1/12 dchdu głaszaneg crcznie, w drdze bwieszczenia przez ministra właściweg d spraw rdziny w Dzienniku Urzędwym Rzeczypsplitej Plskiej Mnitr Plski w terminie d dnia 1 sierpnia każdeg rku (M.P. z dn pz.724) rczny dchód dzielimy przez liczbę miesięcy, przez które dchód był siągany (kres prwadzenia działalnści gspdarczej) Dchód niepdlegający pdatkwaniu pdatkiem dchdwym d sób fizycznych**** - dchdy z gspdarstwa rlneg,ddatkwy zwrt z tytułu ulgi na dzieck, świadczenia rdzicielskie, alimenty i świadczenia alimentacyjne, zasiłek macierzyński, którym mwa w przepisach ubezpieczeniu spłecznym rlników, stypendia dktranckie, inne dchdy należy ddatkw wypełnić świadczenie tj. załącznik nr 8 d niniejszeg wnisku ustalając miesięczny dchód człnka rdziny rczny dchód dzielimy przez 12 Ogółem miesięczny dchód nett wypełnia student wypełnia student wypełnia Uczelnia wypełnia student wypełnia Uczelnia wypełnia student wypełnia Uczelnia wypełnia student wypełnia Uczelnia SUMA DOCHODÓW xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx wypełnia student wypełnia Uczelnia 1. gółem miesięczny dchód nett rdziny wyniósł (kwta z kl. 9 tj. suma miesięcznych dchdów wszystkich człnków rdziny) zł miesięczny dchód utracny z. rku ( należy ddatkw wypełnić załącznik nr 10 d niniejszeg wnisku) zł miesięczna kwta alimentów świadczna na rzecz innych sób w..... rku zł miesięczny dchód uzyskany w. rku (należy ddatkw wypełnić załącznik nr 11 d niniejszeg wnisku) zł miesięczny dchód rdziny p dliczeniu alimentów świadcznych na rzecz innych sób, dliczeniu dchdu utracneg i dliczeniu dchdu uzyskaneg (pkt 1 minus pkt 2 minus pkt 3 plus pkt 4) zł miesięczny dchód nett w przeliczeniu na sbę wyniósł zł..... (pkt 5 pdzielny przez liczbę człnków rdziny) strna 3 z 13

4 UWAGA: W przypadku, gdy miesięczny dchód nett na sbę w rdzinie wynsi 528 zł lub mniej d wnisku należy dłączyć zaświadczenie z śrdka pmcy spłecznej sytuacji dchdwej i majątkwej studenta i rdziny studenta (wzór wnisku wydanie zaświadczenia stanwi załącznik nr 22 d niniejszeg wnisku). W związku z wejściem w życie ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Praw szklnictwie wyższym i nauce, zgdnie z art. 88 ust. 4 raz ust. 5: 1. Organ przyznający świadczenia dmawia przyznania stypendium scjalneg studentwi, któreg miesięczny dchód na sbę w rdzinie nie przekracza kwty kreślnej w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. pmcy spłecznej (528 zł), jeżeli nie dłączy d wnisku przyznanie stypendium scjalneg zaświadczenia z śrdka pmcy spłecznej sytuacji dchdwej i majątkwej swjej i rdziny w kresie d 2018 rku d dnia złżenia wnisku. 2. Organ przyznający świadczenia mże przyznać studentwi stypendium scjalne w przypadku, którym mwa w pkt. 1, jeżeli przyczyny niedłączenia d wnisku przyznanie stypendium scjalneg zaświadczenia z śrdka pmcy spłecznej sytuacji dchdwej i majątkwej studenta i rdzimy studenta były uzasadnine raz student udkumentwał źródła utrzymania rdziny. Zaświadczenie, którym mwa w pkt. 1 musi być aktualne, aby mgł przyczyniać się d wyjaśnienia sprawy, a c za tym idzie, stanwić dwód w rzumieniu przepisów kdeksu pstępwania administracyjneg. Zaświadczenie jest ważne 6 miesięcy. Jeżeli wniskdawca nie dłączy ww. zaświadczenia, rgan przyznający świadczenia ma bwiązek c d zasady dmówić przyznania stypendium scjalneg. Należy zwrócić uwagę na treść zaświadczenia z śrdka pmcy spłecznej (OPS, MOPS). Zaświadczenie ma dtyczyć sytuacji dchdwej i majątkwej studenta i rdziny studenta. Tym samym infrmacja zawierająca tylk stwierdzenie, że student/rdzina studenta krzysta lub nie krzysta z pmcy spłecznej nie jest infrmacją wystarczającą. Przedstawienie zaświadczenie, z któreg nie wynika sytuacja dchdwa i majątkwa studenta i jeg rdziny uznaje się za niedłączenie wymaganeg w art. 88 ust. 4 zaświadczenia i rgan przyznający świadczenia dmawia przyznania świadczenia. W przypadku, którym mwa w pkt. 2, student dłącza d wnisku świadczenie (załącznik nr 17 d niniejszeg wnisku ), w którym przedstawia przyczynę niedłączenia zaświadczenia wraz z dkumentacją ptwierdzającą zaistniałe klicznści raz źródła utrzymania rdziny. Uznanie przez rgan przyznający świadczenia, że student nie udkumentwał źródeł utrzymania rdziny w spsób wiarygdny i zupełny, pwduje dmwę przyznania stypendium. Załączniki dłączne d wnisku: 1. załącznik nr 1B (miejscwść raz data) (czytelny pdpis studenta) strna 4 z 13

5 E. OŚWIADCZENIE STUDENTA: Świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia - art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdeks karny (Dz.U. z 2018 r. pz. 1600, z późn. zm.) kt, składając zeznanie mające służyć za dwód w pstępwaniu sądwym lub w innym pstępwaniu prwadznym na pdstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d 6 miesięcy d 8 lat, dpwiedzialnści karnej za przestępstw kreślne w art ustawy Kdeks karny kt, w celu siągnięcia krzyści majątkwej, dprwadza inną sbę d niekrzystneg rzprządzenia własnym lub cudzym mieniem za pmcą wprwadzenia jej w błąd alb wyzyskania błędu lub niezdlnści d należyteg pjmwania przedsiębraneg działania, pdlega karze pzbawienia wlnści d 6 miesięcy d 8 lat), raz dpwiedzialnści dyscyplinarnej za pdanie nieprawdziwych danych aż d wydalenia mnie z Uczelni raz bwiązku zwrtu pbranych świadczeń włącznie (zgdnie z art. 307 ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Praw szklnictwie wyższym i nauce, Dz.U. z 2018 r. pz. 1668, z późn. zm.) student pdlega dpwiedzialnści dyscyplinarnej za naruszenie przepisów bwiązujących w uczelni raz za czyn uchybiający gdnści studenta. OŚWIADCZAM, ŻE: zaliczyłem/zaliczyłam pprzedni semestr (nie dtyczy studentów pierwszeg semestr studiów pierwszeg i drugieg stpnia), zapznałem/zapznałam się z Regulaminem przyznawania świadczeń dla studentów WSZiB w Pznaniu, pdane przeze mnie dane we wnisku są kmpletne i zgdne ze stanem faktycznym, przedłżne przeze mnie zaświadczenia (świadczenia) dkumentują wszystkie dchdy mje jak i człnków mjej rdziny, które zbwiązany/zbwiązana byłem/byłam wykazać we wnisku, przyjmuję d wiadmści bwiązek zwrtu świadczeń nienależnych np. trzymanych na pdstawie nieprawdziwych danych, zbwiązuję się - bez wezwania - d bezzwłczneg pinfrmwania Rektra WSZiB w Pznaniu i dłączenia niezbędnych dkumentów w razie zaistnienia klicznści mających wpływ na ustalenie prawa d świadczenia lub jeg wyskści, zaistniałych p dniu złżenia wnisku, związanych z: (wzór świadczenia stanwi załącznik nr 16 d Regulaminu przyznawania świadczeń dla studentów WSZiB w Pznaniu) a) zwiększeniem się liczby człnków rdziny (w tym także z pwdu rzpczęcia nauki przez człnka rdziny studenta d 26 rku życia), b) zmniejszeniem się liczby człnków rdziny ( w tym także z pwdu ukńczenia 26 lat przez człnka rdziny studenta pbierająceg naukę), c) utratą bądź uzyskaniem dchdu, d) uzyskaniem prawa d pbierania świadczeń na innym kierunku (w tym na innej uczelni) data wydania decyzji przyznaniu świadczenia, e) utratą statusu studenta (np. skreślenie z listy studentów), f) uzyskaniem tytułu zawdweg, skutkująceg utratą prawa d świadczeń, g) upływem 6-ci letnieg kresu przysługiwania świadczeń (kresu, w którym studentwi przysługiwała mżliwść ubiegania się stypendium), h) pdjęciem studiów na innym kierunku (w tym na innej uczelni), i) zaistnieniem innych przyczyn mających wpływ na przyznanie, wyskść lub praw d pbierania stypendiów. jestem świadmy/a teg, że stypendium scjalne, nie przysługuje studentwi psiadającemu tytuł zawdwy: magistra, magistra inżyniera alb równrzędny. Dtyczy t również sób psiadających tytuły zawdwe uzyskane za granicą. art. 93 ust. 2 pkt 2a i ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Praw szklnictwie wyższym i nauce. jestem świadmy/a teg, że stypendium scjalne, nie przysługuje studentwi psiadającemu tytuł zawdwy: licencjata, inżyniera alb równrzędny, jeżeli pnwnie pdejmuje studia pierwszeg stpnia. Dtyczy t również sób psiadających tytuły zawdwe uzyskane za granicą. art. 93 ust. 2 pkt 2b i ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Praw szklnictwie wyższym i nauce. wyrażam zgdę na zmianę/uchylenie decyzji stypendialnej rzekającej w sprawie stypendium scjalneg/stypendium scjalneg w zwiększnej wyskści w trybie art. 155 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kdeks Pstępwania Administracyjneg (Dz. U. z 2018 r. pz. 2096, z późn. zm.). wiem, przysługującym mi prawie złżenia d Rektra za pśrednictwem Dziekana Wydziału Zarządzania i Administracji wnisku pnwne rzpatrzenie sprawy w terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji Dziekana Wydziału Zarządzania i Administracji w sprawie stypendium scjalneg/ stypendium scjalneg w zwiększnej wyskści - druk wnisku pnwne rzpatrzenie sprawy załącznik nr 18 d Regulaminu przyznawania świadczeń d pbrania na strnie Uczelni. PONŻSZE PUNKTY NALEŻY OBOWIĄZKOWO WYPEŁNIĆ jestem świadmy/a teg, że stypendium scjalne, przysługuje na studiach pierwszeg stpnia, studiach drugieg stpnia i jednlitych studiach magisterskich, jednak nie dużej niż przez kres 6 lat, przy czym d teg kresu wlicza się wszystkie lata studiów (w tym każdy rzpczęty i nieukńczny lub przerwany rk studiów niezależnie d kierunku i uczelni), a nie lata (lub miesiące), w których stypendia były pbierane. 6-ci-letni kres dtyczy kresu studiwania, znacza łączny kres, w którym studentwi przysługuje mżliwść ubiegania się świadczenia w ramach studiów. Tym samym dla biegu ww. terminu nie ma znaczenia, czy student występuje świadczenia raz czy je pbiera. Pwyższy termin 6 lat biegnie również wówczas, gdy student przebywa na urlpie d zajęć, ale pzstaje na studiach (psiada status studenta). W przypadku przerwania studiów i pnwneg ich pdjęcia, liczenie wskazaneg kresu jest kntynuwane, a nie zaczyna się d nwa. D 6-ci letnieg kresu wlicza się wszystkie lata studiów dbywane przed dniem 01 października 2019 r. (w tym każdy rzpczęty i nieukńczny lub przerwany rk studiów niezależnie d kierunku i uczelni) - kresy studiwania, w tym urlpy, sumuje się - art. 93 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Praw szklnictwie wyższym i nauce. Oświadczam, że rk akademicki 2019/2020 jest mim:. (wpisać cyfrą i słwnie) rkiem studiów w góle, włączając w t wszystkie dtychczaswe lata mich studiów, w tym rzpczęte i nieukńczne lub przerwane przeze mnie kierunki studiów w WSZiB w Pznaniu raz na innych uczelniach strna 5 z 13

6 Należy wymienić wszystkie studia, które pdjął Pan/ pdjęła Pani dtąd raz wszystkie studia, na których studiuje Pan/Pani becnie (zarówn w WSZiB w Pznaniu, jak i na innych uczelniach, studia ukńczne i nieukńczne) Okres studiwania d d nazwa uczelni kierunek pzim studiów studia (pierwszeg stpnia/jednlite magisterskie/) p raz pierwszy rzpcząłem/łam dnia.... (dzień/miesiąc/rk) ubiegam się przyznanie stypendium scjalneg na innym kierunku studiów (dtyczy również innych uczelni) NIE TAK / pdać nazwę uczelni, kierunek studiów, stpień studiów /.... Student kształcący się równcześnie na kilku kierunkach studiów mże trzymywać stypendium scjalne, tylk na jednym, wskazanym przez siebie kierunku. psiadam tytuł zawdwy licencjata, inżyniera alb równrzędny, w tym uzyskany za granicą NIE TAK / pdać nazwę uczelni raz datę ukńczenia studiów / psiadam tytuł zawdwy magistra, magistra inżyniera alb równrzędny, w tym uzyskany za granicą NIE TAK / pdać nazwę uczelni raz datę ukńczenia studiów / jestem kandydatem na żłnierza zawdweg lub żłnierzem zawdwym, który pdjął studia na pdstawie skierwania przez właściwy rgan wjskwy i trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie wjskwej żłnierzy zawdwych NIE TAK jestem funkcjnariuszem służb państwwych w służbie kandydackiej alb funkcjnariuszem służb państwwych, który pdjął studia na pdstawie skierwania lub zgdy właściweg przełżneg i trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie NIE TAK (miejscwść raz data) (czytelny pdpis studenta) strna 6 z 13

7 F. KLAUZULA INFORMACYJNA: Zgdnie z art. 13 Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO) Wyższa Szkła Zarządzania i Bankwści w Pznaniu infrmuje, iż: 1. Administratrem danych sbwych (zwanym dalej ADO) jest Wyższa Szkła Zarządzania i Bankwści w Pznaniu, ul. Rbcza Pznań, reprezentwana przez Rektra. Kntakt d ADO: ad@wszib.cm.pl. 2. W Wyższej Szkle Zarządzania i Bankwści w Pznaniu zstał pwłany Inspektr Ochrny Danych Osbwych, dstępny pd adresem id@wszib.cm.pl. 3. Dane sbwe będą przetwarzane w celu przyznawania świadczeń (prces przyznawania stypendium scjalneg raz jeg wypłacania) na pdstawie wyrażnej zgdy raz zgdnie z ustawą z dnia 20 lipca 2018 r. Praw szklnictwie wyższym i nauce (Dz.U. z 2018 r. pz. 1668) i innych właściwych przepisów prawa. 4. Dane sbwe będą przetwarzane na pdstawie art. 6 ust. 1 lit. c ww. RODO (wypełnienie bwiązku prawneg ciążąceg na administratrze). 5. Dane sbwe będą przetwarzane i przechwywane przez kres niezbędny d realizacji celu kreślneg w ust. 3, z uwzględnieniem kresów przechwywania kreślnych w drębnych przepisach, w tym przepisów archiwalnych. 6. Dane sbwe nie będą przekazywane innym dbircm, niezwiązanym z realizacją prcesu przyznawania świadczeń, za wyjątkiem pdmitów uprawninych d ich trzymania na pdstawie przepisów bwiązująceg prawa. 7. Pdanie przez wniskdawcę danych sbwych, w tym wszelkich danych dtyczących sytuacji materialnej i sbistej wniskdawcy, a także rdziny wniskdawcy (i w niektórych przypadkach szczególnej kategrii danych, tj. infrmacji niepełnsprawnym rdzeństwie), jest dbrwlne, lecz niezbędne d realizacji celu, którym mwa w punkcie W związku z przetwarzaniem przez ADO danych sbwych, sbie której dane dtyczą przysługuje praw d: a) żądania dstępu d treści danych sbwych; b) żądania d sprstwania danych sbwych; c) żądania d usunięcia danych sbwych; d) żądania d graniczenia przetwarzania danych sbwych; e) przenszenia danych sbwych; f) wniesienia sprzeciwu wbec przetwarzania danych sbwych; 9. Osba, której dane dtyczą psiada praw d wycfania zgdy na przetwarzanie danych sbwych przez ADO w dwlnym mmencie, w przypadku, gdy dbywa się n na pdstawie art. 6 ust. 1 pkt a RODO. Wycfanie zgdy na przetwarzanie danych sbwych mżna przesłać pcztą tradycyjną na adres: Wyższa Szkła Zarządzania i Bankwści w Pznaniu ul. Rbcza Pznań, lub wycfać sbiście stawiając się w Centrum Obsługi Studenta lub Dziekanacie w Pznaniu przy ul. Rbczej 4. Przetwarzanie danych dknane d mmentu wycfania zgdy pzstaje nadal zgdne z prawem. 10. Osba, której dane dtyczą psiada praw d wniesienia skargi d rganu nadzrująceg przestrzeganie przepisów chrny danych sbwych (Prezesa Urzędu Ochrny Danych Osbwych), w przypadku uznania, że przetwarzanie danych sbwych narusza przepisy RODO. 11. Dane sbwe nie pdlegają zautmatyzwanemu pdejmwaniu decyzji, w tym prfilwaniu. 12. Administratr dkłada wszelkich starań, aby zapewnić wszelkie śrdki fizycznej, technicznej i rganizacyjnej chrny danych sbwych przed ich przypadkwym czy umyślnym zniszczeniem, utratą, zmianą, nieuprawninym ujawnieniem, wykrzystaniem czy dstępem, zgdnie z wszystkimi bwiązującymi przepisami. Ptwierdzam, że zapznałem/łam się i przyjmuję d wiadmści pwyższą klauzulę infrmacyjną (miejscwść raz data) (czytelny pdpis studenta) G. ZGODA STUDENTA NA PRZETWARZANIE I PRZEKAZYWANIE DANYCH OSOBOWYCH: Wyrażam zgdę na przetwarzanie i przekazywanie mich danych sbwych w celu przeprwadzenia pstępwania w przedmicie przyznania stypendium scjalneg, zgdnie z Rzprządzeniem Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE raz zgdnie z klauzulą infrmacyjną dłączną d mjej zgdy (miejscwść raz data) (czytelny pdpis studenta) strna 7 z 13

8 H. UWAGA: Pniższą Zgdę pdpisują wszyscy człnkwie rdziny studenta ujęci w tabeli w pkt B na pierwszej strnie wnisku. Należy pdpisać tyle Zgód ile jest człnków rdziny studenta. UWAGA: W przypadku dzieci lub rdzeństwa studenta, które nie ukńczyły 16. rku życia pniższą Zgdę pwinien pdpisać jeden z rdziców lub piekun prawny dziecka z dpiskiem Za mją/mjeg córkę/syna i czytelny pdpis rdzica swim pełnym imieniem i nazwiskiem + datę i miejscwść. Dzieci, rdzeństw studenta, które w dniu składania wnisku stypendium ukńczyły 16. rk życia, pniższą Zgdę mgą pdpisać samdzielnie. ZGODA NA PRZETWARZANIE I PRZEKAZYWANIE DANYCH OSOBOWYCH WYRAŻONA PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY STUDENTA UJĘTYCH W TABELI W PKT B NA PIERWSZEJ STRONIE NINIEJSZEGO WNIOSKU : Oświadczam, że zapznałem/łam się z KLAUZULĄ INFORMACYJNĄ (pkt F strna 7 niniejszeg wnisku) i dnszę ją również d siebie. Wyrażam zgdę na przetwarzanie i przekazywanie mich danych sbwych (w tym ewentualnie szczególnej kategrii danych sbwych, tj. dtyczących infrmacji mim stpniu niepełnsprawnści), w celu przeprwadzenia pstępwania w przedmicie przyznania stypendium scjalneg dla mjej/mjeg zaznaczyć właściwy kwadrat: żny; męża; matki; jca; córki; syna; sistry; brata lub (wpisać, gdy inny rdzaj pkrewieństwa), zgdnie z Rzprządzeniem Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE raz zgdnie z klauzulą infrmacyjną dłączną d mjej zgdy (miejscwść raz data) (czytelny pdpis człnka rdziny studenta składająceg świadczenie) H. ZGODA NA PRZETWARZANIE I PRZEKAZYWANIE DANYCH OSOBOWYCH WYRAŻONA PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY STUDENTA UJĘTYCH W TABELI W PKT B NA PIERWSZEJ STRONIE NINIEJSZEGO WNIOSKU: Oświadczam, że zapznałem/łam się z KLAUZULĄ INFORMACYJNĄ (pkt F strna 7 niniejszeg wnisku) i dnszę ją również d siebie. Wyrażam zgdę na przetwarzanie i przekazywanie mich danych sbwych (w tym ewentualnie szczególnej kategrii danych sbwych, tj. dtyczących infrmacji mim stpniu niepełnsprawnści), w celu przeprwadzenia pstępwania w przedmicie przyznania stypendium scjalneg dla mjej/mjeg zaznaczyć właściwy kwadrat: żny; męża; matki; jca; córki; syna; sistry; brata lub (wpisać, gdy inny rdzaj pkrewieństwa), zgdnie z Rzprządzeniem Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE raz zgdnie z klauzulą infrmacyjną dłączną d mjej zgdy (miejscwść raz data) (czytelny pdpis człnka rdziny studenta składająceg świadczenie) H. ZGODA NA PRZETWARZANIE I PRZEKAZYWANIE DANYCH OSOBOWYCH WYRAŻONA PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY STUDENTA UJĘTYCH W TABELI W PKT B NA PIERWSZEJ STRONIE NINIEJSZEGO WNIOSKU: Oświadczam, że zapznałem/łam się z KLAUZULĄ INFORMACYJNĄ (pkt F strna 7 niniejszeg wnisku) i dnszę ją również d siebie. Wyrażam zgdę na przetwarzanie i przekazywanie mich danych sbwych (w tym ewentualnie szczególnej kategrii danych sbwych, tj. dtyczących infrmacji mim stpniu niepełnsprawnści), w celu przeprwadzenia pstępwania w przedmicie przyznania stypendium scjalneg dla mjej/mjeg zaznaczyć właściwy kwadrat: żny; męża; matki; jca; córki; syna; sistry; brata lub (wpisać, gdy inny rdzaj pkrewieństwa), zgdnie z Rzprządzeniem Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE raz zgdnie z klauzulą infrmacyjną dłączną d mjej zgdy (miejscwść raz data) (czytelny pdpis człnka rdziny studenta składająceg świadczenie) Niniejszą strnę wnisku należy wydrukwać tyle razy, ile będzie t ptrzebne ze względu na liczbę człnków rdziny studenta ujętych w tabeli w pkt B na pierwszej strnie wnisku. strna 8 z 13

9 II. POUCZENIE: * nieptrzebne skreślić, ** wpisuje się dchdy pdatkwane na zasadach gólnych tj. przychdy pdlegające pdatkwaniu na zasadach kreślnych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. pdatku dchdwym d sób fizycznych (Dz.U. z 2019 r. pz. 1387, z późn. zm.), pmniejszne kszty uzyskania przychdu, należny pdatek dchdwy d sób fizycznych, składki na ubezpieczenia spłeczne niezaliczne d ksztów uzyskania przychdu raz składki na ubezpieczenie zdrwtne, *** wpisuje się dchód z działalnści pdlegającej pdatkwaniu na pdstawie przepisów zryczałtwanym pdatku dchdwym d niektórych przychdów siąganych przez sby fizyczne przyjmuje się dchód miesięczny w wyskści 1/12 dchdu głaszaneg crcznie, w drdze bwieszczenia, przez ministra właściweg d spraw rdziny w Dzienniku Urzędwym Rzeczypsplitej Plskiej Mnitr Plski w terminie d dnia 1 sierpnia każdeg rku, **** wpisuje się dchdy inne niż dchdy pdlegające pdatkwaniu pdatkiem dchdwym d sób fizycznych wymienine w art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listpada 2003 r. świadczeniach rdzinnych (Dz.U. z 2018 r. pz. 2220, z późn. zm.) wykaz dchdów zawiera załącznik nr 8 d niniejszeg wnisku. 1. Zgdnie z ustawą z dnia 20 lipca 2018 r. - Praw szklnictwie wyższym i nauce, ustawą z dnia 28 listpada 2003 r. świadczeniach rdzinnych raz Regulaminem przyznawania świadczeń dla studentów Wyższej Szkły Zarządzania i Bankwści w Pznaniu d dchdu rdziny nie wlicza się: świadczeń rdzinnych przyznanych rdzinie na pdstawie ustawy świadczeniach rdzinnych z wyjątkiem świadczenia rdzicielskieg (zasiłki rdzinne, ddatki d zasiłku rdzinneg, świadczenia piekuńcze, w tym zasiłek pielęgnacyjny i świadczenie pielęgnacyjne), świadczeń wychwawczych przyznanych na pdstawie ustawy pmcy państwa w wychwaniu dzieci (500+), świadczeń Dbry Start (300+), świadczeń z pmcy spłecznej przysługujących na pdstawie ustawy pmcy spłecznej (zasiłki stałe, kreswe, celwe itd.), kwt alimentów płacnych przez człnków rdziny na rzecz sób spza rdziny wynikających z pdlegająceg wyknaniu rzeczenia sądu lub ugdy sądwej, zatwierdznej przez sąd ugdy zawartej przed mediatrem lub inneg tytułu wyknawczeg pchdząceg lub zatwierdzneg przez sąd, świadczeń, których mwa w art. 86 ust. 1, art. 359 ust. 1 i art. 420 ust. 1 ustawy - Praw szklnictwie wyższym i nauce (stypendium scjalne, stypendium dla sób niepełnsprawnych, stypendium rektra, zapmga, stypendium finanswane przez jednstkę samrządu terytrialneg, stypendium za wyniki w nauce finanswane przez sbę fizyczną lub sbę prawną niebędącą państwwą ani samrządwą sbą prawną, stypendium ministra, stypendia za wyniki w nauce dla studentów raz stypendia naukwe dla pracwników i dktrantów wypłacane ze śrdków własneg funduszu uczelni), stypendiów trzymywanych przez uczniów, studentów i dktrantów w ramach: a/ funduszy strukturalnych Unii Eurpejskiej, b/niepdlegających zwrtwi śrdków pchdzących z pmcy udzielanej przez państwa człnkwskie Eurpejskieg Przumienia Wlnym Handlu (EFTA), c/umów międzynardwych lub prgramów wyknawczych, sprządzanych d tych umów, alb międzynardwych prgramów stypendialnych, świadczeń pmcy materialnej trzymywanych przez uczniów na pdstawie przepisów systemie światy, stypendiów charakterze scjalnym przyznawanych przez pdmity, których mwa w art. 21 ust. 1 pkt 40b ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. pdatku dchdwym d sób fizycznych (Dz.U. z 2018 r. pz. 1509, z późn. zm.). (art. 21 ust. 1 pkt 40b: stypendia dla uczniów i studentów, których wyskść i zasady udzielania zstały kreślne w uchwale rganu stanwiąceg jednstki samrządu terytrialneg, raz stypendia dla uczniów i studentów przyznane przez rganizacje, których mwa w art. 3 ust. 2 i 3 ustawy działalnści pżytku publiczneg, na pdstawie regulaminów zatwierdznych przez rgany statutwe udstępnianych d publicznej wiadmści za pmcą Internetu, śrdków masweg przekazu lub wykładanych (wywieszanych) dla zaintereswanych w pmieszczeniach gólnie dstępnych d wyskści nieprzekraczającej w rku pdatkwym kwty 3800 zł ), dpłat bezpśrednich dla rlników uzyskanych w ramach Wspólnej Plityki Rlnej Unii Eurpejskiej, dchdów rdziców, rdzeństwa, piekunów prawnych i faktycznych, jeżeli student jest samdzielny finansw. dchdów człnka rdziny studenta, który zstał uznany za sbę zagininą, dchdów człnka rdziny studenta umieszczneg w pieczy zastępczej lub w instytucji zapewniającej całdbwe utrzymanie. D dchdu wlicza się (pszerzn katalg dchdów niepdatkwanych) - art. 3 pkt 1 lit. c ustawy świadczeniach rdzinnych. Niżej wymienine dchdy należy wykazać w załączniku nr 8 d wnisku stypendium scjalne: stypendium dktranckie kreślne w art. 209 ust. 1 i 7 ustawy Praw szklnictwie wyższym i nauce, stypendia dla bezrbtnych finanswane ze śrdków Unii Eurpejskiej, kwty trzymane na pdstawie art. 27f ust ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. pdatku dchdwym d sób fizycznych kwty na dzieck pdlegające dliczeniu d pdatku dchdweg, świadczenie rdzicielskie, zasiłek macierzyński, którym mwa w przepisach ubezpieczeniu spłecznym rlników dchdy sób d 26 rku życia zwlnine z pdatkwania przychdy wlne d pdatku dchdweg na pdstawie art. 21 ust. 1 pkt 148 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. pdatku dchdwym d sób fizycznych, pmniejszne składki na ubezpieczenia spłeczne raz składki na ubezpieczenia zdrwtne. 2. Zgdnie z art. 88 ust. 2 ustawy Praw szklnictwie wyższym i nauce student, który nie prwadzi wspólneg gspdarstwa dmweg z żadnym z rdziców, piekunów prawnych lub faktycznych, mże ubiegać się stypendium scjalne bez wykazywania dchdów siąganych przez te sby raz będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnletnie, dzieci pbierające naukę d 26. rku życia, a jeżeli 26. rk życia przypada w statnim rku studiów, d ich ukńczenia, raz dzieci niepełnsprawne bez względu na wiek, jeżeli spełnia jeden z następujących warunków: 1. ukńczył 26. rk życia; 2. pzstaje w związku małżeńskim; 3. ma na utrzymaniu dzieci niepełnletnie, dzieci pbierające naukę d 26. rku życia, a jeżeli 26. rk życia przypada w statnim rku studiów, d ich ukńczenia, raz dzieci niepełnsprawne bez względu na wiek; 4. siągnął pełnletnść, przebywając w pieczy zastępczej; 5. psiada stałe źródł dchdów i jeg przeciętny miesięczny dchód w pprzednim rku pdatkwym raz w rku bieżącym w miesiącach pprzedzających miesiąc złżenia świadczenia, że nie prwadzi wspólneg gspdarstwa dmweg z żadnym z rdziców, piekunów prawnych lub faktycznych, jest wyższy lub równy 1,15 sumy kwt kreślnych w art. 5 ust. 1 i art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28 listpada 2003 r. świadczeniach rdzinnych. Student, którym mwa w pkt 2 składa świadczenie, że nie prwadzi wspólneg gspdarstwa dmweg z żadnym z rdziców, piekunów prawnych lub faktycznych. 3. Zgdnie z ustawą Praw szklnictwie wyższym i nauce: art. 93 ust. 1 - Student kształcący się równcześnie na kilku kierunkach studiów mże trzymywać stypendium scjalne, stypendium dla sób niepełnsprawnych, zapmgę, stypendium rektra i stypendium ministra tylk na jednym, wskazanym przez nieg kierunku. art. 93 ust świadczenia, których mwa w pkt 1: 1) przysługują na studiach pierwszeg stpnia, studiach drugieg stpnia i jednlitych studiach magisterskich, jednak nie dłużej niż przez kres 6 lat; 2) nie przysługują studentwi psiadającemu tytuł zawdwy: a) magistra, magistra inżyniera alb równrzędny, b) licencjata, inżyniera alb równrzędny, jeżeli pnwnie pdejmuje studia pierwszeg stpnia. Przepisy ust. 2 stsuje się d sób psiadających tytuły zawdwe uzyskane za granicą. strna 9 z 13

10 Załącznik nr 13 d wnisku stypendium scjalne INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPEDNIUM SOCJALNEGO 1. Student: wypełnia pkt I wnisku strny 1 7 ; pdpisuje wnisek strna 4; pdpisuje świadczenia pkt C (strna 2), pkt E (strny 5-6) pdpisuje klauzulę infrmacyjną pkt F (strna 7) pdpisuje zgdę na przetwarzanie danych pkt G (strna 7) 2. Człnkwie rdziny studenta pdpisują zgdę na przetwarzanie danych pkt H (strna 8) 3. Obwiązkwe załączniki jakie należy złżyć wraz z wniskiem: Niżej wymienine załączniki składa student raz wszyscy pełnletni człnkwie rdziny, a także niepełnletni człnkwie, którzy w 2018 rku uzyskali jakiklwiek dchód. Załącznik nr 1B świadczenie człnka rdziny dchdach Załącznik nr 5 zaświadczenie wyskści zapłacnej składki na ubezpieczenie zdrwtne w 2018 rku mżna przedłżyć zaświadczenie wystawine przez ZUS/KRUS Załącznik nr 6 zaświadczenie z urzędu skarbweg dchdach za 2018 rk dkument składany nawet jeśli dchód wyniósł 0 zł mżna przedłżyć zaświadczenie wystawine przez US Załącznik nr 12 składany w sytuacji kiedy zaświadczenie z US wykazuje dchód w wyskści 0 zł Pzstałe załączniki nr 1A, 7, 7A, 8, 9, 10, 11, 14, 17, 22 składa się w zależnści d indywidualnej sytuacji rdzinnej raz finanswej studenta raz człnków jeg rdziny. 4. Student, któreg miesięczny dchód na sbę w rdzinie nie przekracza kwty 528 zł jest zbwiązany złżyć wraz z wniskiem zaświadczenie z śrdka pmcy spłecznej sytuacji dchdwej i majątkwej swjej i rdziny - bejmujące kres d 2018 rku d dnia wydania zaświadczenia wzór wnisku wydanie zaświadczenia stanwi załącznik nr 22 szczegóły mówine zstały na strnie 4 wnisku. 5. Od decyzji Dziekana w sprawie stypendium scjalneg przysługuje praw złżenia d Rektra za pśrednictwem Dziekana wnisku pnwne rzpatrzenie sprawy w terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji (druk wnisku pnwne rzpatrzenie sprawy dstępny na strnie Uczelni). strna 10 z 13

11 III. POTWIERDZENIE STATUSU STUDENTA - WYPEŁNIA DZIEKANAT WSZiB w Pznaniu Pan/Pani.... jest studentem semestru (imię i nazwisk, numer albumu) na kierunku: administracja zarządzanie w trybie: niestacjnarnym niestacjnarnym (na dległść) na pzimie: pierwszeg stpnia drugieg stpnia IV. WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIAŁU STYPENDIÓW: (data i pdpis Referenta Dziekanatu) wnisek kmpletny, wnisek niekmpletny. Wniskdawca zstał pinfrmwany brakach w dkumentacji raz wezwany d uzupełnienia w wyznacznym terminie, pd rygrem pzstawienia wnisku bez rzpatrzenia w trybie art Kpa. Wezwanie d uzupełnienia dkumentacji wysłan w dniu... na adres krespndencji wskazany w niniejszym wnisku. Data złżenia pełnej dkumentacji: w wyznacznym terminie; p wyznacznym terminie wnisek pzstaje bez rzpatrzenia. Wnisek niekmpletny brak uzupełnienia w wyznacznym terminie. Miesięczny dchód na sbę w rdzinie studenta za 2018 rk wyniósł :... zł. stypendium przysługuje na kres 9 miesięcy (d d ) stypendium przysługuje na kres.... miesięcy (d... d..) pwyższy dchód jest wyższy d maksymalnej kwty dchdu uprawniająceg studenta d trzymania stypendium scjalneg wnisek złżny dnia.. (p terminie kreślnym w Regulaminie przyznawania świadczeń dla studentów WSZiB w Pznaniu) stypendium przysługuje na kres.... miesięcy (d..... d. ) wnisek złżny pnwnie wraz z kmpletem wymaganych dkumentów dnia. - stypendium przysługuje na kres miesięcy (d. d. ) IV. DECYZJA DZIEKANA:... (data i pdpis pracwnika DS) P rzpatrzeniu w dniu. wnisku przyznanie stypendium scjalneg ww. studenta Dziekan pstanawia: (właściwe zaznaczyć) PRZYZNAĆ w rku akademickim 2019/2020 stypendium scjalne na kres miesięcy, d... d....., w wyskści.. zł miesięcznie, w kresie d d..., raz w wyskści... zł miesięcznie, w kresie d d... kwtę zwiększenia stypendium scjalneg z tytułu:.. na kres miesięcy, d... d....., w wyskści.. zł miesięcznie, w kresie d d.., raz w wyskści... zł miesięcznie, w kresie d d... ODMÓWIĆ PRZYZNANIA stypendium scjalneg kwty zwiększenia stypendium scjalneg z tytułu:. Uzasadnienie decyzji negatywnej: przekrczenie miesięczneg dchdu na sbę w rdzinie studenta uprawniająceg d trzymania stypendium scjalneg (maks zł) wnisek niekmpletny student psiada tytuł zawdwy magistra, magistra inżyniera lub równrzędny (data egzaminu dyplmweg).. student psiada tytuł zawdwy licencjata, inżyniera lub równrzędny i pnwnie pdejmuje studia pierwszeg stpnia (data egzaminu dyplmweg) upłynął 6-ci letni kres przysługiwania świadczeń, kres w którym studentwi przysługiwała mżliwść ubiegania się stypendium brak przesłanek d przyznania zwiększenia inne przyczyny:..... POZOSTAWIĆ wnisek bez rzpatrzenia z pwdu braku wymaganych dkumentów strna 11 z (pdpis Dziekana)

12 V. WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIAŁU STYPENDIÓW: Dnia. Pan/Pani.... złżył/złżyła (imię i nazwisk, numer albumu) wnisek pnwne rzpatrzenie sprawy dtyczy decyzji Dziekana z dnia.., nr.. Data trzymania przez studenta ww. decyzji. Wnisek pnwne rzpatrzenie sprawy złżn: (właściwe zaznaczyć) w regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji, p regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji. Adntacje Uczelni:..... (data i pdpis pracwnika DS) VI. DECYZJA REKTORA (wnisek pnwne rzpatrzenie sprawy): P rzpatrzeniu w dniu.. wnisku pnwne rzpatrzenie sprawy przez ww. studenta Rektr pstanawia: (właściwe zaznaczyć) uchylić zaskarżaną decyzję i przyznać stypendium scjalne na kres. miesięcy, d.. d.. w wyskści zł miesięcznie, w kresie d.... d, raz w wyskści.zł miesięcznie, w kresie d d kwtę zwiększenia stypendium scjalneg z tytułu:. na kres. miesięcy, d.. d.. w wyskści zł miesięcznie, w kresie d.... d, raz w wyskści.zł miesięcznie, w kresie d d utrzymać w mcy zaskarżaną decyzję pzstawić wnisek bez rzpatrzenia z pwdu braku wymaganych dkumentów.. (pdpis Rektra) strna 12 z 13

13 VII. W trakcie rku akademickieg 2019/2020 Dziekan w dniu pstanawia: (właściwe zaznaczyć) zmienić decyzję w ten spsób, że: uchylić decyzję stwierdzić wygaśnięcie decyzji z dniem. inne z dnia.. nr.... dtyczącą z mcą bwiązującą d.. z pwdu (pdpis Dziekana ) strna 13 z 13

14 Załącznik nr 1A d wnisku stypendium scjalne Nazwa i adres zakładu pracy/instytucji ZAŚWIADCZENIE OKREŚLAJĄCE WYSOKOŚĆ I RODZAJ DOCHODU UZYSKANEGO ORAZ LICZBĘ MIESIĘCY, W KTÓRYCH DOCHÓD BYŁ UZYSKIWANY Zaświadcza się, że w rku kalendarzwym 2018 Pan/Pani......, (imię i nazwisk) numer PESEL... uzyskał/uzyskała dchód nett w wyskści... zł... gr z tytułu: (właściwe zaznaczyć) zatrudnienia, zatrudnienia w związku z zakńczeniem urlpu wychwawczeg, inna praca zarbkwa..., zatrudnienia pza granicą kraju, emerytury, renty, zasiłku przedemerytalneg, świadczenia przedemerytalneg, renty rdzinnej, renty scjalnej, rdzicielskieg świadczenia uzupełniająceg, zasiłku dla bezrbtnych, stypendium dla bezrbtnych, zasiłku chrbweg przysługująceg p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, świadczenia rehabilitacyjneg przysługująceg p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, zasiłku macierzyńskieg przysługująceg p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, świadczenia rdzicielskieg, zasiłku macierzyńskieg, którym mwa w przepisach ubezpieczeniu spłecznym rlników, stypendium dktranckieg kreślneg w art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Praw szklnictwie wyższym i nauce, inne Pdany wyżej dchód był uzyskiwany przez kres: (właściwe zaznaczyć) 12 miesięcy tj. w kresie d m-ca stycznia d m-ca grudnia 2018 r... miesięcy tj. w kresie d m-ca.. d m-ca r (pieczęć ) (data) (pdpis z pdaniem imienia, nazwiska i stanwiska służbweg) POUCZENIE: Niniejszy dkument należy złżyć w przypadku uzyskania tzw. dchdu uzyskaneg tzn. wskazany dchód nie był uzyskiwany przez cały 2018 rk ( ), a tylk przez jeg część np. pdjęt zatrudnienie, uzyskan zasiłek w trakcie 2018 rku. Niniejszy dkument należy przedłżyć d wypełnienia przez płatnika dchdu (zakład pracy, ZUS, Urząd Pracy, inna właściwa instytucja) w zależnści d źródła uzyskiwania dchdu. Wraz z niniejszym załącznikiem składa się również załącznik nr 11 świadczenie dchdzie uzyskanym. strna 1 z 1

15 Załącznik nr 1B d wnisku stypendium scjalne... (imię i nazwisk studenta) OŚWIADCZENIE człnka rdziny studenta (w tym studenta) dchdach.... (imię i nazwisk sby składającej świadczenie) (pkrewieństw w stsunku d studenta) 1. Czy w 2018 rku siągał/a Pan/Pani dchdy pdatkwane pdatkiem dchdwym d sób fizycznych na zasadach kreślnych w art. 27, 30b, 30c, 30e i 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. pdatku dchdwym d sób fizycznych? Należy dpwiedzieć TAK lub NIE:.. Jeśli TAK należy wypisać wszystkie źródła dchdów z 2018 rku, których kwty składają się na kwtę dchdu widniejącą na zaświadczeniu z urzędu skarbweg, z uwzględnieniem ewentualnych różnych umów u teg sameg pracdawcy. Jeśli NIE należy ddatkw złżyć świadczenie załącznik nr 12 d wnisku stypendium scjalne. 1 Źródł dchdu nazwa płatnika Pdstawa uzyskiwania dchdu 1) Liczba m-cy 2) Okres siągania dchdu d d w 2018 r. 3) Czy dany dchód z 2018 rku jest nadal siągany TAK/ NIE 4) Data zakńczenia 5) ) np. umwa pracę, umwa zlecenie, umwa dzieł, emerytura, renta, renta rdzinna, zasiłek chrbwy, zasiłek dla bezrbtnych, działalnść gspdarcza, etc. 2 ) liczba miesięcy w 2018 rku, w których dany dchód był uzyskiwany( np. kres zatrudnienia, kres pbierania emerytury, renty, kres na jaki przyznan zasiłek, kres prwadzenia działalnści gspdarczej, etc.) 3) np. daty trwania umwy w 2018 r. np , daty prwadzenia działalnści gspdarczej, kres na jaki przyznan zasiłek, etc. 4) jeśli dany dchód z 2018 rku jest siągany d chwili becnej (np. nadal trwa ta sama umwa pracę/zlecenie/dzieł, nadal pbierana jest emerytura, renta, nadal bwiązuje decyzja przyznaniu zasiłku, nadal prwadzna jest działalnść gspdarcza) należy wpisać TAK, jeśli nie należy wpisać NIE. 5) jeśli w pprzedniej klumnie widnieje NIE, należy pdać datę d kiedy dchód był siągany (np. data zakńczenia umwy, data rzpczęcia urlpu wychwawczeg, data utraty zasiłku, data wyrejestrwania lub zawieszenia działalnści gspdarczej). strna 1 z 2

16 2. Czy w 2018 rku siągał/a Pan/Pani dchdy pdatkwane na pdstawie przepisów zryczałtwanym pdatku dchdwym d niektórych przychdów siąganych przez sby fizyczne karta pdatkwa lub ryczałt d przychdów ewidencjnwanych Należy dpwiedzieć TAK lub NIE:.... Jeśli TAK, należy zaznaczyć źródł dchdów raz przedłżyć zaświadczenie wydane przez właściweg naczelnika urzędu skarbweg zawierające infrmacje : frmie płacaneg pdatku, wyskści przychdu, stawce pdatku, wyskści płacneg pdatku w rku kalendarzwym z działalnści gspdarczej pdatkwanej zryczałtwanym pdatkiem dchdwym z wynajmu Jeżeli dchdy siągane były w ramach działalnści gspdarczej pdatkwanej ryczałtem t czy nadal działalnść jest zarejestrwana? (prszę wpisać TAK lub NIE) Od kiedy d kiedy (daty) była prwadzna działalnść?.. 3. Czy w 2018 rku siągał/a Pan/Pani dchdy niepdlegające pdatkwaniu, wymienine w załączniku nr 8 d wnisku stypendium scjalne (np. dchdy z gspdarstwa rlneg, alimenty, świadczenia z funduszu alimentacyjneg, dchdy uzyskane za granicą, zwrt ulgi na dzieck, świadczenia rdzicielskie, etc.). Należy dpwiedzieć TAK lub NIE: Jeśli TAK, należy złżyć ddatkwe świadczenie załącznik nr 8 d wnisku stypendium scjalne. 4. Czy w chwili becnej tj. na dzień składania wnisku stypendium scjalne psiada Pan/Pani nwe źródł dchdu, które nie występwał w 2018 rku? (np. bwiązująca becnie umwa pracę/zlecenie/dzieł zawarta p 2018 rku, pdjęcie pracy p urlpie wychwawczym, emerytura/renta przyznana p 2018 rku, pbierany becnie zasiłek dla bezrbtnych przyznany p 2018 rku, działalnść gspdarcza zarejestrwana lub wznwina p 2018 rku, etc.) Należy dpwiedzieć TAK lub NIE Jeśli TAK, należy uzupełnić pniższą tabelę: Źródł dchdu nazwa płatnika Pdstawa uzyskania Od kiedy dchdu 1) pdać datę Czy przed pdaną bk datą, a p 2018 r., siągał/a Pan/Pani dchód u teg sameg pracdawcy/płatnika/prwadził/a wcześniej działalnść gspdarczą? należy wpisać TAK lub NIE 6) ) patrz przypisy d pkt 1 świadczenia 6) Jeżeli TAK (np. były wcześniej inne umwy z tym samym pracdawcą lub zstała wyrejestrwana działalnść gspdarcza i nastąpił rzpczęcie klejnej działalnści gspdarczej) należy złżyć ddatkwe świadczenie w tej sprawie (pniżej w pkt 5 lub jak sbny dkument załącznik nr 17 d wnisku stypendium scjalne) prszę pdać daty umów / prwadzenia działalnści gspdarczej raz dpwiednie dkumenty ptwierdzające. 5. Ewentualne uwagi i infrmacje ddatkwe: Jeżeli któryś z wymieninych w świadczeniu dchdów nie występuje w chwili becnej, a spełnia warunku dchdu utracneg zgdnie z 12 ust. 29 pkt A Regulaminu przyznawania świadczeń dla studentów WSZiB w Pznaniu należy złżyć ddatkwe świadczenie dchdzie utracnym załącznik nr 10 d wnisku stypendium scjalne raz dkumenty ptwierdzające utratę dchdów raz ich wyskść. Zgdnie z art. 5 ust. 4c ustawy świadczeniach rdzinnych Przepisów utracie i uzyskaniu dchdu nie stsuje się d dchdu z tytułu zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej i dchdu z tytułu wyrejestrwania lub rzpczęcia pzarlniczej działalnści gspdarczej, jeżeli człnek rdziny, sba ucząca się lub dzieck pzstające pd pieką piekuna prawneg utracili dchód z tych tytułów i w kresie 3 miesięcy, licząc d dnia utraty dchdu, uzyskali dchód u teg sameg pracdawcy lub zlecenidawcy, lub zamawiająceg dzieł lub pnwnie rzpczęli pzarlniczą działalnść gspdarczą. Świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia, świadczam, że złżne przeze mnie świadczenia i dkumenty są zgdne z prawdą, a w niniejszym załączniku zstały przedstawine wszystkie dchdy (ich źródła), siągane przeze mnie w 2018 rku raz występujące w chwili becnej dchdy uzyskane p 2018 rku (miejscwść, data) (czytelny pdpis sby składającej świadczenie) strna 2 z 2

17 Załącznik nr 5 d wnisku stypendium scjalne Nazwa i adres rganu emerytaln-rentweg ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ROK AKADEMICKI PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ Numer zaświadczenia Zaświadcza się, że Pan/Pani. urdzny/a.... numer PESEL... w rku kalendarzwym 2018 płacił/a składki na ubezpieczenie zdrwtne w wyskści... zł.. gr (pieczęć urzędwa) (data) (pdpis, z pdaniem imienia, nazwiska i stanwiska służbweg) POUCZENIE: D wnisku przyznanie stypendium scjalneg mżna dłączyć sam zaświadczenie wystawine na drukach rganu emerytaln-rentweg. strna 1 z 1

18 Załącznik nr 6 d wnisku stypendium scjalne Nazwa i adres rganu pdatkweg..... (miejscwść i data) ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU SKARBOWEGO O DOCHODZIE PODATNIKA PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30b, ART. 30c, ART. 30e i ART. 30f USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ROK AKADEMICKI PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ Numer zaświadczenia DANE PODATNIKA Numer PESEL 1) Nazwisk, pierwsze imię, data urdzenia DANE MAŁŻONKA 2) Numer PESEL 1) Nazwisk, pierwsze imię, data urdzenia W rku pdatkwym.. Łącznie Pdatnik Małżnek 1. dchód 3) wyniósł: pdatek należny wyniósł: składki na ubezpieczenia spłeczne dliczne d dchdu wynisły: (pieczęć urzędwa).... (pdpis, z pdaniem imienia, nazwiska i stanwiska służbweg) 1) W przypadku gdy nie nadan numeru PESEL należy pdać numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść. 2) Wypełnić w przypadku łączneg rzliczania się małżnków z siągnięteg dchdu. 3) Przychód pmniejszny kszty uzyskania przychdu, bez pmniejszania składki na ubezpieczenia spłeczne i zdrwtne raz bez pmniejszania należny pdatek dchdwy. strna 1 z 1

19 Załącznik nr 7 d wnisku stypendium scjalne Nazwa i adres rganu pdatkweg..... (miejscwść i data) ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU SKARBOWEGO DOCHODACH PODATNIKA ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ROK AKADEMICKI PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ Numer zaświadczenia DANE PODATNIKA Numer PESEL Nazwisk, pierwsze imię, data urdzenia W rku pdatkwym 2018 pdatnik uzyskał dchód z działalnści pdatkwanej w frmie: (zakreślić dpwiedni kwadrat) ryczałtu ewidencjnwaneg karty pdatkwej 1. wyskść przychdu: stawka pdatku: wyskść płacneg pdatku (pieczęć urzędwa).... (pdpis, z pdaniem imienia, nazwiska i stanwiska służbweg) strna 1 z 1

20 Załącznik nr 7A d wnisku stypendium scjalne... (imię i nazwisk studenta) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO PO ROKU (imię i nazwisk sby składającej świadczenie) Oświadczam, że: (zakreślić dpwiednie kwadraty) w rku kalendarzwym 2019 w rku kalendarzwym 2020 uzyskałem/uzyskałam dchód z działalnści pdatkwanej w frmie: ryczałtu ewidencjnwaneg karty pdatkwej Stawka pdatku:.. Data uzyskania dchdu:.. (dd/mm/rrrr - data rzpczęcia działalnści) Dchód nett za miesiąc następujący p miesiącu, w którym nastąpił uzyskanie dchdu tj. za miesiąc.. (pdać miesiąc raz rk) wyniósł zł..... gr. Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia. (miejscwść, data)..... (czytelny pdpis sby składającej świadczenie) POUCZENIE: Wraz z niniejszym świadczeniem, należy złżyć załącznik nr 11 świadczenie dchdzie uzyskanym. strna 1 z 1