PESEL Imię, imiona Nazwisko. kod pocztowy miejscowość gmina. kod pocztowy miejscowość gmina

Podobne dokumenty
Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Nr 8 w Sopocie

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Nr 8 w Sopocie

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Przyborowie na rok szkolny 2018/2019

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

ZGŁOSZENIE do szkoły podstawowej na rok szkolny 2014/2015

DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM SZKOŁY PODSTAWOWEJ W RASZCZYCACH W ROKU SZKOLNYM 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ* NA ROK SZKOLNY.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO PRZEDSZKOLNYM W BARCZEWIE

DOKUMENTY DLA RODZICÓW DZIECI WYRAŻAJĄCYCH CHĘĆ KONTYNUOWANIA PRZEDSZKOLA W NASZYCH ODDZIAŁACH

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. ROMUALDA TRAUGUTTA W WOJANOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Dyrektor. Ojca Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Miejscowość. Ulica. Ojca. 1) Godziny pobytu dziecka w placówce: od.do

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego dla którego organem prowadzącym jest Gmina Kartuzy na rok szkolny 2017 / 2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 2 FANTAZJA W SZCZYTNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015 KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do.... (wpisać nazwę przedszkola/oddziału przedszkolnego/punktu przedszkolnego oraz miejscowość)

Imiona i Nazwiska wnioskodawców rodziców/prawnych opiekunów kandydata

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w Zespole Wychowania Przedszkolnego w roku szkolnym 2018/2019

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego. w roku szkolnym 2018/2019 będzie kontynuował(a) wychowanie przedszkolne

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w przedszkolu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NIBYLANDIA W ROKITNICY NA ROK SZKOLNY /. Dane identyfikacyjne dziecka

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w przedszkolu

Dyrektor Przedszkola Publicznego w Polwicy

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM W USTRONIU MORSKIM

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W MIETKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość.

Wniosek 1 o przyjęcie dziecka do Przedszkola BAJKA w Międzyborzu rok szkolny 2017/2018

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego 1. Deklaruję, że moja/mój córka/syn Imię i Nazwisko dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA, INNEJ FORMY WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO, ODDZIAŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO na rok szkolny 2014/2015

1. Imię/imiona i nazwisko kandydata

Dyrektor Przedszkola Publicznego w Polwicy

Wniosek o przyjęcie dziecka

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 2

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 2 IM. WŁADYSŁAWA BRONIEWSKIEGO W LIPNIE NA ROK SZKOLNY 2018/2019

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego w Tułowicach, ul. H. Sawickiej 7, tel ,

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. Matki. Ojca

Wniosek o przyjęcie dziecka 5-letniego

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Matki. Ojca

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ * NA ROK SZKOLNY..

Wniosek o przyjęcie dziecka

Proszę o przyjęcie mojego dziecka.. /imię i nazwisko dziecka/

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DANE KANDYDATA: Data urodzenia:

Klauzula informacyjna

ZARZĄDZENIE NR 8/2015 DYREKTORA PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W OLZIE z dnia 27 lutego 2015r.

Procedura rekrutacji kandydatów do oddziałów przedszkolnych Szkoły Podstawowej im. Marii Konopnickiej w Łęczycach na rok szkolny 2015/2016

Karta rekrutacyjna dziecka do przedszkola na rok szkolny 20.../20...

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Zespole Szkół nr 5 im. Orląt Lwowskich w Krasnymstawie

WNIOSEK o przyjęcie do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej.

Przedszkole Mis Uszatek w Zespole Szkół w Nekli. Dyrektor Zespołu Szkól w Nekli WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Policach na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK o przyjęcie do publicznego przedszkola.

ZESPÓŁ SZKÓŁ OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH NR 1 W ŚWIDNIKU. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ Nr 4 W ŚWIDNIKU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 5 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2017/2018.

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY.. (Wypełnić drukowanymi literami)

Wniosek 1 o przyjęcie dziecka do Przedszkola BAJKA w Międzyborzu rok szkolny 2019/2020

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 2 IM. WŁADYSŁAWA BRONIEWSKIEGO W LIPNIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Dyrektor. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer Telefon do kontaktu. Matki. Adres, Adres. Ojca

Załącznik nr 3 do procedury rekrutacji dzieci do oddziału przedszkolnego w Kęsowie z dnia imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

Regulamin rekrutacji do oddziałów przedszkolnych w Szkole Podstawowej im. Św. Jadwigi Królowej Polski w Kornatce

ZESPÓŁ SZKÓŁ W KARCZMISKACH

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego 1 w roku szkolnym 2016/2017

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Wniosek o przyjęcie dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZADOWEGO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO ZORGANIZOWANEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ. Imię (imiona) i nazwisko.

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim ul. Partyzantów 10, Lwówek Śląski na rok szkolny 2018/2019

( imię i nazwisko Rodzica/ Prawnego Opiekuna )

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny 2016/2017 1

Wniosek o przyjęcie dziecka

Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2017/2018

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego nr 3 w Działdowie 1

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ*) NA TERENIE GMINY ZIELONKI (ROK SZKOLNY.../...

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego w Tułowicach, ul. Przedszkolna 11, tel. (77) ,

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim

DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ W ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM W SZKOLE PODSTAWOWEJ W OTAŁĘŻY W ROKU SZKOLNYM 2018/2019

Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica/prawnego opiekuna kandydata

Dyrektor ... Imię/Imiona i Nazwisko kandydata. 2. Data urodzenia kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola. prowadzonego przez Gminę Czarna Woda

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego. Matki/opiekunka prawna Ojca/opiekun prawny Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie od 1 do 16 marca 2016 r. do godz w sekretariacie szkoły.

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego 1 w roku szkolnym 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO-PRZEDSZKOLNYM W SMOLCU na rok szkolny 2017/2018

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego, oddziału przedszkolnego przy szkole 1 (niepotrzebne skreślić)

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego publicznej szkoły podstawowej 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego Nr 5 w Działdowie 1

*Wypełnić w przypadku braku numeru PESEL

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 12

Dyrektor Przedszkola Publicznego w Danielowicach

Wniosek o przyjęcie dziecka do Gminnego Przedszkola w Domiechowicach prowadzonego przez Gminę Bełchatów na rok szkolny 2017/2018

Wniosek o przyjęcie ucznia do oddziału dwujęzycznego w Szkole Podstawowej im. Henryka Sienkiewicza w Starych Babicach

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W.. PROWADZONEJ PRZEZ GMINĘ SŁABOSZÓW NA ROK SZKOLNY 2015/2016

1) w pierwszej kolejności: 2) w drugiej kolejności: 3) w trzeciej kolejności:

Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 21/2019 Wójta Gminy Oława z dnia 17 stycznia 2019 r.

ZARZĄDZENIE Nr 24/2018 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 14 lutego 2018 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 im. Bronisława Malinowskiego w Woli

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

Transkrypt:

Data wpływu wniosku.. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Marii Konopnickiej w Piasecznie Proszę o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Marii Konopnickiej w Piasecznie: a) grupa 5 i 6 latków* b) grupa 3 i 4 latków (Przedszkolandia Raj Dla Dziecka)* od dnia.... Dziecko będzie korzystać z usług oddziału przedszkolnego w godz. od.. do.. oraz wyżywienia w ilości posiłków (śniadanie*, obiad*, podwieczorek*) * niepotrzebne skreślić 1. Dane osobowe dziecka PESEL Imię, imiona Nazwisko Data urodzenia - - rok miesiąc dzień Miejsce urodzenia Adres zameldowania stałego Adres zamieszkania (jeżeli jest różny od adresu zameldowania) Odległość od szkoły:.. km Dojazd: pieszo*, autobusem*, dowożą rodzice* 2. Dane rodziców/prawnych opiekunów Matka*/ prawny opiekun* dziecka Imię, imiona nazwisko nr tel. e-mail Adres zamieszkania*, zameldowania* Ojciec*/ prawny opiekun* dziecka Imię, imiona nazwisko nr tel. e-mail Adres zamieszkania*, zameldowania*

3. I etap rekrutacji kryteria przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego (kryteria przyjęcia dziecka do przedszkola w przypadku, gdy liczba kandydatów ubiegających się o przyjęcie do danego oddziału przedszkolnego z terenu gminy będzie większa niż liczba wolnych miejsc) (wpisać x w odpowiednim miejscu) KRYTERIA USTAWOWE TAK NIE 1) Wielodzietność rodziny (rodzina wychowująca troje i więcej dzieci) 2) Niepełnosprawność kandydata 3) Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4) Niepełnosprawność obojga z rodziców kandydata 5) Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6) Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7) Objęcie kandydata pieczą zastępczą Do kryteriów, o których mowa w pkt 3 dołącza się odpowiednio: Ad. 1) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata (rodzina wychowująca troje i więcej dzieci) wzór zał. Nr 1; Ad. 2,3,4,5) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych; Ad. 6) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem wzór zał. Nr 1; Ad. 7) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej; Ad. 2,3,4,5,6,7) dokumenty składa się w oryginale lub w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica / prawnego opiekuna kandydata. 4. II etap rekrutacji kryteria przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego (kryteria przyjęcia dziecka do przedszkola w przypadku, uzyskania równorzędnych wyników przez kandydatów na I etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu I etapu, nadal są wolne miejsca w oddziale przedszkolnym) (wpisać x w odpowiednim miejscu) KRYTERIA DODATKOWE TAK Ilość pkt** Dziecko, którego oboje rodzice/ prawni opiekunowie wykonują pracę na podstawie umowy o pracę, umowy cywilno - prawnej, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą Dziecko, którego rodzice bądź prawni opiekunowie są uczestnikami stacjonarnych studiów wyższych lub doktoranckich Dziecko, którego rodzeństwo jest już przyjęte do danego przedszkola lub szkoły Deklaracja pobytu dziecka w Przedszkolu powyżej 5 godzin ** wypełnia komisja rekrutacyjna * niepotrzebne skreślić W celu potwierdzenia spełniania kryteriów, o których mowa w pkt 4, rodzice/ prawni opiekunowie składają oświadczenie dołączane do wniosku o przyjęcie do oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej. Wzór oświadczenia, określa załącznik do Uchwały Rady Gminy w Ludwinie.

5. Dodatkowe informacje o dziecku Istotne informacje o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp. 6. Oświadczenie dotyczące treści wniosku i ochrony danych osobowych Przyjmuję do wiadomości, że Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej w celu weryfikacji podanych danych może zażądać niezwłocznego dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany we wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku do celów rekrutacji, oraz celów związanych z realizacją przez Szkołę zadań statutowych, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.... Data podpis matki/prawnej podpis ojca/prawnego opiekunki dziecka opiekuna dziecka 7. Wybór oddziału przedszkolnego z terenu Gminy Ludwin w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanego Oddział Przedszkolny 1 wyboru Oddział Przedszkolny 2 wyboru Oddział Przedszkolny 3 wyboru 8. Decyzja Szkolnej Komisji Rekrutacyjnej ** Komisja Rekrutacyjna powołana Zarządzeniem Nr. Dyrektora Szkoły Podstawowej im. Marii Konopnickiej w Piasecznie z dnia po rozpatrzeniu wniosku na posiedzeniu w dniu.. stwierdza: 1. ilość uzyskanych punktów przez kandydata w I etapie rekrutacji. 2. ilość uzyskanych punktów przez kandydata w II etapie rekrutacji 3. ilość spełnionych kryteriów i uzyskanych punktów przez kandydata spoza Gminy Ludwin w III etapie rekrutacji W związku z uzyskanymi wynikami Komisja Rekrutacyjna przy Szkole Podstawowej im. Marii Konopnickiej w Piasecznie 1) zakwalifikowała kandydata do przyjęcia od 01.09.. r. 2) nie zakwalifikowała kandydata do przyjęcia z powodu:. Członkowie Komisji ** wypełnia Komisja Rekrutacyjna Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej.

Załącznik Nr 1 do Wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Marii Konopnickiej w Piasecznie Ja niżej podpisana-y*:. Oświadczam, że moja rodzina jest wielodzietna (wychowuje troje lub więcej dzieci) (wpisać znak X w kolumnie) Matka/ prawna opiekunka dziecka Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko jestem:* - panną, - wdową - osobą pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, - osobą nie wychowującą wspólnie żadnego dziecka z jego rodzicem. Oświadczam że:* - zatrudniona jestem na podstawie umowy o pracę - zatrudniona jestem w ramach umowy cywilno prawnej, - prowadzę działalność gospodarczą NIP REGON. Oświadczam, że jestem słuchaczką stacjonarnych studiów wyższych* lub doktoranckich* Ojciec/ prawny opiekun dziecka Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko jestem:* - kawalerem, - wdowcem, - osobą pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, - osobą nie wychowującą wspólnie żadnego dziecka z jego rodzicem. Oświadczam że:* - zatrudniony jestem na podstawie umowy o pracę - zatrudniony jestem w ramach umowy cywilno prawnej, - prowadzę działalność gospodarczą NIP REGON. Oświadczam, że jestem słuchaczem stacjonarnych studiów wyższych* lub doktoranckich* Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym..... Data podpis matki/ prawnej opiekunki dziecka podpis ojca/ prawnego opiekuna dziecka

1/... 2/ Imię/imiona i Nazwisko rodzica/ów kandydata... Adres zamieszkania 1/. 2/. Numer/y i seria dokumentu tożsamości rodzica/ców Oświadczenie II etap rekrutacji Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia¹, oświadczam, że: /wybierz właściwy tekst/ 1) Jesteśmy zatrudnieni w: 1/... 2/.. 2) Studiujemy w : 1/... 2/.. 3) Brat²/siostra ². uczęszcza do Szkoły Podstawowej w. (Imię i nazwisko kandydata) 4) Chcielibyśmy, aby nasze dziecko przebywało w przedszkolu powyżej 5 godzin - TAK²/NIE². Data, czytelny podpis osoby składającej oświadczenie ¹ Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. ² Niepotrzebne skreślić