PATOLOGIA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH NOWOTWORY ŚLINIANEK. lek. Joanna Maciejewska

PATOLOGIA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH NOWOTWORY ŚLINIANEK lek. Joanna Maciejewska

PATOLOGIA GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH Gruczoły ślinowe duże (ślinianki) ślinianka przyuszna, podżuchwowa i podjęzykowa Gruczoły ślinowe mniejsze drobne, rozrzucone w błonie śluzowej warg, jamy ustnej, podniebienia i języka Heterotopia - przewód słuchowy zewnętrzny, ucho środkowe, przyśrodkowy brzeg mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego, węzły chłonne szyjne, tarczyca, przytarczyce, migdałki, przysadka mózgowa Zmiany nienowotworowe (zmiany zapalne) Nowotwory Powiększenie ślinianek

GRUCZOŁY ŚLINOWE TORBIELE I PSEUDOTORBIELE Częściej w mniejszych gruczołach ślinowych Wykluczyć nowotwór o budowie torbielowatej (carcinoma mucoepidermale, acinic cell carcinoma) Pseudotorbiel śluzowa (mucocoele) Torbiel śluzowa retencyjna (sialocystis, ang. mucous retention cyst)

PSEUDOTORBIEL ŚLUZOWA Bezbolesna, niewyściełana nabłonkiem Pęknięcie przewodu wyprowadzającego i przedostawania się wydzieliny śluzowej do otoczenia Małe gruczoły ślinowe Żabka (ranula) Torbiel Blandina- Nuhna Jeziorka pozakomórkowego śluzu Ziarnina nieswoista z dużą liczbą makrofagów z zwakuolizowaną cytoplazmą

TORBIEL ŚLUZOWA RETENCYJNA Torbiel wyścielona nabłonkiem (prawdziwa) Zatrzymanie odpływu wydzieliny (niedrożny przewód mikrokamienie, zagęszczona wydzielina) Ślinianka przyuszna Dorośli Brak związku z urazem

ZAPALENIA ŚLINIANEK - OSTRE Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, bakterie anareobowe Ropne - JEDNOSTRONNE, możliwe powstanie ropnia Bolesne powiększenie ślinianki + objawy ogólne (gorączka, lekocytoza) Odwodnienie upośledzenie wydzielania zmniejszony przepływ wydzieliny wnikanie patogenów *wirusy nagminnego zapalenia przyusznicy, grypy, paragrypy, coxackie OBUSTRONNE, NIEROPNE

ZAPALENIE ŚLINIANEK PRZEWLEKŁE Zatkanie przewodu wyprowadzającego (kamień, ucisk z zewnątrz) Ziarniniaki typu około ciała obcego - wydzielina z rozdętych przewodów w podścielisku Radioterapia Zmiany składu wydzieliny, wrodzone zaburzenia w budowie przewodów wyprowadzających Przyczyna nieuchwytna (ZAPALENIA NAWRACAJĄCE) Rozległe włóknienie, niszczenie zrazików, metaplazja śluzowokomórkowa, metaplazja płaskonabłonkowa

ZMIANA LIMFOCYTO-NABŁONKOWA ŁAGODNA/ ZMIANA LIMFOEPITELIALNA ŁAGODNA Powiększenie ślinianki i/lub gruczołu łzowego w związku z zespołem Sjögrena i chorobą Mikulicza Bezobjawowe, obustronne, 6-7 dekada Choroba a zespół Mikulicza asymptomatyczne obustronne powiększenie gruczołów łzowych i ślinowych na tle określonej choroby tuberculosis, amyloidosis, sarcoidosis, leucaemia, lymphoma Zespół Sjögrena choroba autoimmunologiczna, pierwotny/ wtórny

ZMIANA LIMFOCYTO-NABŁONKOWA ŁAGODNA/ ZMIANA LIMFOEPITELIALNA ŁAGODNA Zanik zrazików gruczołowych Obfity naciek z limfocytów (grudki chłonne z ośrodkami rozmnażania) Wyspy nabłonkowo-mioepitelialne Włóknienie, szkliwienie Rozlane powiększenie, odgraniczone guzki o konsystencji gumy, biało-brunatne, homogenne

KAMICA ŚLINIANEK Przewód ślinianki podżuchwowej (80%), przyuszna (20%), podjęzykowa (<1%) Dorośli Zasadowe ph, duża zawartość śluzu Utrudniony przepływ śliny (obrzęk błony śluzowej) Bakterie jądro krystalizacji Fosforan wapnia i macierz z związków organicznych

NOWOTWORY ŚLINIANEK Ok. 2 % nowotworów człowieka 65-80 % w śliniankach przyusznych, ok. 10 % w podżuchwowych Tylko 5 % - u dzieci Łagodne w 5-7 dekadzie życia, złośliwe później Predylekcja do płci żeńskiej (guz Warthina mężczyźni)

NOWOTWORY ŁAGODNE Gruczolak wielopostaciowy, guz mieszany (adenoma pleomorphum, tumor mixtus) Guz Warthina, gruczolak limfatyczny, torbielakogruczolak brodawczakowaty Gruczolak podstawnokomórkowy Gruczolak kwasochłonny Mioepitelioma Brodawczak przewodowy

GRUCZOLAK WIELOPOSTACIOWY Wolnorosnący, bezbolesnym łagodny nowotwór Z komórek rezerwowych wstawek przewodów gruczołów ślinowych Komórki nabłonkowe i mioepitelialne Mezenchymalne składniki podścieliska

GRUCZOLAK WIELOPOSTACIOWY Ślinianka przyuszna podżuchwowa podjęzykowa (10:1:0) 90% w dużych gruczołach ślinowych, mniejsze gruczoły ślinowe podniebienie i warga górna 5 dekada życia (kobiety) Napromienianie okolic głowy i szyi

GRUCZOLAK WIELOPOSTACIOWY - MORFOLOGIA Pojedynczy, okrągły, dobrze odgraniczony, średnica 2-5 cm, uwypuklający okolicę ślinianki Znaczne rozmiary 90% w płacie powierzchownym (powierzchownie do nerwu twarzowego) Torebka (niekompletna) w guzach dużych gruczołów Satelitarne ogniska nowotworu na zewnątrz torebki (nawroty) Twardy, gumowaty, miękki Lity, białoszary, drobne torbielki

Wymieszane elementy nabłonkowe, mioepitelialne i mezenchymalne podścielisko Składnik nabłonkowy - walcowate/ kostkowe komórki tworzą struktury cewkowe otoczone przez mniejsze, ciemniej zabarwione komórki mioepitelialne (lite, nieregularne pola, beleczki, struktury sitowate)

Totalna/ subtotalna parotidektomia Częstość nawrotów zależy od doszczętności zabiegu Uszkodzenie nerwu twarzowego Nawroty wieloogniskowe, rośnie ryzyko transformacji złośliwej Wznowy zwykle w przeciągu 18 miesięcy; możliwe po 10-20 latach

GUZ WARTHINA Łagodny nowotwór prawie wyłącznie ślinianki przyusznej (2-10% nowotworów przyusznicy) 5-6 dekada, mężczyźni Rzadko poniżej 30 r.ż, możliwy u dzieci 10% obustronnie Ryzyko 8x większe u palaczy tytoniu Wywodzi się z przewodów ślinowych, które w okresie rozwoju embrionalnego znalazły się w okołoprzyuszniczych węzłach chłonnych

Dolny biegun płata powierzchownego ślinianki przyusznej Okrągławy, otorbiony, średnica 3,5 cm (1-10cm) Niejednorodna powierzchnia przekroju szczeliny, torbiele, Dwuwarstwowy nabłonek walcowaty + gęsty naciek limfocytarny w podścielisku (grudki chłonne z ośrodkami rozmnażania) Nawroty po resekcji rzadkie

GRUCZOLAK PODSTAWNOKOMÓRKOWY (ADENOMA BASOCELLULARE) Wolnorosnące, bezobjawowe, łagodne głownie dużych gruczołów ślinowych 70% w przyusznicy, 20% w drobnych gruczołach wargi Gniazda komórek nabłonkowych otoczone palisadowato ułożonymi na obwodzie mniejszymi komórkami

GRUCZOLAK KWASOCHŁONNY (ONCOCYTOMA) Łagodny nowotwór zbudowany Z ONKOCYTÓW w śliniance przyusznej Pomiędzy 5-8 dekadą Onkocyty komórki nabłonkowe lub mioepitelialne z obfitą ziarnistą eozynochłonną cytoplazmą metaplazja oksyfilna komórki nabłonkowe zrazików i przewodów

Lite, dobrze odgraniczone guzy, różowe na przekroju Otorbione w dużych gruczołach Pola onkocytów z pęcherzykowym jądrem i wyraźnym jąderkiem poprzedzielane pasmami tkanki łącznej z naczyniami włosowatymi Wieloogniskowa guzkowa hiperplazja onkocytarna rozproszone, nieotorbione ogniska onkocytów Onkocytoza rozlana metaplazja onkocytarna bez wytworzenia odgraniczonego guza Obecność onkocytów wykazuje związek z wiekiem (między 50-70 r. ż.)

MIOEPITELIOMA Bezbolesny okrągławy łagodny guz różnicujący się w kierunku komórek mioepitalialnych Małe i duże gruczoły ślinowe Komórki mioepitalialne na błonie podstawnej u podstawy nabłonka zrazików i przewodów o właściwościach kurczliwych Wrzecionowate, wieloboczne, plazmacytoidne komórki

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE 25% nowotworów ślinianek złośliwe Prawdopodobieństwo wystąpienia - odwrotnie proporcjonalne do rozmiarów ślinianki 70-90% w śliniance podjęzykowej, 40% w podżuchwowych, 15-30% w przyusznych Szybki wzrost, nieruchome, owrzodzenia, ból, porażenie nerwu twarzowego RAKI, Rzadko złośliwe nowotwory pochodzenia mezenchymalnego i chłoniaki

RAK ŚLUZOWO-NASKÓRKOWY CARCINOMA MUCOEPIDERMALE Najczęściej w 5 dekadzie kobiety = mężczyźni 60% w przyusznicy, 30% w małych gruczołach ślinowych (podniebienie) Promieniowanie jonizujące

RAK ŚLUZOWO-NASKÓRKOWY MORFOLOGIA Nieotorbione, ale dobrze odgraniczone, do 4 cm guzy o małym stopniu złośliwości Lite pola szaro-różowo-białawe + drobne torbiele z śluzem Nieostro odgraniczone, z polami martwicy i krwotoków guzy o dużym stopniu złośliwości 3 rodzaje komórek różnicują się w kierunku dojrzałych i pośrednich komórek nabłonka płaskiego oraz komórek śluzowych lite gniazda, szeregi, wyścielają ściany torbieli Raki o małym stopniu złośliwości dużo komórek śluzowych, polimorfizm niewielki, mitozy pojedyncze; przeciekanie śluzu do podścieliska Raki o dużym stopniu złośliwości komórki nabłonka wielowarstwowego i pośrednie, polimorfizm, liczne mitozy

Raki o małym i średnim stopniu złośliwości powolny wieloletni wzrost jako bezbolesny guz Dobre rokowanie wznowy w 6-15%, rzadko przerzuty, 5 lat przeżywa ponad 90% chorych Raki o dużym stopniu złośliwości szybki wzrost, twardy bolesny zrośnięty z podłożem guz Operacja radykalna i szyjna limfadenektomia Wznowy pooperacyjne 30-70%, przerzuty do węzłów, płuc i kości w 30%, 5-letnie przeżycie w 30%

RAK GRUCZOŁOWO-TORBIELOWATY CARCINOMA ADENOIDES CYSTICUM ADENOID CYSTIC CARCINOMA Najczęstszy nowotwór złośliwy gruczołów ślinowych w jamie ustnej Powolny wzrost Naciekanie perineurium i częste nawroty 4,5,6 dekada Z komórek rezerwowych nabłonka końcowych przewodów ślinowych (różnicowanie w kierunku komórek mioepitalialnych jak i nabłonka przewodów)

MORFOLOGIA Twardy, lity, szary, białawy, różowy Torbiele na ogół niewidoczne 2 typy komórek nowotworowych: Skąpa cytoplazma, hiperchromatyczne jądro w kierunku komórek mioepitalialnych Obfita cytoplazma, mniej hiperchromatyczne jądro w kierunku nabłonka przewodów Mały polimorfizm Typ sitowaty komórki typu mioepitelialnego tworzą pola i gniazda, wewnątrz gniazd widoczne układy sitowate cewkowy, lity

RAK ZRAZIKOWOKOMÓRKOWY CARCINOMA ACINOCELLULARE ACINIC CELL CARCINOMA Różnicowanie w kierunku surowiczych komórek zrazików Rzadki, tylko 2-3% wszystkich nowotworów ślinianek Ponad 85% w przyusznicy Możliwe nowotwory obustronne i wieloogniskowe Powolny wzrost (6-7 lat) 5-6 dekada Z komórek rezerwowych końcowego odcinka przewodów gruczołów ślinowych

MORFOLOGIA Małe okrągławe guzy, białoszaroróżowe, lite/ torbiele/ martwica Okrągłe, wieloboczne komórki o obfitej, ziarnistej kwasochłonnej cytoplazmie z okrągłym jądrem (podobne do komórek surowiczej) Typ lity, drobnotorbielkowy, brodawkowato-torbielkowy, pęcherzykowy, jasnokomórkowy Nacieka w sposób rozprężający (ucisk zagęszczonego podścieliska) Zwykle - niewielki polimorfizm, nieliczne mitozy Gorsze rokowanie wysoki indeks mitotyczny, duży polimorfizm, desmoplazja podścieliska

GUZ MIESZANY ZŁOŚLIWY Rak na podłożu gruczolaka wielopostaciowego 5-10% przypadków gruczolaka wielopostaciowego Średnio zróżnicowany gruczolakorak lub rak niezróżnicowany Przerzuty do płuc i kości (kręgosłup) Carcinosarcoma Guz z dwiema złośliwymi komponentami Obie postacie bardzo agresywne

PATOLOGIA JAMY NOSOWO-GARDŁOWEJ I ZATOK PRZYNOSOWYCH

ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA (RHINITIS) Błona śluzowa nosa i zatok przynosowych (rhinitis, sinusitis, rhinosinusitis) Jedno- obustronne; Ostre, podostre, przewlekłe, ziarniniakowe Zapalenie alergiczne Zapalenie infekcyjne Zapalenie przewlekłe W przebiegu chorób ogólnoustrojowych astma, cukrzyca, zespół Kartagenera, ziarniniak Wegenera

ZAPALENIE ALERGICZNE = katar sienny Pyłki traw i drzew, spory pleśni, roztocza, sierść zwierząt Komórki tuczne histamina, leukotrieny, prostaglandyny Obrzęk błony śluzowej, zaczerwienienie, wzmożony wyciek surowiczo-śluzowej wydzieliny, niedrożność przewodów nosowych Eozynofile, IgE

ZAPALENIE INFEKCYJNE RINOWIRUSY, wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy, syncycjalny wirus oddechowy Wysięk surowiczy wysięk śluzowo-ropny; obrzęk i zaczerwienienie Zamknięcie ujścia zatok szczękowych namnażanie bakterii patogennych

ZAPALENIE PRZEWLEKŁE Skrzywienie przegrody, obecność polipów utrudnienie odpływu wydzieliny Pogrubiała błona śluzowa Nacieki z limfocytów i plazmocytów Hiperplazja gruczołów śluzowych Ubytki nabłonka

ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH Ostre jako następstwo zapalenia błony śluzowej nosa, przy zamknięciu ujścia zatoki (upowietrznienie i drenaż upośledzone) - przejście zapalenia przez ciągłość (zapalenie okołowierzchołkowe zęba) Przewlekłe bakterie anaerobowe, niewyleczone zapalenie ostre Grzybicze u cukrzyków Zmiany włóknisto-szkliste, zanikowe i przerostowe (polipowate) Uszkodzony nabłonek bez rzęsek Pogrubienie okostnej

POWIKŁANIA ZAPALENIA ZATOK PRZYNOSOWYCH Mucocoele zatoka czołowa i przednia częśc zatoki sitowej, możliwy zanik z ucisku Empyema ropniak zatoki Osteomyelitis przejście zapalenia na okostna i kość; zatoka czołowa Ropnie podokostnowe Ropień oczodołu Thrombophlebitis septica zatoki opony twardej z zakrzepowym zapaleniem Abscessus cerebri leptomeningitis purulenta przeniesienie drogą żylna i limfatyczną do jamy czaszki

ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA I ZATOK Rhinosinusitis vasomotorica - nadmierna stymulacja układu przywspólczulnego (rozszerzenie naczyń, obrzęk, nadmierne wydzielanie śluzu) Palenie tytoniu, stres, zmęczenie, ostre drażniące zapachy Zanikowy nieżyt nosa i zatok przewlekłe zapalenie o nieznanej etiologii Zanik błony śluzowej, obecność strupów, nieprzyjemna woń z nosa Strefa subtropikalna Polekowe zapalenie leki zwężające naczynia błony śluzowej, propranolol, rezerpina, doustne środki antykoncepcyjne Zapalenie nosa i zatok ciężarnych hormony, 2 i 3 trymestr

ZIARNINIAKOWE ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA I ZATOK Gruźlica Trąd namnażanie bakterii w jamie nosowej Kiła drugorzędowa i trzeciorzędowa Twardziel

ZAKAŻENIA GRZYBICZE JAMY NOSOWEJ I ZATOK PRZYNOSOWYCH Zakażenia inwazyjne o ostrym ewentualnie przewlekłym przebiegu przy obniżonej odporności Zakażenia nieinwazyjne grzybicze alergiczne zapalenie zatok (Aspergillus); polipy nosa, astma, eozynofilia Biało-żółtawy śluz = śluz alergiczny Kryształy Charkota-Leydena

ZIARNINIAK WEGENERA Zapalenie naczyń z martwicą 1.Ziarniniaki w płucach i/ lub górnych drogach oddechowych (ucho, nos, gardło, zatoki) 2.Zapalenie naczyń małego i średniego kalibru (włośniczek, tętniczek i żyłek) 3.Kłębuszkowe zapalenie nerek

RHINOPHYMA GUZOWATOŚĆ NOSA Rozrost gruczołów łojowych i przewlekłe zapalenie skóry w trądziku różowatym

POLIPY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH Ogniskowe uwypuklenia błony śluzowej spowodowane zmianami zapalnymi W przebiegu wszystkich postaci rhinosinusitis Pojedyncze, mnogie; jedno- / obustronne Alergiczne i niealergiczne Górna boczna ściana jamy nosowej w przedniej części środkowego przewodu nosowego, rzadziej w pobliżu zatoki sitowej Zatoka szczękowa i sitowa Powyżej 20 r.ż.; u dzieci w fibrosis cystica

MORFOLOGIA Miękkie, gładkie, różowobiałe, błyszczące, przezroczyste Nabłonek typu oddechowego + metaplazja płaskonabłokowa W podścielisku zmiany obrzękowe, przekrwienie, hiperplazja gruczołów, nacieki z eozynofilów, limfocytów i komórek plazmatycznych Włóknienie, pogrubienie błon podstawnych Możliwa wewnątrznabłonkowa neoplazja Ziarniniaki typu około ciała obcego (parafinnoma) oleiste zawiesiny Polypus antrochoanalis ze ściany zatoki szczękowej, przez ujście zatoki do środkowego przewodu nosowego i nozdrzy tylnych blokada nosogardła 30% polipów u dzieci (10-30 r.ż.)

POLIPY NOSA W CUKRZYCY Nos polisacharydowy nadmiar metabolitów w przestrzeni pozakomórkowej zwiększa ciśnienie osmotyczne i prowadzi do obrzęku Brak glukozo-6- fosfatazy

BRODAWCZAKI Brodawczaki Schneiderowskie (Schneiderian papilloma) Błona Schneidera nabłonek migawkowy jamy nosowej i zatok Tkanka łączna z naczyniami pokryta nabłonkiem oddechowym Egzofityczny, odwrócony, wałeczkowokomórkowy

BRODAWCZAK EGZOFITYCZNY Przednia część przegrody nosa Częściej u mężczyzn Między 20 50 r.ż. Pojedyncza zmiana od kilku mm do 2 cm

BRODAWCZAK ODWRÓCONY (INVERTED PAPILLOMA) Boczna ściana nosa w okolicy małżowiny środkowej 2-5x częściej u mężczyzn Głównie między 40-70 r.ż. Może wrastać do zatok przynosowych, rzadko występuje tylko w zatokach Endofityczny rozrost nabłonka w głąb podścieliska Błona podstawna zachowana nie jest to naciekanie Nabłonek wielowarstwowy płaski nierogowaciejący Możliwe rogowacenie ogniskowe, różnego stopnia neoplazja wewnątrznabłonkowa W podścielisku nacieki zapalne

BRODAWCZAK ODWRÓCONY (INVERTED PAPILLOMA) Duża skłonność do nawrotów typowo po 2-3 latach W 10% przypadków brodawczaka odwróconego towarzyszy naciekający rak (płaskonabłonkowy, ale carcinoma verrucosum, carcinoma mucoepidermale, adenocarcinoma) W ok. 60% raki synchroniczne W 40% metachroniczne (w 6 miesięcy do 13 lat po epizodzie brodawczak)

BRODAWCZAK WAŁECZKOWATOKOMÓRKOWY, ONKOCYTARNY Papilloma cylindrocellulare, oncocyticum Najrzadszy Boczna ściana nosa lub w zatokach Jednakowo często u obu płci Wzrost endo i egzofityczny Nabłonek wielorzędowy z komórkami wałeczkowymi z cechami metaplazji onkocytarnej 4-17% obecny rak (płaskonabłonkowy)

NACZYNIAKOWŁÓKNIAK (ANGIOFIBROMA) Włókniak młodzieńczy nosogardła chłopcy, młodzi mężczyźni (średnia wieku 15 lat) Rzadki, bogato unaczyniony, nieotorebkowany nowotwór łagodny, lecz miejscowo agresywny Tylno-boczna ściana jamy nosowe w okolicy otworu klinowo-podniebiennego skąd rośnie w kierunku nosogardła (rzadziej do jamy nosowej, zatok przynosowych, oczodołu, jamy czaszki) TRIADA OBJAWÓW niedrożność nosa, guz nosogardła, okresowe krwawienie z nosa Predyspozycja w rodzinnej polipowatości gruczolakowej

Mezenchymalne komórki wrzecionowate i grube pasma kolagenu + liczne przestrzenie naczyniowe Chirurgiczne usunięcie guza Przedoperacyjna embolizacja, hormonoterapia (estrogeny) Wznowy przy niedoszczętnej resekcji Możliwe masywne krwawienie przy pobieraniu wycinków

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE RAK NOSOGARDŁA (NASOPHARYNGEAL CARCINOMA) RAKI PŁASKONABŁONKOWE ROGOWACIEJĄCE RAKI NIEROGOWACIEJĄCE RAKI NIEROGOWACIEJĄCE ZRÓŻNICOWANE RAKI NIEZRÓŻNICOWANE nacieki limfocytarne (lymphoepitelioma) boczna ściana jamy nosowej w okolicy zachyłka gardłowego w pobliżu ujścia trąbki Eustachiusza Guz egzofityczny, naciekający, wrzodziejący Carcinom occultum Ocena stopnia zaawansowania nowotworu podstawa czaszki

RAK NIEZRÓŻNICOWANY Undifferentiated carcinoma 1. Etiologiczny związek z EBV 2. Epidemiologiczny związek z rejonami geograficznymi (południowe rejony Chin, Tunezja, Uganda, Nigeria, Sudan) 3. Tendencjja do rozsiewu z ogniska pierwotnego i wrażliwość na radioterapię 4. Obfity naciek z limfocytów Najczęściej występujący rak nosogardła, dorośli i dzieci; 2 i 6 dekada Częstszy u mężczyzn

Rasa i podatność uwarunkowana genetycznie Czynniki środowiskowe (niedobory witamin i mikroelementów) Napromienianie, długotrwała ekspozycja na azbest, nikiel Niska higiena jamy ustnej Zakażenie EBV WCZESNE WYDARZENIE

MORFOLOGIA Niewyraźne granice komórek nowotworowych (wrażenie wzrostu syncytialnego) Owalne pęcherzykowe jądra i widoczne jąderka Obfity naciek limfocytarno-plazmatyczny (im więcej limfocytów T tym rokowanie lepsze) TYP REGAUDA lite gniazda rakowe ostro odgraniczone od nacieku limfocytarnego TYP SCHMINCKEGO komórki rakowe rozproszone pomiędzy limfocytami (różnicować z chłoniakiem Hodgkina) Ślinianki, grasica, płuco, krtań, żołądek lymphoepitelioma like carcinoma (EBV) Szyjka macicy, pęcherz identyczne utkanie bez związku z EBV

Niedrożność ucha środkowego i utrata słuchu Bóle głowy Krwawienia z nosa 60% chorych zgłasza się w momencie występowania przerzutów do węzłów chłonnych WĘZŁY NA POZIOMIE KĄTA ŻUCHWY DO TYŁY OD MIĘŚNIA MOSTKOWO-OBOJCZYKOWO-SUTKOWEGO (ważna wskazówka) Wątroba, kości, płuca w ciągu 3 lat od momentu rozpoznania Leczenie chirurgiczne + radioterapia + chemioterapia Zmiany ograniczone do nosogardła 5 letnie przeżycie 50-80% Przerzuty do węzłów chłonnych 5 letnie przeżycie 20-69%

RAK NIEROGOWACIEJĄCY ZRÓŻNICOWANY Najrzadziej EBV Tendencja do rozsiewu do węzłów chłonnych szyi i odległych narządów Wrażliwy na radiotarapię 5letnie przeżycie 30% Komórki przypominają raka z nabłonka przejściowego Różny stopień dojrzewania, wyraźne granice międzykomórkowe Brak cech rogowacenia Naciek zapalny odczynowy

RAK PŁASKONABŁONKOWY ROGOWACIEJĄCY Brak związku z EBV Naciekający miejscowy wzrost Słaba wrażliwość na radioterapię Najgorsze rokowanie Typowy rak płaskonabłonkowy rogowacenie i mostki międzykomórkowe

CZERNIAK Złośliwy nowotwór o różnicowaniu melanocytarnym Okolica głowy i szyi głównie skóra i gałka oczna Rzadziej błona śluzowa okolicy głowy i szyi (błona śluzowa jamy nosowej i zatok przynosowych) Typowo u dorosłych po 50 r.ż. Polip/ kruchy guz z ogniskami martwiczo-krwotocznymi Brązowe zabarwienie/ amelomatyczne Komórki wrzecionowato-epitelioidne

CHŁONIAK NOSA I ZATOK Z KOMÓREK NK/T ANGIOCENTRIC LYMPHOMA Agresywny chłoniak z martwicą górnych dróg oddechowych lub tkanek twarzy w linii pośrodkowej EBV Bez uogólnionej limfadenopatii Angioinwazja (angiocentryzm)

SZPICZAK ODOSOBNIONY Myeloma solitare, plasmocytoma solitare Około 80% w okolicy głowy i szyi ( w tym 50% w okolicy nosa i zatok, 22% w nosogardle, 8% w krtani) Głównie mężczyźni w 5-7 dekadzie życia Bez zmian w surowicy krwi, moczu, biopsji szpiku Polipowaty guz 1-5 cm średnicy pokryty niezmienionym nabłonkiem W obrazie mikroskopowym nacieczenie podścieliska przez nowotwór złośliwy zbudowany z komórek plazmatycznych (CD56, CD30, CD38) Radioterapia, dodatkowo leczenie chirurgiczne

NERWIAK WĘCHOWY ZARODKOWY (OLFACTORY NEUROBLASTOMA) Rzadki nowotwór neuroendokrynny (komórki różnicują się w kierunku komórek neuroendokrynnych nabłonka węchowego) Polipowaty guz w szczytowej części jamy nosowej z zajęciem zatoki sitowej 15 i 55 r.ż. Czerwony dobrze unaczyniony polip, kruchy łatwo krwawi Nabłonek niezmieniony/ z owrzodzeniem Nowotwór drobnookrągłokomórkowy małe komórki o skąpej cytoplazmie rosnące w gniazdach pooddzielanych przegrodami łącznotkankowymi lub w postaci rozlanej

1. drobnowłókienkowe podścielisko (pilśń neuronalna) 2. rozetki typu Homera Wrighta lub Flexnera-Wintersteinera Komórki zwojowe (rzadko) Krąg diagnostyczny rak, czerniak, chłoniak, RMS, mięsak Ewinga Chromogranina, synaptofizyna 5 letnie przeżycie po radykalnym leczeniu chirurgicznym, radioterapii i chemioterapii wynosi 50%

PATOLOGIA KRTANI Zapalenia i inne zmiany nienowotworowe Nowotwory łagodne i złośliwe

ZAPALENIE KRTANI Najczęstsza choroba tego narządu Część zapalenia górnych dróg oddechowych (jama nosowa, gardło, krtań, tchawica, oskrzela) Wirusy, bakterie, czynniki chemiczne, palenie tytoniu, odczyny alergiczne Obrzęk, przekrwienie, wysięk, gęsta śluzowa wydzielina (duszność, upośledzenie drożności) Ostre zapalenie nagłośni Haemophilus influenzae, paciorkowce β-hemolizujące Obrzęk krtani reakcja uczuleniowa (obrzęk nagłośni i nasady języka) Zespół krupu świst wdechowy, chrypka, kaszel przy obrzęk krtani (małe dzieci, noworodki) Przewlekłe zapalenie palacze, neoplazja wewnątrznabłonkowa

GUZEK KRTANI GUZEK ŚPIEWACZY Zmiana odczynowa, nienowotworowa w następstwie przeciążenia strun głosowych Szczególnie palacze Dorośli mężczyźni Struny głosowe w pobliżu spoidła przedniego Możliwe obustronne Chrypka główny objaw kliniczny Okrągławy, gładki, polipowaty guzek średnicy kilku mm Guzki obrzękowo-śluzowaty, włóknisty, szklisty, naczyniowy i mieszany Nabłonek wielowarstwowy płaski (cechy hiperplazji, atrofii, rogowacenia, neoplazja wewnątrznabłonkowa małego stopnia)

OWRZODZENIE I ZIARNINIAK POINTUBACYJNY Zmiany kontaktowe przy długotrwałej intubacji Zmiany niespecyficzne, ale typowo zlokalizowane w 1/3 tylnej strun głosowych Owrzodzenie z martwicą pokrywające nieswoistą ziarninę

NOWOTWORY ŁAGODNE KRTANI Ponad 80% - brodawczaki Guzy pochodzenia mezenchymalnego naczyniak, nerwiakowłókniak, tłuszczak, chrzęstniak, mięśniak prążkowanokomórkowy

BRODAWCZAK I BRODAWCZAKOWATOŚĆ Dzieci i dorośli, pojedyncze/ mnogie, rogowaciejące/nierogowaciejące Brodawczaki nierogowaciejące dzieci i młode osoby z tendencją do częstych nawrotów po resekcji (papillomatosis juvenilis), HPV 6 I 11, SAMOISTNA REGRESJA W OKRESIE POKWITANIA Brodawczak rogowaciejący dorośli, pojedyncza zmiana bez związku z infekcją HPV, niekiedy związane z palenie tytoniu, większe ryzyko zezłośliwienia

BRODAWCZAKOWATOŚĆ NAWROTOWA UKŁADU ODDECHOWEGO RECURRENT RESPIRATORY PAPILLOMATOSIS Nawrotowe brodawczaki nierogowaciejące związane z infekcją HPV Krtań, jama ustna, tchawica, oskrzela Papillomatosis juvenilis (dawna określenie) u ponad 60% choroba rozpoczyna się przed 15 r.ż. Zakażenie układu oddechowego podczas porodu (HPV 6 i 11) Różowe, miękkie, brodawkowate twory na strunach głosowych Podścielisko łącznotkankowe pokryte nabłonkiem wielowarstwowym płaskim z możliwą koilocytozą Przebieg kliniczny nieprzewidywalny, okresy remisji i zaostrzeń, zezłośliwienie rzadkie

KRTAŃ ZMIANY PREKURSOROWE DLA RAKA PŁASKONABŁONKOWEGO NACIEKAJĄCEGO SIN squamous intraepithelial neoplasia neoplazja wewnątrzpłaskonabłonkowa Spektrum zmian w nabłonku wielowarstwowym płaskim Hiperplazja Śródnabłonkowa neoplazja małego stopnia (dysplazja małego stopnia) Śródnabłonkowa neoplazja dużego stopnia (dysplazja średniego i dużego stopnia, rak przedinwazyjny) Rak inwazyjny płaskonabłonkowy LEUKOPLAKIA każda klinicznie zauważalna zmian nabłonka musi być poddana weryfikacji histopatologicznej

Zmiany śródnabłonkowe klinicznie ograniczone białawe lub zaczerwienione pogrubiałe ogniska, o gładkiej lub nierównej (brodawkowatej) powierzchni Barwa biaława keratosis Główny objaw CHRYPKA SIN dużego stopnia w 1/3 przedniej części fałdów głosowych Prawdopodobieństwo wystąpienia raka naciekającego wprost proporcjonalne do stopnia zaawansowania zmian w nabłonku (atypia cytologiczna, zaburzenia architektoniki) oraz czasu trwania zmiany SIN małego stopnia 1-5% ryzyko rozwoju raka inwazyjnego SIN dużego stopnia 10-28% Rak inwazyjny w przeciągu średnio 3-5 lat

Zmiany śródnabłonkowe są potencjalnie odwracalne Głównie mężczyźni, średnia wieku dla SIN dużego stopnia 55-60 lat Prawdopodobieństwo regresji rośnie po usunięciu czynników zwiększonego ryzyka: Palenie tytoniu ryzyko rozwoju SIN wprost proporcjonalne do dawki Alkohol Przewlekłe stany zapalne Niedobór witaminy A Ekspozycja na azbest Napromienianie Nadużywanie głosu W 5% - HPV

SIN MORFOLOGIA Keratosis ( Hiperplazja + nadmierne rogowacenie) biała plama/ ognisko Hiperplazja z prawidłowym dojrzewaniem - ryzyko progresji niewielkie Hiperplazja atypowa Zaburzenie lub brak dojrzewania Utrata polaryzacji Wzrost stosunku N/C Nadbarwliwość jąder Mitozy ponad warstwą podstawną 1/3 dolna SIN małego stopnia W SIN dużego stopnia cała grubość zajęta przez małe komórki podobne do komórek podstawnych

SIN TYPU ROZROSTOWEGO W nabłonku z rogowaciejącą hiperplazją Znaczne rogowacenie warstwa powierzchownych Hiperplazja niedojrzałych komórek w warstwie podstawnej i pośredniej Przedwczesne rogowacenie w komórkach warstwy pośredniej lub niżej (dyskeratoza) Zmiany małego i dużego stopnia Klinicznie obraz leukoplakii

SIN TYPU ZANIKOWEGO W nabłonku atroficznym Cienki nabłonek bez/ lub z niewielkim rogowaceniem Polimorfizm komórek na całej grubości nabłonka Obraz erytroplakii Ryzyko progresji do raka inwazyjnego bardzo duże

SIN dużego stopnia endoskopowe usunięcie błony śluzowej z zajętej okolicy z lub bez ablacji laserowej (75% wyleczeń) Nieliczne gruczoły w okolicy fałdów głosowych z wyjątkiem spoidła przedniego (małe prawdopodobieństwo pozostawienia gruczołów wytapetowanych nabłonkiem z cechami SIN)

RAK KRTANI Najczęstszy nowotwór złośliwy W ponad 95% rak płaskonabłonkowy Adenocarcinoma, chłoniaki, mięsaki, czerniaki bardzo rzadkie 5-7 dekada życia, średnio 60 r.ż. Poniżej 30 roku życia mniej niż 1% przypadków 10x częściej mężczyźni Najwyższa zapadalność u mężczyzn w Europie Południowej

Palenie tytoniu (chociaż 3-4% u niepalących) rak głośni i okolicy podgłośniowej Alkohol rak dan jamy ustnej, okolica nad- i podgłośniowa Zwielokrotnione ryzyko przy współdziałaniu HPV Ekspozycja na promieniowanie jonizujące Niedobór witamin A i C oraz żelaza Czynniki genetyczne Zawodowe narażenie na azbest, nikiel, pył drzewny, pary benzyny Indie, Hiszpania, Brazylia, Włochy, Francja Najniższa Japonia, Szwecja, Norwegia

ELIMINACJA PALENIA TYTONIU I PICIA ALKOHOLU ELIMINACJA 90% RAKÓW KRTANI

LOKALIZACJA I POSTACIE HISTOLOGICZNE RAKI NADGŁOŚNIOWE 30-35% RAKI GŁOŚNIOWE 60-65% RAKI PODGŁOŚNIOWE 1-5% Wzrost i rozsiew raka krtani zależy od lokalizacji guza pierwotnego (przeszkody anatomiczne) Raki o średnim stopniu zróżnicowania z ogniskami rogowacenia

RAK PŁASKONABŁONKOWY Z MIKROINWAZJĄ Naciekanie na głębokość 0,5-2 mm poniżej błony podstawnej bez inwazji naczyń limfatycznych i krwionośnych Mniej radykalne leczenie: usunięcie błony śluzowej i ścisła kontrola Uzupełniona radioterapią W błonie śluzowej jest mało naczyń limfatycznych małe prawdopodobieństwo rozsiewu jest małe

RAK PŁASKONABŁONKOWY INWAZYJNY Naciekanie poza lamina propria błony śluzowej Białawe zgrubienia, owrzodzenie, polipowato-grzybiasty guz Raki nadgłośniowe duże w momencie rozpoznania Tendencja do wzrostu rozpychającego Średnio lub nisko zróżnicowane raki płaskonabłonkowe Większość bierze początek w nagłośni (45-55%), pozostałe z fałdów głosowych rzekomych (12-33%) lub z fałdów nalewkowo-nagłośniowych (8-12%) Mogą naciekać do brzegu nagłośni, podstawę języka oraz do przestrzeni przednagłośniowej (fenestracje w chrząstce nadgłośniowej)

RAK PŁASKONABŁONKOWY Z POWIERZCHOWNĄ INWAZJĄ Naciekanie tylko lamina propria błony śluzowej Inne określenie rak z wczesną inwazją Analogicznie do raka wczesnego żołądka Bez naciekania mięśni, chrząstki i przerzutów w węzłach chłonnych

Raki głośniowe w przedniej połowie fałdu, 1-9% w spoidle przednim, najrzadziej w spoidle tylnym Dobrze lub średnio zróżnicowane raki płaskonabłonkowe Wzrost rozprężający i naciekający Długo zlokalizowany w okolicy głośniowej (mało naczyń limfatycznych i gruczołów śluzowo-surowiczych) Wcześnie rozpoznany skutecznie wyleczony Naciekając poza fałdy najpierw nacieka mięsień głosowy, przerzutów do węzłów chłonny można się spodziewać w co czwartym przypadku Przerzuty odległe poniżej obojczyka w 3-6% przypadków

Raki podgłośniowe Nisko zróżnicowane Wzrost naciekający Duszność i stridor Naciekanie tarczycy, tkanek przedkrtaniowych i okołotchawiczych węzłów chłonnych Odległe przerzuty w 30% (płuca, kości) Odsetek 5-letnich przeżyć wynosi około 40%

Czynniki złego rokowania 1. Przerzuty do węzłów chłonnych (przerzut w jednym węźle zmniejsza 5-letnie przeżycie o 50%) 2. Margines zdrowych tkanek poniżej 2 mm po resekcji guza 3. Nacieczenie chrząstek krtani (tarczowata, pierścieniowata) 4. Nacieczenie tarczycy 5. Mutacje TP53, akumulacja p53, amplifikcja HER-2

RAK WRZECIONOWATOKOMÓRKOWY Spindle cell carcinoma Carcinoma fusocellular, carcinoma sacromatoides, carcinoma metaplasticum, carcinosarcoma Mężczyźni 50-80 r.ż. Fałdy głosowe, także okolica nad- i podgłośniowa, 1/3 środkowa i dolna część przełyku Polipowate szarobiałe guzy zwykle z owrzodzeniem Wydłużone, mięsakopodobne komórki + gniazda komórek raka płaskonabłonkowego

Jednostka kontrowersyjna 1. Raki płaskonabłonkowe z reaktywnym podścieliskiem 2. Raki płaskonabłonkowe, którego komórki mają wrzecionowaty kształt 3. Carcinosarcoma mieszany nabłonkowo-mezenchymalny nowotwór złośliwy 4. Guz kolizyjny (rak płaskonabłonkowy rośnie obok mięsaka) rzadkie guzy zbudowane z dwóch niemieszających się komponent Raki wykazujące różnicowanie mezenchylne

RAK BRODAWKOWY Verrucous squamous cell carcinoma Wysoce dojrzała postać raka płaskonabłonkowego Brodawkowaty wzrost, miejscowo destrukcyjny wzrost z nadmiernym rogowaceniem 1-4% wszystkich raków krtani Struny głosowe, Mężczyźni w 6 dekadzie życia Najczęściej w jamie ustnej, Jama nosowa, zatoka szczękowa, przełyk, szyjka macicy, pochwa, prącie, skóra W 60% - zmiany SIN

MORFOLOGIA Egzofityczny, szarobiały, brodawkowaty Na przekroju podstawa wyraźnie odcina się od otoczenia Brodawkowate twory utworzone przez wysoko dojrzały nabłonek wielowarstwowy płaski z cechami rogowacenia Masy rogowe na kształt wieży kościelnych Polimorfizm jąder prawie niewidoczny (nabłonek jak prawidłowy) Naciekanie rozpychającymi grubymi soplami podobnego do prawidłowego nabłonka Obfity naciek limfocytowo-plazmatyczny Mitozy w zewnętrznej warstwie sopli

Chrypka Powolny wzrost z naciekaniem podścieliska bez przerzutów (jeśli nie towarzyszy mu zwykły rak płaskonablonkowy) Laseroterapia, hemilaryngektomia, całkowita laryngektomia (zależnie od T) Nie usuwa się węzłów chłonnych 10% ulega złośliwej transformacji Radioterapia - kontrowersyjne

BAZALOIDNY RAK PŁASKONABŁONKOWY Basaloid squamous cell carcinoma Gniazda małych bazaloidnych komórek rakowych od dużym stosunku N/C Palisadowato ułożone na obwodzie W części środkowej gniazd martwica i gruczołowopodobne przestrzenie z treścią śluzową Wśród gniazd ogniska typowego raka płaskonabłonkowego Zaawansowane w chwili rozpoznania Agresywny przebieg Przerzuty do węzłów chłonnych (60%), odległe do płuc, wątroby, kości, mózgu

RAK NIEZRÓŻNICOWANY Podobny morfologicznie do niezróżnicowanego raka nosogardła W krtani niezwykle rzadkie Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych w ok. 70% przypadków

Nowotwory złośliwe z gruczołow ślinowych gruczoły śliniankowe w okolicy nad- i podgłośniowej Czerniak zwykle w okolicy nadgłośniowej Mięsaki - chondrosarcoma