......, dn.... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie pracodawcy/przedsiębiorcy o zawarcie umowy dotyczącej refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia na zasadach określonych w art. 150f i 150g ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.), ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis w sektorze rolnym oraz rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa. I. DANE PRACODAWCY: 1. Nazwa pracodawcy............... 2.Adres siedziby pracodawcy........... 3.Miejsce prowadzenia działalności..... Numer telefonu....fax.... e-mail........ 4.Numer identyfikacji podatkowej NIP... 5.Numer identyfikacji REGON... 6. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)............ 7. Liczba zatrudnionych pracowników.... 8. Nazwa i numer rachunku bankowego pracodawcy, na który będą przekazywane środki w ramach refundacji:.... 9. Wysokość opłacanych składek na ubezpieczenia społeczne pracodawcy oraz forma opodatkowania: - ubezp. emerytalne (%)..., ubezp. rentowe (%)..., ubezp. wypadkowe (%)..., 1
- forma opodatkowania... 10. Osoba /osoby uprawniona do reprezentacji i podpisywania wnioskowanej umowy: a) imię i nazwisko... stanowisko służbowe.... b) imię i nazwisko.....stanowisko służbowe... 11. Osoba wyznaczona do kontaktów z Urzędem: imię i nazwisko...... stanowisko......numer telefonu....... fax...e-mail.......... II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA OSÓB BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA. 1. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia... 2. Okres zatrudnienia w ramach refundacji (12 miesięcy): od...do... 3. Miejsce wykonywania pracy... 4. Nazwa stanowiska... 5. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje i inne wymogi odnośnie kierowanych bezrobotnych... 6. Proponowane warunki pracy ( zmianowość, godziny pracy oraz uprawnienia, jakie będą przysługiwały bezrobotnym... 7. Wysokość proponowanego miesięcznego wynagrodzenia (kwota brutto)... 8. Termin płatności wynagrodzenia... 9. Po zakończeniu refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia zobowiązuję się do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres dalszych 12 miesięcy. Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 1 K.K. ( Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat ) oświadczam, ze informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 2... (pieczątka i podpis wnioskodawcy)
Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku : 1. Ksero dokumentu stanowiącego podstawę prawną funkcjonowania Wnioskodawcy wraz z numerem REGON i NIP (wpis do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, statut wraz z dokumentami potwierdzającymi powołanie na stanowisko osoby upoważnionej do podpisywania umów, wpis do KRS ). 2. Oświadczenie wnioskodawcy o stanie zatrudnienia stanowiące załącznik nr 1 Dodatkowo w przypadku beneficjenta pomocy w rozumieniu ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej do wniosku należy dołączyć: 3. Formularz informacji przedstawiany przy ubieganiu się o pomoc de minimis załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. z 2014 r. poz. 1543 z późn.zm.) 4. Oświadczenie Wnioskodawcy dot. przedsiębiorstwa stanowiące załącznik nr 2 wniosku. 4. Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej / nie otrzymanej pomocy de minimis stanowiące załącznik nr 3 wniosku. W przypadku wnioskodawcy, który otrzymał pomoc de minimis należy dołączyć wszystkie kserokopie zaświadczeń potwierdzających otrzymanie tej pomocy, w roku, w którym podmiot ubiega się o wsparcie, oraz w ciągu dwóch lat poprzedzających złożenie wniosku. Uwaga! Ważne informacje dla pracodawcy. Urząd Pracy może, na podstawie zawartej umowy, refundować pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy, część kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia, w wysokości uprzednio uzgodnionej, nieprzekraczającej jednak kwoty ustalonej jako iloczyn liczby zatrudnionych skierowanych bezrobotnych w miesiącu oraz kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującej w ostatnim dniu zatrudnienia każdego rozliczanego miesiąca i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia. Urząd Pracy nie może zawrzeć umowy z pracodawcą lub przedsiębiorcą, u którego w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. Pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani, stosownie do zawartej umowy, do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres, za który dokonywana jest refundacja, oraz przez okres 12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji. Niewywiązanie się z tych warunków powoduje obowiązek zwrotu uzyskanej pomocy w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy, lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 12 miesięcy po zakończeniu refundacji Urząd Pracy kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca lub przedsiębiorca zwracają uzyskaną pomoc w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez Urząd Pracy na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca lub przedsiębiorca nie zwracają uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu. 3
... /pieczątka podmiotu/ Oświadczenie Wnioskodawcy o stanie zatrudnienia Załącznik nr 1 Będąc pouczony/a/ o odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, iż stan zatrudnienia w firmie... w okresie ostatnich 6 m-cy kształtuje się następująco: /imię i nazwisko lub nazwa firmy/ L. p. miesiąc/rok liczba zatrudnionych* 1 2 3 4 5 6 * Uwaga: Do stanu zatrudnienia nie należy wliczać: osób zatrudnionych w ramach umowy o zatrudnieniu skazanych, umów o dzieło, umów zlecenia, umowy o pracę nakładczą, pracowników przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych, pracowników odbywających służbę wojskową, pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego. W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać ilość osób, sposób rozwiązania umowy oraz załączyć kserokopię świadectw pracy (potwierdzonych za zgodność z oryginałem) osób zwolnionych.............. pieczątka i podpis wnioskodawcy) 4
Załącznik nr 2. (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuje, co następuje: 1. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 3. Posiadam* / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.) 5. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.); 6. Oświadczam, że ciąży*/ nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy; 7. Oświadczam, że skierowany bezrobotny otrzyma wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu ubezpieczeń społecznych oraz norm wewnątrzzakładowych przysługujących zatrudnionym pracownikom 8. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 150f i 150g ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.); Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnie, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. * niepotrzebne skreślić 5..... (pieczątka i podpis wnioskodawcy)
Załącznik nr 3 nazwisko, imię, adres OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS otrzymanej w okresie 3 kolejnych lat budżetowych 1 przed złożeniem wniosku oraz pomocy państwa dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych w ramach zasady de minimis w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) oraz Rozporządzenia Komisji (UE). rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 9); tzn. jeżeli łączna wartość otrzymanej pomocy publicznej w ciągu ostatnich 3 lat budżetowych przed złożeniem wniosku nie przekroczyła 200 000 EUR, a w sektorze transportu drogowego 100 000 EUR. Oświadczam, że otrzymałem(-am ) / nie otrzymałem(-am ) 2 w okresie od 01.01.2014.r. do.....r. następującą pomoc publiczną 3 : L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Forma pomocy Wartość pomocy w złotych 1. 2. 3. 4. RAZEM Data...... (pieczątka i podpis wnioskodawcy) 1 Należy brać pod uwagę bieżący rok budżetowy oraz dwa poprzedzającego lata budżetowe. 2 Niepotrzebne skreślić. 3 W przypadku otrzymania pomocy publicznej należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o uzyskaniu pomocy de minimis. 6