WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 im. Bronisława Malinowskiego w Woli

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 Wpłynęło dnia : I. DANE KANDYDATA I RODZICÓW 2 (Tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi) O godzinie: Podpis przyjmującego: 1. Imię/Imiona i nazwisko dziecka 2. Data urodzenia dziecka PESEL dziecka 3. w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i nazwiska rodziców kandydata Matki Ojca 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 3 Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej II. PREFEROWANA KOLEJNOŚĆ PRZYJĘCIA DZIECKA: 4 Jeżeli rodzic/prawny opiekun skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie dziecka do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału zamiejscowego, punktu przedszkolnego lub oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 5 1. Pierwszy wybór nazwa i adres przedszkola, oddziału zamiejscowego, punktu przedszkolnego, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej 2. Drugi wybór nazwa i adres przedszkola, oddziału zamiejscowego, punktu przedszkolnego, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej 3. Trzeci wybór nazwa i adres przedszkola, oddziału zamiejscowego, punktu przedszkolnego, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej 1 Zgodnie z Art ust. 4. ustawy prawo oświatowe, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 2 Zgodnie z Art. 150 ust. 1. ustawy prawo oświatowe, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem 3 Zgodnie z Art. 131 ust. 1. ustawy Prawo oświatowe, do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 4 Zgodnie z Art. 156 ust. 1. ustawy Prawo oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, oddziału zamiejscowego publicznego przedszkola, punktu przedszkolnego oraz oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych jednostek 5 Zgodnie z Art. 156 ust. 2 ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów zamiejscowych publicznych przeszkoli, punktów przedszkolnych i oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59) 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, zespołów szkolno-przedszkolnych i oddziałów przedszkolnych przy szkole podstawowej, wskazanych w II części wniosku.

2 III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 6 *) w rubryce (Tak/Nie), wstawić właściwe znak X, przy każdym spełnianym kryterium z 7 niżej podanych: L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak *) Nie *) 1. Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie 7 o wielodzietności rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 8 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz i 1948) Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz i 1948) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz i 1948) za zgodność z oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 9 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 poz. 575, 1583 i 1860) Do wniosku dołączam dokumenty 10 potwierdzające spełnianie kryterium/kryteriów wymienionego/wymienionych w punkcie/punktach w/w tabeli:... 6 Zgodnie z Art. 131 ust. 2. i 3. ustawy Prawo oświatowe, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc, w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego brane są pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 7 Zgodnie z Art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 8 Zgodnie z art. 4 pkt 43 ustawy Prawo oświatowe, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 9 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt 8). Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej zgodnie z opisem zawartym w pkt Zgodnie z art. 150 ust. 2 ustawy Prawo oświatowe do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów. (data)... (czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica/opiekuna prawnego dziecka)

3 IV. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE DO WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA* do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 Zgodnie z 2 Uchwałą nr XXXIV/185/2017 Rady Gminy Miedźna z dnia 14 lutego 2017 r. w sprawie określenia kryteriów na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego do publicznych przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w publicznych szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Miedźna oraz określenia dokumentów niezbędnych do potwierdzenia tych kryteriów spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane oświadczeniami. Zgodnie z Art. 131 ust. 4. ustawy Prawo oświatowe, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu szkoła nadal dysponuje wolnymi miejscami w oddziale przedszkolnym, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący. Zgodnie z 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. I. Dziecko obojga rodziców pracujących - TAK NIE lub studiujących w systemie dziennym** II. Dziecko jednego z rodziców pracujących TAK NIE lub studiujących w systemie dziennym*** III. Czas pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym przy Szkole Podstawowej nr 1 : a) 6 godzin dziennie TAK NIE b) 7 godzin dziennie TAK NIE c) 8 i więcej godzin dziennie TAK NIE IV. Dziecko rodziców korzystających w ostatnim TAK NIE miesiącu od złożenia wniosku z pomocy GOPS V. Rodzeństwo dziecka uczęszcza do SP1 Wola, TAK NIE w którym składany jest wniosek * - właściwe podkreślić ** - obydwoje rodzice, opiekunowie prawni dziecka są zatrudnieni na umowie o pracę lub na podstawie umowy cywilno- prawnej albo uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub wykonują pozarolniczą działalność gospodarczą *** - jeden z rodziców, opiekun prawny dziecka jest zatrudniony na umowie o pracę lub na podstawie umowy cywilno- prawnej albo uczy się w trybie dziennym, prowadzi gospodarstwo rolne lub wykonuje pozarolniczą działalność gospodarczą Załączniki: 1. Oświadczenie rodzica, iż obydwoje rodziców są rodzicami pracującymi lub studiującymi w systemie studiów dziennych TAK NIIE 2. Oświadczenie rodzica, iż dziecko jednego z rodziców jest rodzicem pracującym lub studiującym w systemie studiów dziennych TAK NIE 3. Oświadczenie rodzica, iż rodzice korzystali z pomocy GOPS w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku TAK NIE Oświadczenia wnioskodawcy 1) Oświadczam, że dane podane w ww. informacji są zgodne ze stanem faktycznym aktualnym na dzień złożenia wniosku. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016, poz. 922) (data)... (czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica/opiekuna prawnego dziecka) VI. Deklarowany czas pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym (podkreślić właściwe): a) pobyt w ramach 5-godzinnej podstawy programowej (od 8:00 do 13:00) b) pobyt poza czasem podstawy programowej w ilości godzin dziennie (od.. do.)

4 V. UZNANE ZA ISTOTNE INFORMACJE O STANIE ZDROWIA, STOSOWANEJ DIECIE I ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNYM DZIECKA: /podajemy dobrowolnie/ (data) (podpis rodzica/opiekuna prawnego dziecka) WYNIKI POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) 1. Liczba punktów uzyskanych w I. etapie postępowania rekrutacyjnego: 2. Liczba punktów w II. etapie postępowania rekrutacyjnego: DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ z dnia W związku z liczbą punktów uzyskanych w postępowaniu rekrutacyjnym oraz potwierdzeniem/nie potwierdzeniem woli przyjęcia * kandydat zostaje/nie zostaje * przyjęty w roku szkolnym 2017/2018 UZASADNIENIE... podpis przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej * - niepotrzebne skreślić

5 (Imię i nazwisko rodzica dziecka) (adres miejsca zamieszkania rodzica) Załącznik Nr 1 do wniosku o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 na rok szkolny 2017/2018 OŚWIADCZENIE W związku ze złożeniem wniosku o przyjęcie mojego dziecka. ( imię i nazwisko dziecka) do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 na rok szkolny 2017/2018 oświadczam, iż oboje jesteśmy rodzicami pracującymi** 1. Ojciec dziecka (imię i nazwisko).... (nazwa i adres zakładu pracy) 2. Matka dziecka. (imię i nazwisko) (nazwa i adres zakładu pracy) * odpowiednie podkreślić ** Za rodziców pracujących uważa się również rodziców/rodzica dziecka prowadzących/prowadzącego gospodarstwo rolne lub działalność rolniczą, w rozumieniu art. 2. ustawy z 15 listopada 1985 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 617, 1579) ( Art Za gospodarstwo rolne uważa się obszar gruntów, o których mowa w art. 1. o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha lub 1 ha przeliczeniowy, stanowiących własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej, osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej, w tym spółki nieposiadającej osobowości prawnej.) Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe oświadczam, iż: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (miejscowość, data). (podpis rodzica)

6 (Imię i nazwisko rodzica dziecka) Załącznik Nr 2 do wniosku o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 na rok szkolny 2017/2018 (adres miejsca zamieszkania rodzica) OŚWIADCZENIE W związku ze złożeniem wniosku o przyjęcie mojego dziecka. (imię i nazwisko dziecka) do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 na rok szkolny 2017/2018 oświadczam, iż jeden z rodziców jest rodzicem pracującym.** Rodzic dziecka (matka/ojciec) * (imię i nazwisko)... (nazwa i adres zakładu pracy) * odpowiednie podkreślić ** Za rodziców pracujących uważa się również rodziców/rodzica dziecka prowadzących/prowadzącego gospodarstwo rolne lub działalność rolniczą, w rozumieniu art. 2 ustawy z 15 listopada 1985r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 617, 1579) ( Art Za gospodarstwo rolne uważa się obszar gruntów, o których mowa w art. 1, o łącznej powierzchni przekraczającej1 ha lub 1 ha przeliczeniowy, stanowiących własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej, osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej, w tym spółki, nieposiadającej osobowości prawnej. ) Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe oświadczam, iż: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (miejscowość, data). (podpis rodzica)

7 (Imię i nazwisko rodzica dziecka) Załącznik Nr 3 do wniosku o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 na rok szkolny 2017/2018 (adres miejsca zamieszkania rodzica) OŚWIADCZENIE W związku ze złożeniem wniosku o przyjęcie mojego dziecka. (imię i nazwisko dziecka) do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 na rok szkolny 2017/2018 oświadczam, iż rodzice/opiekunowie prawni* dziecka w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia niniejszego wniosku korzystali z pomocy GOPS w Miedźnej z/s w Woli * odpowiednie podkreślić Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe oświadczam, iż: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (miejscowość, data). (podpis rodzica)