MIĘDZYNARODOWY INSTYTUT dr S. MASGUTOVEJ

Transkrypt

1 TURNUS TERAPEUTYCZNY STACJONARNY Dla dzieci w wieku 1 13 lat Forma opieki: zaznacz właściwą odpowiedź Imię: I. Dane Opiekuna rodzina zastępcza spokrewniona rodzina zastępcza spokrewniona placówka typu rodzinnego rodzinny dom dziecka rodzina zastępcza o charakterze pogotowia rodzinnego rodzina adopcyjna Inna: Nazwisko: Adres: Ulica/miejscowość nr domu/ mieszkania Telefon: kod, miejscowość powiat województwo Liczba dzieci w RZ/RDD: Data zawiązania RZ/RDD: Opiekun inny niż rodzic zastępczy (kim jest ta osoba dla dziecka?)* *Opiekun to osoba jadąca z dzieckiem na turnus. Jeśli opiekunem będzie matka lub ojciec zastępczy, to proszę wpisać zarówno dane rodziny zastępczej oraz osoby, która miałaby pojechać z dzieckiem na turnus proszę napisać kim jest ta osoba dla dziecka? Lp. Osoba Źródło dochodu rodziny *z dokumentem potwierdzającym dochód Kwota netto 1 Ojciec (zastępczy) 2 Matka (zastępcza) 3 Inne świadczenia- PCPR, MOPS, GOPS, 500+, inne 1 z 5

2 II. Dane zgłaszanego dziecka Imię: Nazwisko: Adres: Ulica/miejscowość nr domu/ mieszkania kod, miejscowość Data i miejsce urodzenia Imię i nazwisko opiekuna prawnego Telefon do opiekuna prawnego: Czy dziecko ma stwierdzony lub podejrzewają Państwo FAS? Jeśli TAK, to prosimy o wskaza diagnosty wraz z kopią opinii. Jeśli NIE, to prosimy o wskaza diagnoz ( w tym kopii dokumentów) występujących zaburzeń i/lub deficytów. Czy dziecko ma stwierdzone zaburzenia neurorozwojowe? (jakie? Z jakimi problemami boryka się dziecko?) 2 z 5

3 Czy w poprzednich latach dziecko brało udział w turnusie terapeutyczno wypoczynkowym organizowanym przez Fundację EY? (proszę podać rok) Czy korzystali już Państwo z innej formy pomocy oferowanej przez Fundację EY? (proszę podać rok, cel i wysokość wsparcia) Czy korzystali już Państwo z innej formy pomocy oferowanej przez Instytut dr Svietlany Masgutovej? (proszę podać rok, rodzaj podjętej współpracy) Nie Krótki opis sytuacji zdrowotnej (że utrzymywanej diety) i psychologicznej dziecka (bardzo prosimy o rzetelność w opisywaniu sytuacji dziecka pozwoli to nam lepiej poznać jego szczególne trudności): 3 z 5

4 Czy realizują Państwo z dzieckiem jakiś program ćwiczeń wspierających jego rozwój? (proszę opisać, czy zgłaszane dziecko uczestniczy np. w regularnych rehabilitacjach, ćwiczeniach korekcyjnych, muzykoterapii, terapii integracji sensorycznej, terapii dietą etc.) UWAGA! Turnus Terapeutyczny stacjonarny jest wykonywany przez wykwalifikowanych terapeutów piorską metodą MNRI dr S. Masgutovej. Zgłosze chęci udziału jest jednoznaczne z zakwalifikowam się na Turnus Terapeutyczny MNRI. Pierwszeństwo udziału w szkoleniu mają dziećmi w wieku 1-13 lat wraz z opiekunami z rodzinnych form opieki zastępczej, zaś pozostałe zgłoszenia zapisane zostaną na listę rezerwową i zostaną poddane kwalifikacji przy udziale terapeutów Instytutu dr S. Masgutovej. Prosimy o przygotowa i przywiezie do zgłoszenia wszelakich kopi dokumentów medycznych, pobytów w szpitalu, ocen lekarskich, diagnoz i ocen psychologicznych, MR głowy dziecka wraz z opisem, Warunkiem uczestnictwa w turnusie jest odbycie warsztatu edukacyjnego przygotowującego do projektu organizowanego w dniach w Instytucie dr S. Masgutovej. W Warszawie oraz zapozna się z regulaminem projektu. Tylko otrzyma informacji zwrotnej od organizatora Międzynarodowego Instytutu dr S. Masgutovej i Fundacji EY drogą mailową lub telefoniczną kwalifikuje ostatecz kandydata na szkole- przewidywany czas informowania kandydatów o kwalifikacji do 30 września 2019 roku Zgłosze proszę przesyłać do 20 września 2019 r. (termin wpłynięcia zgłoszenia) mailowo na adres: agszka.palka@pl.ey.com lub faksem na nr z dopiskiem Turnus Terapeutyczny MNRI 4 z 5

5 OŚWIADCZENIA Zapoznałem się i akceptuję Regulamin przyjmowania zgłoszeń na Turnus Terapeutyczny Stacjonarny MNRI dla dzieci od 1 do 13 lat oraz na potrzeby Turnusu Terapeutycznego Stacjonarnego MNRI wyrażam zgodę na przetwarza moich i mojego dziecka danych osobowych przez Ernst & Young Fundację oraz Międzynarodowy Instytut Dr Svetlany Masgutovej sp. z o.o.. Regulamin jest dostępny w wersji online na stro Wyrażam odpłatną zgodę na rozpowszechnia mojego oraz mojego dziecka wizerunku i wykorzysta zdjęć powstałych w ramach projektu w celach promocyjnych przez Fundacje Ernst & Young z siedzibą w Warszawie przy ul. oraz przez Instytut Masgutovej z siedzibą w Warszawie przy ul. Leśna 1, NIP Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Zgoda z korzystania zdjęć w celach promocyjnych jest dobrowolne. miejscowość data podpis 5 z 5