ZESPÓŁ SZKÓŁ W KARCZMISKACH

Transkrypt

1 ZESPÓŁ SZKÓŁ W KARCZMISKACH ul. Szkolna Karczmiska zs.karczmiska@wp.pl Tel.: , przed.karczmiska@op.pl NIP tel.: REGON Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Zespołu Szkół w Karczmiskach Od dnia.. Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola w Karczmiskach. Oddziały przedszkolne w Karczmiskach Oddział przedszkolny w Głusku We właściwej rubryce wstaw znak X I Dane osobowe kandydata i rodziców) 1 (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata 2. Data i miejsce urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata 5. Kod pocztowy Matki Ojca Matki Ojca Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata Miejscowość Ulica 6. Numer domu /numer mieszkania Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej 1 ) Zgodnie z art. 150 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.), wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 1/9

2 II Informacja o deklarowanej ilości godzin przebywania dziecka w przedszkolu, rodzaju posiłku, z którego będzie dziecko korzystało i dowozach autobusem szkolnym (dotyczy dzieci 5-6 letnich). Godziny przebywania dziecka w przedszkolu: Od godz. do godz. Rodzaj posiłku, z którego będzie dziecko korzystało: śniadanie, obiad, podwieczorek* *niewłaściwe skreślić Informuje, że moje dziecko będzie/nie będzie* korzystało w roku szkolnym 2019/2020 z dowozów autobusem szkolnym. *niewłaściwe skreślić III Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne) 2 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych) 3 1. Pierwszy wybór nazwa przedszkola adres przedszkola 2. Drugi wybór nazwa przedszkola adres przedszkola 3. Trzeci wybór nazwa przedszkola adres przedszkola IV Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie) 4 L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium We właściwej rubryce wstaw znak X 1. Wielodzietność rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Oświadczenie) 5 o wielodzietności rodziny kandydata (wzór zał. Nr 1) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r., poz. 511, z późn. zm.) za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r., poz. 511, z późn. zm.) ) 2 Zgodnie z Art. 156 ust 1. ustawy prawo oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, publicznych innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne). ) 3 Zgodnie z Art. 150 ust. 1 pkt. 5 ustawy prawo oświatowe, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. ) 4 Zgodnie z Art. 131 ust. 2 i 3 ustawy prawo oświatowe, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. ) 5 Zgodnie z Art. 150 ust.6 ustawy prawo oświatowe, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2/8

3 5. 6. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r., poz. 511, z późn. zm.) za zgodność z oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie (wzór zał. Nr 2) o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 998 z późniejszymi zmianami) za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Do wniosku dołączam dokumenty) 6 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie... V Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym) 7 L.p Kryterium Dziecko obojga rodziców (opiekunów prawnych) pracujących lub prowadzących działalność gospodarczą (w tym działalność rolniczą podlegającą ubezpieczeniu KRUS) lub studiującym w systemie stacjonarnym albo dziecko rodzica (opiekuna prawnego) samotnie wychowującego dziecko, pracującego lub prowadzącego działalność gospodarczą (w tym działalność rolniczą podlegająca ubezpieczeniu KRUS) albo studiującego w systemie stacjonarnym Dziecko, którego rodzic (opiekun prawny) lub rodzice (opiekunowie prawni) odprowadzają podatek dochodowy lub podatek rolny w przypadku, jeśli działalność rolnicza stanowi jedyne źródło dochodu w gminie 3. Uczęszczanie pozostałych dzieci z rodziny kandydata do przedszkola Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Oświadczenie) 8 (wzór zał. Nr 3) Oświadczenie) 8 (wzór zał. Nr 4) Oświadczenie) 8 (wzór zał. Nr 5) We właściwej rubryce wstaw znak X 4. Dziecko, którego rodzic (opiekun prawny) lub rodzice (opiekunowie prawni) deklarują czas pobytu dziecka w przedszkolu, co najmniej 8 godzin dziennie Deklaracja 1. Zgodnie z art. 131 ust. 5 ustawy prawo oświatowe, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane oświadczeniami rodziców. 2. Do wniosku dołączam oświadczenia 8 o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie. ) 6 Zgodnie z Art. 150 ust. 2 pkt. 1 ustawy prawo oświatowe do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów. ) 7 Zgodnie z Art. 131 ust. 4 ustawy prawo oświatowe, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez z organ prowadzący. ) 8 Zgodnie z Art. 150 ust. 6 ustawy prawo oświatowe, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 3/9

4 Klauzula informacyjna 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z przyjmowaniem do szkoły, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe ( tekst jednolity Dz. U ). 2. Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest Zespół Szkół w Karczmiskach 3. W szkole wyznaczono Inspektora Ochrony Danych - Dariusza Padała tel inspektor@cbi24.pl 4. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze. 5. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych. 6. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia. 7. Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. 8. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do: a. - dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych. b. - wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa. 9. Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych. Oświadczenia rodzica dokonującego zgłoszenia 1. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 9 Data. Czytelne podpisy wnioskodawców rodziców kandydata 9 Zgodnie z art. 151 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe ( tekst jednolity Dz.U ) oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. 4/8

5 Załącznik nr 1 O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Oświadczam/y, iż dziecko. (imię i nazwisko dziecka) zgłoszone do przedszkola na rok szkolny... jest członkiem rodziny wielodzietnej*, wraz z dzieckiem rodzina liczy.członków (w tym: dzieci). (podpis matki lub opiekuna prawnego).. (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Karczmiska,... (data złożenia oświadczenia) *wielodzietność rodziny oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 5/9

6 Załącznik nr 2 O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna... Pesel.. Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna Dobrowolnie oświadczam, że samotnie wychowuję... dziecko (imię, nazwisko i pesel dziecka) i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka. (podpis rodzica lub opiekuna prawnego) Karczmiska,... (data złożenia oświadczenia) * samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem 6/8

7 Załącznik nr 3 O ZATRUDNIENIU/PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ/STUDIACH* Oświadczam, iż: (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) Jestem zatrudniona w. (nazwa pracodawcy) /prowadzę działalność gospodarczą.. (rodzaj prowadzonej działalności) /studiuję w systemie stacjonarnym/zaocznym*.. (nazwa uczelni) Oświadczam, iż: (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Jestem zatrudniony w (nazwa pracodawcy) /prowadzę działalność gospodarczą.. (rodzaj prowadzonej działalności) /studiuję w systemie stacjonarnym/zaocznym*.. (nazwa uczelni) (podpis matki lub opiekuna prawnego).. (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Niepotrzebne skreślić* 7/9

8 Załącznik nr 4 O ODPROWADZANIU PODATKU DOCHODOWEGO LUB ROLNEGO W GMINIE KARCZMISKA. (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Oświadczamy, iż odprowadzamy/nie odprowadzamy* podatek dochodowy/podatek rolny* w Gminie Karczmiska (podpis matki lub opiekuna prawnego).. (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Niepotrzebne skreślić* 8/8

9 Załącznik nr 5 O UCZĘSZCZANIU DO PRZEDSZKOLA W KARCZMISKACH RODZEŃSTWA KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Oświadczamy, iż do Przedszkola w Karczmiskach uczęszcza rodzeństwo kandydata do przedszkola: 1) (imię i nazwisko dziecka) 2) (imię i nazwisko dziecka) 3) (imię i nazwisko dziecka) (podpis matki lub opiekuna prawnego).. (podpis ojca lub opiekuna prawnego) 9/9