Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów indywidualnych (rodziny zastępcze, rodzinne domy dziecka, rodziny naturalne, wychowankowie rz, rdd) Forma opieki: zaznacz właściwą odpowiedź I. Dane Wnioskodawcy rodzina zastępcza spokrewniona niezawodowa rodzina zastępcza niespokrewniona zawodowa wielodzietna rodzina zastępcza niespokrewniona zawodowa specjalistyczna rodzina zastępcza niespokrewniona rodzina zastępcza niespokrewniona o charakterze pogotowia rodzinnego rodzinny dom dziecka rodzina naturalna wychowanek rodziny zastępczej, rodzinnego domu dziecka Imię: Nazwisko: Adres: ulica nr domu/ mieszkania kod, miejscowość powiat województwo Telefon: E-mail: Właściciel i nr rachunku bankowego Liczba dzieci w RZ/RDD: Data zawiązania RZ/RDD: Liczba dzieci naturalnych: II. Dochody uzyskiwane w rodzinie* Lp. Osoba Źródło dochodu Kwota netto 1 Ojciec (zastępczy) Matka (zastępcza) dziecko 1 dziecko dziecko 6 dziecko 7 dziecko 8 dziecko 6 9 dziecko 7
Inne dochody w rodzinie: * Dochód musi być udokumentowany kopiami: zaświadczenia o zarobkach z miejsca pracy zaświadczenia emerytalnego lub rentowego zaświadczenia z Urzędu Pracy o pobieraniu zasiłku zaświadczenia z PCPR /OPS/ MOPS (pomoc społeczna) o pobieranych dodatkach, zasiłkach, świadczeniach m.in. na dzieci III. Informacje o projekcie 1. Proszę zaznaczyć, czego dotyczy Państwa wniosek: edukacji (zajęcia pozalekcyjne, rozwój zdolności; szkolenia dla opiekunów, konferencje) pomocy psychologicznej opieki zdrowotnej pomocy rzeczowej (używane komputery, meble) inne, jakie?. Czy w przeszłości korzystali Państwo z dotacji Fundacji Ernst & Young? tak nie Jeżeli tak, to proszę podać szczegóły: Lp. Przeznaczenie Data Kwota 1 6 Razem:
. Proszę opisać dokładny cel, na którego realizację Państwo wnioskują wraz z uzasadnieniem. Środki zebrane lub planowane do zebrania na wnioskowany cel Źródła Nazwa instytucji Kwoty zebrane 1. Dotacje od samorządu. Darowizny od firm. Darowizny osób indywidualnych. Dotacje od innych instytucji. Wkład własny 6. Kwota wnioskowana od FEY 7. Inne (jakie?) Razem Kwoty spodziewane Termin otrzymania Fundacja Ernst & Young X X Razem
. Kosztorys szczegółowy wykorzystania środków wnioskowanych z Fundacji Ernst & Young 1 6 7 Cel (np. zakup kursu jęz. angielskiego, opłata za szkolenie psychologiczne, zakup okien etc.) Ilość (np. okna, 1 kurs, szkolenia) Razem: Koszt UWAGA! I. Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami przyznawania dotacji Fundacji Ernst & Young II. Do wniosku należy załączyć następujące załączniki: 1. Kosztorys (wycena rzeczoznawcy, oferta itp. - w uzasadnionych przypadkach). Kopia - zaświadczenie o ustanowieniu rodziną zastępczą / powołaniu rodzinnego domu dziecka. Kopia - zaświadczenie o zarobkach z miejsca pracy. Kopia zaświadczenie o otrzymywanej emeryturze lub rencie. Kopia - zaświadczenia z urzędu pracy o pobieraniu zasiłku 6. Kopia - zaświadczenia z pcpr /ops/ mops (pomoc społeczna) o pobieranych dodatkach, zasiłkach, świadczeniach m.in. na dzieci 7. Rekomendacje (nieobowiązkowe) 8. Listy intencyjne (nieobowiązkowe) 9. Zdjęcia (nieobowiązkowe) 10. Podpisane: a. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych b. Zgoda na dysponowanie zdjęciami oraz innymi materiałami z wniosku TERMINY Wniosek należy przesłać do w jednym z podanych terminów (liczy się data wpłynięcia wniosku Fundacji) na podany poniżej adres: do 1 grudnia 008 r. do 1 marca 009 r. do 0 czerwca 009 r. do 0 września 009 r. do 1 grudnia 009 r. Fundacja Ernst & Young ul. Domaniewska 0 0-67 Warszawa z dopiskiem: Prośba indywidualna W razie jakichkolwiek wątpliwości prosimy dzwonić na nr (0) 7 7 8 lub 7 78 80 lub mailowo na adres: fundacja@pl.ey.com
1. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Ernst & Young danych osobowych moich oraz moich podopiecznych, zawartych we wniosku o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 9.08.97). Data i czytelny podpis. Zgoda na dysponowanie zdjęciami oraz innymi materiałami z wniosku Wyrażam zgodę na dysponowanie zdjęciami i innymi materiałami przesłanymi jako załączniki do wniosku o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young. Zgoda dotyczy ich utrwalania, powielania i wykorzystywania w materiałach informacyjnych i promocyjnych Fundacji. Data i czytelny podpis