POWIATOWY URZĄD PRACY w Żywcu ul. Łączna Żywiec

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY w Żywcu ul. Łączna Żywiec... pieczęć firmowa wnioskodawcy WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O REFUNDACJĘ PRACODAWCY LUB PRZEDSIĘBIORCY PRZEZ OKRES 12 MIESIĘCY CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA Na zasadach określonych w: - w art. 150f Ustawy z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.) - Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z ); - Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 r. z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352, z ); - Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z , s. 45); - Ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn.zm.) - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawionych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.) I. Dane dotyczące wnioskodawcy: 1. Pełna nazwa: Siedziba i adres:.. miejsce prowadzenia działalności: tel/fax:..., PESEL (w przypadku osoby fizycznej) 3. REGON:..., PKD 2007:..., NIP: Forma organizacyjno-prawna oraz rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej: Data rozpoczęcia działalności: Dane osoby upoważnionej do zawarcia umowy w imieniu Wnioskodawcy: imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP w Żywcu: imię i nazwisko, stanowisko służbowe, numer telefonu...

2 8. Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego, na który będzie przekazywana refundacja 9. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe (zgodna z wykazywaną np. w formularzu ZUS DRA) Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom (zaznaczyć właściwe znakiem X): - do ostatniego dnia miesiąca, za miesiąc bieżący - do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni 11. Stan zatrudnienia pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku:. w poszczególnych 6 miesiącach bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: Forma zatrudnienia Ogólna liczba pracowników w dniu złożenia wniosku 6 m-cy poprzedzających złożenie wniosku należy podać miesiąc i rok Umowa o pracę liczba zatrudnionych pracowników Umowa o pracę liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełne etaty Pouczenie: do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy cywilno prawnej, osób zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego, osób przebywających na urlopach macierzyńskich, dodatkowych urlopach macierzyńskich, urlopach na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopach ojcowskich, urlopach rodzicielskich i urlopach wychowawczych oraz urlopach bezpłatnych. 12. Wymiar zmniejszonego czasu pracy w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku z przyczyn dotyczących zakładu pracy: Liczba pracowników zwolnionych w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku z przyczyn dotyczących zakładu pracy:... Dokumentacja potwierdzająca prawidłowość powyższych danych znajduje się w siedzibie firmy i jest do wglądu na wezwanie urzędu.

3 II. Dane dotyczące planowanego zatrudnienia 1. Liczba miejsc pracy dla osób bezrobotnych: Lp. Nazwa zawodu, kod zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy. Nazwa stanowiska Liczba miejsc pracy Oczekiwania pracodawcy wobec kandydatów do pracy, wymagania jakie powinni spełniać bezrobotni skierowani przez PUP a. zawód:.. KOD zawodu. -poziom wykształcenia. -kierunek/specjalność -staż pracy Nazwa stanowiska - uprawnienia/umiejętności - znajomość języków obcych b. zawód:.. KOD zawodu. Nazwa stanowiska -poziom wykształcenia. -kierunek/specjalność -staż pracy - uprawnienia/umiejętności - znajomość języków obcych 2. Miejsce świadczenia pracy Proponowane wynagrodzenie brutto...zł/m-c 4. Wysokość składek na ubezpieczenia społeczne (emerytalne, rentowe, wypadkowe) należnych od pracodawcy z tytułu zatrudnienia skierowanego bezrobotnego.. zł/m-c 5. Wnioskowana wysokość refundacji... zł/m-c

4 III. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń wynikającej z art k.k. ( Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że: zobowiązuję się po zakończeniu refundacji do dalszego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres odpowiednio 12 miesięcy; spełniam warunki rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z ) lub rozporządzenia komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z ) lub rozporządzenia (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z ; jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Żywcu otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuję się wówczas do niezwłocznego złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej ; nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem; zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Żywcu zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku; dane zawarte we wniosku oraz w dokumentach stanowiących załączniki do niniejszego wniosku są aktualne i odzwierciedlają stan faktyczny firmy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją wniosku. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie do wglądu i poprawiania moich danych osobowych (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz. 2135) Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku oraz załącznikach potwierdzam własnoręcznym podpisem data pieczęć, podpis Wnioskodawcy

5 Załączniki: 1. Oświadczenie wnioskodawcy (załącznik nr 1), 2. Oświadczenie o otrzymanej de minimis w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych (w przypadku wniosku składanego przez wspólników spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusza spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędącego akcjonariuszem dodatkowo oświadczenia imienne wszystkich wspólników) (załącznik nr 2) 3. Oświadczenie o otrzymanej de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych (w przypadku wniosku składanego przez spółkę dodatkowo oświadczenia imienne wszystkich wspólników) ( załącznik nr 3) 4. Formularz informacji przedstawionych przez wnioskodawcę przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołóstwie (załącznik nr 4) 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik nr 5) 6. Umowa spółki cywilnej dot. spółek cywilnych. 7. Koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności - w przypadku, gdy wymaga tego przepis prawa. 8. Pełnomocnictwo lub upoważnienie osoby/osób uprawnionych do podpisania umowy, jeżeli nie wynika ono z innych dokumentów dołączonych do wniosku. Uwaga! 1. Załączniki wymienione we wniosku są niezbędne do jego rozpatrzenia. Wnioski bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane. 2. Kserokopie wszystkich dokumentów wymagają potwierdzenia za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentacji, zgodnie z dokumentem rejestrowym lub pełnomocnictwem. 3. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje zawarcia umowy. W terminie 30 dni od daty wpływu kompletnego wniosku do PUP, Urząd informuje wnioskodawcę o podjętym stanowisku. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie.

6 POUCZENIE 1. Refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanego bezrobotnego następuje w wyniku umowy zawartej ze starostą. Wysokość środków przyznanych w ramach refundacji wynosi: ,00 zł. + składki na ubezpieczenia społeczne od refundowanej kwoty za jedną osobę za jeden miesiąc ,00 zł. + składki na ubezpieczenia społeczne od refundowanej kwoty za jedną osobę za jeden miesiąc /dotyczy wynagrodzenia minimalnego w 1 roku pracy, o ile pracodawca skorzysta z w/w możliwości/. 2. W ramach refundacji, o której mowa w pkt. 1 może zostać skierowany wyłącznie bezrobotny do 30-go roku życia dla którego został ustalony II profil. 3. Starosta nie może zawrzeć umowy, o której mowa w pkt 1, z pracodawcą/przedsiębiorcą, u którego w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. 4. Zabezpieczenie prawidłowości realizacji umowy i zwrotu środków stanowi weksel in blanco. 5. Pracodawca/przedsiębiorca jest obowiązany, stosownie do zawartej umowy, do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres, za który dokonywana jest refundacja wynagrodzeń i składek na ubezpieczenia społeczne, oraz przez okres 12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji. 6. Niewywiązanie się z warunku, o którym mowa w pkt 5 powoduje obowiązek zwrotu uzyskanej w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. 7. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 12 miesięcy, o których mowa w pkt 5, starosta kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego. 8. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca/przedsiębiorca zwraca uzyskaną pomoc w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez urząd pracy na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca/ przedsiębiorca nie zwraca uzyskanej za okres, w którym uprzednio skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu. 9. Refundacja jest udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności de minimis.

7 Załącznik Nr 1 do wniosku... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Jestem / nie jestem, podmiotem na którym ciąży obowiązek zwrotu wcześniej otrzymanej publicznej 2. Zakład pracy jest / nie jest* w stanie likwidacji lub upadłości. 3. Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 4. Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłaceniem w terminie innych danin publicznych. 5. Nie posiadam / posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 6. Nie byłem karany / byłem karany* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dania 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn zm..) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz z późn.zm.). : zostałem 7. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem / - ukarany za naruszenie przepisów prawa pracy - skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy 8. Jestem/ nie jestem objęty postepowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 9. Nie rozwiązałem / rozwiązałem stosunek(u) pracy z pracownikiem z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku.. Oświadczam, że informacje podane przez mnie we wniosku oraz załącznikach są prawdziwe.... / podpis Wnioskodawcy/ *niepotrzebne skreślić

8 Załącznik nr 2 do wniosku.. (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS W CIĄGU BIEŻĄCEGO ROKU KALENDARZOWEGO ORAZ DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT KALENDARZOWYCH W związku z wnioskiem o zawarcie umowy o refundację pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia, oświadczam, że: w ciągu bieżącego roku oraz 2-ch poprzedzających go lat przed złożeniem wniosku o refundację pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia - otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej Lp. Organ udzielający Dzień udzielenia (dzień, miesiąc, rok) Nr programu pomocowego, decyzji, umowy lub zaświadczenia Forma Wartość brutto w PLN w EUR Razem pomoc de minimis - otrzymałem / nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis W przypadku otrzymania innej publicznej należy wypełnić formularz informacji o publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie. niepotrzebne skreślić ( pieczęć i podpis Wnioskodawcy )

9 Załącznik nr 3 do wniosku.. (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE W CIĄGU BIEŻĄCEGO ROKU KALENDARZOWEGO ORAZ DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT KALENDARZOWYCH Oświadczam, iż... (pełna nazwa podmiotu ) * 1. W ciągu bieżącego roku budżetowego (kalendarzowego) oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał(a) pomoc de minimis w rolnictwie / rybołówstwie ** w następującej wysokości: * 2. W ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymał(a) de minimis. Lp. Organ udzielający Dzień udzielenia (dzień, miesiąc, rok) Nr programu pomocowego, decyzji, umowy lub zaświadczenia Forma Wartość brutto w PLN w EUR Razem pomoc de minimis W przypadku zakreślenia pkt 1 prosimy o dołączenie do wniosku kopii zaświadczeń o uzyskanej de minimis w okresie ostatniego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych. * zakreślić odpowiednie ** niepotrzebne skreślić (pieczęć i podpis Wnioskodawcy)

10 Załącznik nr 4 do wniosku FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy... 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy ) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc* ) : działalność w rolnictwie działalność w rybołówstwie 4) Informacja o otrzymanej publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Lp Dzień udzielenia 1) Podstawa prawna 2) Wartość 3) Forma 4) Przeznaczenie 5) Objaśnienia: 1) Dzień udzielenia - podać dzień udzielenia wynikający z decyzji lub umowy. 2) Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia. 3) Wartość otrzymanej - podać wartość jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma - wpisać formę otrzymanej, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznaczenie otrzymanej - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej. Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji: (imię i nazwisko) (data i podpis) *) Niepotrzebne skreślić.